Metahemoglobinemia y hemólisis intravascular aguda después de una intoxicación por naftaleno en un paciente pediátrico / Methemoglobinemia and acute intravascular hemolysis after naphthalene poisoning in a pediatric patient

La intoxicación por naftaleno es poco frecuente en los niños. Es causada por la ingesta, la inhalación o el contacto con la piel de sustancias que contienen naftaleno. Los pacientes suelen tener orina de color marrón oscuro, diarrea acuosa y vómito bilioso. Los signos incluyen fiebre, taquicardia, hipotensión y valores bajos en la oximetría de pulso, incluso con oxigenoterapia. Los análisis de sangre detectan anemia hemolítica, metahemoglobinemia, insuficiencia renal e hiperbilirrubinemia. Además del tratamiento sintomático, se hacen transfusiones de eritrocitos y se les administran ácido ascórbico, azul de metileno y N-acetilcisteína. En este artículo, presentamos el caso de un paciente masculino de 23 meses de edad con metahemoglobinemia y hemólisis intravascular aguda que recibió atención en la unidad de cuidados intensivos durante cinco días por intoxicación por naftaleno. Si bien la intoxicación por naftaleno es muy poco frecuente, tiene consecuencias mortales y se debe ejercer precaución con su uso y venta.

Poisoning by naphthalene is uncommon in children. It is a type of poisoning brought on by ingesting, inhaling, or coming into touch with naphthalene-containing substances on the skin. Patients typically present with an initial onset of dark brown urine, watery diarrhea, and bile vomit. The signs include fever, tachycardia, hypotension, and low pulse oximetry readings even with oxygen support. Hemolytic anemia, methemoglobinemia, renal failure, and hyperbilirubinemia are all detected in blood tests. Erythrocyte transfusion, ascorbic acid, methylene blue, and N-acetylcysteine (NAC) therapies are provided to inpatients in addition to symptomatic treatment. We present a 23-month-old male patient who developed methemoglobinemia and acute intravascular hemolysis, who was followed up in the intensive care unit for five days due to naphthalene intoxication. Although naphthalene poisoning is very rare, it should be known that it has fatal consequences, and more care should be taken in its use and sale.

Púrpura trombótica trombocitopénica en pediatría. Reporte de un caso / Thrombotic thrombocytopenic purpura in pediatrics. A case report

La púrpura trombótica trombocitopénica es una entidad poco frecuente en pediatría, pero de alta mortalidad sin tratamiento adecuado y oportuno. Se caracteriza por presentar anemia hemolítica microangiopática asociada a signos y síntomas neurológicos, cardíacos, abdominales y menos frecuentemente renales; puede estar acompañada de fiebre. En niños, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio. La actividad de ADAMTS13 <10 % apoya, pero no confirma el diagnóstico y, dada la gravedad de la patología, el resultado no debe retrasar el inicio del tratamiento. Se presenta una paciente de 15 años, previamente sana, con signos neurológicos asociados a anemia hemolítica y trombocitopenia. Durante su internación, se arribó al diagnóstico de púrpura trombótica trombocitopénica adquirida.

Thrombotic thrombocytopenic purpura is a rare disease in pediatrics, but it has a high mortality if not managed in an adequate and timely manner. It is characterized by microangiopathic hemolytic anemia associated with neurological, cardiac, abdominal, and less frequently, renal signs and symptoms; it may be accompanied by fever. In children, diagnosis is based on clinical and laboratory findings. ADAMTS13 activity < 10% supports the diagnosis but does not confirm it and, given its severity, the result should not delay treatment initiation. Here we describe the case of a previously healthy 15-year-old female patient with neurological signs associated with hemolytic anemia and thrombocytopenia. During hospitalization, she was diagnosed with acquired thrombotic thrombocytopenic purpura.

Hidropesía fetal y enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido / Hydrops Fetalis and Hemolytic Disease of the fetus and the newborn. Update

Introducción: la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido (EHFRN) consiste en la incompatibilidad presente entre los antígenos eritrocitarios maternos y los fetales, que desencadena en la madre una reacción inmunitaria contra los eritrocitos fetales produciendo su destrucción. La complicación más grave es la hidropesía fetal, la cual consiste en síntomas de origen hemodinámico, derivados de una falla cardíaca por la disminución en el aporte de oxígeno o por la falta de producción de albúmina. Objetivo: realizar una revisión actualizada de la EHFRN, exponiendo principalmente la hidropesía fetal como una de sus grandes complicaciones. Metodología: se realizó una revisión bibliográfica desde 2018 hasta 2021 en bases de datos tales como Science Direct, Pubmed y Medline con base en los siguientes términos MeSH: anemia hemolítica, isoinmunización Rh, eritroblastosis fetal, hidropesía fetal. Conclusión: la EHFRN es una causa frecuente de enfermedad hemolítica grave en estos pacientes, pero gracias a la Inmunoglubulina G anti-D se ha logrado prevenir la mayoría de casos de incompatibilidad Rh. Sin embargo, la hidropesía fetal presenta una alta mortalidad, lo cual hace importante promover un diagnóstico oportuno y el uso de profilaxis

