Long-Term Outcome of Valgus Osteotomy and Fixation with Double Angled Dynamic Hip Screw for Nonunion Fracture of the Neck of the Femur in Young Adults / Desfecho a longo prazo da osteotomia valgizante e fixação com parafuso dinâmico de quadril de ângulo duplo de fratura não consolidada do colo femoral em adultos jovens

Abstract Objective To evaluate the long-term results of valgus intertrochanteric osteotomy fixed with double angled dynamic hip screw for nonunion fracture of the neck of the femur in young adults. This implant allows more freedom of fixation in the sagittal plane. Very few studies have evaluated the long-term outcome for treatment of nonunion in fractures of the neck of the femur. Methods This is a prospective interventional study that included 20 patients with nonunion of the fracture of the neck of the femur aged < 60 years old without avascular necrosis of the head and significant resorption of the neck of the femur. A lateral closing wedge osteotomy was performed just above the lesser trochanter after inserting the Richard screw across the nonunion site, and it was fixed with a double-angle 120° barrel plate. The outcome was evaluated using union rate and the Harris Hip Score for functional outcome. Results The average postoperative decrease in the Pauwels angle was of 28.9°. A total of 80% of the cases progressed to union within a mean duration of 7.53 months. The mean Harris Hip Score at the final follow-up was 86.45. Conclusion Valgus intertrochanteric osteotomy and fixation with a double angled dynamic hip screw is a reliable and effective method for preservation of head and promoting union in an ununited fractured neck of the femur in young patients.

Resumo Objetivo Avaliar os resultados a longo prazo da osteotomia intertrocantérica valgizante, fixada com parafuso dinâmico de quadril (DHS, na sigla em inglês) de ângulo duplo, em fraturas não consolidadas do colo femoral em adultos jovens. Este implante permite uma liberdade maior de fixação no plano sagital. Muito poucos estudos avaliaram o desfecho do tratamento a longo prazo da fratura não consolidada do colo femoral. Métodos Trata-se de um estudo prospectivo de intervenção que incluiu 20 pacientes com fratura não consolidada do colo femoral com idade < 60 anos, sem necrose avascular da cabeça femoral e significativa reabsorção do colo femoral. Foi realizada uma osteotomia em cunha de fechamento lateral logo acima do trocânter menor após a inserção do parafuso tipo Richard no sítio do retardo da consolidação óssea, sendo fixada com uma placa cilíndrica de ângulo duplo de 120°. O resultado foi avaliado com o uso da taxa de consolidação e da escala Harris Hip Score quanto ao desfecho funcional. Resultados Foi obtida uma redução pós-operatória média de 28,9° do ângulo de Pauwels. Os casos que evoluíram para a consolidação alcançaram 80%, em um período médio de 7,53 meses. A média da escala Harris Hip Score foi de 86,45 no acompanhamento final. Conclusão A osteotomia intertrocantérica valgizante e a fixação com DHS de ângulo duplo é um método confiável e eficaz para a preservação da cabeça do fêmur, promovendo a consolidação de uma fratura não consolidada do colo femoral em pacientes jovens.

Is Atrophic Nonunion a Misnomer - A Hospital-based Prospective Cross-Sectional Study / Pseudoartrose atrófica é um termo incorreto? - Um estudo hospitalar transversal prospectivo

Abstract Objective The present study was conducted to estimate histologically the proportion of avascularity of fracture ends in case of nonunion of long bones. Methods A total of 15 cases of established quiescent nonunion were operated according to the standard protocol and the fracture ends were evaluated histologically. The biopsied tissue was briefly fixed with formalin, embedded with paraffin (FFPE), and 5-micron sections were stained with hematoxylin and eosin according to standard protocols. Immunohistochemistry with anti-CD31 antibody (JC70A clone, DBS) was performed manually using standard protocols. Results All cases of quiescent nonunion were included; radiologically, 2 cases were oligotrophic, and 13 cases were of atrophic nonunion. A total of 20% of the patients were females, 40% were in the age group between 31and 40 years old, and, radiologically, all cases were of atrophic nonunion. All cases showed positivity for CD-31 on immunohistochemistry. The blood vessel density was category I in 13.33% of the cases and category II in 86.67% of the cases. Four cases presented with mild inflammation and two presented with moderate inflammation. The average vessel count was 10 per high power field in the age groups between 20 and 30, 31 and 40, and 41and 50 years old. The age group between 61 and 70 years old showed an average vessel count of 4 per high power field. The difference in the vessel counts of oligotrophic and atrophic nonunion was not significant. No correlation was observed in the density of vessel count and duration of nonunion Conclusion The nomenclature for the classification of nonunion into atrophic, oligotrophic, and hypertrophic needs revision. Our findings do not support that atrophic and oligotrophic nonunion are histologically different.

Resumo Objetivo O presente estudo estimou a proporção de avascularidade histológica das extremidades das fraturas em caso de pseudoartrose de ossos longos. Métodos No total, 15 casos de pseudoartrose quiescente estabelecida foram operados de acordo com o protocolo padrão e as extremidades da fratura foram avaliadas histologicamente. Em resumo, o tecido biopsiado foi fixado em formalina e embebido em parafina (FFPE); secções de 5 mícrons foram coradas com hematoxilina e eosina de acordo com os protocolos padrões. A imunohistoquímica com anticorpo anti-CD31 (clone JC70A, DBS) foi realizada manualmente segundo protocolos padrões. Resultados Todos os casos de pseudoartrose quiescente foram incluídos; 2 eram de pseudoartrose oligotrófica e 13 eram de pseudoartrose atrófica à radiologia. Destes, 20% eram de pacientes do sexo feminino, 40% de indivíduos entre 31 e 40 anos de idade e todos os casos eram de pseudoartrose atrófica à radiologia. Todos os casos eram positivos para CD-31 à imunohistoquímica. A densidade dos vasos sanguíneos era de categoria I em 13,33% dos casos e de categoria II em 86,67%. Quatro casos apresentavam inflamação branda e dois apresentavam inflamação moderada. O número médio de vasos era de 10 por campo de alta potência na faixa etária de 20 a 30, de 31 a 40 e de 41 a 50 anos. A faixa etária de 61 a 70 anos apresentava, em média, 4 vasos por campo de alta potência. A diferença nos números de vasos em pseudoarthroses oligotróficas e atróficas não foi significativa. Não houve correlação entre a densidade de vasos e a duração da pseudoartrose. Conclusão A nomenclatura de classificação da pseudoartrose em atrófica, oligotrófica e hipertrófica precisa ser revista. Nossos achados não indicam que a pseudoartrose atrófica e oligotrófica sejam histologicamente diferentes.

