Alteraciones electrofisiológicas y/o bioquímicas del trauma cardíaco / Electrophysiological and/or biochemical alterations of cardiac trauma

Resumen El trauma cardíaco constituye una de las primeras causas de mortalidad en la población general. La gran mayoría son causados por accidentes automovilísticos. Su diagnóstico es difícil y requiere alto índice de sospecha en trauma cerrado. Posee un índice de mortalidad muy elevado, cercano al 76%. Existen varios métodos diagnósticos disponibles para facilitar su detección pero ninguno logra alcanzar una sensibilidad cercana al 100%. El trauma cardíaco contuso puede variar desde lesión cardíaca asintomática hasta ruptura cardíaca y muerte. Actualmente se utilizan marcadores bioquímicos como enzimas cardíacas, siendo la Troponina I la más específica; y electrofisiológicos como hallazgos en el electrocardiograma sugestivos de bloqueo de rama y taquicardia sinusal, siendo estos los más frecuentemente encontrados.

Abstract Heart trauma is one of the leading causes of mortality in the general population. The vast majority are caused by automobile accidents. Its diagnosis is difficult and requires a high index of suspicion in closed trauma. It has a very high mortality rate, close to 76%. There are several diagnostic methods available to facilitate its detection, but none can reach a sensitivity close to 100%. Contusive heart trauma can range from asymptomatic cardiac injury to cardiac rupture and death. Currently, biochemical markers are used as cardiac enzymes, with Troponin I being the most specific; and electrophysiological findings in the electrocardiogram suggestive of branch block and sinus tachycardia, these being the most frequently found.

Disrupción auriculoventricular posterior a reoperación de reemplazo valvular mitral: reparación y evaluación ecocardiográfica / Atrioventricular disruption posterior to reoperation of mitral valve replacement: repair and echocardiographic evaluation

La disrupción auriculoventricular después del reemplazo valvular mitral es una rara pero letal complicación. Este caso es el de una mujer de 72 años de edad, con antecedentes de: reemplazo valvular aórtico, mitral, plastia tricúspide y Maze. Se llevó al reemplazo valvular mitral con prótesis Hancock 29 mitral. Se trasladó a la UCI y el curso postoperatorio fue normal hasta las 24 horas después de la cirugía, cuando presentó disnea y requirió soporte inotrópico. Se le realizó un angiotac y un ecocardiograma transtorácico que evidenció pseudoaneurisma ventricular. Fue llevada a cirugía, se inició circulación extracorpórea. Se evidenció disrupción auriculoventricular en el anillo posterior de la válvula mitral (tipo I perforación). La ruptura fue cerrada con un parche mixto de pericardio bovino y dacron con sutura continua. Actualmente, la paciente está en buenas condiciones sin recurrencia. Investigamos: el caso, la etiología, el reparo quirúrgico y la prevención de esta rara complicación y se discute.

Atrioventricular disruption after a mitral valve replacement is a rare but fatal complication. A case of 72 year-old woman is presented. She had a medical history of aortic and mitral valve replacement and Maze and tricuspid valve surgery. Mitral valve replacement was performed with Hancock 29 mitral prosthesis. She was taken to ICU and postoperative progress was normal until 24 hours after the surgery, when she developed dyspnea and required inotropic support. A CT angiography and transthoracic echocardiogram were performed, which evidence a ventricular pseudoaneurysm. She was taken to the operating room to start extracorporeal circulation. Atrioventricular disruption was evidenced in the posterior mitral annulus (type I perforation). Rupture was closed with a using a mixed Dacron and bovine pericardial patch with continuous suture. Patient is currently in good condition with no recurrence. Case, etiology, surgical repair and prevention of this rare complication were investigated and discussed.

Masa en cuello secundaria a electrodo de estimulación cardiaca abandonado / Neck mass secondary to an abandoned pacing lead

Mujer de 70 años de edad, con historia de un electrodo de estimulación cardiaca abandonado, que genera: un trastorno de la deglución y una deformidad estética que la hacen consultar en múltiples oportunidades. A pesar de que se planteó la opción del retiro quirúrgico, se logró una extracción endovascular por la tracción de un electrodo. Describimos la utilidad del eco intracardiaco y el catéter ENSnare®, para la extracción de los electrodos en este tipo de casos.

