Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide fundamentado en medicina basada en la evidencia / Pain treatment in rheumatoid arthritis and evidence-based medicine

RESUMEN

El objetivo ha sido la elaboración de un documento eminentementepráctico, basado en la evidencia científica disponiblede mayor relevancia, que permita a los clínicos adoptartécnicas diagnósticas y medidas terapéuticas eficaces, en laArtritis Reumatoide (AR), adecuadamente fundamentadas.Se ha realizado una búsqueda sistemática en Internet, utilizandoel término “rheumatoid arthritis” y “artritis reumatoide”,en los diferentes grupos de elaboración y almacenamiento deguías de práctica clínica National Guideline Clearinghousehttp//www.guideline.gov/compare/compare.aspx, CMA infobase,Primary Care Clinical Practice Guidelines y Fisterra -Directorio de Guías Clínicas en Español-. Se han revisado guíasde práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia, meta-análisisy artículos de mayor relevancia.La Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria de origen desconocido, suele afectar a las articulacionesperiféricas, con una distribución simétrica. Afecta a la capacidadfuncional y de trabajo e incrementa la mortalidad. Laclínica habitual son artralgias, rigidez de predominio matutino,cansancio, pérdida de peso y febrícula.Se considera que hay AR si se cumplen 4 de los siguientes7 criterios (American Rheumatism Association 1987) rigidezmatutina, artritis en 3 o más articulaciones, artritis enlas articulaciones de la mano, artritis simétrica, nódulos reumatoideos,factor reumatoide sérico y cambios radiológicos.Son fundamentales las medidas integrales, tratamientomultidisciplinario y terapia ocupacional nivel de evidencia (NE)I. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son efectivosrecomendación (R) B. El tramadol y los opioides mayores sepueden asociar a AINE cuando el dolor no ha sido eficazmentecontrolado (R B). Actualmente se recomienda iniciar eltratamiento con un agente modificador de la enfermedad(AME) hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, etanercept,sulfasalazina, ciclosporina, sales de oro, azatioprina, infliximab,leflunomida y ciclofosfamida. La combinación de unoo más son eficaces y no más tóxicos que por separado. Losglucocorticoides a dosis bajas disminuyen la evolución del dañoarticular, no deben ser recomendados de rutina (R B). Lainfiltración articular con corticoides puede ser útil en el tratamientode la AR. Se utiliza concomitantemente la administraciónde calcio, vitamina D y bifosfonatos (R B). El tratamientoquirúrgico está indicado cuando el dolor no mejora con medidasmédicas y hay pérdida de función.Entre las complicaciones de la AR se encuentran síndromedel túnel del carpo, vasculitis reumatoide, ataque de la regióncervical y artritis séptica. No se deben olvidar las medidasnutricionales, terapia ocupacional (NE I), ejercicios, protecciónde las articulaciones y psicoterapia (NE I)

ABSTRACT

The objective has been the elaboration of a practical document,based on the best available scientific evidence, thatallows physicians to adopt adequately founded diagnostic techniquesand effective treatment in Rheumatoid Arthritis (RA).A systematic search in Internet has been made, using theterm “rheumatoid arthritis” and “artritis reumatoide”, in differentgroups of elaboration and storage of clinical practicequides National Guideline Clearinghouse HTTP//www.guideline.gov/compares/compares.aspx, CMA infobase, PrimaryCare Clinical Practice Guidelines and Fisterra - Directory ofClinical Guides in Spanish. Guides of clinical practice (GPC)based in the evidence, meta-analysis and articles of greater relevancehave been reviewed.RA is an inflammatory poliarthritis of undetermined aetiology,usually involving peripheral joints, with a symmetricaldistribution. It affects functional and work capacity andincreases mortality. The usual symptoms are arthralgia, morningstiffness, fatigue, weight loss and fever.It is considered that RA is present when 4 of the following7 criteria are observed (American Rheumatism Association1987) morning stiffness, arthritis in 3 or more joints, arthritisin joints of the hand, symmetrical arthritis, rheumatoid nodules,positive rheumatoid factor and radiological changes.Comprehensive measures, multidisciplinary treatment andoccupational therapy are essential, level of evidence (NE) I.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective,recommendation (R) B. Tramadol and major opioids can beassociated to NSAIDs when pain has not been properly controlled(R B). It is currently recommended to initiate the treatmentwith disease-modifying anti-rheumatic drugs(DMRADs) hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate,etanercept, leflunomide, gold salts, cyclosporine, azathioprine,infliximab, and ciclofosfamida. The combination of one ormore of these drugs is effective and not more toxic than separately.Low doses of corticosteroids decrease the evolutionof joint damage, but cannot be routinely recommended (R B).Intra-articular glucocorticoid injections can be of use for RA.Calcium, vitamin D and bisphosphonate are concomitantlyused (R B). Surgical treatment is indicated when pain does notimprove with medical measures and there is loss of function.Among RA complications are carpal tunnel syndrome,rheumatoid vasculitis, cervical tract attacks and septic arthritis.Nutritional measures, occupational therapy (NE I), exercises,protection of the joints and psychotherapy (NE I) shouldnot be neglected (AU)