Monitoring the Progress of Treatment in Fracture Non-Union: The Role of Alkaline Phosphatase and Ultrasonography / Monitoramento da evolução do tratamento da ausência de consolidação da fratura: Papel da fosfatase alcalina e da ultrassonografia

Abstract Objective To evaluate the role of serum alkaline phosphatase (ALP) and ultrasonography (USG) in monitoring the progress of treatment in diaphyseal non-unions. Methods This prospective observational cohort study included adult patients with diaphyseal fractures of major long bones previously treated with internal fixation and eventually resulting in non-union. Following the definitive treatment for non-union, the patients were followed-up periodically for six months, and serial monitoring of the levels of ALP and USG were performed along with radiographs (X-rays) to ascertain the status of the union. Results After an initial rise at seven weeks, ALP levels declined to normal values in fractures which united, whereas they remained high in cases of persistent non-union. Similarly, after an elevation of the vascular resistive index (RI) at around 12 weeks in all the patients, it decreased in cases progressing to union, while it remained persistently high even at 24 weeks in fractures failing to unite. Cases of persistent non-union continued to show hypoechogenic callus at 24 weeks instead of converting into hyperechogenic callus, as observed in cases which progressed to union. Conclusion Significant changes suggestive of union appeared simultaneously on the X-rays, USG and ALP levels during the follow-up. However, a serial examination of the ALP levels and USG during the follow-up gave a hint of the direction of progress in the healing process of fracture non-union. Their role in monitoring the outcome of nonunion is more complimentary than supplementary to the X-rays.

Resumo Objetivo Avaliar o papel da concentração sérica de fosfatase alcalina (FA) e da ultrassonografia no monitoramento do progresso do tratamento da ausência de consolidação em fraturas diafisárias. Métodos Este estudo de coorte observacional prospectivo incluiu pacientes adultos com fraturas diafisárias dos principais ossos longos previamente submetidas a fixação interna sem consolidação. Após o tratamento definitivo, os pacientes foram avaliados periodicamente por seis meses, com realização seriada de ultrassonografia, determinação da concentração de FA e radiografias para verificar a presença de consolidação. Resultados Após um aumento inicial em sete semanas, os níveis de FA voltaram ao valor normal em pacientes com fraturas consolidadas, mas continuaram elevados nos casos de ausência de consolidação. Da mesma forma, após uma elevação do índice de resistência (IR) vascular em cerca de 12 semanas em todos os pacientes, o IR diminuiu nos casos que progrediram para consolidação, mas continuou alto até as 24 semanas em fraturas não consolidadas. Os casos com ausência de consolidação ainda apresentavam calo hipoecogênico às 24 semanas, que não se converteu no calo hiperecogênico observado nos casos que progrediram para consolidação. Conclusão Alterações significativas sugestivas de consolidação foram simultaneamente observadas nas radiografias, na ultrassonografia e na concentração de FA durante o período de acompanhamento. No entanto, a realização seriada de exames da concentração de FA e de ultrassonografia durante o acompanhamento indicou o progresso da consolidação da fratura. Seu papel no monitoramento da ausência de consolidação é mais complementar do que suplementar à radiografia.

Ultrasound-guided multiple peripheral nerve blocks, a way out for anesthesia in morbidly obese patients for bone marrow aspiration / Múltiplos bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom, uma saída para anestesia em pacientes com obesidade mórbida para aspiração de medula óssea

Abstract Morbid obesity is associated with various pathophysiological changes which affect the outcome of anaesthesia and surgery. So it's challenging to give anaesthesia to such patients. We present a 59-year-old adult morbidly obese, hypertensive, diabetic female with hypothyroidism operated for proximal humerus fracture and now presented with non-union of fracture, requiring percutaneous injection of bone marrow aspirate from the iliac crest to the site of non-union. The patient was extremely anxious and refused to undergo the procedure under local anaesthesia or sedation and demanded anaesthesia. Given her comorbidities general anaesthesia (GA) was avoided and the procedure was accomplished using Ultrasound (USG) guided Transversus abdominis plane (TAP) block and Lateral Femoral Cutaneous Nerve (LFCN) block for the bone marrow aspirate from the iliac crest and Intercostobrachial nerve block (T2) was given to prevent pain while injecting the aspirate into the non-union site. Dexmedetomidine and ketamine were given for deep level sedation and analgesia. TAP block and LFCN block is generally used for post-op analgesia but can be also used for surgical anaesthesia instead of General anaesthesia in specific scenarios. Its perioperative application and its potential use instead of GA have been discussed.

Resumo A obesidade mórbida se associa a várias alterações fisiopatológicas que afetam o desfecho da anestesia e cirurgia. É, portanto, um desafio anestesiar tais pacientes. Apresentamos uma mulher adulta de 59 anos, obesa mórbida, hipertensa, diabética, com hipotiroidismo, submetida a cirurgia devido a fratura proximal do úmero e que compareceu ao serviço com fratura não consolidada, e com indicação de injeção percutânea de aspirado de medula óssea da crista ilíaca na fratura não consolidada. A paciente estava extremamente ansiosa e recusou o procedimento sob anestesia local ou sedação e exigiu anestesia. Em função de suas comorbidades, Anestesia Geral (AG) foi evitada e o procedimento foi realizado usando bloqueio do Plano Transverso Abdominal (PTA) guiado por Ultrassonografia (USG) e bloqueio do Nervo Cutâneo Femoral Lateral (NCFL) para aspiração de medula óssea da crista ilíaca. O bloqueio do nervo Intercostobraqueal (T2) foi realizado para evitar dor durante a injeção do aspirado. Dexmedetomidina e ketamina foram dadas para sedação profunda e analgesia. O Bloqueio PTA e bloqueio NCFL geralmente são usados para analgesia pós-operatória, mas também podem ser usados para anestesia cirúrgica substituindo a anestesia geral em condições clínicas específicas. O emprego desses bloqueios no perioperatório e seu uso potencial no lugar de AG têm sido discutidos.