Introduction: Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFRN) consists of the incompatibility present between maternal and fetal erythrocyte antigens, which triggers an immune reaction in the mother against fetal erythrocytes, causing their destruction. The most serious complication is hydrops fetalis, which consists of symptoms of hemodynamic origin, derived from heart failure due to the decrease in oxygen supply or the lack of albumin production. Objective: Make an updated review of the EHFRN, exposing mainly hydrops fetalis as one of its major complications. Methodology: Bibliographic review was carried out from 2018 to 2021 in databases such as Science Direct, Pubmed and Medline based on the following MeSH terms: hemolytic anemia, Rh isoimmunization, erythroblastosis fetalis, hydrops fetalis. Conclusion: EHFRN is a frequent cause of severe hemolytic disease in these patients; but thanks to the anti-D Immunoglobulin G, the majority of cases of Rh incompatibility have been prevented. However, hydrops fetalis has a high mortality rate, which makes it important to promote timely diagnosis and the use of prophylaxis

Clasificación y métodos de diagnóstico de las membranopatías / Classification and diagnostic methods of membranopathies

Introducción: Las membranopatías son anemias hemolíticas hereditarias debidas a anomalías cualitativas o deficiencias cuantitativas de las proteínas del citoesqueleto del glóbulo rojo. Objetivo: Actualizar el diagnóstico de las membranopatías con la inclusión de las últimas recomendaciones del comité de grupos de expertos a nivel nacional e internacional. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura en inglés y español, a través del sitio web PubMed y el motor de búsqueda Google académico, de artículos publicados en los últimos cinco años. Análisis y síntesis de la información: Las enfermedades de mayor interés clínico son: la esferocitosis, la eliptocitosis y la estomatocitosis hereditaria. Estas en general se heredan con carácter autosómico dominante pero existen formas que se transmiten con carácter recesivo, sin descartar posible mutación de novo. Para su diagnóstico se utilizan pruebas que incluyen el estudio de la morfología de los glóbulos rojos, la fragilidad osmótica, la lisis de glicerol acidificado, la criohemólisis hipertónica, la prueba de unión a la eosina-5'-maleimida por citometría de flujo, la electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato sódico y la ectacitometría. Conclusiones: Las membranopatías pueden sospecharse de manera preliminar teniendo en cuenta algunas alteraciones de la morfología eritrocitaria, aunque el diagnóstico se basa en estudios familiares y otros de carácter confirmatorio de la enfermedad, como los estudios moleculares. Los profesionales de la salud que atienden a pacientes jóvenes con anemia deben considerar la posibilidad de una anemia hemolítica por trastornos de la membrana eritrocitaria(AU)

ABSTRACT Introduction: Membranopathies are inherited hemolytic anemias due to qualitative abnormalities or quantitative deficiencies of red blood cell cytoskeletal proteins. Objective: to update the diagnosis of membranopathies with the inclusion of the latest recommendations from the committee of expert groups at the national and international level. Methods: A review of the literature in English and Spanish was carried out, through the PubMed website and the academic search engine Google, in articles published in the last five years. Analysis and synthesis of information: The diseases of greatest clinical interest are: spherocytocis, elliptocytosis and hereditary stomatocytosis. These are generally inherited with an autosomal dominant character but there are forms that are transmitted recessively, without ruling out a possible de novo mutation. For its diagnosis, tests are used that include the study of red blood cell morphology, osmotic fragility, acidified glycerol lysis, hypertonic cryohemolysis, eosin-5'-maleimide binding test by flow cytometry, sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis and ectacytometry. Conclusions: Membranopathies can be preliminarily suspected taking into account some alterations in erythrocyte morphology, although the diagnosis is based on family studies and others confirming the disease, such as molecular studies. Healthcare professionals caring for young patients with anemia should consider the possibility of hemolytic anemia due to red cell membrane disorders(AU)

Hemolytic uremic syndrome caused by Shiga toxin-producing Escherichia coli in a renal transplant recipient case report / Síndrome hemolítico-urêmica causada por Escherichia coli produtora de toxina Shiga em um relato de caso de receptor de transplante renal

Abstract Thrombotic microangiopathies are disorders characterized by nonimmune microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and multi-systemic failure. They are classified as thrombotic thrombocytopenic purpura, atypical hemolytic-uremic syndrome, and typical hemolytic uremic syndrome. The latter is associated with intestinal infections by Shiga toxin-producing bacteria. Typical hemolytic uremic syndrome in adults is an extremely rare condition, characterized by high morbidity and mortality. It has been seldom described in solid organ transplant recipients. Here is presented the case of a kidney transplant recipient who had typical hemolytic uremic syndrome with multisystem commitment, refractory to management and with a fatal outcome.

Resumo Microangiopatias trombóticas são distúrbios caracterizados por anemia hemolítica microangiopática não imune, trombocitopenia e insuficiência multissistêmica. Elas são classificadas como púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica atípica e síndrome urêmica hemolítica típica. Essa última está associada a infecções intestinais por bactérias produtoras da toxina Shiga. A síndrome hemolítica urêmica típica em adultos é uma condição extremamente rara, caracterizada por alta morbimortalidade. Esta é raramente descrita em receptores de transplantes de órgãos sólidos. Apresentamos aqui o caso de um receptor de transplante renal que apresentava síndrome hemolítico-urêmica típica com comprometimento multissistêmico, refratário ao tratamento, e com desfecho fatal.

