Abrocitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de adolescentes com dermatite atópica moderada a grave e dupilumabe para o tratamento de crianças com dermatite atópica grave / Abrocitinib, dupilumab, and upadacitinib for the treatment of adolescents with moderate to severe atopic dermatitis and dupilumab for the treatment of children with severe atopic dermatitis

INTRODUÇÃO: A dermatite atópica é uma condição crônica e inflamatória da pele. O sintoma mais comum é o prurido associado a lesões eritematosas e escamosas. Estima-se, no Brasil, uma taxa de prevalência de 2.664,44 por 100.000 pessoas. No SUS, o PCDT de dermatite atópica inclui dois tratamentos tópicos (dexametasona e acetato de hidrocortisona) e a ciclosporina oral. Quando um paciente não estiver bem controlado com as terapias tópicas e sistêmica, é indicada a introdução de terapias imunobiológicas e inibidores da Janus-quinase. Esses medicamentos não são disponibilizados, no SUS, para dermatite atópica. PERGUNTAS: Qual é a eficácia, a segurança e a custo-efetividade dos medicamentos abrocitinibe, dupilumabe e upadacitinibe (adolescentes); e dupilumabe (crianças) para o tratamento de pacientes com dermatite atópica moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina e com indicação à terapia sistêmica? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: foi realizada uma busca sistematizada da literatura no dia 04 de janeiro de 2024. Foram identificadas 24 revisões sistemáticas de estudos clínicos randomizados (ECRs) que atenderam às perguntas de pesquisa. Aquela com a busca mais recente foi selecionada para a descrição detalhada dos resultados. Para adolescentes e crianças, os ensaios clínicos foram descritos de forma individual para cada tecnologia. Entre adolescentes com dermatite moderada a grave, quando comparadas a placebo, todas as tecnologias avaliadas (abrocitini

TSH recombinante para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno / Recombinant TSH for the treatment of patients diagnosed with differentiated thyroid carcinoma with indication for radioactive iodine and contraindication to the induction of endogenous hypothyroidism or inability to produce endogenous TSH