Percutaneous autogenous bone marrow injection for delayed union or non-union of long bone fractures after internal fixation / Injeção percutânea de medula óssea autóloga para tratamento de retardo de consolidação ou pseudoartrose de fraturas de ossos longos após fixação interna

ABSTRACT Objectives: The aim of this study was to assess the results of percutaneous injection of autologous bone marrow in the treatment of fractures presenting with delayed union or non-union after internal fixation. Methods: This prospective study was carried out at the Orthopeedics Department from June 2005 to June 2010. A total of 93 patients with delayed union and non-union (56 delayed unions and 37 non-unions) of the long bone were recruited from the Emergency and Outpatient Departments and treated with percutaneous autologous bone marrow injections. The clinical results of this study were rated on the basis of the criteria of union. All patients were followed for 24 months. Results: All the fractures (delayed union and non-union) were united within 12 weeks. Most of the patients had discomfort at the donor site for few days; none had problems of persistent pain. The results were excellent in 68.81% (64/93) of cases, good in 19.35% (18/93) of cases, and poor in 11.82% (11/93) of cases. Conclusion: Percutaneous autologous bone marrow injection is an effective and safe method for the treatment of diaphyseal non-union and delayed union. Thus, it is concluded that with an adequate amount of autologous bone marrow injection, successful union in delayed union and non-union of fractures of long bones can be achieved.

RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados da injeção percutânea de medula óssea autóloga no tratamento de fraturas com retardo de consolidação ou pseudoartrose após fixação interna. Métodos: Estudo prospectivo feito no Departamento de Ortopedia de junho de 2005 a junho de 2010. Foram recrutados 93 pacientes com retardo de consolidação e pseudoartrose (56 retardos de consolidação e 37 pseudoartroses) de osso longo dos Departamentos de Emergência e Ambulatórios e tratados com injeções de medula óssea autóloga percutânea. Os resultados clínicos deste estudo foram avaliados com base em critérios de consolidação. Todos os pacientes foram seguidos durante 24 meses. Resultados: Todas as fraturas (retardo de consolidação e pseudoartrose) apresentaram consolidação dentro de 12 semanas. A maioria dos pacientes apresentava desconforto na região doadora por alguns dias; nenhum caso de dor persistente foi observado. Os resultados foram excelentes em 68,81% (64/93), bons em 19,35% (18/93) e ruins em 11,82% (11/93) dos casos. Conclusão: A injeção de medula óssea autóloga percutânea é um método efetivo e seguro para o tratamento da pseudoartrose e do retardo de consolidação diafisários. Assim, conclui-se que uma quantidade adequada de injeção autóloga de medula óssea pode levar a uma consolidação bem sucedida em casos de retardo de consolidação e pseudoartrose de fraturas de ossos longos.

Tratamiento de defectos masivos de tibia: técnica de transporte óseo con fijador AO [Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen] / Treatment of massive defects tibia: bone transport technique with fixator AO / Tratamento de defeitos maciços da tíbia: técnica de transporte ósseo com fixador AO

Introducción: La transportación ósea se refiere al traslado de un fragmento de hueso a través de un defecto óseo, por distracción osteogénica. Objetivo: Describir la técnica quirúrgica con fijador externo AO, y evaluar los resultados de este tratamiento en defectos óseos diafisarios de tibia mayores de 4 cm, secundarios a fracturas expuestas graves o pseudoartrosis infectadas. Material y método: Se realizó un estudio descriptivo de tipo serie de casos, retrospectivo, de los 14 pacientes tratados entre abril del 2011 y abril del 2015, con las lesiones o secuelas mencionadas en diferentes centro de Montevideo. Resultados: Todos los pacientes tenían secuelas a fracturas expuestas graves con defecto segmentario de tibia mayor a 4 cm. El seguimiento promedio fue de 13 meses (entre 6 y 27). La media de edad fue de 32 años (entre 15 y 53), la perdida ósea promedio 6,7 cm (entre 4 y 11), la velocidad de distracción de 0,58 mm/día, el período de distracción promedio fue de 92 días (entre 35 y 172), y el tiempo medio de fijadores externos desde el inicio fue de 194 días. Todos los pacientes requirieron algún procedimiento quirúrgico en el sitio de acoplamiento. Se logró la consolidación en 9 pacientes, hubo 2 pseudoartrosis, 2 pacientes abandonaron el tratamiento y uno decidió la amputación. No hubo ninguna recidiva de infección. Conclusión: La técnica de transportación ósea mediante el uso de fijadores externos AO, es una alternativa válida para el tratamiento de las perdidas óseas diafisarias de tibia con o sin infección.

Introduction: Bone transport is the slow transportation of the bone fragment along a bone defect, providing distraction osteogenesis. Objective: To describe the surgical technique of bone transport using the AO external fixator and to present the result of this procedure in tibial diafisis defects of more than 4 cm long, which were the result of severe open fractures or infected no unions. Material and Methods: This is a retrospective, descriptive study of 14 patients treated in several centers in Montevideo from April 2011 to April 2015. Results: The average age of the patients was 32 years (15-32), the average bone loss 6,7 cm (4-11), the distraction speed 0,58 mm/day, the mean distraction period 92 days (35-172) and the mean time external fixation was 194 days. The mean follow up was 13 months (6-27). All patients needed an additional surgical procedure in the docking site. Bone healing was accomplished in 9 patients and there were 2 no unions. There were 2 further patients who abandoned the treatment and another patient who requested amputation. At the latest follow up there was no recurrence of infection. Conclusion: Bone transport using AO external fixator, is a valid alternative for the treatment of segmental bone loss of the diafisis of the tibia with or without infection.