Nephrotic syndrome associated with primary atypical hemolytic uremic syndrome / Síndrome nefrótica associada à síndrome hemolítico-urêmica atípica primária

Abstract Primary atypical hemolytic-uremic syndrome is a rare disease characterized by non-immune microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and renal dysfunction; it is related to alterations in the regulation of the alternative pathway of complement due to genetic mutations. The association with nephrotic syndrome is unusual. We present here a pediatric patient diagnosed with primary atypical hemolytic-uremic syndrome associated with nephrotic syndrome who responded to eculizumab treatment.

Resumo A síndrome hemolítico-urêmica atípica primária é uma doença rara, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática não-imune, trombocitopenia e disfunção renal; está relacionado a alterações na regulação da via alternativa do complemento devido a mutações genéticas. A associação com a síndrome nefrótica é incomum. Apresentamos aqui um paciente pediátrico com diagnóstico de síndrome hemolítico-urêmica atípica primária associada à síndrome nefrótica que respondeu ao tratamento com eculizumab.

Análise qualitativa do teste de fragilidade osmótica para amostras processadas a fresco ou após 24 horas de incubação a 37ºC / Qualitative analysis of the osmotic fragility test for samples processed fresh or after 24 hours of incubation at 37ºC

Objetivo: Analisar qualitativamente o teste de fragilidade osmótica (F.O.) para amostras a fresco ou após incubação a 37°C. Métodos: Foram processadas 20 amostras de sangue periférico, coletadas em duplicata com 5mL em cada tubo com heparina, de pacientes com solicitação de F.O. como exame de rotina para processamento a fresco e após incubação por 24 horas em banho-maria a 37°C, em 13 tubos com concentrações variáveis de 0,1% a 0,9% de NaCl. Resultados: Foram analisadas 20 amostras de pacientes em sua maioria do gênero feminino 17/20 (85%), com idades entre 3 meses a 75 anos, para realização do teste de F.O. A análise qualitativa dos resultados mostrou que 9/20 (45%) amostras tiveram resultado concordante entre os testes de F.O. para amostras a fresco e após incubação a 37°C. Dos resultados discordantes, 8/11 (72,7%) resultados mostram fragilidade dos eritrócitos à hemólise nas amostras a fresco e curva normal (sem hemólise) após incubação da amostra a 37°C. Outros 3/11 (22,3%) resultados apresentaram curva normal (sem hemólise) no teste com amostra à fresco e resistência à hemólise no teste com a amostra após incubação a 37°C. Com o teste de Extato de Fisher não mostrou diferença estatística (p=0,5743) para as amostras processadas a fresco ou após incubação a 37°C. Conclusão: O teste de F.O. se mostrou mais eficiente quando a amostra testada foi analisada após incubação por 24 horas a 37°C em banho-maria, contudo não houve diferença estatística para resultados processados a fresco ou após incubação a 37°C.

Objective: Qualitatively analyze the osmotic fragility test (O.F.) for samples fresh or after incubation at 37°C. Methods: Twenty peripheral blood samples were processed, collected in duplicate with 5 ml in each tube with heparin, from patients with O.F. request. as a routine examination for fresh processing and after incubation for 24 hours in a water bath at 37°C, in 13 tubes with varying concentrations of 0.1% to 0.9% NaCl. Results: Twenty samples of patients were analyzed, mostly female, 17/20 (85%), aged between 3 months to 75 years, for the O.F. test. The qualitative analysis of the results showed that only 9/20 (45%) samples had a consistent result between the F.O. tests for fresh samples and after incubation at 37°C. From the discordant results, 8/11 (72.7%) results show fragility of erythrocytes to hemolysis in fresh samples and normal curve (without hemolysis) after sample incubation at 37o C. Other 3/11 (22.3%) results showed normal curve (without hemolysis) in the test with fresh sample and resistance to hemolysis in the test with the sample after incubation at 37o C. With the Fisher Extact test showing no statistical difference (p=0.5743) for samples processed fresh or after incubation at 37°C. Conclusion: The O.F. proved to be more efficient when the tested sample was analyzed after incubation for 24h at 37°C in a water bath, however, there was no statistical difference for results processed fresh or after incubation at 37°C.

Pseudomicroangiopatía trombótica por deficiencia de vitamina B12 en un lactante / Pseudo-thrombotic microangiopathy due to vitamin B12 deficiency in an infant

La seudomicroangiopatía trombótica o síndrome de Moschcowitz es una manifestación infrecuente del déficit de vitamina B12. Se caracteriza por anemia hemolítica con características microangiopáticas, reticulocitos e índices hematimétricos normales o con ligera megaloblastosis, asociados a manifestaciones neurológicas. La vitamina B12 está presente en alimentos proteicos de origen animal. La lactancia materna es una fuente adecuada para los niños cuando los niveles maternos son normales. Se presenta a una paciente de 16 meses que se internó por anemia hemolítica con requerimiento transfusional, plaquetopenia, mal progreso pondoestatural y retraso neuromadurativo. Durante su internación se arribó al diagnóstico de seudomicroangiopatía trombótica secundaria a déficit de vitamina B12.