70-year-old woman with a history of an abandoned pacing lead who developed a deglutition disorder and an aesthetic deformity that made her consult in multiple specialties. Even though surgical removal was considered, endovascular extraction was accomplished with the traction of the lead. We describe the usefulness of the intracardiac echocardiography and the ENSnare® catheter for this type of lead extractions.

Trauma cardiaco cerrado / Blunt cardiac trauma

El trauma cardiaco constituye una de las primeras causas de mortalidad en la población general. Requiere alto índice de sospecha en trauma cerrado severo, mecanismo de desaceleración y en presencia de signos indirectos como: equimosis, huella del volante o del cinturón en el tórax anterior. Las lesiones incluyen: conmoción cardiaca, ruptura cardiaca, lesión cardiaca indirecta como la trombosis coronaria aguda, lesión aórtica, lesión del pericardio y herniación cardiaca. Entre las manifestaciones clínicas están: la angina refractaria a nitratos, el dolor pleurítico, la hipotensión arterial, la taquicardia, la ingurgitación yugular que aumenta con la inspiración, el galope por tercer ruido, el frote pericárdico, los soplos de reciente aparición, los estertores crepitantes por edema pulmonar. El electrocardiograma es el primer eslabón en el algoritmo diagnóstico con hallazgos como: la taquicardia sinusal, los complejos ventriculares prematuros, la fibrilación auricular, el bloqueo de rama derecha y los bloqueos auriculoventriculares. La radiografía de tórax ayuda a descartar lesiones adicionales óseas y pulmonares. La troponina I tiene un valor predictivo negativo del 93% para el trauma cardiaco, otras enzimas como la creatina quinasa total y la creatina quinasa fracción MB son menos específicas. El ecocardiograma está indicado en caso de hipotensión persistente, electrocardiograma con alteraciones o falla cardiaca aguda. El tratamiento incluye la estabilización inicial y un manejo específico de las lesiones. Entre las complicaciones se incluyen: el taponamiento cardiaco, la contusión miocárdica, el síndrome coronario agudo, las arritmias cardíacas y la lesión aórtica. El pronóstico se determina en mayor medida por los signos vitales al ingreso y la presencia de paro cardiaco durante el abordaje inicial.

Cardiac trauma is one of the primary causes of death amongst general population. It requires a high degree of suspicion of severe blunt trauma, deceleration mechanism and presence of indirect signs, such as ecchymosis and steering wheel or seatbelt marks in the anterior chest wall. Injuries include: cardiac concussion, heart rupture, indirect cardiac injury, such as acute coronary thrombosis, aortic injury, pericardial injury and cardiac herniation. The clinical signs and symptoms include: angina refractory to nitrates, pleuritic pain, hypotension, tachycardia, jugular venous distention that increases on inspiration, S3 gallop, pericardial rub, new murmur or crepitant rales due to pulmonary edema. The electrocardiogram is the first link in the diagnostic algorithm leading to findings such as sinus tachycardia, premature ventricular complexes, atrial fibrillation, right bundle branch block and atrioventricular block. Chest X-rays help to rule out other pulmonary or bone injuries. Troponin I has a negative predictive value of 93% for cardiac trauma; other less specific cardiac enzymes are creatine kinase and creatine kinase-MB. Echocardiogram is indicated in presence of persistent hypotension, abnormal ECG results or acute heart failure. The treatment includes initial stabilization and specific management of the injuries. Some complications may include: cardiac tamponade, myocardial contusion, acute coronary syndrome, cardiac arrhythmias and aortic injury. The prognosis of the patient depends on the vital signs at the time of arrival at the emergency department and the presence of cardiac arrest during the initial approach.

