¿Cómo evolucionó la distribución de médicas y médicos especialistas en Argentina?: un análisis demográfico de la profesión médica al 2020 / How did the distribution of doctors and medical specialists evolve in Argentina?: a demographic analysis of the medical profession to 2020

Las políticas sobre trabajadores/as de salud deben garantizar su distribución adecuada. En Argentina dicha distribución es desigual, sobre todo en especialistas en atención primaria de la salud (APS). El objetivo de este trabajo fue describir la distribución de médicos/as, especialistas lineales y en APS en Argentina, durante el año 2020, teniendo en cuenta la situación económica y sanitaria de cada jurisdicción. Se trata de un trabajo descriptivo y analítico, que utilizó fuentes de datos primarias y secundarias. Se correlacionó la tasa de mortalidad infantil y el producto bruto per cápita de cada jurisdicción ordenándolas de mejores a peores indicadores. La tasa de médicos fue 3,88 médicos/as cada 1000 habitantes, 72% concentrándose en 4 jurisdicciones (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). El 53% son especialistas y el 27,6% lo son en APS. CABA tuvo una tasa de 16,5 médicos/as por mil; Santiago del Estero y Formosa alcanzaron valores de 1,8 y 1,9 médicas/os por mil habitantes respectivamente. Con respecto a 2014, se observó disminución de especialistas en APS (-14,8%), registrándose las mayores pérdidas en Santiago del Estero, Formosa y Catamarca (-84,5%; -70,1% y -87,3%). La situación nacional sobre la distribución de médicos/as en Argentina desde 1954 a la actualidad fue empeorando en detrimento de las provincias con mayores necesidades. La baja adherencia al sistema de residencias a especialidades de APS pronostica un empeoramiento de la situación de no haber cambios estructurales. Será necesario un fortalecimiento del rol rector del estado en el abordaje de esta problemática (AU)

Policies on health workers must guarantee their adequate distribution. In Argentina, this distribution is unequal, particularly among primary care specialists (PHC).The objective of this article is to describe the distribution of physicians, PHC and non-PHC specialists in Argentina in 2020, considering the economic and health situation of each jurisdiction.We conducted a descriptive cross-sectional study with an analytical stage using primary and secondary data sources. The jurisdictions were classified according to the correlation between infant mortality rate and gross product per capita.The rate of physicians in Argentina in 2020 was 3.88 physicians per 1,000 inhabitants. 72% are concentrated in 4 jurisdictions (City of Buenos Aires, Province of Buenos Aires, Córdoba and Santa Fe). 53% are specialists and 27.6% are PHC specialists. The City of Buenos Aires has a rate of 16.5 physicians per thousand; and Santiago del Estero and Formosa reach values of 1.8 and 1.9 physicians per thousand inhabitants, respectively.There was a decrease in PHC specialists (-14.8%), with major losses recorded in Santiago del Estero, Formosa and Catamarca (-84.5%; -70.1% and -87.3%, respectively).The distribution of physicians in Argentina from 1954 to the present has worsened to the detriment of the provinces with the greatest needs. The lack of adheren-ce to the specialty of PHC predicts a worsening of the situation if there are no structural changes. It is necessary to strengthen the leading role of the state in addressing this problem (AU)

Cuidado em saúde à criança na atenção primária em região de fronteira / Atención de salud infantil en atención primaria en una región fronteriza / Child health care in primary care in a border region

Resumo Objetivo identificar o cuidado em saúde à criança de zero a 24 meses na atenção primária em uma região de fronteira. Método estudo qualitativo realizado na Atenção Primária à Saúde, com 14 mães e cinco enfermeiras, com o uso de entrevistas semiestruturadas, de março de 2018 a junho de 2019. A análise temática de conteúdo orientou a análise dos dados. Resultados identificaram-se visitas domiciliares escassas no seguimento da criança cujos problemas comuns da infância condicionam o acesso aos serviços de saúde para a consulta médica, o uso de práticas populares ou a indicação de medicações por farmacêuticos/atendentes de farmácia; o acesso às Unidades de Pronto Atendimento em detrimento das unidades de Atenção Primária por carência de pediatras neste nível de atenção, além de carência de especialistas e morosidade para a realização de exames na rede de saúde. Conclusão a carência de profissionais de saúde, de especialistas na rede e de recursos materiais são obstáculos a serem superados para o cuidado da criança em região de fronteira. O seguimento da criança brasileira residente no Paraguai requer planejamento.

Resumen Objetivo identificar la atención de salud para niños de cero a 24 meses en atención primaria en una región fronteriza. Método estudio cualitativo realizado en Atención Primaria de Salud, con 14 madres y cinco enfermeras, mediante entrevistas semiestructuradas, de marzo de 2018 a junio de 2019. El análisis de contenido temático guió el análisis de datos. Resultados se identificaron escasas visitas domiciliarias en el seguimiento de los niños cuyos problemas comunes de la infancia afectan el acceso a los servicios de salud para la consulta médica, el uso de prácticas populares o la indicación de medicamentos por parte de los farmacéuticos / asistentes de farmacia; el acceso a las Unidades de Urgencias en detrimento de las Unidades de Atención Primaria por la falta de pediatras en este nivel de atención, además de la falta de especialistas y retrasos en la realización de pruebas en la red sanitaria. Conclusión la falta de profesionales de la salud, especialistas en la red y de recursos materiales son obstáculos a superar para el cuidado del niño en la región fronteriza. El seguimiento de los niños brasileños que residen en Paraguay requiere planificación.

