Detección de fallas en las pulseras identificatorias de pacientes internados / Inpatient identification wristbands failures detection

Resumen La atención médica no se encuentra libre de errores, que pueden poner en riesgo tanto la salud como la vida de los pacientes, con aumento de la morbimortalidad y los costos del sistema sanitario. Las recomendaciones internacionales de seguridad del paciente incluyen una correcta identificación. El uso de pulseras identificatorias reduce la cantidad de eventos adversos. Se investigó en forma retrospectiva la tasa de pacientes sin pulsera identificatoria al momento de la extracción sanguínea durante el año 2019 en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari (IDIM). Se registró un total de 521 casos de pacientes no identificados sobre 5267 pedidos de laboratorio. La tasa anual de no identificados fue de 9.8%, superior al máximo ac eptable, y entre abril a septiembre se observaron mayores valores promedio. El día de la semana con mayor tasa de no identificados fueron los lunes con un 14%. Se observó una relación estadísticamente significativa entre la tasa mensual de no identificados con la cantidad mensual de egresos d e unidades operativas (r = 0.6465; p = 0.0237) y con el giro cama (r = 0.7776; p = 0.0029). Se desconoce si hubo otros errores de identificación. El estudio permitió conocer fallas en la identificación de pacientes internados. Se recomienda monitorear el indicador es pecialmente durante los meses con mayor cantidad de egresos y giro cama, evaluar la adherencia del personal al protocolo vigente y realizar capacitaciones para lograr una menor tasa de no identificados.

Abstract Medical attention is not free from committing mistakes that can increase mortality and costs. The International Goals for Patient Safety include correct patient identification. The use of wristbands reduces the number of adverse events. The rate of non-identified patients at the moment of phlebotomy was investigated retrospectively during 2019. The annual rate of non-identified patients was 9.8% and higher rates were observed from April to September. Monday was the day with the highest rate of non-identified. There was statistically significant relationship between the month rate of non-identified patients and the number of discharges from operative unit per month (r=0.6465; p=0.0237) and the bed turnover rate (r=0.7776; p=0.0029). Other wristband identification errors are unknown. The investigation detected failures in patient identification that allowed to make recommendations. In order to reduce the number of missing wristbands it will be necessary to monitor the indicator, especially during the months with the highest number of discharges and bed turnover rate, to evaluate the adherence of the personnel to the current protocol and to carry out training programs.

Identificação do paciente recém-nascido: revisão de escopo / Newborn patient identification: scoping review

Objetivo: Mapear quais as evidências disponíveis na literatura sobre as formas de identificação de recém-nascidos hospitalizados. Método: Revisão de escopo baseada nos pressupostos do método de revisão do Instituto Joanna Briggs. O levantamento bibliográfico foi realizado em 22 bases de dados relacionadas a área da saúde. Resultados: Identificou-se inicialmente 785 estudos, sendo que apenas 11 compuseram a amostra. Verificou-se majoritariamente a utilização de pulseiras de identificação, com exceção de um estudo que levantou a segurança em realizar amostragem de Ácido Desoxirribonucleico. Observou-se variação tanto da estrutura física das pulseiras como das informações nelas contidas. Conclusão: Destaca-se a importância da escolha correta do método de identificação em recém-nascidos, especialmente ao considerar as peculiaridades que essa população apresenta.

Objective: To map the evidence available in the literature on ways to identify hospitalized newborns. Methodology: Scoping review based on the assumptions of the Joanna Briggs Institute review method. The bibliographic survey was carried out in 22 databases related to health. Results: 785 studies were initially identified, 11 of which comprised the final sample. The use of identification wristbands was mostly verified by the studies. One study raised the safety of performing Deoxyribonucleic Acid sampling. Variation was observed both in the physical structure of the wristbands and in the information contained therein. Conclusion: The importance of choosing the correct identification method in newborns is highlighted, especially when considering the peculiarities that this population presents.

Pulseira fotográfica como ferramenta inovadora no protocolo de identificação do paciente com transtorno mental agudo / Photographic bracelet as an innovative tool in the identification protocol for patients with acute mental disorder / Pulsera fotográfica como herramienta innovadora en el protocolo de identificación del paciente con transtorno mental agudo

Objetivo: descrever a elaboração de protocolo para a identificação do paciente com transtorno mental agudo. Método: estudo exploratório e qualitativo, realizado de maio 2018 a janeiro 2019, por meio das etapas: revisão integrativa da literatura, questionário online respondido por 17 profissionais de saúde vinculados à Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente, e grupo focal com 04 especialistas em Saúde Mental. Para tratamento dos dados, utilizou-se a análise descritiva e comparativa. Resultados: na revisão não se encontraram artigos sobre identificação do paciente com transtorno mental agudo. Na consulta aos especialistas da segurança do paciente identificou-se que 82,3% não possuíam em suas instituições protocolo específico. No grupo focal evidenciou-se dificuldade na identificação deste paciente. Conclusão: acreditase que o protocolo com a inserção da pulseira fotográfica apresenta-se como uma ferramenta inovadora na redução de riscos associados à identificação deste paciente.

Objective: to describe the development of a protocol for identification of patients with acute mental disorders. Method: this qualitative exploratory study was carried out from May 2018 to January 2019 through an integrative literature review, an online questionnaire answered by 17 health personnel belonging to the Brazilian Society for Quality of Care and Patient Safety, and a focus group of four mental health experts. Results: no articles specifically on identification for patients with acute mental disorders were found in the review. The consultation of patient safety experts found that 82.3% had no specific protocol in their institutions. The focal group highlighted difficulties communicating with these patients. Conclusion: the protocol including the photographic bracelet is believed to constitute an innovative tool for reducing risks associated with identification of these patients.