Pseudo-thrombotic microangiopathy, or Moschcowitz syndrome, is a rare manifestation of vitamin B12 deficiency. It is characterized by microangiopathic hemolytic anemia, reticulocytes, and hematimetric indices that can be normal or that might present a mild megaloblastosis, and which are associated with neurological manifestations. Vitamin B12 can be found in animal-based protein foods. Breastfeeding is an adequate source of this vitamin for children, when maternal serum levels are normal. The case of a 16-month-old infant is presented. She was admitted for hemolytic anemia with transfusion requirement, thrombocytopenia, failure to thrive and developmental delay. During her hospitalization, she was diagnosed with pseudothrombotic microangiopathy caused by vitamin B12 deficiency.

Thromboelastometry assessment of mycophenolate mofetil effect on thrombotic risk in dogs with primary and secondary immune-mediated hemolytic anemia and by Erhlichia canis infection / [Avaliação por tromboelastometria do efeito do micofenolato de mofetila no risco trombótico em cães com anemia hemolítica imunomediada primária e secundária à infecção por Erhlichia canis]

This study aimed to identify, by means of thromboelastometry assessment, altered thrombotic risk in dogs with primary and secondary IMHA by E. canis infection after initiating the immunosuppressive therapy with mycophenolate mofetil. The animals' screening was based on complete blood count (CBC), biochemical and urine tests. Dogs with moderate to severe anemia (hematocrit ≤ 25%) which showed symptoms of immune-mediated hemolysis, such as spherocytosis, positive saline agglutination, bilirubinuria and/or hemoglobinuria, were included. Blood and urine samples were collected at two different moments. The first sample (M1) was collected at the time of diagnosis, when hematocrit was lower or equal to 25% before treatment with mycophenolate mofetil (Accord ®); the second sample (M2) was collected after treatment with mycophenolate mofetil, when hematocrit was greater or equal to 30%. Five out of the twelve animals selected died before the end of the study. No reduction in thrombotic risk was observed in the animals treated with mycophenolate mofetil. The animals that presented hypocoagulation at the time of diagnosis showed the worst prognosis, and their reticulocyte count displayed a better prognostic value than their erythrocytes count at the time of diagnosis.(AU)

O objetivo deste estudo foi esclarecer se há alteração do risco trombótico em cães com anemia hemolítica imunomediada primária e secundária a E.canis, avaliado por meio da tromboelastometria, após início de tratamento com micofenolato de mofetila. A seleção dos animais foi baseada na avaliação de hemograma, exame bioquímico e urinálise. Cães com anemia moderada a severa (hematócrito ≤ 25%), com sinais de hemólise imunomediada, como esferocitose, aglutinação em salina positivo, bilirrubinúria e/ ou hemoglobinúria, foram incluídos. As amostras de sangue e urina foram coletadas em dois momentos diferentes. A primeira amostra (M1) foi coletada no momento do diagnóstico, quando o hematócrito era igual ou inferior a 25%, sem fazer uso do micofenolato de mofetila (Accord®), e o segundo momento (M2), após tratamento com micofenolato de mofetila, quando o hematócrito era igual ou maior que 30%. Doze animais foram selecionados, cinco morreram antes do término do estudo. Não houve diminuição do risco trombótico entre os animais tratados com micofenolato de mofetila; os animais que apresentaram menor coagulabilidade apresentaram pior prognóstico, e a contagem de reticulócitos apresentou melhor valor prognóstico do que a contagem de hemácias no momento do diagnóstico.(AU)

Púrpura trombocitopénica trombótica en un paciente con infección por VIH / Thrombotic thrombocytopenic purpura, in a HIV-infected patient: case report

Resumen Las manifestaciones hematológicas de la infección por el VIH son frecuentes y variadas debido a su capacidad de afectar prácticamente todas las líneas celulares. Dentro de éstas, la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una de las entidades que constituyen las microangiopatías trombóticas. Se caracteriza por la presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática con alteración de la función renal. Actualmente, la co-existencia de estas dos entidades es poco frecuente debido a la terapia anti-retroviral de alta efectividad (TARV) Presentamos el caso de un paciente de 28 años, quien consultó por fiebre asociada a episodios de gingivorragia, palidez mucocutánea generalizada y debilidad progresiva. Los estudios evidenciaron una anemia y trombocitopenia grave. Se encontraron esquistocitos y microesferocitos en el frotis de sangre periférica con actividad de la enzima ADAMTS 13 disminuida (6,8%). Se confirmó el diagnóstico de una PTT como manifestación inicial de una infección por VIH. Se indicó manejo con plasmaféresis e inicio de TARV con buena respuesta.

Abstract Hematological manifestations for human immunodeficiency virus (HIV) infection are frequent and diverse due to its ability to affect almost all cell lines. Among these, thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is one of the thrombotic microangiopathies syndromes, characterized by the presence of thrombocytopenia and microangiopathic hemolytic anemia with impaired renal function. Nowadays, the relationship between these two entities is rare given the current highly active antiretroviral therapy (HAART). We report the case of a 28-year-old patient, who presented with fever associated with gingival bleeding, generalized mucocutaneous pallor and progressive weakness. Routine investigations showed anemia and severe thrombocytopenia, schistocytes and micro spherocytes in peripheral blood smear. Required blood transfusion, with decreased ADAMTS 13 enzyme activity (6.8%). With these findings,TTP was diagnosed as the initial manifestation of the HIV infection. The patient received management with five sessions of plasmapheresis and HAART with subsequent improvement.