Introdução: O transporte ósseo é o transporte lento do fragmento ósseo ao longo de um defeito ósseo, que proporciona distração osteogênica. Objetivo: Descrever a técnica cirúrgica de transporte de osso, utilizando o fixador externo AO e apresentar o resultado deste procedimento nos defeitos da diáfise da tíbia de mais de 4 cm de comprimento, que foram um resultado de fracturas expostas graves ou ausência de juntas infectados. Material e métodos: Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo de 14 pacientes atendidos em diversos centros de Montevidéu no período de abril de 2011 a abril de 2015. Resultados: A idade média dos pacientes era de 32 anos (15-32), a 6,7 cm perda óssea média (4-11), a taxa de distracção 0,58 milímetros/dia, período médio de 92 dias distracção (35-172) e o tempo médio de fixação externa foi de 194 dias. O seguimento médio foi de 13 meses (6-27). Todos os pacientes precisaram de um procedimento cirúrgico adicional no local de encaixe. A cicatrização óssea foi realizada em 9 pacientes e não houve 2 articulações. Houve mais 2 pacientes que abandonaram o tratamento e outro paciente que solicitou a amputação. No último seguimento, não houve recidiva da infecção. Conclusão: O transporte ósseo utilizando o fixador externo AO é uma alternativa válida para o tratamento da perda óssea segmentar da diáfise da tíbia com ou sem infecção.

Injerto óseo vascularizado pediculado del radio distal para tratar la seudoartrosis recalcitrante del cúbito / Vascularized bone graft of the distal radius for recalcitrant ulnar pseudoarthrosis

Introducción: El objetivo de este trabajo es presentar los resultados clínicos y radiológicos de una serie de pacientes tratados con injerto óseo vascularizado pediculado del radio distal para seudoartrosis recalcitrantes de cúbito diafisario o proximal. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes con seudoartrosis del cúbito diafisario o proximal con defectos <6 cm y, al menos, tres cirugías previas y un seguimiento mínimo de dos años tratados con injerto óseo vascularizado pediculado del radio distal. Se registró la cantidad de cirugías previas. Se evaluaron el rango de movilidad del codo y la muñeca, la fuerza de puño comparativa, el dolor mediante la escala analógica visual, el cuestionario QuickDASH y el puntaje de la Clínica Mayo para codo. Resultados: Se incluyó a siete pacientes. La edad media fue de 42 años (rango 26-64). El número promedio de cirugías previas fue 4 (rango 3-7). El seguimiento medio fue de 31 meses (rango 24-43). Todas las seudoartrosis consolidaron. El puntaje de la Clínica Mayo fue bueno en 4 pacientes, excelente en 2 pacientes y moderado en uno. El puntaje QuickDASH posoperatorio promedio fue de 13 (rango 0-29). El arco de flexo-extensión de la muñeca fue del 81% del contralateral. El rango de movilidad del codo fue >100° en 5 pacientes y de 50°-100° en 2 pacientes. Conclusión: El injerto óseo vascularizado pediculado del radio distal es una alternativa eficaz para el tratamiento de la seudoartrosis del cúbito. Nivel de Evidencia: IV

Introduction: The purpose of this study was to analyze the clinical and radiological outcomes of a series of patients treated with pedicled distal radius vascularized bone graft for recalcitrant ulnar nonunions. Methods: A retrospective study was performed. The inclusion criteria were patients with diaphyseal or proximal ulnar nonunions with bone defects <6 cm, at least three previous surgeries and a minimum follow-up of 2 years, treated with pedicled vascularized bone graft of distal radius. The number of previous surgeries was recorded. Elbow and wrist range of motion, comparative grip strength, and pain using the Visual Analogue Scale, QuickDASH questionnaire and Mayo Clinic score for elbow were evaluated. Results: Seven patients were included. The mean age was 42 years (range 26-64). The average number of previous surgeries was 4 (range 3-7). The mean follow-up was 31 months (range 24-43). All pseudoarthrosis consolidated. The Mayo Clinic score was good in 4 patients, excellent in 2 patients and moderate in one patient. The mean postoperative Quick- DASH score was 13 (range 0-29). Flexion-extension arch of the wrist was 81% of the contralateral. The elbow range of motion was >100° in 5 patients and 50°- 100° in 2 patients. Conclusion: The pedicled vascularized bone graft of the distal radius is an effective alternative for the treatment of recalcitrant ulnar nonunions. Level of Evidence: IV

Descripción de los factores de riesgo biológicos para pseudoartrosis / Description of the biological risk factors for pseudarthrosis

Objetivo: describir las características clínicas y quirúrgicas que pueden catalogarse como factores de riesgo biológico en el desarrollo de seudoartrosis en los pacientes con fracturas de tibia y fémur tratados con o sin cirugía. Materiales y métodos: estudio de corte transversal; se revisaron los factores de riesgo biológico en seudoartrosis por fracturas de tibia y fémur en las historias clínicas de los hospitales de San José e Infantil Universitario de San José de Bogotá, Colombia. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis. Resultados: Se incluyó a 91 pacientes tratados inicialmente con osteosíntesis. De los factores de riesgo evaluados, el 41,8% fue fumador, el 8,9% consumió medicamentos asociados con el riesgo de desarrollar seudoartrosis y el 8,8% presentaba alguna comorbilidad. El tutor externo fue el tipo de osteosíntesis más usado (37,4%). La mediana de tiempo para la cura de seudoartrosis fue de 9 meses (IQR 6-11). Discusión: los factores que afectan al proceso de consolidación se clasifican en mecánicos y biológicos. Como fortaleza se destaca que es el primer reporte local sobre los factores de riesgo biológico, excluyendo los de tipo mecánico, que pueden contribuir por otras vías a la generación de seudoartrosis. Conclusión: Al identificar y conocer los factores de riesgo biológicos para el desarrollo de esta patología, se puede lograr una intervención temprana que defina la terapia apropiada y favorezca un buen pronóstico.