Abstract Objective to identify the health care provided to children from zero to 24 months of age in primary care in a border region. Method a qualitative study conducted in Primary Health Care, with 14 mothers and five nurses, with the use of semi-structured interviews, from March 2018 to June 2019. Thematic content analysis guided the data analysis. Results scarce home visits were identified in the follow-up of children whose common childhood problems condition access to health services for medical consultation, the use of popular practices or the indication of medications by pharmacists/pharmacy assistants; access to Emergency Care Units instead of Primary Care units due to the lack of pediatricians in this level of care, in addition to the lack of specialists and slowness to perform exams in the health network. Conclusion the lack of health professionals, of specialists in the network, and of material resources are obstacles to be overcome for the care of children in the border region. The follow-up of Brazilian children living in Paraguay requires planning.

Características del servicio social para profesionales médicos en los estados andinos / Characteristics of compulsory service programs for medical professionals in the Andean states

INTRODUCCIÓN: Se ha estudiado poco sobre el impacto de los programas de servicio social en salud en el desarrollo profesional de médicos de los Estados Andinos (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela), programas cuya finalidad es incrementar los recursos humanos en salud en zonas rurales y remotas. OBJETIVO: Describir la normativa de los programas de servicio social para profesionales médicos de los Estados Andinos. MÉTODOS: Se realizó una revisión bibliográfica de documentos normativos concernientes al servicio social para profesionales médicos en sitios web de gobiernos de los Estados Andinos, con la finalidad de obtener información la condición de servicio, financiamiento del programa/remuneraciones y modos de adjudicación. Adicionalmente, se empleó el motor de búsqueda PubMed para complementar la información sobre servicios sociales obligatorios en estos países. RESULTADOS: El servicio social para profesionales médicos está establecido bajo un marco normativo en todos los Estados Andinos, a excepción de Argentina, donde no existe este programa. Los participantes perciben una remuneración, salvo en Bolivia, donde el servicio es realizado por estudiantes. Los sistemas de adjudicación para estos programas son heterogéneos, siendo que en algunos Estados Andinos existe asignación de plazas según criterios meritocráticos. La participación en programas sociales en salud condiciona el ejercicio profesional (Ecuador, Colombia y Venezuela) y el poder realizar una especialización (Chile y Perú). CONCLUSIONES: Se requiere estudiar del impacto de estos programas en el desarrollo profesional del participante, con el objetivo de implementar estrategias de mejora adecuadas a sus contextos particulares.

INTRODUCTION: There are few studies on the impact of social service programs on health in the professional development of doctors in the Andean States (Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Peru, and Venezuela). The purpose of these programs is to increase the availability of human resources in health in rural and remote areas. OBJECTIVE: To describe the regulations of social service programs for medical professionals in the Andean countries. METHODS: We carried out a bibliographic review of normative documents concerning the social service for medical professionals using websites of governments of the Andean States as data sources. We sought to obtain information regarding service conditions, funding of these programs­including remunerations, and means of program allocation. Additionally, we used PubMed/MEDLINE to find complementary information on mandatory social services in these countries. RESULTS: Social service for medical professionals is established under a regulatory framework in all the Andean countries, except for Argentina, where this program does not exist. Participants receive remuneration (except in Bolivia, where students perform the service). The allocation systems used for these programs are heterogeneous, and in some Andean countries, the allocation is merit-based. Participation in social programs influences later professional opportunities (Ecuador, Colombia, and Venezuela) and the ability to specialize (Chile and Peru). CONCLUSIONS: It is necessary to study the impact of these programs on the professional development of the participants to design and implement quality improvement strategies tailored to each context.

More Doctors Program: health work process and socioeconomic indicators

SUMMARY OBJECTIVE To analyze the working process of the professionals of the More Doctors Program and its relationship with socioeconomic indicators. It is a quantitative study, in which secondary data from supervision reports of PMM were used. The dependent variable was the quality of work processes in Primary Care facilities, and the independent ones were the type of municipality, education, Gini index, Primary Health Care investments, and health facilities coverage. Data were analyzed with multiple modeling based on Poisson regression with robust variance. RESULTS 16,000 doctors within 3816 municipalities were analyzed. Variables related to the working process the remained significant in the final model were the investments in Primary Health Care and the health facilities coverage. The results expressed the equity principle, as those municipalities with more vulnerable conditions and with higher coverage are prone to perform more activities in their working process. CONCLUSIONS The implementation of the More Doctors Program and hence the provision of doctors in deprived regions promoted the consolidation of three main aspects, namely the health working process, primary health care and equity, making it possible to carry out a health working process focused on PHC. This implies performing a greater number of activities that are inherent to PHC, which were not carried out due to the absence of doctors. The More Doctors Program fulfills its role in the combat of inequalities, particularly regarding more vulnerable municipalities.

