Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca. ¿Qué hay de nuevo? / Pharmacological management of heart failure: what is new?

RESUMEN

El manejo de la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida (ICFEr) ha cambiado considerablemente en los últimos 30 años la introducción de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores beta (BB), antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII), antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM) y del bloqueador de canales If (BCI), ivabradina, han llevado a una reducción significativa en la mortalidad y en la mortalidad por insuficiencia cardíaca (IC). Recientemente, un ensayo que prueba un doble inhibidor que bloquea el receptor de angiotensina II y la neprilisina, la enzima responsable de la degradación del péptido natriurético tipo B, mostró que esta molécula compleja mejoró los resultados clínicos en comparación con el IECA enalapril. Sin embargo, persisten retos en en el manejo de esta condición un cumplimiento subóptimo de las recomendaciones de las guías, un perfil cambiante de pacientes con IC que son mayores y tienen múltiples comorbilidades y una alta tasa de rehospitalizaciones tempranas. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), que constituye una proporción significativa de la población con IC, sigue siendo un dilema clínico; ninguna intervención farmacológica ha demostrado hasta el momento resultados beneficiosos convincentes. La heterogeneidad de las poblaciones ensayadas, el papel de las comorbilidades, las dificultades para identificar a los pacientes con ICFEp, así como un desajuste entre los fenotipos clínicos y los tratamientos probados son posibles explicaciones del fracaso en encontrar intervenciones beneficiosas. En general, el manejo de la IC después del alta sigue siendo fragmentado y se requieren acciones concertadas de todos los profesionales involucrados.

ABSTRACT

The management of chronic heart failure with low ejection fraction has changed considerably over the last thirty years the introduction of angiotensin converting enzyme inhibitors, beta-blockers, angiotensin receptor blockers, mineralocorticoid receptor antagonists and of the ivabradine If blocker has led to a significant reduction in mortality and in heart failure mortality in this condition. More recently, a trial testing a dual inhibitor blocking the angiotensin-II receptor and neprylisin, the enzyme responsible for B type natriuretic peptide degradation showed that this complex molecule improved clinical outcomes compared to the ACE-inhibitor enalapril. However, challenges persist in the management of this condition with a suboptimal implementation of guidelines recommended therapies, a changing profile of heart failure patients who are older and have multiple comorbidities and a high rate of early rehospitalizations for heart failure. Heart failure with preserved ejection fraction, a significant proportion of the heart failure population, remains a clinical dilemma no pharmacological intervention has so far demonstrated any convincing benefit on outcomes. Heterogeneity of the populations tested, role of comorbidities, difficulties in identifying patients with HFpEF as well as a mismatch between the clinical phenotypes and the treatments tested are potential explanations of the failure to find beneficial interventions. Overall the management of heart failure after discharge remains fragmented and concerted actions of all professionals concerned are needed.