Objective: To describe the clinical and surgical features which may be classified as biological risk factors for the formation of pseudarthrosis in patients with tibia and femur fractures receiving surgical or non-surgical treatment. Materials and methods: Cross-sectional study. The biological risk factors for bone non-union secondary to tibia and femur fractures in patients seen at the San José and Infantil Universitario de San José hospitals in Bogotá Colombia were identified by reviewing their clinical records. Descriptive statistics were used to analyze the data. Results: 91 patients initially receiving a surgical fixation were included. The risk factors identified were, 41.8% of patients smoked, 8.9% received medication associated with the risk of delaying fracture healing and 8.8% had comorbidities. The external tutor was the most used type of fixation (37.4%). The median time to non-union healing was 9 months (IQR 6 -11). Discussion: The factors affecting bone healing processes are classified as mechanical and biological. A positive feature of our study is that it is the first local report on biological risk factors, excluding mechanical risk factors which in other ways favor fracture non-union. Conclusion: Early identification and knowledge of biological risk factors for pseudarthrosis promotes a timely intervention and defining an adequate treatment providing a good prognosis.

Valores de vitamina D en fracturas no consolidadas / Vitamin D levels in non-union fractures

Introducción: La falta de consolidacion de una fractura es, en general, un fenomeno multifactorial. El objetivo de este estudio fue estimar los valores de referencia de vitamina D (25OHD3) en fracturas que no consolidaron, estudiar su asociacion con la edad y su localizacion. Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, de observacion y descriptivo en 29 pacientes con fracturas no consolidadas. Se determinaron las concentraciones sericas de vitamina D (25OHD3) junto con los estudios prequirurgicos. Se calcularon modelos generalizados para estimar los efectos de la edad y la localizacion, y detectar grupos de pacientes con niveles inferiores al valor recomendado. Resultados: El 68,9% de los pacientes tenia concentraciones sericas promedio de vitamina D inferiores al valor normal (30,0 ng/ml), que se asociaron inversamente con la edad, 40 anos fue el punto de corte a partir del cual otras caracteristicas, como la localizacion de la fractura (en huesos que afectan a los miembros inferiores), condicionan conjuntamente la falta de consolidacion. Conclusiones: La mayoria de los pacientes cuya fractura no consolido tenia deficiencia de vitamina D y este fenomeno es marcado a partir de los 40 anos de edad. Es importante identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar este deficit en las primeras etapas del tratamiento de las fracturas, ya que el aporte de este micronutriente es un factor reconocido para disminuir el riesgo de falta de consolidacion. Nivel de Evidencia: IV

Introduction: Absence of bone union after a fracture is generally multifactorial phenomenon. The objective of this study was to determine reference vitamin D values (25OHD3) in non-unions, and to study their association with age and localization. Methods: A prospective, observational and descriptive study was performed to evaluate 29 patients with non-union fractures. Serum vitamin D levels (25OHD3) were determined together with standard preoperative studies. Generalized models were used to estimate the effects of age and location, as well as to detect the group of patients with vitamin D levels lower than recommended. Results: The 68.9% had serum levels of vitamin-D lower than the normal value (30 ng/mL), which was inversely associated with age, being the age of 40 the cutoff point from which other characteristics, such as location, conditioned simultaneously the non-union. Conclusions: Most patients with a non-union fracture had vitamin D deficiency, and this phenomenon was more evident in patients >40 years. Prompt identification of patients with increased risk of presenting this deficiency is important, as treatment could reduce the incidence of fractures that evolve into a non-union. Level of Evidence: IV

Resultados de la utilización de aloinjerto criopreservado en fracturas y consolidaciones fallidas de huesos largos / Outcomes of cryopreserved allograft in long bones fractures and nonunions

Introducción: El objetivo de este trabajo es evaluar las indicaciones y la incorporación del aloinjerto criopreservado en fracturas y consolidaciones fallidas de huesos largos. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, 20 pacientes tratados entre 2005 y 2011, 7 fracturas y 14 consolidaciones fallidas de huesos largos en los que se utilizó aloinjerto óseo criopreservado (un paciente con compromiso bilateral de fémur), 11 asociados a autoinjerto. Edad promedio: 45.2 años (rango 19-74). Diez mujeres y 10 hombres. Defectos óseos clasificados en circunferenciales y no circunferenciales. Resultados: La consolidación luego del uso de aloinjerto molido de Banco se logró en 14 casos tras un promedio de 8 meses (rango 4-18); de los 7 restantes, se logró la consolidación luego de cirugías de revisión en 5 casos, uno permaneció sin consolidación y, en otro, se amputó el miembro. Conclusiones: El autoinjerto sigue siendo el patrón de referencia en la reconstrucción de defectos óseos. Los nuevos sistemas de extracción de autoinjertos, como el fresado con irrigación/aspiración (RIA, Synthes) han llevado a que el uso de aloinjerto en fracturas sea poco frecuente. Pero, en los pacientes de nuestra serie, con múltiples cirugías, defectos óseos o trastornos psiquiátricos graves, el aloinjerto óseo crioconservado aislado o asociado a autoinjerto permitió obtener buenos resultados (18 casos consolidaron), aunque 5 casos requirieron cirugías de revisión.