RESUMO OBJETIVO Analisar a relação entre o processo de trabalho dos médicos do Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil e alguns indicadores socioeconômicos no período de 2015. MÉTODO Trata-se de uma pesquisa quantitativa que utilizou dados secundários dos relatórios de supervisão do PMM. A variável dependente foi a qualidade do processo de trabalho e as variáveis independentes foram o tipo de município, expectativa de anos de estudo, índice de Gini, investimento em Atenção Primária à Saúde (APS) e cobertura de unidades de saúde. Na análise dos dados foi realizada a modelagem múltipla por regressão de Poisson com variância robusta. RESULTADOS Foram analisados dados de 3.816 municípios, abrangendo 1.537 profissionais. Destacam-se como variáveis socioeconômicas estratégicas e que explicam o modelo do processo de trabalho do PMM: o investimento e a cobertura da atenção básica. Tornou-se bastante evidente o princípio da equidade, pois os municípios mais vulneráveis e de maior cobertura realizam maior número de atividades em seu processo de trabalho. CONCLUSÕES Com a implantação do PMM e o provimento de médicos em regiões desassistidas ocorreu a consolidação do tripé processo de trabalho em saúde, atenção básica e equidade, tornando possível a efetivação de um processo de trabalho focado na APS. Isso implica a realização de maior número de atividades inerentes à APS, as quais não eram realizadas em função da ausência do profissional médico. Nesse sentido, o programa cumpre o seu papel de combater as desigualdades em municípios mais vulneráveis.

Provimento médico na atenção primária à saúde no estado da Paraíba por meio do Programa Mais Médicos / Provision of physicians in primary health care in the state of Paraíba, Brazil, according to the More Doctors Program / Proveimiento de médicos en la atención primaria de salud en el estado de Paraíba, Brasil, según el Programa Más Médicos

Resumo A provisão médica tem sido fruto de debates internacionais há décadas, inclusive no Brasil, onde há um cenário de déficit e má distribuição de médicos. Esta pesquisa objetivou descrever o perfil dos médicos inseridos no Programa Mais Médicos a fim de avaliar a qualidade do provimento médico. Trata-se de um estudo quantitativo do tipo transversal, descritivo, seguido de estudo de caso baseado em informações de 272 questionários, no período de 2015 e 2016.Os dados foram analisados com o programa estatístico IBM SPSS v.22.0. A idade média dos entrevistados foi de 38,2 anos, sendo 50,7% do sexo feminino, 11% estavam no primeiro emprego, 51,1% tinham entre 1 e 5 anos de formado e 85% disseram ter experiência de trabalho na Atenção Primária à Saúde. Observou-se que, com a implantação do Programa na Paraíba, houve uma mudança não apenas no quantitativo de médicos, como também no número de postos de trabalho, na interiorização e redistribuição desses profissionais. Todavia, há 22 municípios paraibanos sem médico, e 85,3% dos médicos inseridos no Programa sem título de especialista. Denota-se que as condições de acesso e a qualidade dos serviços prestados constituem um grande desafio a ser superado, com fundamental participação reguladora do Estado.

Abstract The provision of physicians has been the object of international discussions for decades, and the same is true for Brazil, where there is a situation of shortage and bad distribution of physicians. The present research had the aim of describing the profile of the physicians included in the 'More Doctors' Program (Programa Mais Médicos, in Portuguese). It is a quantitative, cross-sectional, descriptive study, followed by a case study with information from 272 questionnaires. The data were analyzed using the SPSS statistical software, version 22.0. The average age of the interviewees was 38.2 years, and 50.7% of them were female, 11% were in their first jobs, 51.1% had graduated between 1 and 5 years prior to the study, and 85% reported having experience working in primary health care. We observed that, with the implementation of the 'More Doctors' Program in the state of Paraíba, Northeastern Brazil, there was a change not only in the amount of doctors, but also in the number of job posts, in the number of physicians who go work on the countryside, and in the redistribution of these professionals. However, the results indicate that there still are 22 municipalities in Paraíba without physicians, and that 85.3% of the physicians included in the Program still did not have a specialist title. The conditions of access and the quality of the services provided still constitute a great challenge yet to be overcome.

Resumen Hace décadas que se discute internacionalmente el proveimiento de médicos, y la situación no es distinta en Brasil, donde hay un escenario de déficit y mala distribución de médicos. Esta investigación tuvo el objetivo de describir el perfil de los médicos integrantes del Programa "Más Médicos". Se trata de un estudio cuantitativo del tipo transversal, descriptivo, seguido de estudio de caso con informaciones de 272 cuestionarios. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS, versión 22.0. La edad media de los entrevistados fue de 38,2 años, y 50,7% era del sexo femenino, 11% estaban en su primer empleo, 51,1% tenían entre 1 y 5 años de egresados, y 85% afirmaron tener experiencia de trabajo en la atención primaria. Se observó que, con la implantación del Programa en Paraíba, hubo un cambio no sólo en la cantidad de médicos, sino que también en el número de puestos de trabajo, en la interiorización, y en la redistribución de estos profesionales. Sin embargo, los resultados indican que todavía hay 22 municipios de Paraíba sin médico, y 85,3% de los médicos integrantes del Programa aún no tenían el título de especialista. Las condiciones de acceso y la calidad de los servicios prestados aún son un gran reto por superar.