Ecocardiografía en infarto agudo del miocardio / Echocardiography in acute myocardial infarction

La ecocardiografía es la primera línea de diagnóstico en la fase aguda del infarto agudo del miocardio. Provee información invaluable sobre la estratificación de riesgo, valoración a corto y largo plazo, características hemodinámicas y utilidad en el reconocimiento de la mayoría de complicaciones mecánicas relacionadas con dicho evento. En este artículo se describen algunos parámetros ecocardiográficos que han mostrado evidencia para detectar pacientes en riesgo de pobre pronóstico así como para determinar el tratamiento y las intervenciones de los síndromes coronarios agudos. En conclusión, la ecocardiografía brinda información pronóstica significativa en el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio y debería emplearse en la evaluación rutinaria de este tipo de pacientes.

Echocardiography is the first line of diagnosis in the acute phase of myocardial infarction. It provides invaluable information about risk stratification, assessment of short and long term prognosis, hemodynamic features, and helps to identify the most common mechanical complications related to acute myocardial infaction. In this article, some of the echo cardiographic parameters are decribed that have provided evidence for the detection of those patients at risk of a poor prognosis, and equally important to determine the treatment and interventions in acute coronary syndromes. In conclusion, echocardiography provides strong prognostic information in the management of patients with recent myocardial infarction and should be used always in the routine evaluation of these patients.

Perforación tardía del ventrículo derecho con electrodo de fijación activa en el septum y estimulación diafragmática como primera manifestación clínica / Late right ventricular perforation with active fixation electrode in the septum with diaphragmatic stimulation as first clinical manifestation

La perforación miocárdica es una complicación infrecuente, relacionada con el implante de marcapasos y cardiodesfibriladores, que puede ocurrir al insertar los electrodos; sin embargo, en relación con la utilización de electrodos de fijación activa, ésta puede suceder después de varios días o semanas del implante. Se describe un caso clínico de un paciente a quien se le implantó un marcapasos bicameral con electrodos de fijación activa evidenciándose una semana más tarde perforación miocárdica por el electrodo ventricular, con estimulación diafragmática como manifestación clínica. Inicialmente no había evidencia radiológica de la perforación y requirió abordaje endovascular para extracción.

Myocardial perforation is a rare complication of pacemakers and defibrillators implantation that can occur when inserting the electrodes. However, regarding the use of active fixation electrodes, perforation can occur several days or weeks after the implant . We describe the case of a patient who was implanted a dual chamber pacemaker with active fixation electrodes. A week later we evidenced myocardial perforation by the ventricular electrode with diaphragmatic stimulation as clinical manifestation. Initially there was no radiological evidence of perforation and it required endovascular approach for extraction.

Reparo de rotura de ventrículo esquerdo após uso de tenecteplase no tratamento do infarto agudo do miocárdio / Surgical repair of left ventricular rupture after the use of tenecteplase in the treatment of acute myocardium infarction

A utilização do trombolítico no tratamento do infarto agudo do miocárdio apresentou um impacto importante na diminuição da mortalidade geral, porém não alterou a incidência da rotura cardíaca. Esta complicação deve ser reconhecida e tratada rapidamente, necessitando um alto nível de suspeição clínica. Os autores relatam um caso de reparo cirúrgico de rotura precoce de ventrículo esquerdo, após utilização de tenecteplase associado à heparina não fracionada, no tratamento do infarto agudo do miocárdio.

Tratamento da ruptura protraída do ventrículo esquerdo após troca de valva mitral / Treatment of delayed rupture of the left ventricle after mitral valve replacement

Rupture of the left ventricle following mitral valve replacement is a catastrophic complication with deadly consequences. We report here the case of a 75-year-old man who underwent elective mitral valve replacement for severe mitral regurgitation. Delayed type 1 rupture of the left ventricle developed 3 hours postoperatively in the intensive care unit. A salvaging maneuver was used, which gained time, allowing reoperation and successful intraventricular repair

Laceración ventricular incompleta post cambio valvular mitral. Reporte de un caso y revisión de la literatura / Incomplete ventricular laceration after mitral valve replacement

Es bien conocida la complicación de ruptura del espesor completo del ventrículo izquierdo, consecutivo a cambio valvular mitral, la cual ha sido ampliamente clasificada en cuanto a su localización, tratamiento y pronóstico. Sin embargo, existe la laceración incompleta, la cual se manifiesta por disfunción ventricular izquierda severa en el posoperatorio, y dicha complicación ha sido pobremente reportada. Con las actuales téncicas operatorias, la presentación de la ruptura ha disminuido, lo que probablemente traiga consigo un aumento equiparable en la frecuencia de presentación de la laceración incompleta. Describimos un caso de laceración incompleta y de su tratamiento agresivo. Realizamos también una revisión de la literatura acerca del tema