Background: The aim of this study was to evaluate the indications and incorporation of cryopreserved allograft in long bone fractures and nonunions. Methods: Retrospective study of 20 patients treated between 2005 and 2011, with 7 fractures and 14 long bones nonunions in which cryopreserved allograft bone was used (one patient had bilateral femoral involvement), associated with autograft in 11 cases. Average age 45.2 years (range 19 to 74). Ten women and ten men. Bone defects were classified according to whether they were circumferential or not. Results: Bony union after using morcellized allograft was achieved in 14 cases, after an average of 8 months (range 4 to 18), among the remaining 7 cases union was achieved after revision surgery in 5 cases, another case did not achieve consolidation, and an amputation was performed in another patient. Conclusions: Bone autograft remains the gold standard in bone defect reconstructions. Using new extraction systems for autografts, such as reamed irrigation/aspiration (RIA, Synthes) has made the use of allograft in fractures infrequent. In our patients with multiple surgeries, bone defects or severe psychiatric disorders, the use of isolated cryopreserved allograft or associated with bone autograft obtained good results (18 cases with consolidation), although 5 patients required revision surgeries.

Rescate de clavos endomedulares mediante estabilización con placas / Intramedullary nail rescue with plate stabilization

Introducción: La seudoartrosis de fémur es una complicación poco frecuente luego del enclavado endomedular. Existe controversia sobre el tratamiento que genera mejores resultados luego de esta complicación. En casos específicos, las no uniones femorales pueden ser correctamente tratadas mediante estabilización con placas sobre el clavo endomedular previo. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo de 16 seudoartrosis diafisarias (12 atróficas, 4 hipertróficas), asépticas de fémur tratadas inicialmente con clavo endomedular. Abordaje lateral de fémur para la osteosíntesis con placa. En todos los casos, se conservó el clavo endomedular colocado antes. En 12 pacientes, se realizó descorticación en el foco de no unión con colocación de injerto óseo autólogo; en 3 de ellos, se colocaron también factores de crecimiento. En 4 pacientes, se colocó la placa sin el agregado de injerto. Resultados: Todas consolidaron en 5,3 meses promedio desde la osteosíntesis con placa, sin cirugías adicionales. Un paciente sufrió una infección posquirúrgica que se curó con tratamiento antibiótico oral. Conclusiones: El cambio de clavo endomedular es el método de elección para la mayoría de las seudoartrosis diafisarias, asépticas de fémur, pero es más complejo de realizar en seudoartrosis metafisarias, en seudoartrosis atróficas con importante defecto óseo y cuando el clavo colocado previamente es el de mayor diámetro posible. La placa proporciona compresión y estabilidad del foco de fractura, y resulta una buena alternativa para tratar esta complicación. Recomendamos mínimo desbridamiento de partes blandas y descorticación que se limite sólo al foco de la no unión...

Background: Femoral nonunion is a rare complication after intramedullary nailing. There is controversy about the best treatment option. In specific cases, femoral nonunions can be successfully treated by stabilization with plates over an intramedullary nail. Methods: Retrospective review of 16 femur nonunions previously treated with intramedullary nails (12 atrophic, 4 hypertrophic). Lateral approach was used for plate fixation. Previous intramedullary nail was maintained in all cases. Twelve patients underwent osteoperiosteal decortication and autologous bone graft; in 3 of them platelet growth factors were added. In 4 hypertrophic nonunions, no bone graft was added to plate osteosynthesis. Results: Average healing time was 5.3 months after plate fixation. No additional surgeries were needed. One patient suffered a superficial wound infection successfully treated with oral antibiotics. Conclusions: Exchange of intramedullary nail is the method of choice for most aseptic nonunions of femoral diaphysis, but this technique is more demanding in metaphyseal nonunions, in atrophic nonunions with bone defects, and when the biggest intramedullary nail is already in place. Plate provides compression and stability to the fractures, being a good alternative to treat this complication. Minimal debridement of soft tissue and decortication limited to the nonunion is recommended...

No consolidaciones postraumaticas en los huesos largos del miembro superior: actividad biologica en el foco y resultados funcionales prospectivos / Post-traumatic nonunion in long bones of the upper extremity: biological activity at the gap and prospective functional results

Introducción: Se conoce poco sobre la actividad biológica a nivel del foco en las no consolidaciones del miembro superior y no hay información precisa sobre la incapacidad real que producen. El objetivo de este trabajo fue evaluar la correlación entre radiología, histología e inmunohistoquímica y, los resultados objetivos y subjetivos en las no consolidaciones del miembro superior. Materiales y métodos: Se evaluaron prospectivamente 41 pacientes con no consolidaciones postraumáticas de los huesos largos del miembro superior, tratados entre 2004 y 2007. La edad promedió 41,6 años. El tiempo entre el traumatismo inicial y la operación definitiva promedió 12,45 meses. Treinta y cinco pacientes habían tenido tratamiento quirúrgico previo. Resultados: El seguimiento promedió 16,8 meses y el tiempo hasta la consolidación, 4,63 meses. En el último control el puntaje de Constant promedió 84,96 puntos y el de DASH, 12,79 puntos. No se observó concordancia entre radiología e inmunohistoquímica ni entre radiología e histología ni entre inmunohistoquímica e histología. Los puntajes de DASH y de Constant, y la escala analógica del dolor mejoraron en forma significativa. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las no consolidaciones no vitales y las vitales ni entre los pacientes fumadores y no fumadores. Los pacientes con cirugía previa presentaron una evaluación subjetiva preoperatoria significativamente inferior a la de los pacientes sin cirugía previa. Los pacientes menores de 50 años obtuvieron un puntaje de Constant significativamente superior al de los pacientes de mayor edad. Conclusiones: Esta serie mostró falta de concordancia entre las evaluaciones radiográfica, histológica e inmunohistoquímica. En general, se detectó buen porcentaje de vasos sanguíneos en los diferentes tipos de no consolidaciones, pero escaso factor de crecimiento del endotelio vascular. Cuarenta casos consolidaron y se obtuvo una mejoría estadísticamente significativa...