Objetivo: describir el desarrollo de un protocolo para la identificación de pacientes con trastornos mentales agudos. Método: este estudio exploratorio cualitativo se realizó de mayo de 2018 a enero de 2019 a través de una revisión integradora de la literatura, un cuestionario en línea respondido por 17 miembros del personal de salud pertenecientes a la Sociedad Brasileña de Calidad de Atención y Seguridad del Paciente, y un grupo focal de cuatro personas de salud mental expertos. Resultados: en la revisión no se encontraron artículos específicos sobre identificación de pacientes con trastornos mentales agudos. La consulta de expertos en seguridad del paciente encontró que el 82,3% no tenía un protocolo específico en sus instituciones. El grupo focal destacó las dificultades para comunicarse con estos pacientes. Conclusión: se cree que el protocolo que incluye la pulsera fotográfica constituye una herramienta innovadora para reducir los riesgos asociados a la identificación de estos pacientes.

Avaliação da conformidade de utilização de um protocolo para identificação de pacientes / Evaluación de la conformidad de utilización de un protocolo para la identificación de pacientes / Evaluation of Conformity with Using a Patient Identification Protocol

Introdução: A segurança do paciente tem sido uma temática debatida com grande repercussão mundial. Dentre as metas internacionais para aperfeiçoar a qualidade do cuidado, proporcionando segurança, tem-se a identificação dos pacientes. O erro de identificação do paciente interfere nos cuidados de saúde de modo negativo, uma vez que potencializa a ocorrência de falhas, e algumas fatais. Objetivo: Avaliar a conformidade de utilização de protocolo de identificação de pacientes em um hospital de doenças infectocontagiosas. Métodos: Estudo quantitativo, descritivo, prospectivo, com casuística de 680 oportunidades. A coleta de dados ocorreu no período de outubro de 2017 a abril de 2018 em um hospital de referência de doenças infectocontagiosas Nordeste do Brasil, por meio do preenchimento leito-à-leito. Para a análise comparativa utilizou-se o teste Qui-quadrado com intervalo de confiança de 95 porcento e significância de 5 porcento. Resultados: A conformidade geral foi de 88,88 porcento. A avaliação do protocolo sobre as variáveis obteve maior conformidade na etapa Presença da Pulseira (94 porcento) e menor na etapa Condições da Pulseira (82 porcento). Conclusão: Foi estabelecido um diagnóstico situacional frente a implantação do protocolo de identificação, identificando aspectos vulneráveis que merecem ser revistos para melhoria contínua da qualidade e segurança dos pacientes(AU)

Introducción: La seguridad del paciente ha sido un tema muy debatido. Entre los objetivos internacionales para perfeccionar la calidad del cuidado, proporcionando seguridad, se tiene la identificación de los pacientes. La identificación errónea del paciente interfiere con la atención médica de manera negativa, ya que potencializa la aparición de fallas, algunas de ellas fatales. Objetivo: Evaluar la conformidad de uso de protocolo de identificación de pacientes en un hospital de enfermedades infectocontagiosas. Métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo, prospectivo, con casuística de 680 oportunidades. La recolección de datos ocurrió en el período de octubre de 2017 a abril de 2018 en un hospital de referencia de enfermedades infectocontagiosas Nordeste de Brasil, por medio del llenado del protocolo cama por cama. Para el análisis comparativo se utilizó la prueba Qui-cuadrado con intervalo de confianza del 95 por ciento y significancia del 5 por ciento. Resultados: La conformidad general fue de 88,88 por ciento. La evaluación del protocolo sobre las variables obtuvo mayor conformidad en la etapa Presencia de la Pulsera (94 por ciento) y menor en la etapa Condiciones de la Pulsera (82 por ciento). Conclusión: Se estableció un diagnóstico situacional frente a la implantación del protocolo de identificación, identificando aspectos vulnerables que merecen ser revisados para la mejora continua de la calidad y seguridad de los pacientes(AU)

Introduction: Patient safety has been a widely discussed topic. Patient identification is among the international objectives for improving the quality of care while providing safety. Patient misidentification interferes negatively with medical care, since it potentiates the appearance of failures, some of them fatal. Objective: To evaluate conformity with the patient identification protocol in a hospital for infectious/contagious diseases. Methods: Quantitative, descriptive and prospective study with a case series of 680 opportunities. Data collection was performed in the period from October 2017 to April 2018, in a reference hospital for infectious/contagious diseases in northeastern Brazil, by filling out the protocol bed by bed. For the comparative analysis, the Chi-square test was used, with a confidence interval of 95 percent and significance of 5 percent. Results: General conformity was 88.88 percent. The evaluation of the protocol over the variables obtained greater conformity in the stage Presence of the bracelet (94 percent) and less in the stage Conditions of the bracelet (82 percent). Conclusion: A situational diagnosis was established in face of the implementation of the identification protocol, identifying vulnerable aspects that deserve to be reviewed for the continuous improvement of the quality and safety of the patients(AU)

Protocolo de identificação do paciente com transtorno mental na fase aguda e uma pulseira fotográfica como ferramenta inovadora / Identification protocol for patients with acute mental disorder and a photographic bracelet as an innovative tool