The More Doctors Program in remote areas: the experience of the Special Supervision Group in Pará, Brazil / O Programa Mais Médicos em áreas remotas: a experiência do Grupo Especial de Supervisão no Pará, Brasil / El Programa Más Médicos en áreas remotas: la experiencia del Grupo Especial de Supervisión en el estado de Pará, Brasil

The More Doctors Program encompasses an academic supervision carried out by supervisory institutions that have signed an agreement with the Ministry of Education (MEC). Academic supervision is part of the educational offers and implies periodic and regular visits to participant doctors. However, due to the difficulties of some institutions in the North region to fulfill their responsibilities under the Project More Doctors for Brazil, MEC created the Special Supervision Group (GES), which has been operating since 2014 in that region. This article records the GES experience in the state of Pará from January 2015 to May 2017. Its main contribution is to enable the provision of care for the population that inhabits a vast region where there is shortage of doctors, as the supervision of the professionals is mandatory and if it did not occur, the Program would not be allowed in Pará.(AU)

O Programa Mais Médicos (PMM) abrange, no eixo provimento, a supervisão acadêmica, realizada por instituições supervisoras (IS) que firmaram termo de adesão com o Ministério da Educação (MEC). A supervisão é parte das ofertas educacionais e implica visita periódica e regular aos médicos participantes do PMM. Entretanto, devido às dificuldades de algumas IS da região Norte cumprirem o que lhes cabe no âmbito do Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB), o MEC criou o Grupo Especial de Supervisão (GES), que atua desde 2014 nessa região. Este artigo registra a experiência do GES no estado do Pará no período de janeiro de 2015 a maio de 2017. Sua principal contribuição é possibilitar o atendimento à população habitante de uma região vasta e com notória escassez de médicos, uma vez que a supervisão dos profissionais é obrigatória e, caso ausente, inviabilizaria o programa no Pará.(AU)

El Programa Más Médicos (PMM) abarca la supervisión académica realizada por las Instituciones Supervisoras (IS) que hayan firmado documento de adhesión con el Ministerio de la Educación (MEC). La supervisión académica es parte de las ofertas educativas e implica una visita periódica y regular a los médicos del PMM. Sin embargo, debido a las dificultades de algunas IS de la región Norte para cumplir sus responsabilidades en el ámbito del PMMB, el MEC creó el Grupo Especial de Supervisión (GES), que actúa desde 2014 en la región. Este artículo registra la experiencia del GES en el estado de Pará en el período de enero de 2015 a mayo de 2017. Su contribución es hacer posible la asistencia a una población que habita una vasta región con notable escasez de médicos, una vez que la supervisión de los profesionales es obligatoria y si no la hubiera inviabilizaría el Programa en el Estado de Pará.(AU)

Cost of providing doctors in remote and vulnerable areas: Programa Mais Médicos in Brazil / El costo de dotar de médicos a las zonas remotas y vulnerables: Programa Mais Médicos en el Brasil / O custo da provisão de médicos para áreas remotas e vulneráveis: Programa Mais Médicos no Brasil

Objective. To evaluate the Programa Mais Médicos (More Doctors Program; PMM) in Brazil by estimating the proportional increase in the number of doctors in participating municipalities and the program costs, stratified by cost component and funding source. Methods. Official data from the 2013 edition of Demografia Médica no Brasil (Medical Demography in Brazil) was used to estimate the number of doctors prior to PMM. The number of doctors at the end of the fourth PMM recruiting cycle (July 2014) was obtained from the Ministry of Health. Cost components were identified and estimated based on PMM legislation and guidelines. The participating municipalities were chosen based on four criteria, all related to vulnerability. Results. The PMM provided an additional 14 462 physicians to highly vulnerable, remote areas in 3 785 municipalities (68% of the total) and 34 Special Indigenous Sanitary Districts. There was a greater increase of physicians in the poorest regions (North and Northeast). The estimated annual cost of US$ 1.1 billion covered medical provision, continuing education, and supervision/mentoring. Funding was largely centralized at the federal level (92.6%). Conclusion. The cost of PMM is considered relatively moderate in comparison to its potential benefits for population health. The greater increase of doctors for the poorest and most vulnerable met the target of correcting imbalances in health worker distribution. The PMM experience in Brazil can contribute to the debate on reducing physician shortages.(AU)

Objetivo. Evaluar el Programa "Mais Médicos" en el Brasil mediante el cálculo del aumento proporcional del número de médicos en los municipios participantes y los costos del programa, con estratificación por componente del costo y fuente de financiamiento. Métodos. Se utilizaron datos oficiales de la edición del 2013 de Demografia médica no Brasil [demografía médica en el Brasil] para calcular el número de médicos antes del Programa "Mais Medicos". El número de médicos al final del cuarto ciclo de reclutamiento del programa (julio del 2014) se obtuvo del Ministerio de Salud. Se determinaron y calcularon los componentes de costos sobre la base de la legislación y las directrices del programa. Se eligieron los municipios participantes según cuatro criterios, todos relacionados con la vulnerabilidad. Resultados. Mediante el Programa "Mais Médicos" se destinaron 14 462 médicos más a zonas sumamente vulnerables y remotas en 3 785 municipios (68% del total) y 34 distritos sanitarios indígenas especiales. El aumento del número de médicos fue mayor en las zonas más pobres (al Norte y Nordeste). El costo anual estimado de US$ 1 100 millones incluyó la dotación de médicos, la educación continua y la supervisión y tutoría. El financiamiento estuvo principalmente centralizado en el nivel federal (92,6%). Conclusiones. Se considera que el costo del Programa "Mais Médicos" es relativamente moderado en relación con los posibles beneficios para la salud de la población. Con el mayor aumento de la dotación de médicos en las poblaciones más pobres y vulnerables se cumplió el objetivo de corregir los desequilibrios en la distribución del personal de salud. La experiencia de este programa en el Brasil puede contribuir al debate sobre cómo paliar la escasez de médicos.(AU)