Modelo experimental em ratos para o desenvolvimento de pseudoartrose / Experimental model in rats for the development of pseudoarthrosis

OBJETIVO: Descreve-se a técnica de um novo um modelo de pseudoartrose em Rattus norvegicus albinus livre de espécies patogênicas (SPF). MÉTODOS: Os animais foram aleatoriamente distribuídos em dois Grupos: Grupo 1 - Controle (n =6), Grupo 2 - Experimental (n =6). No grupo Controle realizou-se um acesso ao fêmur, seguido da síntese por planos do músculo e da pele. O grupo Experimental foi submetido à osteotomia do fêmur aduzida da confecção de um retalho pediculado de fáscia lata para interposição entre os segmentos resultantes da fratura induzida cirurgicamente. Prosseguiu-se com o alinhamento e aproximação dos segmentos ósseos, mediante uso de fios de náilon introduzidos em orifícios efetuados na extremidade proximal e distal. RESULTADOS: Estudos radiológico e anatomopatológico evidenciaram a ausência de consolidação óssea com persistência de tecido fibro-osteóide decorridos 120 dias de evolução pós-operatória. CONCLUSÃO: O modelo experimental é adequado para a formação de pseudoartrose em ratos.

OBJECTIVE: We sought to describe a new model of pseudoarthrosis in rats free of pathogenic species (Rattus norvegicus albinus - SPF). METHODS: The animals were randomly distributed into two groups were used: Group 1 - Control (n =6); Group 2 - Experimental (n =6). In the Control group an access to the femur followed by the synthesis of the muscular and skin layers was done. The Experimental group was submitted to osteotomy of the femur and a pedicle flap of the fascia lata was interposed between the segments resulting from the surgically induced fracture. The procedure was carried on with both alignment and approximation of the fractured bone through the use of mononylon thread introduced into holes created in the proximal and distal. RESULTS: Radiological and anatomopathological studies showed the absence of bone consolidation with persistence of fibro-osteoid tissue up to 120 days of follow-up. CONCLUSION: The experimental model is suitable for the development of a pseudoarthrosis in rats.

No consolidaciones del humero proximal. Estabilizacion con clavo-placa bloqueado de 90º / Nonunion of the proximal humerus. Stabilization with 90º locked blade plates

Introducción: La obtención de una fijación estable y duradera en las no consolidaciones del húmero proximal es demandante. Materiales y métodos: Entre 2004 y 2007 evaluamos prospectivamente a 12 pacientes tratados con clavo-placa bloqueados por presentar no consolidaciones del tercio proximal del húmero. La edad de los pacientes promedió 59 años. Nueve fueron atróficas, dos oligotróficas y una hipertrófica. El tiempo entre el traumatismo inicial y la cirugía definitiva promedió 21 meses. Ocho pacientes habían tenido cirugías previas. Resultados: El seguimiento promedió 19 meses. En todos los casos se obtuvo la consolidación sin pérdida de la reducción, luego de un promedio de 5,5 meses. El DASH promedió 17 puntos (rango 8 a 34) y el puntaje de Constant, 72 (rango 62 a 82). La escala analógica del dolor promedio 1 punto (rango 0 a 3). Discusión: El tratamiento quirúrgico en las no consolidaciones del húmero proximal sigue siendo un desafío, aunpara el cirujano más avezado, debido a su frecuente asociación con un fragmento proximal pequeño, mala calidad ósea, infección, pérdida ósea, rigidez articular y múltiples intervenciones quirúrgicas previas. Conclusiones: Los clavos-placa bloqueados de 90° tienen la ventaja de combinar dos diferentes pero bien conocidos métodos de fijación de fracturas en el mismo implante, aumentando las propiedades mecánicas de ambas técnicas de fijacion.

Trastornos de la consolidación: Retardo y pseudoartrosis / Bone defect healing: Delay of consolidation and Pseudarthrosis

No hay una definición universalmente aceptada de pseudoartrosis; en general se acepta que si la consolidación no serealiza en 6-8 meses, estamos frente a una pseudoartrosis. El proceso de consolidación puede ser alterado o perturbado por factores mecánicos, biológicos o una combinación de ambos. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis, son dos procesos que difieren en su fisiopatología, pronóstico y tratamiento. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta todos los factores presentes en el paciente, para abordar de manera integral el problema. La pseudoartrosis de los huesos largos se puede tratar con un procedimiento quirúrgico único en más del 90 por ciento de los pacientes, con buenos o excelentes resultados en la restauración del eje mecánico y longitud del miembro afectado, en 80 por ciento de los casos.

There is no universally accepted definition of nonunion of a fracture. Generally, failure of a fracture to heal in 6-8 months constitutes a nonunion. The fracture repair process may be affected by mechanical or biological factors ora combination of both. The delayed union and nonunion are two different entities that differs on their physiophatology, outcome and treatment. Treatment must be tailored to the individual patient to address all components of the problem. Nonunions of long bones fractures can be treated successfully with one operative procedure in more than 90 per cent of patients. In fact, 80 per cent of patients can have good or excellent final restoration of mechanical axis alignmentand proper length.

Enriquecimiento de injerto autologo con concentrado de factores de crecimiento / Autologous graft combined with growth factors concentrate

Introducción: Debido a los cambios recientes en torno al tratamiento de las fracturas, en los últimos años se ha priorizado una combinación de métodos no sólo mecánicos sino también biológicos. En este estudio se evalúan los resultados de un tratamiento combinado mediante osteosíntesis y aplicación de injerto enriquecido con agregado plaquetario, con resultados alentadores. Materiales y métodos: Nuestra serie comprendió 29 pacientes tratados entre 1999 y 2006, laboralmente activos, con una edad promedio de 42 años (rango, 26 a 62 años). En todos los casos se efectuó osteosíntesis con el agregado plaquetario rico en factores de crecimiento plaquetario. Los resultados se analizaron en función de la formación de callo fracturario a los 6 meses. La obtención de injerto esponjoso fue dificultosa en los pacientes reintervenidos. Resultados: La obtención y preparación del agregado plaquetario no presentó inconvenientes. La consolidación clínica y radiológica se alcanzó en los 29 casos al término de 4 meses (2-6 meses); en 2 casos fue necesario repetir el procedimiento de aporte sin recambio del implante a los 2 meses de la primera intervención. Conclusiones: El injerto autólogo enriquecido con plasma rico en factores de crecimiento pudo haber contribuido de manera favorable a la consolidación de estos casos complejos, con gran ausencia biológica, en los que habían fracasado otros métodos