O estudo versou sobre a identificação, como meta de segurança, do paciente com transtorno mental na fase aguda, entendendo esta situação como geradora de risco, principalmente pela especificidade desta clientela. Para tanto, traçou-se como objetivo geral: elaborar um protocolo para a correta identificação do paciente com transtorno mental na fase aguda. Foi um estudo exploratório, com abordagem qualitativa e os métodos para a coleta de dados foram divididos em três fases. O estudo foi inserido na Plataforma Brasil sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 96664318.0.0000.5285 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) pelo Parecer n° 2.854.164. Inicialmente, foi realizada uma revisão integrativa com o intuito de verificar o processo de identificação e a assistência em saúde dos portadores de transtornos mentais, considerando-se a temática da segurança do paciente. Obtiveram-se estudos, com base nos critérios de inclusão, os quais foram analisados, porém nenhum deles se remeteu à identificação propriamente dita. Posteriormente, os profissionais especialistas na área de segurança do paciente foram abordados por meio de um questionário elaborado no Google Forms®, via aplicativo multiplataforma de mensagens instantâneas, onde a experiência individual e as orientações acerca da correta identificação de forma geral foram consideradas. Por fim, foi realizado um grupo focal com enfermeiros especialistas em saúde mental, para compreender como é realizada a identificação deste paciente dentro de unidades psiquiátricas, no cotidiano da prática. A análise de dados ocorreu de forma descritiva, de modo que as diferentes fases percorridas no estudo foram consideradas e comparadas entre si. A falha na comunicação e alteração do nível de consciência dos pacientes foram apontadas em todas as fases, evidenciando estes fatores como uma barreira importante para a correta identificação desta clientela. O estigma sofrido por este indivíduo também foi citado, mas não considerado pelos enfermeiros participantes da pesquisa, que entendem que a resistência para a correta identificação seria por parte da equipe de profissionais da saúde mental Portanto, sugeriram a utilização da pulseira de identificação, ainda não usual no serviço onde atuam. Os dois grupos de profissionais adotados no trabalho enfatizam a necessidade de um protocolo próprio para esta clientela, fato corroborado pelos estudos da revisão integrativa. E entre as estratégias propostas pelos profissionais da segurança para facilitar todo o processo de identificação, considera-se a inserção de uma foto na pulseira de identificação destes pacientes, que transpassaria a princípio toda e qualquer dificuldade comportamental do portador de transtorno mental na fase aguda. Sendo esta, também, uma forma segura e incontestável de identificação deste paciente. Identificar o portador de transtorno mental durante todo o período da assistência é uma tarefa complexa, que requer alternativas norteadas por políticas com foco na segurança. Conclui-se que a criação de um protocolo com especificidades voltadas ao paciente portador de transtorno mental na fase aguda, utilizando a pulseira fotográfica como ferramenta essencial neste processo e baseado no Protocolo de Identificação do Ministério da Saúde, pode colaborar para o aumento da qualidade da assistência a esta clientela e, consequentemente, à sua segurança

The study focused on the identification as a safety target for patients with mental disorders in the acute phase, understanding this situation as a risk generator, mainly due to the specificity of this clientele. For this purpose, a general objective was to elaborate a protocol for the correct identification of the patient with mental disorder in the acute phase. It was an exploratory study with a qualitative approach and the methods for data collection were divided into three phases. The study was included in Plataforma Brasil under the Presentation Certificate for Ethical Appreciation 96664318.0.0000.5285 and approved by the Committee of Ethics on Research under the Opinion 2.854.164. Initially, an integrative review was carried out in order to verify the identification process and the health care of patients with mental disorders, taking into account the patient safety subject. The studies were obtained based on the inclusion criteria, which were analyzed, however none of them referred to the identification itself. Subsequently, experts in the area of patient safety were addressed through a questionnaire, developed in Google Forms®, sent by a multiplatform instant messaging application, where individual experience and guidelines about the correct identification in general were considered. Finally, a focus group was conducted with nurses specialized in mental health in order to understand how the identification of such patient is performed within psychiatric units in the daily practice. The data analysis was done descriptively, in such a way that the different phases covered in the study were considered and compared to each other. Miscommunication and the patient's altered level of consciousness were pointed out in all phases, evidencing these factors as an important barrier to the correct identification of this clientele. The stigma suffered by these individuals has also been mentioned, but not considered by the nurses participants of this research, who understand that the resistance to the correct identification would be on the part of the team of mental health professionals. Therefore they suggested the use of the identification bracelet, still not usual where they work. The two groups of professionals included in the study emphasize the need for a proper protocol for this clientele, a fact corroborated by the studies of the integrative review. Among the strategies proposed by the safety professionals to facilitate the whole process of identification, the insertion of a photo in the identification bracelet of these patients has been considered; that would overpass any and all behavioral difficulties of patients with mental disorder in the acute phase. It would also be a safe and undeniable form of identification of these patients. Identifying the individual with mental disorder during the whole care period is a complex task, requiring policy-driven alternatives with a focus on safety. It is concluded that the creation of a protocol with specificities aimed at the patient with mental disorder in the acute phase, with the use of the photographic bracelet as an essential tool in this process and based on the Protocol of Identification of the Ministry of Health, can collaborate to increase the quality of the assistance to this clientele and, consequently, their safety

Elaboração e validação de checklist para administração de medicamentos para pacientes em protocolos de pesquisa / Elaboración y validación de checklist para la administración de medicamentos para pacientes en protocolos de investigación / Elaboration and validation of a drug administration checklist for patients in research protocols

Resumo OBJETIVO Descrever a elaboração e validação de um checklist como estratégia de administração segura de medicamentos. MÉTODO Estudo de validação por consenso de especialistas conduzido de janeiro a junho de 2018 em um Centro de Pesquisa Clínica de um hospital universitário. O checklist foi validado por três enfermeiros assistenciais, dois técnicos de enfermagem, um farmacêutico, dois enfermeiros professores e um médico professor, todos com ampla experiência na administração de medicamentos e em pesquisa clínica. Para a lista final foi considerado consenso de 100% entre os especialistas. RESULTADOS Elaborou-se um guia composto por seis itens a serem checados pela equipe assistencial antes, durante e após a administração de medicamentos de Pesquisa Clínica. CONCLUSÃO A validação do checklist forneceu elementos norteadores para a prevenção de comportamentos que podem levar ao risco de eventos adversos e também permitiu que as equipes assistenciais buscassem estratégias seguras de cuidado na administração de medicamentos.

