Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros / Medication errors: types, causes and measures taken in four brazilian hospitals hospitals

RESUMO

Este estudo analisou, em quatro hospitais brasileiros, tipos, causas, providências administrativas tomadas e sugestões, em relação aos erros na medicação, na perspectiva dos profissionais envol-vidos no sistema de medicação. Trata-se de um estudo multicêntrico, do tipo survey exploratório. A amostra constou de profissionais de clínica médica e farmácia, dos referidos hospitais. Para coleta de dados, utilizou-se a técnica de entrevista semi-estruturada. Os resultados evidenciaram que os tipos de erros mais citados pelos profissionais foram aqueles relacionados à prescrição/transcrição dos medicamentos. A falta de atenção, falhas individuais e problemas na administração dos serviços constituíram importantes atributos das causas dos erros. Relatórios foram as prin-cipais providências tomadas ante os erros e mudanças nas atitudes individuais as mais citadas como forma de prevení-los.

ABSTRACT

This study analyzed the causes,types, administrative measurestaken and suggestions concerningmedication errors according to theperspective of professionalsinvolved with the medicationsystems in four Brazilianhospitals. It is an exploratory,survey-type, multicentric study.The sample consisted ofprofessionals from the medicalclinic and pharmacy in the abovementionedhospitals. Semistructuredinterviews were usedfor data collection. Resultsshowed that the most frequentlyerror types mentioned by theprofessionals were related tomedication ordering/transcription.Lack of attention, individualmistakes and problems inservice management were themajor causes of errors. Reportswere the main measures taken inview of errors, and changes inindividual attitudes were the mostfrequently mentioned form toprevent them

RESUMEN

E este estudio se analizó, encuatro hospitales brasileños,tipos, causas, providenciasadministrativas tomadas ysugerencias, en relación a erroresen la medicación, en la perspectivade los profesionalesinvolucrados en el sistema demedicación. Se trata de un estudiomulticéntrico, del tipo surveyexploratorio. La muestra estuvoconstituida por profesionales dela clínica médica y farmacia, delos referidos hospitales. Para larecolección de datos, se utilizó latécnica de la entrevista semiestructurada.Los resultadosevidenciaron que los tipos deerrores más citados por losprofesionales fueron aquellosrelacionados a la prescripción/transcripción de los medicamentos.La falta de atención,fallas individuales y problemas enla administración de los serviciosconstituyeron importantes atributosde las causas de los errores.Los informes fueron las principalesprovidencias tomadasante los errores y los cambiosen las actitudes individualeslas más citadas como forma deprevenirlos