Prevención de enfermedad hemolítica perinatal severa con inmunoglobulina intravenosa en paciente altamente sensibilizada / Prevention of severe perinatal hemolytic disease with intravenous immunoglobulin in a highly sensitized patient

RESUMEN La enfermedad hemolítica perinatal es infrecuente hoy por la prevención que de ella se hace. Sin embargo, existen casos de madres altamente sensibilizadas que desean tener un hijo, lo que obliga a que ese embarazo deseado sea controlado de manera especial y sometido a procedimientos invasivos no exentos de morbimortalidad fetal. El uso prenatal de inmunoglobulina humana en la madre puede representar una alternativa terapéutica. Se presenta un caso en que su uso impidió el desarrollo de enfermedad intrauterina y favoreció la buena evolución neonatal a pesar de que el pronóstico inicial era muy adverso.

ABSTRACT Perinatal Hemolytic Disease is uncommon today due to its prevention. However, there are cases of highly sensitized mothers who wish to have a child, that forces this desired pregnancy to be controlled in a special way and be subjected to invasive procedures not exempt from fetal morbidity and mortality. Prenatal use of human inmunoglobulin in the mother may represent a therapeutic alternative. We present a case in which its use prevented the development of intrauterine disease and favored a good neonatal evolution despite the fact that the initial prognosis was very adverse.

Microangiopatías trombóticas primarias: una revisión narrativa / Primary thrombotic microangiopathies: a narrative review

La microangiopatía trombótica (MAT) es un síndrome donde hay formación de microtrombos en la circulación que llevan a anemia hemolítica microangiopática (AHMA) y trombocitopenia con falla multiorgánica, debido a la isquemia de los tejidos. Las MAT pueden ser primarias sin causa subyacente asociada, como la púrpura trombocitopénica trombótica debida a deficiencia de la enzima ADAMTS13, el síndrome hemolítico urémico debido a la toxina Shiga de Escherichia coli enterohemorrágica, y la MAT producida por alteraciones en la regulación del complemento. Adicionalmente, pueden ser secundarias a enfermedades malignas, infecciosas, metabólicas, autoinmunes o inducidas por el embarazo. Estas patologías requieren diagnóstico y tratamiento oportunos debido a que tienen alta morbimortalidad y se asocian a complicaciones que incluyen enfermedad renal, alteraciones neurológicas como convulsiones, accidente cerebrovascular, coma y muerte. El tratamiento es multidisciplinario y se enfoca en el soporte hemodinámico, transfusional y en el manejo de la etiología cuando esta es identificada. La siguiente revisión pretende explicar de forma clara y precisa los aspectos generales de las MAT primarias

Thrombotic microangiopathy (TMA) is a syndrome characterized by the formation of microthrombi in the circulation leading to microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) and thrombocytopenia, with multiorgan failure due to tissue ischemia. TMA can be primary with no associated underlying cause, such as thrombotic thrombocytopenic purpura due to ADAMTS13 deficiency, hemolytic uremic syndrome due to the Shiga toxin from enterohemorrhagic Escherichia coli, or due to complement dysregulation. Furthermore, TMA can be secondary to malignant, infectious, metabolic or autoimmune diseases, or induced by pregnancy. These conditions require a timely diagnosis and treatment due to their associated high morbidity and mortality, and complications like renal disease, neurological disorders such as seizures, stroke, coma and death. Treatment is multidisciplinary and focuses on hemodynamic and transfusion support, and on the management of the etiology when it is identified (daily plasma exchange, eculizumab or management of underlying disease). This review aims to discuss the general aspects of primary thrombotic microangiopathies

Síndrome hemolítico urémico en una mujer adulta mayor: reporte de caso y revisión de la literatura / Hemolytic uremic syndrome in an older adult woman: case report and literature review

El síndrome hemolítico urémico (SHU) típico en adultos es una patología infrecuente. En la literatura se encuentran pocos reportes, y se ha documentado principalmente en la población pediátrica. Esta entidad se caracteriza por ser una microangiopatía trombótica (MAT) que compromete de manera característica los riñones. Es causada usualmente por la infección por Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC), específicamente el serotipo O157:H7. En Colombia no existen casos reportados sobre esta condición en adultos, lo cual llama la atención, pero puede deberse en parte a las dificultades en su diagnóstico, al no tenerse fácil acceso a algunas de las pruebas que orientan hacia esta enfermedad y confirman el diagnóstico. Se reporta el caso de una mujer adulta mayor colombiana, quien consultó por deposiciones diarreicas y hematoquecia, con el posterior desarrollo de trombocitopenia severa, lesión renal aguda, y evidencia de equinocitos y esquistocitos en extendido de sangre periférica, lo que llevó a sospechar una MAT. Se le solicitó FilmArray® gastrointestinal, el cual fue positivo para STEC, confirmando así el diagnóstico de un SHU típico. Se presenta también una breve revisión del tema de una entidad que requiere un diagnóstico temprano y certero que permita brindar un tratamiento eficaz y oportuno

