Insuficiência cardíaca aguda (ICA) - decisão terapêutica: inotrópicos ou vasodilatadores? / Therapeutic decision in acute heart failure: inotropic agents or vasodilator drugs?

RESUMO

A insuficiência cardíaca aguda é a principal causa de hospitalização em pacientes acima de 65 anos, além de possuir altos índices de mortalidade hospitalar. Na sua abordagem terapêutica é mandatório um diagnóstico rápido e pronta caracterização do perfil hemodinâmico, baseando-se nos sinais clínicos de congestão e baixo débito cardíaco, para que possamos instituir a terapêutica com drogas endovenosas para alívio rápido dos sintomas, restabelecer a perfusão adequada dos órgãos e reduzir o risco de morte. As drogas a serem administradas de forma isolada ou em combinação são representadas pela furosemida endovenosa em infusão intermitente e contínua, dependendo do grau de congestão pulmonar e/ou sistêmica, as drogas vasodilatadoras e os agentes inotrópicos. As drogas vasodilatadoras, como o nitroprussiato de sódio e a nitroglicerina via endovenosa são, frequentemente, adicionadas aos diuréticos para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda com perfil hemodinâmico B, promovendo estabilidade hemodinâmica mais rápida e pronto alívio da dispneia. O nitroprussiato de sódio é preferível nos pacientes com IC perfil B com níveis elevados de resistência vascular periférica e grave congestão pulmonar. Já a nitroglicerina é preferível nos pacientes com cardiopatia isquêmica ou com insuficiência coronariana aguda associada à insuficiência cardíaca. Os agentes inotrópicos positivos estão indicados nos pacientes com IC aguda e evidências de baixo débito cardíaco (perfil hemodinâmico C), a fim de garantir a melhora da perfusão tissular mediante aumento do débito cardíaco, principalmente, nos pacientes hipotensos e com piora da função renal. A associação de inotrópicos com vasodilatadores deve ser considerada quando existe a combinação de baixo débito cardíaco e aumento significativo de resistência vascular pulmonar e ou sistêmica

ABSTRACT

Acute heart failure is the leading cause of hospitalization in patients over 65 years of age and is accompanied by high hospital mortality rates. In its therapeutic approach, rapid diagnosis and prompt characterization of the hemodynamic profile based on clinical signs of congestion and low cardiac output are mandatory so that we can provide intravenous drug therapy for rapid symptom relief to restore adequate organ perfusion and reduce the risk of death. Drugs to be used alone or in combination are represented by intravenous furosemide in intermittent infusion and continue to depend on the degree of pulmonary and/or systemic congestion, vasodilator drugs, and inotropic agents. Vasodilator drugs, such as sodium nitroprusside and intravenous nitroglycerin, are often added to diuretics for the treatment of acute cardiac insufficiency with hemodynamic profile B, promoting faster hemodynamic stability and prompt relief of dyspnea. Sodium nitroprusside is preferable in patients with hemodynamic profile B with high peripheral vascular resistance and severe pulmonary congestion. Nitroglycerin is preferable in patients with ischemic heart disease or acute coronary insufficiency associated with heart failure (HF). Positive inotropic agents are indicated in patients with acute HF and evidence of low cardiac output (hemodynamic profile C) to ensure improvement in tissue perfusion by increasing cardiac output, especially in patients with hypotension and worsening renal function. The association of inotropes and vasodilators should be considered when there is a combination of low cardiac output and significant increase in pulmonary and/or systemic vascular resistance