Resumen OBJETIVO Describir la elaboración y validación de un checklist como estrategia de administración segura de medicamentos. MÉTODO Estudio de validación por consenso de especialistas conducido de enero a junio/2018 en Centro de Investigación Clínica de un hospital universitario. El checklist fue validado por tres enfermeros asistenciales, dos técnicos de enfermería, un farmacéutico, dos enfermeros profesores y un médico profesor todos con amplia experiencia en administración y supervisión de medicamentos y investigación clínica. Para la lista final se consideró consenso del 100% entre los expertos. RESULTADOS Elaboró ​​un guía compuesto por seis ítems a ser chequeados por el equipo asistencial antes, durante y después de la administración de medicamentos de Investigación Clínica. CONCLUSIÓN La validación del checklist proporcionó elementos orientadores para la prevención de comportamientos que pueden llevar al riesgo de eventos adversos y también permitió a los equipos asistenciales buscar estrategias seguras de cuidado en la administración de medicamentos.

Abstract OBJECTIVE To describe the elaboration and validation of a checklist as a strategy for safe drug administration. METHOD It is a Validation study by consensus of experts conducted from January to June 2018, in a Clinical Research Center of a university hospital. The checklist was validated by three nurses, two nursing technicians, a pharmacist, two nurse teachers and one medical teacher, all with extensive experience in drug administration and in clinical research. For the final version of the checklist, a consensus of 100% was considered. RESULTS A guide was prepared consisting of six items to be checked by the care team before, during and after administration of Clinical Research drugs. CONCLUSION The validation of the checklist provided guiding elements for the prevention of behaviors that could lead to the risk of adverse events and also allowed the care teams to seek safe strategies of care in drug administration.

Wearing identification wristbands: implications for newborn safety in maternity hospitals / Uso de pulseras de identificación: implicaciones para la seguridad del recién nacido en la maternidad / Uso de pulseiras de identificação: implicações para a segurança do recém-nascido na maternidade

ABSTRACT Objective: to analyze the wearing of identification wristbands in newborns admitted in a public maternity hospital, regarding patient safety. Method: descriptive study, of the survey type, carried out in a reference public maternity hospital, through observations and interviews. Two hundred and sixty newborns were included. Results: 15.4% of the newborns had no identification wristbands, and 18% of the wristbands had data that did not match with the medical records. 90.9% of the wristbands were easily accessible for checking; however, in 80.9% of the cases, the wristband was not checked before the nursing procedures, and the mother or caregiver was not instructed on wearing the wristband in 76.8% of respondents. Conclusion and implications for practice: there should be training of the nursing team and other health professionals on the placement and daily checking of wristbands, considering international protocols and recommendations regarding patient safety.

RESUMEN Objetivo: analizar el uso de las pulseras de identificación en recién nacidos internados en una maternidad pública con relación a la seguridad del paciente. Método: estudio descriptivo, del tipo survey, realizado en una maternidad pública de referencia, por medio de observaciones y entrevistas. Se incluyeron 260 recién nacidos. Resultados: se evidenció que el 15,4% de los recién nacidos estaban sin pulseras de identificación y el 18% de las pulseras tenían datos que no conferían con los del prontuario. Se verificó que el 90,9% de las pulseras estaban de fácil acceso para chequeo, pero en el 80,9% de los casos, la pulsera no fue chequeada antes de los procedimientos de enfermería, y la madre o responsable no fueron orientados acerca del uso de la pulsera en el 76,8% de los entrevistados. Conclusión e implicaciones para la práctica: el equipo de enfermería y los demás profesionales de la Salud deben ser capacitados institucionalmente en cuanto a la colocación y chequeo diario de las pulseras, teniendo en cuenta los protocolos y las recomendaciones internacionales respecto a la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: analisar o uso de pulseiras de identificação em recém-nascidos internados em uma maternidade pública com relação à segurança do paciente. Método: estudo descritivo, do tipo survey, realizado em uma maternidade pública de referência, por meio de observações e entrevistas. Incluíram-se 260 recém-nascidos. Resultados: evidenciou-se que 15,4% dos recém-nascidos estavam sem pulseiras de identificação e 18% das pulseiras tinham dados que não conferiam com os do prontuário. Verificou-se que 90,9% das pulseiras estavam de fácil acesso para checagem, porém, em 80,9% dos casos, a pulseira não foi checada antes dos procedimentos de enfermagem, e a mãe ou o responsável não foi orientado sobre uso da pulseira em 76,8% dos entrevistados. Conclusão e implicações para a prática: a equipe de enfermagem e os demais profissionais de saúde devem ser capacitados institucionalmente quanto à colocação e checagem diária das pulseiras, levando em consideração os protocolos e as recomendações internacionais a respeito da segurança do paciente.