The classic or typical hemolytic uremic syndrome (HUS) in adults is a rare disease. Few reports are found in the literature, and it has mainly been documented in the pediatric population. This condition is a form of thrombotic microangiopathy (TMA), which characteristically compromises the kidneys. It is mainly caused by infection with Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC), specifically the O157:H7 serotype. In Colombia there are no reports on this condition in adults, and may be due in part to difficulties in its diagnosis, as there is not easy access to some of the tests that guide towards this condition and confirm the diagnosis. The case of an elderly Colombian woman is reported, who presented diarrhea and hematochezia, and subsequently developed severe thrombocytopenia and acute kidney injury, with evidence of echinocytes and schistocytes in peripheral blood smears, which led to suspect TMA. A gastrointestinal FilmArray™ was ordered, which was positive for STEC, thus confirming the diagnosis of a typical HUS. A brief literature review is also presented, which covers general concepts of a condition that requires an early and accurate diagnosis in order to provide an effective and timely treatment

Biomarcadores y blancos moleculares del complemento en el diagnóstico de las microangiopatías trombóticas / Complement biomarkers and molecular targets in the diagnosis of thrombotic microangiopathies / Biomarcadores e alvos moleculares do complemento no diagnóstico das microangiopatias trombóticas

Resumen El sistema del complemento juega un papel central en la inmunidad innata, es una línea de defensa contra patógenos y participa en la homeostasis. La activación anormal del complemento contribuye al desarrollo de patologías de variable severidad, tanto inmunológicas y hematológicas como renales. Entre ellas, las microangiopatías trombóticas (MAT) representan un grupo de enfermedades raras con manifestaciones clínicas comunes caracterizadas por anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia y daño de órgano(s) blanco. Si bien la clasificación de las MAT sigue siendo desafiante y no ha sido internacionalmente estandarizada, la descripción de entidades asociadas a anomalías del complemento fue comprobada con la eficiencia de la terapia anticomplemento en los pacientes. Las herramientas de diagnóstico desarrolladas en las últimas décadas son esenciales actualmente para diferenciar las MAT más características del grupo; esto es, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH). En el presente trabajo se presenta una revisión del funcionamiento del sistema del complemento en condiciones fisiológicas, para poder explicar luego cuáles son las alteraciones del sistema implicadas en el desarrollo de las MAT y describir las herramientas disponibles para detectarlas en el laboratorio.

Abstract The complement system plays a crucial role in the innate immune response, being the first-line defense against pathogens and regulating homeostasis. Uncontrolled complement activation can cause immunologic, hematologic as well as renal syndromes of variable severity. Among them, thrombotic microangiopathies (TMA) represent a group of rare diseases characterised by similar clinical manifestations such as microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), peripheral thrombocytopenia and organ injury. Although TMA classification is still challenging and no international consensus has been reached, complement-associated disorders have been described thanks to the efficiency of anti-complement therapy in patients. Diagnostic tools developed in the last decades are essential to differentiate the two most well characterized TMA: thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and hemolytic uremic syndrome (HUS). This review will describe how the complement system works in physiological conditions in order to explain how complement abnormalities are involved in TMA, and finally how to detect those anomalies using laboratory tests.

Resumo O sistema do complemento desempenha um papel central na imunidade inata, sendo uma linha de defesa contra patógenos e participando da homeostase. A ativação anormal do complemento contribui para o desenvolvimento de patologias de gravidade variável, como imunológicas, hematológicas e renais. Entre elas, as microangiopatias trombóticas (MAT) representam um grupo de doenças raras com manifestações clínicas comuns caracterizadas por anemia hemolítica não imune, trombocitopenia e lesão de órgão(s) alvo. Embora a classificação das MAT continue sendo desafiadora e não tenha sido padronizada internacionalmente, a descrição de entidades associadas a anomalias do complemento foi comprovada com a eficiência da terapia anticomplemento nos pacientes. As ferramentas de diagnóstico desenvolvidas nas últimas décadas são atualmente essenciais para diferenciar as MAT mais características do grupo, que são a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a síndrome hemolítica urêmica atípica (SHU). Neste trabalho, é apresentada uma revisão do funcionamento do sistema de complemento em condições fisiológicas, a fim de explicar posteriormente quais são as alterações do sistema compreendidas no desenvolvimento das MAT, e descrever as ferramentas disponíveis para detectá-las em laboratório.