INTRODUÇÃO: O tratamento basal para carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) é a tireoidectomia total ou quase total seguida de ablação com radioiodo (131I) no tecido tireoidiano remanescente. Para garantir a eficácia adequada da ablação é necessário que se atinjam níveis elevados de TSH, o que pode ser realizado pela suspensão do hormônio tireoidiano por 4 a 6 semanas após a tireoidectomia no pós-operatório. Contudo, o estado de hipotireoidismo necessário para a ablação efetiva pode ter consequências adversas para os pacientes, incluindo hipotireoidismo, provocação de doenças sistêmicas subjacentes e prejuízo da qualidade de vida (QV) e absenteísmo. Assim, uma alternativa eficaz consiste no uso de TSH humano recombinante (rhTSH) antes da ablação. O rhTSH é uma forma exógena de TSH que ativa o receptor de TSH, estimulando a captação de radioiodo no tecido remanescente da tireoide enquanto o paciente continua utilizando levotiroxina. PERGUNTA DE PESQUISA: O rhTSH é eficaz, seguro, eficiente e viável orçamentariamente para o tratamento de pacientes com diagnóstico de CDT com indicação de uso de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno (suspensão da levotiroxina), ou incapacidade de produção de TSH endógeno, quando comparado à indução de hipotireoidismo endógeno (suspensão da levotiroxina)? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificados nove ensaios clínicos randomizados nos quais foram comparados o uso do rhTSH e a indução do hipotireoidismo por meio da suspensão da levotiroxina. Em todos os estudos incluídos foi avaliada a taxa de ablação bem-sucedida, sem diferença entre estas tecnologias (RR 0,99 [IC 95% 0,96-1,02]). Apesar do pobre relato dos resultados relacionados à qualidade de vida, em geral foi identificada uma tendência de melhor qualidade de vida precoce (i.e., em até um mês pós-ablação) no grupo que recebeu rhTSH, não sendo evidenciada diferenças entre as intervenções em longo prazo (SF-36: componente físico variando de 38,5 a 73,4 vs 41 a 69,7 e componente mental: 40 a 52 vs 41 a 52 para intervenção e controle, respectivamente, para o tempo de seguimento de 4 a 6 meses). Já para os desfechos indesejáveis, foram encontrados poucos relatos na literatura, havendo uma tendência de menor incidência de eventos adversos gerais com o grupo rhTSH e ausência de relatos de eventos adversos relacionados às intervenções avaliadas. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Para o horizonte temporal de 17 semanas observou-se que o tratamento com rhTSH foi associado a um maior benefício clínico e custo total de tratamento comparado à indução do hipotireoidismo endógeno (i.e., suspensão da levotiroxina), apresentando razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 211.710 para QALY. As análises de sensibilidade determinísticas mostraram pouco impacto dos parâmetros incluídos, sendo o custo do rhTSH a variável de maior influência na RCEI. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ao considerar a perspectiva do SUS, horizonte temporal de cinco anos, demanda aferida e market share entre 10% e 50% para rhTSH, a análise demonstrou que a incorporação do rhTSH no SUS pode gerar um incremento de custo, variando de 273 mil no primeiro ano a R$ 1,2 milhões no quinto ano de análise. Em um cenário alternativo, quando a difusão do rhTSH atinge 100% em cinco anos após a incorporação, o incremento acumulado em cinco anos seria de 7,8 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram identificadas tecnologias no horizonte para compor o tratamento de pessoas com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE ATS: rhTSH como uma opção para CDT póstireoidectomia em adultos é recomendado pelo NICE e SMC. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Como resultado da síntese de evidência clínica observou-se que não há diferenças em relação à eficácia relativa (taxa de ablação bem-sucedida) entre rhTSH e suspensão da levotiroxina, apesar da alta incerteza quanto à segurança (EA gerais e graves) e melhoria da qualidade de vida no curto prazo para rhTSH. Na perspectiva do SUS, a análise de custo-efetividade/utilidade demonstrou que o rhTSH não é custoefetivo para QALY ganho se considerado o limiar de custo-efetividade adotado no SUS (um ou três vezes o valor de referência). A análise de impacto orçamentário demonstrou que a incorporação do rhTSH no SUS deve gerar um incremento de custo, com um total acumulado de R$ 3,8 milhões a R$ 7,8 milhões, a depender da taxa de difusão do rtTSH. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A Chamada Pública nº 32/2024 esteve aberta de 16/05/2024 a 20/05/2024 e duas pessoas se inscreveram. No relato, a participante mencionou que foi diagnosticada com carcinoma de tireoide, em 2010, com 38 anos de idade. Em novembro do mesmo ano, foi realizada a tireoidectomia total. Após a realização da cirurgia, como preparação de exame de cintilografia, foi necessário estar em hipotiroidismo e, para isso, parou de fazer uso da levotiroxina. A participante relatou que foi um período bem difícil, no qual sua qualidade de vida caiu muito, pois se sentia sempre cansada para realizar suas atividades diárias. Com o resultado da cintilografia, foi indicada a radioiodoterapia e ela teria que ficar em hipotiroidismo novamente. Sua médica indicou o TSH recombinante e seu plano de saúde cobria o seu uso. Assim, antes de realizar a radioiodoterapia, fez uso do TSH recombinante, não tendo nenhum evento adverso e não teve os sintomas de quando parou o uso da levotiroxina. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 130ª reunião ordinária da Conitec realizada no dia seis de junho de 2024, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de hormônio estimulador da tireoide humano recombinante (rhTSH) para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno. Os membros do Comitê de Medicamentos consideraram que havia limitações no estudo de custo-efetividade e que a razão de custo-efetividade incremental apresentada foi superior ao limiar de custo-efetividade estabelecido para o SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 35 foi realizada entre os dias 18 de junho a 08 de julho de 2024, na qual foram recebidas 5 contribuições de profissionais de saúde, pessoas interessadas no tema e por organização da Sociedade Civil. As contribuições foram realizadas, principalmente, por mulheres cisgênero (n=3, 60%), entre 25 e 39 anos (n=3, 60%), concentradas na região Sudeste do país (n=5; 100%). Todas as contribuições foram discordantes da recomendação preliminar da Conitec, sendo favorável a incorporação da tecnologia no SUS. As contribuições de experiência ou opinião destacaram os benefícios da tecnologia principalmente na qualidade de vida, e abordando que poderia ser direcionada a subgrupos específicos. Já as contribuições recebidas quanto às evidências científicas reforçaram sobre os benefícios clínicos da tecnologia, especialmente em termos de qualidade de vida dos pacientes comparado ao manejo atualmente realizado (suspensão da levotiroxina para indução de hipotireoidismo) e a importância de uma nova proposta financeira. Ainda, não foram identificadas contribuições que justificassem novas análises de síntese clínica, avaliação econômica ou impacto orçamentário. ANÁLISE ADICIONAL: foi realizada nova análise econômica, considerando apenas a população que, após tireoidectomia, é incompatível a indução do hipotiroidismo endógeno, sendo impossibilitada de realizar radioiodoterapia. Nesta nova análise, adotou-se um horizonte temporal lifetime, em que a combinação de TSH recombinante com a ablação com radioiodoterapia demonstrou ser dominante a não realização da ablação, isto é, desencadeia menor custo e melhor benefício clínico. Ainda na análise de impacto orçamentário, ao incluir somente os custos atrelados a tecnologia, e com uma taxa de difusão de 10% a 50% o impacto acumulado seria de R$ 1.340.439, enquanto com uma taxa de difusão de 20% a 100% o impacto seria de R$ 2.680.878. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 133ª Reunião Ordinária, no dia 04 de setembro de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do TSH recombinante para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado da tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 929/2024. A recomendação favorável se deu em função da melhor efetividade e maior vantagem econômica associada à estratégia de combinação de TSH recombinante com a ablação com radioiodoterapia em relação a não realização da ablação. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o hormônio estimulador da tireoide humano recombinante (rhTSH) para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União, número 194, seção 1, página 83, publicada em 07 de outubro de 2024.

Furoato de fluticasona/brometo de umeclidínio/trifenatato de vilanterol para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador e sintomático (Grupo D) / Fluticasone furoate/umeclidinium bromide/vilanterol trifenatate for the treatment of severe to very severe (GOLD 3 and 4) Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) with exacerbating and symptomatic profile (Group D)

INTRODUÇÃO: A DPOC é caracterizada por uma obstrução progressiva do fluxo de ar que não é totalmente reversível. Os pacientes apresentam sintomas como dispneia, tosse, sibilância, produção de secreção e exacerbações, além de consequências sistêmicas como descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição que contribuem para a gravidade das manifestações clínicas. O diagnóstico da DPOC é feito por uma combinação de histórico clínico e exames (laboratoriais e espirometria). Seu tratamento considera fatores relacionados ao paciente, bem como características e gravidade da doença. Visando otimizar a terapia inalatória, reduzir a frequência e a severidade das exacerbações, novos tratamentos, tais como a terapia inalatória tripla, devem ser considerados no manejo destes pacientes. De acordo com o PCDT da DPOC, os medicamentos atualmente disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) são broncodilatadores de ação curta (salbutamol, fe