Uso de pulseira de identificação para risco de broncoaspiração em ambiente hospitalar / Use of silicone bracelet to signal risk of bronchoaspiration in a hospital setting

RESUMO Objetivo apresentar o Protocolo de Prevenção de Broncoaspiração (PPB), visando estabelecer um fluxo padronizado para o manejo do paciente com risco de broncoaspiração. Esse protocolo, de aplicabilidade multiprofissional, estabelece um padrão assistencial de práticas clínicas para garantir a segurança do paciente em unidades de terapia intensiva (UTI), unidades de internação (UI) e pronto-socorro (PS). Métodos na admissão do paciente, ou durante sua permanência hospitalar, a equipe multiprofissional deverá observar se o paciente se encaixa em, pelo menos, UM dos critérios de inclusão do PPB. Caso o paciente seja identificado como em risco de broncoaspiração, a equipe de enfermagem deverá sinalizá-lo com a Pulseira do Risco de Broncoaspiração (cor cinza/prata). Resultados o PPB já foi aprovado pela Comissão de UTI Cirúrgica e pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCCIH) do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHCFMUSP). Com isso, o PPB mostrou-se factível, de baixo custo e efetivo em sua proposta. Conclusão a aplicabilidade do PPB nas Unidades de Terapia Intensiva, Unidades de Internação e Pronto-Socorro do ICHCFMUSP é uma iniciativa pioneira. O uso do protocolo e da pulseira é uma conquista para a Fonoaudiologia e a consolidação da sua existência nas unidades de internação hospitalar.

ABSTRACT Purpose To present the Bronchoaspiration Prevention Protocol (PPB) for the management of patients at risk of brochoaspiration. This protocol has a multidisciplinary approach and aims to standardize clinical practice in order to ensure patients' safety in Inpatient, Emergency and Intensive Care Units (ICUs). Methods Upon admission or during patients' hospital stay, the multidisciplinary team must observe if the patient presents at least one of the inclusion criteria for the PPB. In case the patient is classifies as at risk of bronchoaspiration, the nursing team will identify the patient with the silicone Bracelet for Risk of Bronchoaspiration (grey/silver color). Results The PPB has already been approved by the Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC FMUSP) ICU Commission and Hospital Infection Control Service (HICS). The PPB proved to fulfil its purpose in a viable, low-cost and effective manner. Conclusion Applicability of the PPB in Inpatient, Emergency and Intensive Care Units (ICUs) is a pioneer initiative. The use of the protocol and bracelet is an achievement for the Speech-Language and Hearing Sciences and consolidates our existence in the inpatient hospital setting.

Utilización de la pulsera de identificación en el recién nacido: ¿Un método seguro? / Use of the identification bracelet in the newborn: A safe method?

Introducción: La colocación de pulseras es la conducta más utilizada en la identificación del recién nacido en Argentina. Objetivos: Evaluar su permanencia durante la estadía institucional según el lugar de colocación. Población. Todos los recién nacidos de término que permanecieron con su madre. Diseño observacional, prospectivo, tipo cohorte, aleatorizado: antebrazo, pierna. Resultados: Casos observados: 914; antebrazo: 457; pierna: 438. Al momento del alta, un 67% del grupo de antebrazo y un 72% del de pierna conservaban la pulsera en el mismo lugar. Conclusiones: La tercera parte de los recién nacidos no tenía la pulsera en el mismo lugar en que se había colocado al nacer. La permanencia fue mayor en la pierna.

Background: The placement of newborn bracelets is the most widely used method for patient identification in Argentina. Objectives: To evaluate the permanence of the identification bracelets during the hospitalization. Population: All the term newborns who remained with their mother. Design: observational, prospective study, cohort type, randomized: forearm, leg. Results: Cases observed: 914. Forearm: 457, leg: 438. At the time of discharge, the frequency of permanence of the identification bracelets as originally placed was 67% in the forearm and 72% in the leg. Conclusions: A third of newborns lacked the bracelet as originally placed at the time of discharge. The permanence was higher in the leg.

Identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde / Identificación del paciente en los registros profesionales de salud / Patient identification in the records of health professionals

Resumo Objetivo: Identificar a conformidade dos dados de identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde de três hospitais públicos do Rio Grande do Norte. Métodos: Trata-se de um estudo transversal realizado em três hospitais públicos do Rio Grande do Norte, nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica. A amostra constituiu-se de pacientes internados há pelo menos dez dias nesses espaços, no período de outubro a novembro de 2016. A análise de dados ocorreu de forma descritiva, mediante frequências absolutas e Diagrama de Pareto. Resultados: Obteve-se não conformidade nos dados dos cabeçalhos data de nascimento e filiação, sendo responsáveis por 61% das inadequações nas evoluções médicas, 65% nas anotações da equipe de enfermagem e 62% nos pareceres médicos e das demais categorias. Conclusão: O estudo revelou que os cabeçalhos dos registros dos profissionais de saúde dos hospitais analisados não garantem a identificação correta do paciente e a segurança do paciente.

Resumen Objetivo: Identificar la conformidad de los datos de identificación del paciente en registros de los profesionales de salud de tres hospitales públicos de Rio Grande do Norte. Métodos: Estudio transversal realizado en tres hospitales públicos de Rio Grande do Norte, en las enfermerías de clínica médica y quirúrgica. Muestra constituida por pacientes internados durante al menos diez días en tales servicios, entre octubre y noviembre de 2016. Datos analizados de forma descriptiva, mediante frecuencias absolutas y Diagrama de Pareto. Resultados: Se hallaron errores en los datos de los encabezados fecha de nacimiento y filiación, siendo responsables del 61% de los errores en la evolución médica, 65% en las notas del equipo de enfermería y 62% en las opiniones médicas y del resto de las categorías. Conclusión: Se reveló que los encabezados de registros de profesionales de salud en los hospitales analizados no garantizan la correcta identificación y seguridad del paciente.