Objetivo. Avaliar o Programa Mais Médicos (PMM) no Brasil estimando o aumento proporcional do número de médicos nos municípios participantes e os custos do programa, estratificado pelo componente de custo e fonte de financiamento. Métodos. Os dados oficiais da edição de Demografia médica no Brasil de 2013 foram usados para estimar o número de médicos anterior ao PMM. O número de médicos ao final do quarto ciclo de recrutamento do PMM (julho de 2014) foi fornecido pelo Ministério da Saúde. Os componentes de custo foram identificados e calculados de acordo com a legislação e as diretrizes do PMM. Os municípios participantes foram selecionados segundo quatro critérios relacionados à vulnerabilidade. Resultados. O PMM proveu um adicional de 14.462 médicos para áreas remotas bastante vulneráveis em 3.785 municípios (68% do total) e 34 distritos sanitários especiais indígenas. Houve aumento maior do número de médicos nas regiões mais pobres (Norte e Nordeste). O custo anual estimado de US$ 1,1 bilhão cobriu provisões médicas, educação continuada e supervisão/mentoria. O financiamento foi em grande parte centralizado ao nível federal (92,6%). Conclusão. Considera-se que o custo do PMM seja relativamente moderado em rela- ção aos benefícios em potencial à saúde da população. O aumento maior no número de médicos para atender a população mais pobres e vulnerável alcançou a meta de corrigir a má distribuição de profissionais da saúde. A experiência do PMM no Brasil pode subsidiar o debate visando reduzir a escassez de médicos.(AU)

Fatores que influenciaram o processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo / Factores que influenciaron el proceso de formulación de políticas de recursos humanos en salud en Brasil y Portugal: estudio de caso múltiple / Factors that influence human resources for health policy formulation: a multiple case study in Brazil and Portugal

O estudo objetiva analisar o processo em que as políticas de recursos humanos em saúde (RHS), que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos, são (ou não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal. Foi realizado um estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em Portugal. Para compor os estudos de caso, as políticas escolhidas foram o Programa Mais Médicos (PMM) e a estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português. Foram entrevistados 27 atores-chave no processo de formulação das políticas em análise nos seguintes tópicos: fatores que influenciaram a formulação, atores que eram esperados ganhar ou perder, evidências científicas e os dados disponíveis utilizados para a formulação, entre outros. Os fatores mais evidentes identificados nas entrevistas como sendo influenciadores do PMM foram: Instituições; Fatores Externos (eleições presidenciais); Interesses de grupos (por exemplo, associações de profissionais médicos), governos (brasileiro e cubano), organização internacional e sociedade civil; e Ideias (evidência científica). Os fatores mais listados em Portugal foram: Instituições e Interesses dos governos (português e envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil e grupos (associações de profissionais médicos). Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, em que reconhecidamente a evidência teve um papel importante na formulação da política em análise, em Portugal a evidência científica não foi identificada como contributo para a formulação da intervenção em estudo.(AU)

El estudio tiene por objetivo analizar el proceso en el que las políticas de recursos humanos en salud (RHS), que tienen como fin la mejora de la distribución geográfica de los médicos, son (o no) informadas por evidencias científicas en Brasil y en Portugal. Se trata de un estudio de caso-múltiple sobre el proceso de decisión de las políticas de RHS en Brasil y en Portugal. Para configurar los estudios de caso, las políticas elegidas fueron el Programa Más Médicos (PMM) y la estrategia de contratación de médicos extranjeros mediante acuerdos bilaterales para el trabajo en el Servicio Nacional de Salud (SNS) portugués. Se entrevistaron a 27 actores-clave en el proceso de formulación de las políticas en el análisis en los siguientes asuntos: factores que influenciaron la formulación, actores que se esperaba ganar o perder, evidencias científicas y datos disponibles utilizados para la formulación, entre otros. Los factores más evidentes, identificados en las entrevistas como de influencia en el PMM, fueron: instituciones; factores externos (elecciones presidenciales); intereses de grupos (por ejemplo, asociaciones de profesionales médicos), gobiernos (brasileño y cubano), organización internacional y sociedad civil; e ideas (evidencia científica). Los factores más registrados en Portugal fueron: instituciones e intereses de los gobiernos (como el portugués y los involucrados en los acuerdos bilaterales), sociedad civil y grupos (asociaciones de profesionales médicos). Al contrario de lo que se verificó en el estudio de caso de Brasil, donde se reconoció que la evidencia tuvo un papel importante en la formulación de la política en análisis, en Portugal la evidencia científica no fue identificada como una contribución para la formulación de la intervención en estudio.(AU)

This study aims to analyze whether the process by which policies for human resources for health that aim to improve the geographic distribution of physicians have been informed by scientific evidence in Brazil and Portugal. This was a multiple case study on a decision-making process for human resources for health in Brazil and Portugal. The respective case studies were based on Brazil's More Doctors Program (Programa Mais Médicos - PMM) and Portugal's strategy of hiring foreign physicians through bilateral agreements, to work in the country's National Health Service (SNS). We interviewed 27 key actors in the policy-making process on the following topics: factors that influenced the policy decisions, actors that were expected to win or lose from the policy, and the scientific evidence and available data used in the policy-making, among others. The most evident factors appearing in the interviews as having influenced the PMM were: institutions; external factors (Presidential elections); group interests (e.g. physicians' professional associations), governments (Brazil and Cuba), international organizations, and civil society; and ideas (scientific evidence). The most frequently cited factors in Portugal were: institutions and interests of government (from Portugal and the countries involved in the bilateral agreements), civil society, and groups (physicians' professional associations). Contrary to the case study in Brazil, where the evidence was reported to having played an important role in the policy decisions, in Portugal, scientific evidence was not identified as contributing to the specific policy process.(AU)