Inotersena para o tratamento da polineuropatia amiloidótica familiar relacionada à transtirretina em pacientes adultos no Estágio 2 no SUS / Inotersen for the treatment of transthyretin-related familial amyloid polyneuropathy in adult patients in Stage 2 in the SUS

Contexto: A amiloidose por transtirretina (TTR) é um distúrbio sistêmico caracterizado pela deposição extracelular de fibrilas amiloides e compostas por TTR, que é uma proteína de transporte plasmático de tiroxina e vitamina A produzida predominantemente pelo fígado. A PAF-TTR é uma doença multissistêmica rara, progressiva, hereditária e altamente incapacitante. PAF-TTR é uma doença multissintomática que se caracteriza, clinicamente, pela neuropatia periférica (sensorial e motora), neuropatia autonômica, e pode apresentar comprometimento gastrointestinal, cardiomiopatia, nefropatia ou deposição ocular. Estimativas de prevalência em todo o mundo indicam que aproximadamente 1 para 100.000 habitantes são diagnosticadas com amiloidose familiar relacionada à transtirretina, embora se acredite que esta doença seja significativamente subdiagnosticada. A incorporação do inotersena como opção de tratamento foi discutida inicialmente em julho de 2022, na 110ª reunião ordinária da CONITEC, com a indicação de tratamento de pacientes em estágio 1 da doença, não respondedores ao tafamidis meglumina, e para pacientes em estágio 2 da doença, e após consulta pública e discussão do tema, na 116ª reunião ordinária da CONITEC, em março de 2023, decidiu-se pela não incorporação da tecnologia. Ficou evidente que há necessidades não atendidas em pacientes co

Abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de adultos com dermatite atópica moderada a grave / Abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe and upadacitinibe for or Treatment of adults with moderate to severe atopic dermatitis

INTRODUCCIÓN: A dermatite atópica é uma condição crônica e inflamatória da pele. O sintoma mais comum é o prurido associado a lesões eritematosas e escamosas. Estima-se, no Brasil, uma taxa de prevalência foi de 2.664,44 por 100.000 pessoas. No SUS, o PCDT de dermatite atópica inclui dois tratamentos tópicos (dexametasona e acetato de hidrocortisona) e a ciclosporina oral. Quando um paciente não estiver bem controlado com as terapias tópicas e sistêmica, é indicada a introdução de terapias imunobiológicas e inibidores da Janus-quinase. Esses medicamentos não são disponibilizados, no SUS, para dermatite atópica. PERGUNTAS: Qual é a eficácia, a segurança e a custo-efetividade dos medicamentos abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina e com indicação à terapia sistêmica? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: foi realizada uma busca sistematizada da literatura no dia 04 de janeiro de 2024. Foram identificadas 24 revisões sistemáticas de estudos clínicos randomizados (ECRs) que atenderam à pergunta de pesquisa. Aquela com a busca mais recente foi selecionada para a descrição detalhada dos resultados dos adultos. Em adultos com dermatite atópica moderada a grave, quando comparadas a placebo, todas as tecnologias avaliadas (abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe) apresentaram maior redução dos sinais clínicos e da intensid

Nivolumabe para tratamento de adultos com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático após quimioterapia à base de platina (isto é segunda linha de tratamento da doença recidivado ou metastática) / Nivolumab for the treatment of adults with relapsed or metastatic head and neck squamous cell carcinoma after platinum-based chemotherapy (second-line treatment of relapsed or metastatic disease)

INTRODUÇÃO: Os CECP desenvolvem-se a partir do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são as neoplasias malignas mais comuns que surgem na cabeça e pescoço. Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral; 15% na faringe; 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. Estudos clínicos em pacientes com CECP recidivado ou metastático indicam que os medicamentos mais ativos são o metotrexato, cisplatina, fluorouracila, bleomicina, paclitaxel e docetaxel. No entanto, esses medicamentos produziram taxas de resposta da ordem de 20%-30%, com curta duração (3-5 meses) e raramente respostas completas. Portanto, pacientes com CECP recidivado ou metastático após quimioterapia à base de platina têm opções limitadas de tratamento. Desta forma, a disponibilidade de opções terapêuticas com diferentes mecanismos de ação e diferentes perfis de toxicidade é necessária para pacientes com CECP. Nivolumabe é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina humana G4 (IgG4) (HuMAb), que se liga ao receptor de morte programada-1 (PD-1) e bloqueia sua interação com PD-L1 e PD-L2. A expressão de PD-1 é identificada em aproximadamente 85% dos casos de CECP.

Ampliação de uso do romosozumabe e reavaliação da teriparatida para o tratamento de osteoporose grave / Expansion of use of romosozumab and reassessment of teriparatide for the treatment of severe osteoporosis

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma enfermidade que aumenta a fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. No mundo, afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas. Sua prevalência no Brasil varia de 6% a 33%. O tratamento indicado inclui estratégias medicamentosas e não medicamentosas. Entre as primeiras, encontram-se o carbonato de cálcio e a vitamina D como parte de todos os esquemas terapêuticos; os agentes anti reabsortivos (bisfosfonatos - alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico); o modulador seletivo dos receptores de estrogênio (raloxifeno); os estrógenos conjugados; calcitonina e o agente anabólico (teriparatida). Estas são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de falha terapêutica, que pode acompanhar 25% dos pacientes, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedades médicas recomendam o uso de denosumabe ou teriparatida. Em portaria SCTIE/MS Nº 166, de 5 de dezembro de 2022, decidiu-se incorporar o romosozumabe para mulheres com osteoporose na pós menopausa, a partir de 70 anos, que apresentam risco muito alto de fratura por fragilidade em que houve falha (apresentaram duas ou mais fraturas) do padrão de tratamento medicamentoso, conforme protocolo est