Abstract Objective: Identify the conformity of patient identification data in the records of health professionals from three public hospitals in Rio Grande do Norte. Methods: A cross-sectional study was carried out at the medical and surgical clinical nursing wards of three public hospitals in Rio Grande do Norte, Brazil. The sample consisted of patients hospitalized in these wards for at least ten days, between October and November 2016. The data were analyzed descriptively, using absolute frequencies and the Pareto Diagram. Results: Non-conformity was found in the header data birth date and affiliation, which was responsible for 61% of inadequacies in the medical evolutions, 65% in the nursing team notes and 62% in the opinions of doctors and the other categories. Conclusion: The study revealed that the headers of the health professionals' records in the hospitals analyzed do not guarantee correct patient identification and patient safety.

Evaluation of the risk of misidentification of women in a public maternity hospital / Evaluación del riesgo de error en la identificación de mujeres en una maternidad pública / Avaliação do risco de erro na identificação de mulheres numa maternidade pública

ABSTRACT Objective: To determine the frequency of similar names and hospital records of women in a public teaching maternity hospital and the risk of misidentification resulting from the similarity in spelling and pronunciation of the names and in records. Method: Quantitative, documental and case study of 5,975 admissions that occurred between 2011 and 2014. The data name, admission and discharge date, date of birth, hospital record and bed number were collected from an electronic information system. Analysis encompassed descriptive statistics and design of an algorithm for comparison of text and sound. Results: Examination of the names revealed that 86% of the misidentification cases resulted from identical surnames and 96.5% from a sound similarity in the first names. There were patients with identical first and last names at least one day a week. Conclusion: The risk of misidentification of patients is a reality, which stresses the importance of checking and pronouncing the complete names correctly.

RESUMEN Objetivo: Determinar la frecuencia de nombres y registros hospitalarios similares de mujeres en una maternidad pública de enseñanza, y el riesgo de error identificatorio derivado de la homografía y homofonía del nombre y en el registro. Método: Estudio cuantitativo, documental, casuística de 5.976 admisiones ocurridas entre 2011 y 2014. Los datos: nombre, fecha de admisión, alta, nacimiento, número de registro hospitalario y lecho fueron recolectados del sistema de información electrónico. Se realizó análisis por estadística descriptiva y construcción de algoritmo comparativo de texto y sonido. Resultados: Respecto a idéntica escritura, 86% derivaron del apellido y 96,5% por equivalencia fónica del primero nombre. Respecto al riesgo, hubo, al menos una vez por semana, mujeres con nombre y apellido idénticos. Conclusión: El riesgo de ocurrencia de errores identificatorios de los pacientes es una realidad, ratificándose la importancia de la verificación y pronunciación correcta del nombre completo.

RESUMO Objetivo: Determinar a frequência de nomes e registros hospitalares similares das mulheres em uma maternidade pública de ensino e o risco para erro na identificação decorrente da similaridade na grafia e pronúncia do nome e no registro. Método: Estudo quantitativo, documental, casuística de 5.975 admissões ocorridas entre 2011 e 2014. Os dados: nome, data de admissão, alta, nascimento, número do registro hospitalar e leito foram coletados do sistema de informação eletrônico. A análise ocorreu pela estatística descritiva e construção de um algoritmo de comparação de texto e som. Resultados: Quanto à grafia idêntica, 86% decorreram do sobrenome e 96,5% de similaridade do som no primeiro nome. Relativo ao risco, houve, em ao menos um dia da semana, mulheres com o primeiro nome e sobrenome idênticos. Conclusão: O risco para ocorrência de equívocos na identificação dos pacientes é uma realidade, ratificando a importância da conferência e pronúncia correta do nome completo.

A percepção dos profissionais de enfermagem referente à importância do uso da pulseira de identificação dos recém-nascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de um Hospital Público Municipal / The perception of nursing professionals regarding the importance of the use of the identification bracelet of newborns admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of a Municipal Public Hospital

Introdução e Problema: Oferecer segurança ao paciente significa reduzir os riscos de danos relacionados aos cuidados prestados pelos profissionais de saúde. Estes danos são associados à ausência de estratégias e o descumprimento de protocolos estabelecidos para reduzir as possibilidades de erros na assistência. Nesse contexto, a ação que tem um grande impacto na redução de falhas evitáveis, é a identificação do paciente, que deve ser realizada adequadamente conforme protocolo estabelecido pela instituição de saúde (3). A adesão e a conscientização dos profissionais sobre as pulseiras de identificação do paciente é uma problemática encontrada em inúmeros hospitais, e é notável que o caminho para se atingir práticas seguras em saúde é longo, exaustivo e desafiador (11,12). Nessa perspectiva, para orientar este estudo, foi formulado a seguinte pergunta orientadora: Os recém nascidos (RN) da UTI neonatal são identificados adequadamente? Objetivo: Verificar a percepção do profissional de enfermagem sobre a importância do uso da pulseira de identificação nos recém-nascidos internados na UTI neonatal. Método: A pesquisa é de caráter qualitativo, descritivo-exploratório. Foi aplicado questionário referente a identificação dos recém-nascidos com pulseiras para 20 profissionais de enfermagem que atuam diretamente na assistência dos RN, através de amostragem por conveniência. O instrumento de pesquisa é um questionário criado pela pesquisadora. A análise de dados foi realizada através do método de Bardin. Conclusão: Os dados analisados evidenciaram que a maioria dos profissionais considera a identificação do paciente extremamente importante para promover segurança na assistência ao RN, pois evita a ocorrência de iatrogênias, mas ainda existem dificuldades encontradas referente ao processo de identificação do RN.(AU)

