Emicizumabe para tratamento profilático de pacientes com hemofilia A, moderada ou grave, e anticorpos inibidores do Fator VIII, sem restrição de faixa etária, conforme Protocolo do Ministério da Saúde / Emicizumab for prophylactic treatment of patients with moderate or severe hemophilia A and Factor VIII inhibitor antibodies, without age group restrictions, according to the Ministry of Health Protocol

INTRODUÇÃO: A hemofilia A é uma condição rara que afeta a habilidade de coagulação do sangue, caracterizada pela disfunção ou diminuição da produção do fator de coagulação VIII (FVIII), uma proteína chave na cascata de coagulação para uma hemostasia efetiva. Tal deficiência está associada com a ocorrência de sangramentos, sendo os principais sintomas da doença a presença de sangramentos prolongados. Os quadros podem ser classificados de acordo com a atividade coagulante endógena do fator seja 0,01 UI/ml ou < 1% (grave), 0,01 a 0,05 UI/mL ou 1% a 5% (moderada) e > 0,05 a < 0,40 IU/ml ou > 5% a < 40% (leve), respectivamente. O tratamento dos sangramentos na hemofilia requer a infusão intravenosa do fator de coagulação deficiente. A reposição deste fator pode ser feita sob demanda (tratamento do episódio hemorrágico) ou de forma profilática (manutenção dos níveis de FVIII suficientemente elevados para prevenir os episódios hemorrágicos). Entretanto, uma complicação grave na hemofilia A é o desenvolvimento de inibidores, anticorpos da classe IgG, contra o FVIII infundido, inibindo assim a atividade coagulante dos concentrados de FVIII. A presença destes inibidores tem como consequência a ausência de resposta ao tratamento ou maior frequência ou gra

Emicizumabe para tratamento de indivíduos com hemofilia A e inibidores ao fator VIII refratários ao tratamento de imunotolerância / Emicizumab for the treatment of individuals with hemophilia A and factor VIII inhibitors refractory to the treatment of immunotolerance

INTRODUÇÃO: A hemofilia A é caracterizada pela deficiência ou anormalidade do fator VIII da coagulação e seu tratamento consiste na reposição do fator deficiente, por meio dos concentrados de fator plasmático ou recombinante, uso de medicamentos adjuvantes e na profilaxia dos sangramentos. Segundo dados de 2015 do Perfil das Coagulopatias Hereditárias no Brasil, o número de pacientes com Hemofilia A era de 9.908 no Brasil. Uma das complicações de grande relevância para as pessoas com hemofilia refere-se ao desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos direcionados contra os fatores VIII infundidos no tratamento. Os concentrados de fator VIII de origem plasmática e recombinante fazem parte do rol de tecnologias ofertada pelo SUS para o tratamento de pacientes com Hemofilia A e inibidores. A indução de imunotolerância (ITI), terapia padrão recomendada para pacientes que apresentam inibidores, corresponde a um tratamento de dessensibilização, que consiste na infusão diária ou em dias alternados do concentrado de fator deficiente, na tentativa de dessensibilizar o paciente, mas aproximadamente 30% falham a ITI e alguns não possuem indicação para ITI por diversas razões. PERGUNTA: Emicizumabe é mais eficaz, seguro ou custo-efetivo para o tratamento profilático de pacientes com diagnóstico de Hemofilia A com inibidores quando comparado as opções já disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O desfecho primário de eficácia foi o número de sangramentos que requerem tratamento com um agente de desvio. Em comparação com o tratamento sem profilaxia (apenas tratamento episódico), o emicizumabe reduziu em 87% o número de sangramentos que requerem tratamento por ano. Também foram observadas reduções estatisticamente significativas nas taxas de sangramento anualizadas dos pacientes em uso de emicizumabe em comparação com os pacientes recebendo tratamento episódico com agentes by-pass para os resultados secundários relacionados ao sangramento. Na avaliação da qualidade de vida, a diferença média ajustada na sub-escala Haem-A-QoL de saúde física entre emicizumabe e nenhuma profilaxia foi de 21,6 pontos (IC95% 7,9 a 35,2, p = 0,003), na semana 25 do tratamento. Essa redução média é maior que a diferença mínima clinicamente significativa (MCID) de 10 pontos, evidenciando benefícios na qualidade de vida dos pacientes tratados com emicizumabe. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Os resultados de QALY e número total de sangramentos mostram que o tratamento profilático com HEMCIBRA® (emicizumabe) é mais efetivo (3,7 QALYs adicionais e 272,6 sangramentos evitados) e apresenta menor custo (-R$ 7,8 milhões), sendo dominante em relação aos agentes by-pass em tratamento profilático na análise de lifetime. Já na comparação com agentes de by-pass sob demanda, HEMCIBRA® (emicizumabe) é mais efetivo (3,7 QALYs adicionais e 404,7 sangramentos evitados) e apresenta maior custo (R$ 1,9 milhão), resultando numa razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 532.948/QALY ganho ou R$ 4.841/sangramento evitado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, durante a 81ª reunião realizada nos dias 4 e 5 de setembro de 2019, recomendou pela incorporação do emicizumabe ao SUS para tratamento de pacientes com hemofilia A e inibidores que não atingiram sucesso ao tratamento de indução de imunotolerância. Considerou-se que esse subgrupo sem alternativa terapêutica seria o mais beneficiado com a tecnologia. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 5.855 contribuições, sendo 408 pelo formulário Técnico-científico e 5447 pelo formulário de Experiência e Opinião. Contribuições concordantes com a recomendação preliminar somaram cerca de 5.304 (97,4%). O tema mais citado nas contribuições diz respeito a necessidade de ampliação da recomendação da Conitec (pacientes com hemofilia A e inibidores que não atingiram sucesso ao tratamento de indução de imunotolerância) para todos pacientes com hemofilia A e inibidores, ou pelo menos, que seja também ofertado para os pacientes com acesso venoso prejudicado (maioria crianças). Outros temas envolveram as expectativas de melhora na qualidade de vida, comodidade com redução do número de injeções, maior adesão, maior eficácia e segurança comparado aos agentes by-pass e economia de recursos públicos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 83° reunião ordinária, nos dias 6 e 7 de novembro de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do emicizumabe para tratamento de indivíduos com hemofilia A e inibidores do fator VIII refratários ao tratamento de indução de imunotolerância, no SUS, conforme protocolo a ser elaborado pelo Ministério da Saúde. DECISÃO: Incorporar o emicizumabe para tratamento de indivíduos com hemofilia A e inibidores ao fator VIII refratários ao tratamento de imunotolerância, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 62, publicada no Diário Oficial da União nº 230, seção 1, página 84, em 28 de novembro de 2019.