Teriparatida para o tratamento de osteoporose secundária a glicocorticoides, pacientes do sexo masculino e pacientes que apresentaram infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral no ano anterior / Teriparatide for the treatment of osteoporosis secondary to glucocorticoids in male patients and patients who have had myocardial infarction or stroke in the previous year

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma enfermidade que aumenta a fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. No mundo, afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas. Sua prevalência no Brasil varia de 6% a 33%. O tratamento indicado inclui estratégias não medicamentosas e medicamentosas, entre as quais encontram-se o carbonato de cálcio e a vitamina D como parte de todos os esquemas terapêuticos; os agentes anti reabsortivos (bifosfonatos - alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico); o modulador seletivo dos receptores de estrogênio (raloxifeno); os estrógenos conjugados; calcitonina e o agente anabólico (teriparatida). Estas são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de falha terapêutica, que pode acompanhar 25% dos pacientes, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedades médicas recomendam o uso de denosumabe, teriparatida ou romosozumabe, dependendo da população. O objetivo do presente relatório é analisar as evidências econômicas do uso da teriparatida para o tratamento da falha terapêutica em: (a) homens; (b) pacientes com osteoporose severa por uso de glicocorticoides (GC); (c) pacientes com acidente vascular cerebral (AVC); e d) pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) no ano anterior. PERGUNTA: A teriparatida é custo-efetiva no tratamento de: (a) homens com osteoporose, (b) pacientes com osteoporose severa por uso de GC, (c) pacientes com AVC ou IAM no ano anterior, como alternativa aos bifosfonatos? AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação de custo-efetividade não demonstrou a superioridade da teriparatida quando comparada ao alendronato e ao risedronato no tratamento de homens ou pacientes utilizando ou com AVC ou IAM. Para pacientes com uso de glicocorticoides, a razão de custo-efetividade incremental se situou em torno do limiar de R$ 40.000,00/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário, dependendo do market share, foi de 117 milhões para a população masculina, 17 milhões para pacientes usando glicocorticoides, 9,3 milhões com AVC e 10,3 milhões com IAM. O uso integral da teriparatida elevaria esse gasto para 187 milhões, 71 milhões, 37 milhões e 41 milhões, respectivamente. Deve-se observar que nesses valores pode haver dupla contagem, uma vez que as estimativas feitas para os homens não excluíram as comorbidades. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS/RECOMENDAÇÕES DE OUTRAS AGÊNCIAS DE ATS: Quanto ao uso da teriparatida em homens, o National Health System (NHS) a recomenda como alternativa de tratamento para a osteoporose secundária e prevenção de fraturas por fragilidade osteoporótica em homens intolerantes ao alendronato e risedronato ou com "resposta insatisfatória. É financiada pelo NHS England Specialized Commissioning. Na Nova Zelândia, a Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) sugere o financiamento da teriparatida como tratamento de última linha para a osteoporose, restringindo-a aos pacientes com evidência de fraturas contínuas e/ou T-escore <-3, após tentarem todos os tratamentos financiados para a osteoporose. Este uso está condicionado a uma redução significativa dos preços. A Austrália, por meio do The Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), incorporou a teriparatida para o tratamento de osteoporose grave em pacientes com risco alto de fratura com critérios muito bem estabelecidos. Deve ser a única terapia subsidiada pela PBS para esta condição, não excedendo um máximo de 18 meses. O informe de posicionamento terapêutico da teriparatida junto a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários (AEMPS) indica seu uso para o tratamento de osteoporose em homens com aumento do risco de fratura. A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) não recomenda seu uso. A Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA) do Japão não se posiciona quanto ao uso deste medicamento em homens com alto risco de fratura. O informe de posicionamento terapêutico para a teriparatida junto à AEMPS e à PMDA indicam seu uso para o tratamento de osteoporose associada à terapia sistêmica com GC, em homens e mulheres com incremento de risco de fratura. Não se encontrou posicionamento relacionado o seu uso em pacientes em uso de GC no sítio do NICE. O CADTH recomendou, em julho de 2009, a não incorporação do Forteo® para pessoas em uso de GC. Não se encontrou informe de posicionamento terapêutico para a teriparatida no tratamento de indivíduos com AVC ou IAM prévios, na PMDA, NICE, NHS, AEMPS ou PMDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Na maioria dos cenários analisados, o uso dos bifosfonatos produz economia de recursos em relação à teriparatida no tratamento de homens ou com AVC ou IAM no ano anterior. A teriparatida não se mostrou custo-efetiva em nenhuma situação. A única alternativa em que ela mostrou possibilidades de ser custo efetiva foi em pacientes utilizando glicocorticóides. O impacto orçamentário de acordo com o market share variou de 9 milhões com AVC e 117 milhões para homens com ostorporose e falha terapêutica. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Embora a teriparatida só se mostre custo-efetiva para pacientes usando glicocorticóides e não haja economia de recursos, os membros do Comitê de Medicamentos, na 129ª reunião ordinária da Conitec, realizada no dia 8 de maio de 2024, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à restrição do uso da teriparatida para o tratamento no SUS da osteoporose em falha terapêutica para: (a) homens; (b) pacientes com osteoporose severa por uso de glicocorticoides (GC); (c) pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) no ano anterior; e d) pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) no ano anterior, haja vista que esses pacientes não são atendidos com as opções terapêuticas disponíveis no SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 040 foi realizada entre os dias 26/06/2024 e 15/07/2024. Foram recebidas 6 contribuições, todas de cunho técnico-científico. No total, 1 não concordou e não discordou da recomendação inicial da Conitec, 1 concordou e 4 discordaram. Embora as evidências clínicas não fossem objeto da análise do relatório da consulta pública, todos os participantes que discordaram da restrição do uso da teriparatida relataram a necessidade do uso do medicamento em pacientes com osteoporose grave. Nenhuma das contribuições sobre avaliação econômica apresentou argumentos, indicando apenas uma bibliografia genérica sobre a eficácia do teriparatida. A empresa argumentou que existe evidências da segurança, eficácia e efetividade nos ensaios clínicos e que houve uma autorização de aumento de 4,5% pela CMED que não foi repassado aos preços. Confirmou o preço da última proposta de R$ 12.282,06 para o fornecimento da teriparatida se as restrições fossem aprovadas As das contribuições recebidas na Consulta Pública não trouxeram novos fundamentos na parte econômica que justificassem a alteração da decisão preliminar. As evidências clínicas não estavam em avaliação e não foram objeto de análise. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Através do registro de deliberação nº 918/2024, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 132ª Reunião ordinária da Conitec, realizada no dia 07 de agosto de 2024, deliberaram por maioria pela recomendação FAVORÁVEL pela exclusão da teriparatida para o tratamento de osteoporose grave. O Comitê considerou que a terapia não era custo-efetiva nos cenários apresentados e uma alternativa mais econômica e conveniente estaria disponível em um horizonte tecnológico curto. DECISÃO: excluir, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a teriparatida para o tratamento da osteoporose grave e falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS, publicada no Diário Oficial da União, número 183, Seção 1, página 147, em 20 de setembro de 2024.