Preferências para o trabalho na atenção primária por estudantes de medicina em Minas Gerais, Brasil: evidências de um experimento de preferência declarada / Preferences for work in primary care among medical students in Minas Gerais State, Brazil: evidence from a discrete choice experiment / Preferencias para el trabajo en la atención primaria por parte de estudiantes de medicina en Minas Gerais, Brasil: evidencias de un experimento de preferencia declarada

Este artigo tem por objetivo apresentar os resultados da aplicação de um experimento de preferência declarada (DCE - discrete choice experiment) realizado em 2012 com 277 estudantes do último ano dos cursos de medicina do Estado de Minas Gerais, Brasil. O experimento permitiu investigar as preferências dos estudantes sobre o trabalho futuro como médicos na atenção primária à saúde, com base em de cenários de emprego hipotéticos que visavam aferir a probabilidade de deslocamento para áreas com escassez de médicos. A aplicação do DCE envolveu (i) uma etapa qualitativa para definição dos atributos e seus respectivos níveis que comporiam os cenários de emprego, (ii) uma etapa de construção e aplicação do instrumento e (iii) uma etapa de análise com a aplicação de logit multinomial de probabilidade condicional para estimativa dos pesos de cada atributo e construção de cenários de probabilidade de escolha. Os resultados apontaram que o atributo do emprego que mais impactou a escolha dos respondentes foi o de localização do trabalho, seguido por condições de trabalho, remuneração, acesso à residência médica, tipo de vínculo e carga de trabalho. Constatou-se que os entrevistados de faculdades privadas, com maior renda familiar e do sexo feminino, em geral, têm maior resistência para deslocar-se para as regiões urbanas inseguras e áreas remotas do interior. Os cenários de emprego que se mostraram mais plausíveis em termos de intervenção pública foram aqueles que combinavam os salários de valores intermediários, boas condições de trabalho e obtenção de 10 a 20 pontos adicionais nos exames de residência médica.

This article presents the results of a discrete choice experiment (DCE) conducted in 2012 with 277 final-year medical students from Minas Gerais State, Brazil. The experiment tested students' preferences concerning future work as physicians in primary health care, based on hypothetical job scenarios aimed at measuring the likelihood of placement in areas with a shortage of doctors. Application of DCE involved (i) a qualitative stage to define the attributes and their respective levels to comprise the job scenarios, (ii) construction and application of the instrument, and (iii) analysis with application of multinomial logit with conditional probability to estimate the weight of attributes and to construct scenarios for choice probability. The results indicate that the job attribute that most impacted students' choice was location, followed by job conditions, pay, access to medical residency, type of employment relationship, and workload. Students from private medical schools, with higher family income, and females were generally more likely to resist job assignments in unsafe urban areas and remote areas of the countryside. The job scenarios that proved most plausible in terms of public intervention were those that combined middle-level wages, good working conditions, and 10 to 20 bonus points on medical residency exams.

This article presents the results of a discrete choice experiment (DCE) conducted in 2012 with 277 final-year medical students from Minas Gerais State, Brazil. The experiment tested students' preferences concerning future work as physicians in primary health care, based on hypothetical job scenarios aimed at measuring the likelihood of placement in areas with a shortage of doctors. Application of DCE involved (i) a qualitative stage to define the attributes and their respective levels to comprise the job scenarios, (ii) construction and application of the instrument, and (iii) analysis with application of multinomial logit with conditional probability to estimate the weight of attributes and to construct scenarios for choice probability. The results indicate that the job attribute that most impacted students' choice was location, followed by job conditions, pay, access to medical residency, type of employment relationship, and workload. Students from private medical schools, with higher family income, and females were generally more likely to resist job assignments in unsafe urban areas and remote areas of the countryside. The job scenarios that proved most plausible in terms of public intervention were those that combined middle-level wages, good working conditions, and 10 to 20 bonus points on medical residency exams.

Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez / Physician's perception on attracting and retaining factors in remote and underserved areas: shortage route

A escassez e a má distribuição geográfica de médicos são problemas graves e persistentes no Brasil. Conhecer o que atrai e principalmente o que retém esses profissionais em áreas remotas e desassistidas é essencial para orientar políticas públicas. Neste trabalho, investigaram-se os principais fatores de atração e retenção em munícipios que apresentavam escassez de médicos, compondo as denominadas "rotas da escassez". Foram realizadas entrevistas em profundidade com 51 médicos em 10 rotas que abrangeram as cinco regiões do Brasil. Na análise de conteúdo, foram identificadas seis categorias: remuneração, vínculo de trabalho, condições de trabalho, fatores profissionais, fatores locais e fatores pessoais, divididas em 27 subcategorias, com destaque para os itens de salário, flexibilidade da jornada de trabalho, infraestrutura da unidade de saúde, origem do profissional, infraestrutura e opções de lazer do município. Os resultados evidenciam a importância de combinar diferentes incentivos, financeiros e não financeiros, para atrair médicos para áreas remotas e desassistidas.(AU)