Adhesion to patient safety protocols in emergency care units / Adhesión a los protocolos de seguridad del paciente en unidades de pronta atención / Adesão aos protocolos de segurança do paciente em unidades de pronto atendimento

ABSTRACT Objective: To investigate compliance of national patient safety protocols in Emergency Care Units (UPA) of the Paraná State. Method: From April until September 2016, the exploratory stage of the action research was conducted on stratified sampling with 377 patients of eight units, with use of verification instrument of basic safety actions. Results: The absence of systematic identification of patients, fall risk assessment and signaling and development of pressure injuries were evidenced. We observed that 52.8% of parenteral solutions in use were not identified and that, in only 29.4% of the cases, the allergic condition was investigated. In 80.6% of the emergency units there was availability of alcoholic solution to hand hygiene. Conclusion: We concluded that the non-compliance of basic actions concerning patient safety exposes users to preventable adverse events and demands systematized actions to comply with government guidelines and promote quality of health assistance.

RESUMEN Objetivo: Investigar el cumplimiento de los protocolos nacionales de seguridad del paciente en Unidades de Pronta Atención paranaenses. Método: Entre abril y septiembre de 2016 fue realizada la etapa exploratoria de la investigación acción, en muestra estratificada de 377 pacientes de ocho unidades, utilizándose instrumento de certificación de acciones básicas de seguridad. Resultados: Se evidenció la ausencia de identificación sistematizada de los pacientes y de evaluación y señalización del riesgo para caída y desarrollo de lesión por presión. Se observó que el 52,8% de las soluciones parenterales en uso no estaban identificadas y que, en solamente el 29,4% de los casos, la condición alérgica fue investigada. En el 80,6% de los puntos de asistencia había disponibilidad de solución alcohólica para la higienización de las manos. Conclusión: Se concluye que el no cumplimiento de acciones básicas relativas a la seguridad del paciente expone a los usuarios a eventos adversos prevenibles y demanda acciones sistematizadas para la observancia de las directrices gubernamentales y la promoción de la cualidad de la asistencia en salud.

RESUMO Objetivo: Investigar o cumprimento dos protocolos nacionais de segurança do paciente em Unidades de Pronto Atendimento paranaenses. Método: Entre abril e setembro de 2016 foi realizada etapa exploratória de pesquisa ação, em amostra estratificada de 377 pacientes de oito unidades, utilizando-se instrumento de verificação de ações básicas de segurança. Resultados: Evidenciou-se ausência de identificação sistematizada dos pacientes e de avaliação e sinalização do risco para queda e desenvolvimento de lesão por pressão. Observou-se que 52,8% das soluções parenterais em uso não estavam identificadas e que, em apenas 29,4% dos casos, a condição alérgica foi investigada. Em 80,6% dos pontos de assistência havia a disponibilidade de solução alcoólica para a higienização das mãos. Conclusão: Conclui-se que o não cumprimento de ações básicas relativas à segurança do paciente expõe os usuários a eventos adversos preveníveis e demanda ações sistematizadas para observância das diretrizes governamentais e promoção da qualidade da assistência em saúde.

Práticas de identificação do paciente em unidade de terapia intensiva pediátrica / Prácticas de identificación del paciente en unidad de terapia intensiva pediátrica / Patient identification practices in a pediatric intensive care unit

Objetivo: investigar práticas de identificação do paciente em unidade de terapia intensiva pediátrica. Método: estudo transversal realizado em três hospitais públicos do Sul do Brasil. A coleta de dados (itens identificadores) foi realizada em 2015, por meio de observação não participante e consulta em prontuário. Os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados: dos 96 pacientes observados, 94 (98%) tinham identificação próxima ao leito, por placa. Não houve nenhuma identificação por meio de pulseira. Nas placas identificadoras, constavam o nome da criança (95%), a idade (31%), e o nome do responsável (78%). Quando identificados pelo nome (n=89), 62 (70%) eram completos. Na prescrição médica e evolução de enfermagem, houve deficiências nos registros do nome completo, da data de nascimento e do nome dos pais. Conclusão: Apesar da vasta gama de recursos, há deficiência na sistematização da identificação do paciente, sendo uma implicação ao cuidado (in)seguro.

Objetivo: investigar prácticas de identificación del paciente en unidad de terapia intensiva pediátrica. Método: estudio transversal que se realizó en tres hospitales públicos del Sur de Brasil. Se recogieron los datos (identificadores) en 2015, por medio de observación no participante y consulta en prontuario. Se analizaron esos datos por estadística descriptiva. Resultados: de los 96 pacientes observados, 94 (98%) tenían identificación cerca del lecho, por placa. No hubo identificación por medio de brazalete. En las placas identificadoras, había el nombre del niño (95%), la edad (31%) y el nombre del responsable (78%). Cuando estaban identificados por el nombre (n=89), 62 (70%) estos eran completos. En la prescripción médica y evolución de enfermería, hubo deficiencias en los registros de nombre completo, fecha de nacimiento y nombre de los padres. Conclusión: A pesar de la gran cantidad de recursos, hay deficiencia en la sistematización de la identificación del paciente, siendo esa una implicación del cuidado (in)seguro.