Regimes de tratamento com cetuximabe ou pembrolizumabe para carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático / Cetuximab or pembrolizumab treatment regimens for recurrent or metastatic head and neck squamous cell carcinoma

INTRODUÇÃO: Os CECP desenvolvem-se a partir do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são as neoplasias malignas mais comuns que surgem na cabeça e pescoço. Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral; 15% na faringe; 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. Estudos clínicos em pacientes com CECP recidivado ou metastático indicam que os medicamentos mais ativos são o metotrexato, cisplatina, fluorouracila, bleomicina, paclitaxel e docetaxel. No entanto, esses medicamentos produziram taxas de resposta da ordem de 20%-30%, com curta duração (3-5 meses) e raramente respostas completas. Devido às evidências do regime EXTREME (cetuximabe, cisplatina e 5-fluorouracil) demonstrarem um aumento significativo no tempo de sobrevida global em comparação com o grupo controle com menos eventos adversos, o regime foi estabelecido como o tratamento padrão de primeira linha. Adicionalmente, devido ao pembrolizumabe ativar a resposta do sistema imunológico contra o câncer, a imunoterapia também tem sido uma opção de primeira linha para tratamento de pacientes com CECP recidivado ou metastático, especialmente em expressores de PD-1, aproximadamente 85% dos cas

Sorafenibe e lenvatinibe para o tratamento de indivíduos com diagnóstico de carcinoma diferenciado da tireoide localmente avançado e/ou metastático, refratário ao iodo, progressivo / Sorafenib and lenvatinib for the treatment of individuals diagnosed with locally advanced and/or metastatic, iodine-refractory, progressive differentiated thyroid carcinoma

INTRODUÇÃO: O carcinoma diferenciado da tireoide (CDT) é a forma mais comum de câncer da tireoide. O tratamento consiste no procedimento cirúrgico para a remoção do tumor e, em alguns casos, da tireoide inteira (tireoidectomia total). Porém, pacientes com doença em progressão são candidatos à terapia sistêmica, com utilização de inibidores de tirosina quinase como sorafenibe e lenvatinibe. Estes fármacos atuam no processo de angiogênese necessária para a formação do tumor e suas metástases. Desta forma, o objetivo deste relatório foi avaliar a eficácia, efetividade e impacto orçamentário de sorafenibe e lenvatinibe para o tratamento de adultos com diagnóstico de CDT localmente avançado e/ou metastático, refratário ao iodo, progressivo, no SUS. PERGUNTA DE PESQUISA: O sorafenibe e o lenvatinibe são mais eficazes e seguros para o tratamento de pacientes com diagnóstico de CDT localmente avançado e/ou metastático, refratário ao iodo, progressivo, quando comparado à quimioterap

Pertuzumabe e trastuzumabe em combinação de dose fixa subcutânea no tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo / Pertuzumabe and trastuzumabe in combination of subcutaneous fixed doses in neoadjuvant treatment of patients with HER2-positive breast cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de mama (CM) está entre as neoplasias malignas mais frequentes no mundo, sendo a principal causa de óbito por câncer no sexo feminino. Apesar da abrangência crescente do rastreamento para diagnóstico destes tumores, ainda se observa uma incidência de casos iniciais localmente avançados entre 10 e 30% do total de diagnósticos em todo o mundo, podendo chegar a 60-70% em algumas regiões em desenvolvimento ­ incluindo no Brasil. Além disso, cerca de 15 a 20% dos casos de CM apresentam uma mutação genética que leva ao aumento da produção da proteína HER2, acelerando a multiplicação celular e aumentando a agressividade do tumor. Atualmente, o tratamento para CM em estágios iniciais II a III (não metastático) inclui cirurgia e radioterapia, associadas a quimioterapia ou outras terapias medicamentosas pré-cirúrgicas (terapia neoadjuvante) ou pós-cirúrgicas (terapia adjuvante). Uma das alternativas terapêuticas recentes neste cenário é o uso neoadjuvante da formulação de anticorpos monoclonais combinados, como trastuzumabe e pertuzumabe. PERGUNTA: Pertuzumabe e trastuzumabe em combinação de dose fixa subcutânea (associado a quimioterapia) é mais eficaz e seguro no tratamento neoadjuvante de pacientes com CM HER2-positivo inicial não invasivo quando comparado ao uso isolado de trastuzumabe intravenoso (associado a quimioterapia)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas de revisões sist