The shortage and the maldistribution of physicians are severe and persistent problems in Brazil. Knowning what attracts and especially what retains these professionals in remote and underserved areas is essential to guide public policies aimed at this issue. This study investigated the main factors that attract and retain physicians in municipalities with shortage of physicians, composing the so-called "Shortage Routes"; 51 doctors in 10 routes covering the five regions of Brazil were in-depth interviewed. The content analyses identified six categories: wages, employment relationship, working conditions, work-related factors, local factors and personal factors, disaggregated in 27 subcategories; highlighting items as salary, flexibility of working hours, health facilities infrastructure, origin of the professional and infrastructure and leisure options in the city. The results show the importance of combining different incentives, financial and nonfinancial to attract doctors to remote and underserved areas.(AU)

Accesibilidad geográfica al cuidado obstétrico y neonatal y su efecto en la mortalidad neonatal temprana en Colombia 2012-2014 / Geographical Accessibility to Obstetric and Neonatal Care and its Effect on Early Neonatal Mortality in Colombia, 2012-2014

Introduction: The distribution of health resources influences early neonatal mortality, granting access to obstetric care which is a major public health problem. However, the geographical dimension of this influence has not been studied in Colombia. Objective: To describe the geographical accessibility to obstetric and neonatal care beds and its association with early neonatal mortality in Colombia and its municipalities. Method: An ecological study at municipal level was carried out. Ordinary least squares (OLS) regression and a geographically weighted regression (GWR) were used to explore statistical and spatial associations. Results: The municipalities in Colombia with Higher mortality tend to have lower geographical accessibility to obstetric and neonatal beds after controlling the fertility and economic characteristics of these municipalities. This association is significant only in municipalities of the west coast. The strength of this association decreases in inner municipalities. Discussion: The centralization of obstetric and neonatal beds in major municipalities around the central region leaves municipalities with high risk of mortality underserved. The decentralization of obstetric and neonatal healthcare resources is a mandatory issue in order to reduce geographical disparities in mortality and to improve neonatal survival, and a healthy beginning of life...(AU)

Introducción: La distribución de los recursos de salud influencia la mortalidad neonatal temprana, garantizar el acceso atención obstétrica es un problema de salud pública. Sin embargo, la dimensión geográfica de esta influencia no ha sido estudiada en Colombia. Objetivo: Describir la accesibilidad geográfica a camas obstétricas y neonatales y su asociación con la mortalidad neonatal temprana en Colombia por municipios. Método: Se realizó un estudio ecológico a nivel municipal. Se recurrió a regresión por mínimos cuadrados y a regresión geográficamente ponderada para explorar las asociaciones estadísticas y espaciales. Resultados: Municipios con mayores tasas de mortalidad tienden a mostrar menor accesibilidad geográfica a camas obstétricas y neonatales, después de controlar las características municipales, económicas y de fecundidad. Esta asociación solo es significativa en municipios de la costa oeste. La fuerza de la asociación disminuye en municipios del interior. Discusión: Centralizar las camas obstétricas y neonatales en ciudades principales de la región central deja desatendidos a los municipios con mayor mortalidad. La descentralización de recursos de cuidado obstétrico y neonatal es un asunto obligatorio para reducir desigualdades geográficas en mortalidad, aumentar la supervivencia neonatal y lograr un inicio de vida saludable...(AU)

Introdução: A distribuição dos recursos da saúde tem influência na mortalidade precoce do neonatal, garantir o acesso aos cuidados obstétricos é um problema da saúde pública. A pesar de que, a dimensão geográfica desta influência não foi estudada na Colômbia. Objetivo: Descrever a acessibilidade geográfica aos leitos obstétricos e neonatos e, a sua associação com a mortalidade neonatal precoce na Colômbia, nos municípios. Método: O estudo ecológico foi realizado nos municípios. A regressão de mínimos quadrados e a regressão geograficamente ponderada foram utilizadas para explorar as associações estatísticas e espaciais. Resultados: Os municípios com taxas de mortalidade mais elevadas tendem a mostrar menor acessibilidade geográfica aos leitos obstétricos e neonatos após o controle das características municipais, econômicas e da fertilidade. Esta associação é apenas significativa nos municípios do litoral oeste. A força da associação diminui nos municípios do interior. Discussão: A centralização de camas obstétricas e neonatas nas principais cidades da região central, deixa os municípios não atendidos com a maior taxa de mortalidade. A descentralização dos recursos dos cuidados obstétricos e neonatos é uma questão obrigatória para reduzir as desigualdades geográficas na mortalidade, aumentar a sobrevivência neonatal e alcançar um bom início de vida saudável...(AU)

O tempo de percurso a cidades polos regionais influencia na mortalidade em pequenos municípios gaúchos? / Does time spent traveling to regional hub cities to receive healthcare influence mortality in small towns in Rio Grande do Sul State, Brazil? / ¿El tiempo de desplazamiento a ciudades que son polos regionales tiene influencia en la mortalidad en los municipios pequeños del Rio Grande do Sul, Brasil?