Ruptura cardiaca en el infarto agudo del miocardio: presentación de 20 casos postmortem / Cardiac rupture in acute myocardial infarction: presentation of 20 postmortem cases

Con el advenimiento de las Unidades Coronarias en la década de los 60s, ha habido una reducción importante de la mortalidad por arrítmias en el IAM, siendo actualmente el choque cardiogénico y la ruptura cardiaca, la primera y la segunda causa más frecuente de muertes intrahospitalarias, correspondiendo a la ruptura una frecuencia de 10 a 20 por ciento. El objetivo de nuestra revisión es conocer las características anatomoclínicas en nuestro medio y buscar si existen algunos factores predictivos, que pudiesen ser tomados en consideración, para diagnosticar el tiempo oportuno esta complicación, que puede llevar a la muerte rápidamente por las repercusiones hemodinámicas y/o electromecánicas que produce y proponer de inmediato el tratmiento quirúrgico de urgencia, para tratar de disminuir la mortalidad. Su revisión 300 protocolos de autopsias con infarto agudo del miocardio comprobado desde el punto de vista clínico, paraclínico y anatomopatológico, se encontraron así 20 casos de ruptura cardiaca, de los cuales: 11(55 por ciento) fueron hombres con edad promedio de 61.7 años y 9 (45 por ciento) mujeres, con edad promedio de 60 años. Como factores de riesgo para enfermedad coronaria; la hipertensión arterial sistémica se observó en 15 (75 por ciento) casos, el tabaquismo en 13 (65 por ciento) y la diabetes mellitus en 11 (55 por ciento). Tuvieron dolor toracico de larga duración o recurrente, previo a la muerte 14 (70 por ciento. Las alteraciones de la conducción se observaron en 13 (65 por ciento) casos y se trató de 7 (35 por ciento) casos de bloqueo AV de tercer grado que ameritaron marcapaso temporal; 4 (20 por ciento) casos con BRDHH de grado avanzado y 2 (10 por ciento= con BSAI. El peso promedio del corazón fue de 478 gr en los hombres y 434 gr en las mujeres. Presentaron cicatrices de infartos antiguos 7 (35 por ciento) casos. Todos los casos correspondieron a infarto agudo del miocardio transmural, con ruptura de pared libre 14 (70 por ciento) casos y del septum interventricular 6 (30 por ciento) casos. Hubo hemopericardio en 12 (86 por ciento) casos con promedio de 425 ml y pericarditis en 3 (15 por ciento). El tiempo promedio de evolución, desde el inicio del cuadro clínico de infarto agudo del miocardio hasta la muerte, fue de 4 días y la causa de ella en 17 (85 por ciento) casos fue por choque cardiogénico y en 3 (15 por ciento por insuficiencia cardiaca.

Angiosarcoma del corazón y su ruptura espontánea. Rara causa de pericarditis efusivo-constrictiva. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Angiosarcoma of the heart and its spontaneous rupture. A rare cause of effusive-constrictive pericarditis. A case report and review of the literature

The authors present the clinical history of a male 44 year old patient who was hospitalized with the diagnosis of pericardial constriction and effusion and operated on as an emergency because of spontaneous cardiac rupture and was found to have a cardiac adenosarcoma. They review the literature in order to discuss a very rare cause of hemopericardium and constrictive pericarditis with epidemiologic, diagnostic, therapeutic and prognostic commentaries and secondly, to try to establish if this type case does not represent a diagnostic problem for the ecocardiographer since an angiosarcoma that occupies the pericardial space can be confused with a hemopericardium. They also mention other imaging studies that are used to better characterize and diagnose these tumors

Endocardite infecciosa e alteraçöes renais / Infectious endocarditis and renal alterations