Pertuzumabe e trastuzumabe em dose fixa subcutânea para o tratamento metastático de pacientes com câncer de mama HER2-positivo em primeira linha / Pertuzumabe and trastuzumabe in a subcutaneous fixed dose for the metastatic treatment of patients with HER2-positive breast cancer in the first line

INTRODUÇÃO: O Câncer de mama (CM) metastático é definido como a presença de doença que acomete outros sítios além da mama, da parede torácica e das cadeias regionais homolaterais de drenagem linfática. A superexpressão ou amplificação do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER-2) ocorre em 18 a 30% das neoplasias malignas da mama. Os agentes terapêuticos de escolha para o tratamento de primeira linha do CM metastático HER2-positivo são o trastuzumabe isolado ou em combinação com o pertuzumabe, associados à quimioterapia com taxanos. Nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Mama, a administração do trastuzumabe e do pertuzumabe avaliada foi por meio da via intravenosa (IV). A tecnologia avaliada neste relatório, por sua vez, consiste na combinação fixa dos imunobiológicos pertuzumabe e trastuzumabe por via subcutânea (SC), visando a otimizar o esquema posológico. PERGUNTA: O uso da associação fixa SC de pertuzumabe e trastuzumabe para o tratamento metastático de câncer de mama HER2-posit

Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida para o tratamento de indivíduos com câncer de próstata sensível à castração e metastático (CPSCm) / Abiraterone, apalutamide, darolutamide, and enzalutamide for the treatment of individuals with metastatic castration-sensitive prostate cancer (mSCLC)

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é uma neoplasia maligna com grande impacto em saúde pública, sendo a segunda neoplasia mais comum entre os homens. Estima-se que, entre os anos de 2020 e 2022, ocorreram 65.840 novos casos de câncer de próstata no Brasil a cada ano. A TPA é a base do tratamento do câncer de próstata, e o câncer avançado que responde ao tratamento hormonal é classificado como CPSCm. Estudos recentes demonstraram que a adição de novos agentes direcionados ao eixo do receptor de andrógeno (androgen receptor-axis targeted, ARAT) (apalutamida, darolutamida e enzalutamida), assim como o inibidor da síntese de androgênios (abiraterona), à TPA em homens com CPSCm pode melhorar a sobrevida geral e a sobrevida livre de progressão em comparação com TPA isoladamente, ao passo que diretrizes clínicas atualmente desaconselham o uso da TPA isolada nesta população. Abiraterona é recomendada no SUS para pacientes com CP resistente à castração com uso prévio de quimioterapia, mas não para CPSCm. PERGUNTA DE PESQUISA: Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida, combinados à TPA são mais eficazes e seguros no tratamento de indivíduos com CPSCm comparados às opções usuais na prática clínica do SUS? Consideram-se opções usuais a quimioterapia com docetaxel ou antiandrogênicos não esteroides (NSAA, b

Riociguate para pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP ­ Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague / Riociguate for adult patients with pulmonary arterial hypertension (PAH ­ Group I) who do not reach satisfactory response with dual therapy with PDE5i and ERA, as an alternative to triple therapy with selexipague