Prevalencia de la pseudoartrosis séptica diafisaria en 5 años de trabajo / Prevalence of septic diaphyseal psuedoarthrosis in 5 years of work

Se realizó un estudio retrospectivo para determinar la prevalencia de la pseudoartrosis séptica diafisaria en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Comandante Pinares en un período quinquenal, con el objetivo de determinar la causa más frecuente de contaminación séptica de las fracturas iniciales y la efectividad del tratamiento implantado. La prevalencia de pseudoartrosis séptica diafisaria en el servicio fue de 5,1 por ciento, el tratamiento inicial más empleado resultó la fijación externa ósea con el fijador RALCA, seguido de la osteosíntesis AO. La causa más frecuente de contaminación de fracturas diafisarias fue la exposición ósea focal aguda y la contaminación posquirúrgica en fracturas cerradas. Los resultados alcanzados fueron buenos en 46,7 por ciento de los casos, mientras que en 20 por ciento resultaron malos, lo que demostró la gravedad de las lesiones combinadas.

A retrospective study was conducted to determine the prevalence of septic diaphyseal pseudoarthrosis in the Orthopedics and Traumatology Service of Comandante Pinares Hospital in a 5-year term to know the most common cause of septic contamination of the initial fractures and the effectiveness of the treatment. The prevalence of septic diaphyseal pseudoarthrosis was 5.1 percent. The most used initial treatment proved to be the external osteal fixation with RALCA fixator, followed by AO osteosynthesis. The most frequent cause of contamination of diaphyseal fractures was the focal acute osteal exposure and the postsurgical contamination in closed fractures. The results attained were good in 46.7 percent of the cases, whereas 20 percent were poor, which showed the severity of the combined injuries.

Complicaciones en el tratamiento de las fracturas del húmero proximal / Complications in the treatment of fractures of the proximal humerus

Las complicaciones propias al tratamiento quirúrgico de las fracturas del húmero proximal son la rigidez articular, la necrosis aséptica de la cabaeza humeral, la consolidación de la fractura en posición defectuosa del foco fracturario. Se describe cada una de ellas y la manera más adecuada para prevenirlas.

Seudoartrosis del extremo distal del humero: tratamiento quirurgico y resultados funcionales / Distal humerus nonunion. Surgical treatment and functional results

Introduccion: Se evaluaron retrospectivamente los resultados funcionales obtenidos luego del tratamiento quirurgico en 17 seudoartrosis del extremo distal del humero tratadas en un lapso de diez años. Materiales y metodos: La edad promedio fue de 41 años (rango, 19 a 73). El tiempo entre la lesion inicial y la cirugiade revision promedio 11 meses (rango, 3 a 21). Cuatro seudoartrosis presentaban infeccion activa. Los 17 pacientes tenían antecedentes de cirugias (rango, 1 a3). Las seudoartrosis fueron extraarticulares (8 casos),extraarticulares intracapsulares (4 casos) e intraarticulares (5 casos); ocho fueron atroficas, seis oligotroficas y tres hipertroficas. Se asocio artrolisis en seis casos. Los metodos de estabilización variaron de acuerdo con el tipo y la ubicación de la seudoartrosis. Se asocio autoinjerto oseo en 11 pacientes. Resultados: El seguimiento promedio fue de 22 meses (rango, 9 a 65). La amplitud de movimiento del codo promedio 98º (rango, 65º a 125º). Cinco pacientes no referian dolor en el ultimo control, en 11 casos el dolor era leve y en uno, moderado. El nervio cubital debio ser transpuestoen forma secundaria en tres pacientes. Conclusiones: Si bien es un procedimiento demandante que en un elevado porcentaje de casos requiere cirugias secundarias (6 casos en esta serie), el tratamiento de estas lesiones mediante la planificacion preoperatoria detallada,el abordaje adecuado, la reducción a cielo abierto yla fijacion interna rigida, con la selección y colocacióne injerto oseo cuando es necesario, y la movilización posoperatoria precoz permiten obtener un elevado índice de consolidación y buenos resultados funcionales en pacientes activos.

Seudoartrosis y retardos de consolidacion del humero: resultados funcionales y principios de tratamiento / Humeral nounions and delayed unions: functional results and treatment principles

Introducción: Evaluar retrospectivamente los resultados funcionales obtenidos en retardos de consolidación y seudoartrosis de húmero tratadas en un período de 20 años y con un seguimiento promedio de 7,1 años.Materiales y métodos: Cuarenta y tres pacientes tratados quirúrgicamente entre 1984 y 2004. Veintiséis presentaban retardo de consolidación y 17, seudoartrosis (siete atróficas, seis hipertróficas y cuatro sinoviales). Ocho afectaban el tercio proximal del húmero; 24, el tercio medio y 11, el tercio distal. La estabilización definitiva se realizó utilizando una placa en 26 casos, dos placas en 5 casos, clavo-placa de 90º en 3 casos, clavo endomedular en 8 casos y tutor externo en un caso. Se utilizó injerto óseo en 34 casos.Resultados: La consolidación clínica y radiológica se logró en un promedio de 4,5 meses. El puntaje funcional promedio fue de 37 puntos. En los pacientes con seudoartrosis atrófica, el puntaje funcional promedió 34 puntos; en las seudoartrosis sinoviales, 36 puntos; y en las seudoartrosis hipertróficas, 35 puntos.Conclusiones: Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz de estas lesiones; ya que los mejores resultados funcionales se obtuvieron en pacientes con retardo de consolidación (promedio de 38 puntos). El tratamiento se basó en proveer estabilidad, lograr un amplio contacto de los extremos óseos y estimular funcionalmente el miembro. La estabilización varió según el tipo de seudoartrosis, su localización y la calidad ósea...