Enfermedad invasiva asociada a neumococo y síndrome urémico hemolítico, nuevo serotipo / Invasive pneumococcal disease and hemolytic uremic syndrome: new serotype

El síndrome urémico hemolítico asociado a Streptococcus pneumoniae (SUH-Sp) se define como anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y lesión renal aguda, en un paciente con infección invasiva por Streptococcus pneumoniae (Sp). Varón de 2 años, con neumonía con derrame pleural por Sp aislado en hemocultivos y líquido pleural. A las 72 h, presentó palidez, decaimiento, quejido respiratorio y oliguria. En el análisis de laboratorio se encontró anemia, plaquetopenia, aumento de la urea, la creatinina y la lactato deshidrogenasa en sangre; coombs directa +; esquistocitos en frotis; fibrinógeno; coagulograma normal; dímero D aumentado. Orina con proteinuria y hematuria. En Terapia Intensiva requirió asistencia respiratoria mecánica y transfusión con glóbulos rojos lavados; se recuperó progresivamente. El Instituto Malbrán informó serotipo 38 de Sp. Es el primer paciente comunicado con este serotipo

Streptococcus pneumoniae associated hemolytic uremic syndrome (Sp-HUS) is defined as microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal injury, in a patient with Streptococcus pneumoniae (Sp) invasive infection. A 2-year-old boy was admitted with pneumonia and empyema. Sp was isolated from blood and pleural fluid cultures. After 72 h, the patient showed paleness, asthenia, respiratory whining and oliguria. Laboratory showed anemia, low platelets, increased blood urea, creatirnina, lactate dehdrogenase, direct Coombs +, schistocytes, fibrinogen, normal coagulogram and increased D-dimer. Proteinuria and hematuria were detected in urine. Mechanical ventilatory assistance and transfusions of washed red blood cells were required. The patient recovered progressively. Sp serotype 38 was isolated in the National Reference Laboratory "Malbran". This is the first report associated to this serotype

Hemolytic anemia as the initial presentation of Wilson's disease. Regarding a rare disease with an infrequent presentation / Anemia hemolítica como presentación inicial de la enfermedad de Wilson. A propósito de una enfermedad rara con una presentación infrecuente

Abstract Wilson's disease is a rare genetic disorder that affects the excretion capacity of copper. Its distribution is worldwide, with an estimated prevalence in 30 cases per million habitants. Although the most frequent symptoms are those of hepatic and neuropsychiatric origin, hemolytic anemia with negative Coombs may be the only manifestation of the disease and its presentation usually precedes for months to clinically evident liver disease or neurological manifestations. The case of a young patient with negative Coombs hemolytic anemia and an alkaline phosphatase / total bilirubin ratio <4 and AST / ALT> 2.2 is presented, establishing Wilson's disease as a diagnosis. (Acta Med Colomb 2020; 45. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2020.1459).

Resumen La enfermedad de Wilson es un raro trastorno genético que afecta la capacidad de excreción del cobre. Su distribución es mundial, con una prevalencia estimada en 30 casos por millón de habitantes. Aunque los síntomas más frecuentes son los de origen hepático y neuropsiquiatricos, la anemia hemolítica con Coombs negativo puede ser la única manifestación de la enfermedad y su presentación suele preceder por meses a la enfermedad hepática clínicamente evidente o las manifestaciones neurológicas. Se presenta el caso de una paciente joven con anemia hemolítica Coombs negativo y relación fosfatasa alcalina/bilirrubina total <4 y AST/ALT >2,2, en quien terminó por establecerse como diagnóstico una enfermedad de Wilson.(Acta Med Colomb 2020; 45. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2020.1459).

Endothelial lesion and complement activation in patients with Scleroderma Renal Crisis / Lesão endotelial e ativação do complemento em pacientes com crise renal esclerodérmica

Abstract In kidney biopsies reviews, scleroderma renal crisis (SRC) is characterized by vascular endothelial injuries, C4d deposits on peritubular vessels, and acute and chronic injuries coexisting on the same biopsy. The clinical signs of thrombotic microangiopathy (TMA) are described in systemic sclerosis (SSc), nevertheless, it has not been related to acute injuries described on kidney biopsies. We report a case of SRC in a patient with scleroderma-dermatomyositis overlap syndrome, which also showed clinical and histopathological data of TMA. On fundus examination, a severe acute hypertensive retinopathy was found. The kidney biopsy showed severe endothelial damage with widening of mucoid cells at the level of the intima, focal concentric proliferation on most small arterioles, and C3, C4d, and IgM deposits along the capillary walls. The genetic study of complement only showed the presence of membrane cofactor protein (MCP) risk haplotypes, without other genetic complement disorders. We understand that in a patient with TMA and SSc, the kidney damage would be fundamentally endothelial and of an acute type; moreover, we would observe clear evidence of complement activation. Once further studies correlate clinical-analytical data with anatomopathological studies, it is likely that we will be forced to redefine the SRC concept, focusing on the relationship between acute endothelial damage and complement activation.

Resumo Nas revisões de biópsias renais, a crise renal esclerodérmica (CRE) é caracterizada por lesões endoteliais vasculares, depósitos de C4d em vasos peritubulares e lesões agudas e crônicas que coexistem na mesma biópsia. Os sinais clínicos de microangiopatia trombótica (MAT) são descritos na esclerose sistêmica (ES); no entanto, não foram relacionados às lesões agudas descritas nas biópsias renais. Relatamos um caso de CRE em um paciente com síndrome de superposição de esclerodermia-dermatomiosite, que também apresentou dados clínicos e histopatológicos de MAT. No exame de fundo do olho, foi encontrada uma retinopatia hipertensiva aguda grave. A biópsia renal mostrou lesão endotelial grave com alargamento das células mucoides ao nível da íntima, proliferação concêntrica focal na maioria das pequenas arteríolas e depósitos de C3, C4d e IgM ao longo das paredes dos capilares. O estudo genético do complemento mostrou apenas a presença de haplótipos de risco da proteína cofator de membrana (PCM), sem outros distúrbios genéticos do complemento. Entendemos que em um paciente com MAT e ES, o dano renal seria fundamentalmente endotelial e do tipo agudo; além disso, observaríamos evidências claras de ativação do complemento. Uma vez que novos estudos correlacionam dados clínico-analíticos com estudos anatomopatológicos, é provável que sejamos forçados a redefinir o conceito de CRE, enfocando a relação entre dano endotelial agudo e ativação do complemento.