Resumo: O presente estudo objetiva responder se o tempo de viagem a municípios polos regionais possui efeito na taxa de óbitos por causas evitáveis (TOCE) e na taxa bruta de mortalidade padronizada (TBMP) em municípios com até 5 mil habitantes do Rio Grande do Sul, Brasil. Sem a utilização de variáveis controles, o maior tempo de percurso até municípios com 100 mil habitantes ou mais está associado com um aumento de ambas as taxas. No entanto, enquanto que o comportamento da TOCE permanece similar após a inserção dos controles, a TBMP inverte seu sinal, sugerindo que, mantendo as demais características socioeconômicas e de atendimento de saúde constantes, a distância a municípios polos está associada, ao mesmo tempo, a uma redução dos óbitos por causas evitáveis e a um aumento nas demais causas de morte.

Abstract: The current study aims to determine whether the time spent travelling to regional hub cities to receive healthcare affects mortality from avoidable causes and the standardized crude mortality rate in towns with up to 5,000 inhabitants in Rio Grande do Sul State, Brazil. Without adjusting for control variables, the longest time spent to reach cities with 100,000 inhabitants or more was associated with an increase in both rates. However, while the pattern in the avoidable mortality rate was similar after including controls, the standardized crude mortality rate reversed its signal. This suggests that if other socioeconomic and healthcare characteristics are kept constant, the distance to reference cities is associated with both a reduction in deaths from avoidable causes and an increase in other causes of death.

Resumen: El objetivo del presente estudio es responder si el tiempo de viaje a municipios que son polos regionales posee un efecto en la tasa de óbitos por causas evitables y en la tasa bruta de mortalidad estandarizada en municipios con hasta 5.000 habitantes del estado de Rio Grande do Sul, Brasil. Sin la utilización de variables de control, el mayor tiempo de desplazamiento -hasta municipios con 100 mil habitantes o más- está asociado con un aumento de ambas tasas. No obstante, mientras que el comportamiento de la tasa de óbitos evitables permanece similar tras la inclusión de los controles, la tasa bruta de mortalidad estandarizada invierte su señal, sugiriendo que manteniendo constantes las demás características socioeconómicas y de atención de salud, la distancia a municipios polos regionales está asociada simultáneamente a una reducción de los óbitos por causas evitables y a un aumento en las demás causas de muerte.

Nota técnica: Crise econômica, austeridade fiscal e saúde: que lições podem ser aprendidas? / Technical note: Economic crisis, fiscal austerity and health: what lessons can be learned?

A recente crise econômica no Brasil suscita propostas de congelamento do gasto do governo em saúde e de desvinculação das despesas, algo recorrente em momentos de ajuste fiscal. É certo que a garantia do direito fundamental à saúde, assim como outros direitos sociais previstos na Constituição de 1988, enfrenta problemas de financiamento em momentos de desequilíbrio das contas públicas. No entanto, o enfrentamento dos desequilíbrios financeiros do setor público via contenção dos gastos sociais deixa de lado discussões importantes como a definição de prioridades do gasto público em momentos de restrição de despesas e o impacto das medidas restritivas para a economia ou para a população. Esta nota técnica tem por objetivo apresentar e discutir evidências sobre o impacto das crises econômicas e das medidas de austeridade fiscal sobre a situação de saúde das populações atingidas, assim como sobre as medidas que podem mitigar os possíveis efeitos negativos das crises para a saúde. Realizou-se uma revisão de revisões sistemáticas e narrativas indexadas na base de dados Pubmed e publicadas nos últimos dez anos. Na estratégia de busca foram utilizados os seguintes termos, traduzidos para o inglês, no título ou resumo dos textos: crise financeira, crise econômica, recessão econômica, austeridade, sistema de saúde, política de saúde, estado de saúde e saúde. Recuperaram-se 43 artigos, tendo sido incluídos dezessete trabalhos ao final do processo de seleção. Os achados foram divididos em três categorias quanto às consequências das crises econômicas e das medidas de austeridade: questões sociais mais amplas, para a situação de saúde e para o sistema de saúde. Em relação à proteção social, identificaram-se medidas para mitigação dos efeitos das crises sobre a situação de saúde das populações. Entre as consequências sociais mais amplas, verifica-se que a perda do emprego e o aumento do desemprego provocam perdas financeiras e o endividamento das famílias, levando ao empobrecimento, ao aumento dos divórcios e da violência. Essas condições, associadas à insegurança quanto à manutenção do emprego, ocasionam piora da saúde mental, com elevação da incidência e prevalência de ansiedade, depressão, estresse e abuso de álcool e outras drogas. Ainda como consequências para a situação de saúde, identificaram-se o aumento dos casos de suicídio e de doenças crônicas e infecciosas. Nesse contexto, a demanda por atendimento no sistema público de saúde aumenta, tanto pela piora das condições de saúde quanto pela diminuição da capacidade de pagamento diretamente do bolso e de planos privados de saúde pelas famílias. Esta situação se agrava como consequência da adoção de medidas de austeridade fiscal, baseadas na redução do gasto com políticas sociais. A manutenção e o reforço aos programas de proteção social durante as crises econômicas são importantes medidas para reduzir o risco de desfechos negativos sobre a saúde das populações e podem promover a saúde e o bem-estar. Em conclusão, as crises econômicas e as medidas de austeridade fiscal, que reduzem o gasto com políticas sociais, pioram a situação de saúde da população. O efeito negativo das crises sobre a saúde pode ser mitigado pelas políticas de proteção social que visam preservar as rendas, bem como a saúde.