Objective: to investigate patient identification practices in a pediatric intensive care unit. Method: a cross-sectional study was carried out in three public hospitals in the South of Brazil. Data collection (identifying items) was performed in 2015, through non-participant observation and consultation of the medical records. The data were analyzed using descriptive statistics. Results: of the 96 patients observed, 94 (98%) had an identification nameplate next to the bed. No identification wristbands were used. The identification nameplates included the child's name (95%), age (31%) and the name of the person responsible (78%). Of those identified by name (n=89), 62 (70%) were complete. In the medical prescription and nursing record there were deficiencies in the registration of the full name, date of birth and names of the parents. Conclusion: despite the wide range of resources, there was a deficiency in the systematization of patient identification, affecting (un)safe care.

Protocolos de Seguridad del Paciente / Protocols of security of the Patient

Los documentos que definen estándares de atención no constituyen un objetivo en sí mismo, sino que en realidad son herramientas necesarias tanto en la disminución de la variabilidad innecesaria en los procesos, así como de la evaluación y mejoras de la calidad asistencial. Uno de estos documentos es el protocolo que en términos generales, es definido como un acuerdo entre profesionales expertos en un determinado tema y en el cuál se han clarificado las actividades a realizar ante una determinada tarea. Desde ésta forma de ver las cosas, serían susceptibles de protocolizarse aquellas actividades físicas, verbales y mentales que son planificadas y realizadas por los profesionales, incluyéndose tanto actividades autónomas como delegadas. Este documento aglutina cuatro Protocolos que han demostrado tener un alto impacto en mejorar la seguridad de los pacientes durante la atención en salud, buscando se constituyan en herramienta para mejorar la calidad de la atención en salud, un compromiso de todos.

Assistência segura ao paciente no preparo e administração de medicamentos / Asistencia segura al paciente en el preparado y administración de medicamentos / Safe patient care in the preparation and administration of medicines

Resumo OBJETIVO Avaliar a conformidade da assistência e a adesão dos profissionais de enfermagem para a administração segura de medicamentos em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público de Sergipe, Brasil. MÉTODO Estudo quantitativo, descritivo e de corte transversal realizado por meio de observação direta não participante. Coleta realizada em 2015. Amostra não probabilística, por conveniência, constituída da observação de 557 doses de medicamentos preparados e administrados. Para análise dos dados, foi utilizada estatística descritiva. RESULTADOS Foram classificados como assistência segura os itens via certa (85,7%) e forma certa (100%) e como assistência sofrível os itens paciente certo (33,3%), medicamento certo (66,67%), dose certa (50%), registro certo (33,33%), orientação certa (0%) e hora certa (50%). CONCLUSÃO A prática avaliada foi classificada segundo o índice de positividade de Carter como assistência sofrível, considerando que seis dos oito itens avaliados alcançaram baixa adesão. As fragilidades encontradas comprometem todo o processo de administração de medicamentos.

Resumen OBJETIVO Evaluar la conformidad de la asistencia y la adhesión de los profesionales de enfermería para la administración segura de medicamentos en Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital público de Sergipe, Brasil. MÉTODO Estudio cuantitativo, descriptivo y de corte transversal realizado por observación directa no participante. La recolección de datos fue realizada en 2015. Muestreo no probabilística, por conveniencia, compuesto por observación de 557 dosis de medicamentos preparados y administrados. Para el análisis de los datos, fue utilizada estadística descriptiva. RESULTADOS Fueron clasificados como asistencia segura los artículos vía correcta (85,7%) y forma correcta (100%) y como asistencia sufrible los artículos paciente correcto (33,3%), medicamento correcto (66,67%), dosis correcta (50%), registro correcto (33,33%), orientación correcta (0%) y hora correcta (50%). CONCLUSIÓN La práctica fue evaluada de acuerdo con el índice de positividad de Carter como asistencia sufrible, considerando que seis de ocho artículos tuvieron baja adhesión. Las fragilidades encontradas comprometen todo el proceso de administración de medicamentos.

Abstract OBJECTIVE To evaluate the compliance with the assistance and the adhesion of nursing professionals for the safe administration of drugs in an Intensive Care Unit of a public hospital in Sergipe, Brazil. METHOD Quantitative, descriptive and cross-sectional study carried out by direct non-participant observation. Data collection performed in 2015. Non-probabilistic sample, for convenience, consisting in the observation of 557 doses of prepared and administered drugs. For data analysis, descriptive statistics were used for data analysis. RESULTS The items classified as safe care were: correct via (85.7%) and correct form (100%). The items classified as undesirable care were: correct patient (33.3%), correct medication (66.67%), correct dose (50%), correct register (33.33%), correct orientation (0%), and correct time (50%). CONCLUSION The practice was evaluated according to Carte's positivity index as undesirable care, considering that six of the eight items had low adhesion. The found weaknesses compromised the whole process of drug administration.

Analisis de reportes de incidentes que afectan la seguridad del paciente en un hospital de Cordoba / Analysis of reported incidents affecting patient safety in a hospital in Cordoba

El objetivo fue describir los eventos notificados que afecten la seguridad del paciente, en el año 2014 en un hospital de gestión privada de Cordoba. Se analizaron un total de 678 incidentes reportados a traves del programa informatico. La mayor frecuencia de incidentes fue en procesos de administracion de farmacos y comunicacionales. Este estudio representa un primer espacio de analisis y diagnostico de situacion de la seguridad del paciente en la institución, a la vez es un importante insumo para trabajar con el personal en base a ello...