Recent trends of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency among saudi population in Riyadh city / Tendências recentes da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase entre a população saudita na cidade de Riade

G6PD deficiency is associated with erythrocyte deficiency in the X-chromosome enzyme. It causes a hematologic syndrome called hemolytic anemia that connects G6PD deficiency with X-linked condition. In the Middle East, including Saudi Arabia, G6PD deficiency is the most dominant genetic blood disorders. It results in higher rates of mortality and morbidity due to its incurable long-lasting nature and prevalence of physical and psychological incapacities. In this study, an attempt was made to evaluate the prevalence of G6PD deficiency among the Saudi population in Riyadh city. A cross-sectional retrospective study was conducted at King Saud University Medical City in Riyadh, Saudi Arabia. The population of the study comprised randomly chosen males and females who visited the hospital from January 2017 to January 2018. Statistical analyses were performed using SPSS, and descriptive analysis was used to find the frequency of G6PD-deficient patients. Out of the 209 patients, 62.2% were males (n=130) and 37.8% were females (n=79). Twenty males and 6 females were found to have G6PD deficiency, with the male to female ratio being 1:3. Out of the total 130 male participants, 20 patients were found to be enzyme deficient and 6 patients of 79 female patients were found to be G6PD deficient. There were 38.4% (n=10) patients with G6PD level <4 units/gram hemoglobin, 26.9% (n=7) patients had G6PD levels of 4.1­7.0 units/gram hemoglobin, and 34.6% (n=9) patients had >7 units/gram hemoglobin. Among the G6PD patients, 23.07% patients were severely anemic, and 5 (19.2%) patients were reported to have high bilirubin. The present study revealed the G6PD prevalence to be 12.4% among the Saudi population; this value is significantly higher than that found in France, Spain, India, and Singapore. In the Saudi population, males are more vulnerable to G6PD-deficient than females. Hence, attention should be paid to G6PD-deficient patients while prescribing antimalarial medication. Such patients may be advised to avoid certain foods to minimize the risk of having hemolytic episodes.

A deficiência de G6PD está associada à deficiência de eritrócitos na enzima do cromossomo X. Causa uma síndrome hematológica chamada anemia hemolítica que conecta a deficiência de G6PD à condição ligada ao X. No Oriente Médio, incluindo a Arábia Saudita, a deficiência de G6PD é o distúrbio genético do sangue mais dominante. Isso resulta em maiores taxas de mortalidade e morbidade devido à sua natureza incurável e duradoura e à prevalência de incapacidades físicas e psicológicas. Neste estudo, foi feita uma tentativa de avaliar a prevalência de deficiência de G6PD entre a população saudita na cidade de Riade. Um estudo retrospectivo transversal foi realizado na cidade médica da Universidade King Saud, em Riade, na Arábia Saudita. A população do estudo compreendeu homens e mulheres escolhidos aleatoriamente que visitaram o hospital entre janeiro de 2017 e janeiro de 2018. As análises estatísticas foram realizadas com o SPSS e a análise descritiva foi utilizada para determinar a frequência de pacientes com deficiência de G6PD. Dos 209 pacientes, 62,2% eram do sexo masculino (n = 130) e 37,8% eram do sexo feminino (n = 79). Verificou-se que 20 homens e 6 mulheres apresentavam deficiência de G6PD, sendo a proporção homem/mulher de 1:3. Do total de 130 participantes do sexo masculino, 20 pacientes apresentaram deficiência de enzima e 6 de 79 pacientes do sexo feminino apresentaram deficiência de G6PD. Havia 38,4% (n = 10) pacientes com nível de G6PD < 4 unidades/grama de hemoglobina, 26,9% (n = 7) pacientes tinham níveis de G6PD de 4,1-7,0 unidades/grama de hemoglobina e 34,6% (n = 9) pacientes tinham > 7 unidades/grama de hemoglobina. Entre os pacientes com G6PD, 23,07% eram severamente anêmicos e cinco (19,2%) pacientes relataram ter alta bilirrubina. O presente estudo revelou que a prevalência de G6PD é de 12,4% na população saudita; esse valor é significativamente maior que o encontrado na França, Espanha, Índia e Cingapura. Na população saudita, os homens são mais vulneráveis à deficiência de G6PD do que as mulheres. Portanto, deve-se prestar atenção aos pacientes com deficiência de G6PD durante a prescrição de medicamentos antimaláricos. Esses pacientes podem ser aconselhados a evitar certos alimentos para minimizar o risco de episódios hemolíticos.