Säo discutidos os principais fenômenos imunológicos observados na endocardite infecciosa, com ênfase dada às lesöes renais, que têm sido as mais estudads, entre as de natureza imunológica nesta patologia

Infarto do miocárdio: comparaçäo dos achados anátomo-patológicos em coraçäo com e sem aterosclerose coronária grave em 194 casos de necrópsia / Myocardial infarction: comparison of pathological findings from hearts with and without severe coronary atherrosclerosis in 194 necropsy cases

Objetivo ­ Comparar as características morfológicas do infarto do miocárdio (IM) de pacientes com aterosclerose coronária causando obstrução da luz superior (com aterosclerose grave ­ AG) e inferior a 70% (sem AG). Métodos ­ 194 corações obtidos em necrópsia consecutivas de pacientes gue morreram por IM com idade entre 21 e 82 (média 60) anos, sendo 174 com e 20 sem AG. Resultados ­ A idade média no grupo com Ag foi 56 e a mediana 59 anos; no outro grupo, a média foi de 60 e a mediana 61 anos, havendo diferença significativa na distribuição etária (p = 0,023), com maior quantidade de pacientes abaixo de 40 anos no grupo sem AG. Não houve diferença significativa quanto ao sexo (31,0% de mulheres no grupo com AG e 35,0% no grupo sem AG, p = 0,718), peso médio do coração (com AG 500 g, sem AG 560 g), distribuição dos casos conforme tendo infarto recente apenas, infarto antigo apenas ou ambos (com AG - 36,2%, 28,2% e 35,6% respectivamente; sem AG - 45,0%, 20,0% e 35,0% respectivamente; p = 0,666), paredes acometidas pelos IM (p = 0,715), incidência de infarto hemorrágico (com AG­8,6%, sem AG - 15,0%, p = 0,406), de ruptura de ventrículo esquerdo (com Ag­5,2%, sem AG­10,0%, p = 0,719) e de aneurisma dessa câmara (com AG - 12,1%, sem AG - 15%, p = 0,316). Encontrouse associação entre AG e trombose coronária (trombose antiga recanalizada­p < 0,0001; trombose recente­p = 0,046), que todavia existia quando se restringiu a comparação à trombose recente nos casos não-operados de IM agudo (p = 0,091). Conclusão O grau de obstrução coronária superior ou não a 70% não condicionou diferenças morfológicas significativas em casos fatais de IM. Este dado sugere que esse fator não altera de maneira importante a história natural do IM.

Purpose ­ To compare morphological features of myocardial infarction (MI) from patients with any epicardial coronary artery narrowed at some point more then 70% (severe coronary atherosclerosis­SCA) with those from patients with either no coronary atherosclerosis or only mild (less than 70%) atherosclerosis. Methods ­ Necropsy findings from 194 patients who died due to MI, 174 patients with and 20 without SCA. Ages ranged from 21 to 82 (mean 60) years. Results ­ Mean age was 60 years in the cases with SCA and 56 in the case without it; nevertheless, age distribution was different (p = 0,023), due to the existence of more patients under age 40 in the group without SCA. There was no significant difference concerning sex (31.0% of female patients in the group with SCA and 35,0% in the other group, p = 0.718), mean heart weight (500 g and 506 g), distibution of cases according to time of evolution of MI in recent only, old only or both (cases with SCA - 36.2%, 28.2% and 35.6%; cases without SCA - 45.0% and 20%; p = 0,666), left ventricular wall commited by the MI (p=0.715), incidence of hemorrhagic infarction (with SCA - 8.6%; without SCA - 15.0%; p = 0.406), left ventricular rupture (with SCa - 5.17%, without SCA - 10.0%; p = 0.719) and left ventricular aneurysms (with SCA­12.1%, without SCA - 15.0%; p = 0,316). An association was found between coronary ahterosclerosis and recent (p=0,046) and recanalized (p<0.001) thrombosis, but absent when only recent thrombosis and non-operated cases with recent MI were considered (p = 0.091). Conclusion Necropsy of fatal cases of MI were not signifícantly different in the presence or absence of severe atherosclerotic narrowing (>70%) of epicardial coronary arteries, suggesting that this factor does not modify the natural history of MI.