INTRODUÇÃO: Hipertensão pulmonar (HP) é definida pela presença de uma pressão arterial pulmonar média (PAPm) em repouso ≥25 mmHg. O Grupo 1 da HP é o mais bem caracterizado dos cinco grupos, engloba uma variedade de distúrbios, incluindo pacientes com HP idiopática, HP hereditária, HP induzida por medicamentos ou associada a distúrbios sistêmicos de colágeno, doenças cardíacas congênitas, doença hepática, esquistossomose ou vírus da imunodeficiência humana (HIV). Doença rara, estima-se mundialmente uma prevalência de aproximadamente 15 casos/1.000.000 indivíduos, com uma incidência anual de 2 a 5 casos/1.000.000 adultos (1,2). Doença grave, com sobrevida mediana de 2,8 anos, possui tratamento no SUS estabelecido em PCDT, que inclui além de bloqueadores do canal de cálcio, inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5i) ­ sildenafila; antagonistas de receptor da endotelina 1 (ERA) ­ ambrisentana e bosentana; prostanoides ­ iloprosta e selexipague. Pacientes que mantém um risco intermediário ou alto apesar de terapia dupla com ERA e PDE5i devem associar ao tratamento preferencialmente selexipague, tendo o iloprosta como alternativa. Riociguate é um estimulador de guanilato ciclase solúvel (sGC) administrado por via oral que não está incorporado no PCDT para o tratamento da HP grupo 1, apesar de aprovado em bula para esta indicação. PERGUNTA: A terapia dupla (riociguate + ERA) é eficaz e segura no tratamento de pacientes com HAP do grupo 1 que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i + ERA em comparação à terapia tripla (PDE5i + ERA + selexipague)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O demandante localizou apenas evidências que suportam a eficácia e segurança da substituição do PDE5i pelo riociguate, em monoterapia ou em combinação com ERA. Não há evidência para a proposta terapia dupla (riociguate + ERA) versus tripla (ERA + PDE5i + selexipague). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante conduziu uma avaliação de custo-minimização com base na ausência de comprovação de superioridade entre as opções de tratamento. A economia de recursos seria entre R$ 113,15 (cenário considerando menor preço BPS) a R$ 11.092,35 (cenário preços SIGTAP) a favor da terapia dupla (riociguate + ERA) por paciente-ano. Porém, ao considerar o uso de iloprosta ao invés de selexipague na composição da terapia tripla, haveria um incremento de R$ 26.685,15 por paciente-ano. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para a estimativa do impacto orçamentário foram combinados dados epidemiológicos com demanda aferida (pacientes tratados com bosentena, ambrisentana, sildenafila e iloprosta no SUS), valores projetados (tendência linear) para 2025, onde haveria 5.958 pacientes, sendo então considerados um percentual (75%) (3) de falha à terapia dupla e um percentual (24,8%) de elegíveis à terapia combinada tripla (4). Para o cenário alternativo, com a incorporação do riociguate, o market share da terapia dupla foi estimado entre 15% até 42% ao longo de cinco anos. Estimou-se, com base no cenário de preços SIGTAP e com 100% dos pacientes em terapia tripla fazendo uso do selexipague, uma economia de cerca de 18 milhões de reais em cinco anos. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS: Foram pesquisadas diversas agências de avaliação de tecnologias em saúde e outros institutos, mas não foi encontrado nenhum posicionamento em relação à incorporação do riociguate versus selexipague. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas 07 tecnologias para compor o esquema terapêutico de pessoas adultas com hipertensão arterial pulmonar HAP I, que atenda às características desta demanda. Uma em fase 3 e em pré-registro na EMA e FDA: sotatercepte. Duas em fase 3 de desenvolvimento seralutinibe e ralinepag. Todas estas 3 envolveram centros de pesquisa no Brasil. E quatro em fase 2 de desenvolvimento: imatinibe, KER-012, LTP001 e MK-5475. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os estudos RESPITE e REPLACE apresentam evidências de que pacientes com HAP em uso de PDE5i com resposta insuficiente podem se beneficiar da substituição do tratamento pelo riociguate. Não há evidências sobre a comparação entre a terapia dupla (riociguate + ERA) versus tripla (selexipague + PDE5i + ERA). O demandante apresentou comparações indiretas que consideraram populações diferentes e análises de subgrupos sem poder estatístico, concluindo que, por não haver diferença estatística, as opções dupla e tripla teriam igual eficácia. Tal conclusão é inadequada, pois não há dados que corroborem para superioridade ou equivalência de eficácia entre as opções. Não foram localizadas evidências de comparação de riociguate versus selexipague com qualquer combinação de medicamentos. O parecerista considera relevante o risco de que se incorporado o riociguate, que este seja utilizado em monoterapia, em substituição ao PDE5i, e que o demandante não apresentou análises econômicas para esta comparação. Pela falta de evidência atual, um modelo que compare a terapia dupla versus a tripla terá limitações importantes, pois faltam dados de eficácia. Em uma análise de custo-minimização, observa-se economia de recursos a favor da terapia dupla, exceto se a terapia tripla for composta de iloprosta, ao invés de selexipague. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A Chamada Pública nº 50/2023 esteve aberta entre 29/12/2023 e 21/01/2024, recebendo 16 inscrições. A participante relatou que, em 2021, apresentou sintomas como cansaço, falta de ar, desmaios e edemas, os quais foram se agravando. Consultou diferentes especialistas e teve repetidos episódios de internamento até que recebeu o diagnóstico de HAP primária idiopática veno-oclusiva. Iniciou o tratamento com sildenafila e ambrisentana. Posteriormente, foi acrescentado iloprosta ao esquema, retirado após poucos meses de uso em virtude dos eventos adversos. Em janeiro de 2023, iniciou o uso do riociguate, em substituição à sildenafila, pois a terapia estava dando pouco resultado. Considerou que, com a utilização do riociguate, houve melhora do seu estado de saúde e da qualidade de vida, conseguindo respirar sem suporte de oxigênio, assim como realizar atividades cotidianas. Atualmente, utiliza um esquema composto por ambrisentana, riociguate e selexipague. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 128ª Reunião ordinária, realizada em 10 de abril de 2024, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do riociguate associado a ERA para tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP ­ Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague. Para essa recomendação, a Conitec considerou principalmente a escassez de dados sobre a eficácia e segurança comparativa dos tratamentos, cujas evidências restringem-se ao uso dos tratamentos em monoterapia ou em terapia dupla para cerca de 70% da amostra. Ainda, a Comissão ponderou que as análises apresentadas estavam baseadas em desfechos secundários e análises de subgrupos, o que gerou um intervalo de credibilidade amplo, inadequadamente utilizado para afirmar igualdade de eficácia. Considerou ainda questionável o modelo de custo-minimização e a economia de recursos apresentada, pois apesar de o selexipague ser a opção de preferência quando necessária a terapia tripla, o uso de iloprosta em terapia tripla associado ao ERA e PDE5i também é indicado no PCDT e seria uma opção de menor custo que a terapia dupla de riociguate com ERA. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 26 foi realizada entre os dias 24/05/2024 e 12/06/2024, recebendo o total de 334 contribuições. Dentre estas, 331 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, uma concordou e duas expressaram não ter opinião formada. Entretanto, examinando essas contribuições, notase que esses participantes, na verdade, também discordam da recomendação inicial, uma vez que enviaram comentários defendendo e justificando a importância da incorporação do riociguate. Os principais argumentos em prol da incorporação abordaram a importância do acesso público ao medicamento e da ampliação das opções de tratamento, a possibilidade de manter a terapia dupla e o incremento à qualidade de vida trazido pela utilização do medicamento em avaliação. Sobre os resultados positivos e facilidades referentes ao uso tecnologia em avaliação, os participantes com experiência com o riociguate indicaram os benefícios para a saúde e o aumento da qualidade de vida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 131ª Reunião Ordinária, no dia 04 de julho de 2024, deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do riociguate associado a ERA para tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP ­ Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague. Para essa recomendação, os membros do Comitê de Medicamentos consideraram que as incertezas na síntese de evidências e na avaliação econômica da recomendação inicial foram mantidas. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 910/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o riociguate associado a ERA para o tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial pulmonar (HAP - Grupo I) que não alcançaram resposta satisfatória com terapia dupla com PDE5i e ERA, como alternativa à terapia tripla com selexipague, publicada no Diário Oficial da União número 163, seção 1, página 140, em 23 de agosto de 2024.

Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida para o tratamento de indivíduos com câncer de próstata resistente à castração (CPRC) não metastático e metastático em pacientes virgens de tratamento e metastático em pacientes com uso prévio de quimioterapia / Abiraterone, apalutamide, darolutamide, and enzalutamide for the treatment of individuals with nonmetastatic and metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC) in treatment-naïve patients and metastatic in chemotherapy-experienced patients

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é, atualmente, a segunda neoplasia mais comum entre os homens em todo o mundo e compreende 13,5% de todos os diagnósticos de câncer nesta população. A apalutamida, enzalutamida e darolutamida são medicamentos da classe dos inibidores de receptor de androgênio e a abiraterona é um inibidor da síntese de androgênios. Entretanto, todas estas tecnologias são consideradas como agentes direcionados ao eixo do receptor de andrógeno (ARAT) de segunda geração, atuando como antagonistas não esteroidais do receptor de andrógeno, que podem ser associados à terapia de privação androgênica (TPA), e atuam inibindo a ação da testosterona ou da diidrotestosterona ao se ligarem aos receptores androgênicos periféricos sem ativar a expressão gênica. No SUS, abiraterona está disponível apenas para CPRCm com uso prévio de docetaxel. Apesar disso abiraterona e enzalutamida são recomendadas em diretrizes internacionais para CPRCm (virgens e com uso prévio de quimioterapia) e apalutamida, darolutamida e enzalutamida são recomendadas para CPRCnm. PERGUNTAS DE PESQUISA: 1) Apalutamida, darolutamida ou enzalutamida combinadas à TPA são eficazes e seguras no tratamento de indivíduos com câncer de próstata não metastático resistente à castração comparadas à TPA isolada ou TPA + bicalutamida?; 2) Abiraterona ou enzalutamida combinadas à TPA são eficazes e seguras no tratamento de indivíduos com câncer d

Ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral / Ixequizumab for the treatment of adults with axial spondyloarthritis with inadequate prior response or intolerance to tumor necrosis factor inhibitors

INTRODUÇÃO: A espondiloartrite axial é uma doença inflamatória crônica, de origem autoimune, que acomete preferencialmente a coluna vertebral. O tratamento da doença tem por objetivo aliviar os sintomas, melhorar a capacidade funcional, manter a capacidade laboral e/ou escolar, diminuir as complicações e prevenir ao máximo o dano esquelético do indivíduo, e inclui drogas de diferentes classes (anti-inflamatórios não esteroidais ­ AINE, glicocorticoides e medicamentos modificadores do curso da doença) que são utilizadas de acordo com a gravidade da doença. PERGUNTA: Em relação aos medicamentos biológicos disponíveis no SUS, ixequizumabe é eficaz e seguro em pacientes com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS: A evidência encontrada, sendo identificado um ensaio clínico e duas revisões sistemáticas, mostrou que não há diferença estatisticamente significativa entre todos os biológicos na maioria dos desfechos. Para o desfecho ASAS40, na análise entre ixequizumabe e os comparadores de interesse deste documento não foi observado diferenças estatísticas: ixequizumabe versus certolizumabe (risco relativo 1,49 [IC95% 0,88-2,52]), infliximabe (1,51 [IC95% 0,84-2,72]), golimumabe (1,06 [0,67-1,64]), adalimumabe (0,98 [0,67-1,45]), etanercepte (1,07 [IC95% 0,70-1,63]), e secuquinumabe (1,29 [0,78-2,14]). Para esse desfecho, ixequizumabe apresentou maior eficácia na comparação com placebo. Resultados semelhantes aos anteriormente mencionados foram observados para outros desfechos de eficácia avaliados (ASAS20, BASDAI, ASDAS e outros Patient Reported Outcomes). Em relação à segurança, não houve diferença estatisticamente significativa entre as intervenções ativas. A certeza da evidência foi baixa na comparação entre ixequizumabe e os demais comparadores ativos, e moderada na comparação com placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Ixequizumabe apresentou desempenho semelhante em termos de eficácia e segurança em relação aos demais medicamentos biológicos (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, secuquinumabe e certolizumabe), e, portanto, foi desenvolvida uma análise de custo-minimização. O horizonte temporal foi de 2 anos, sendo calculado os custos dos medicamentos para o primeiro e ano subsequente, pelo fato de que alguns dos comparadores possuem dose inicial e de manutenção diferentes. Foi considerado apenas os custos de aquisição dos medicamentos. O resultado da análise principal demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): O número de pacientes elegíveis para a indicação proposta do tratamento de espondilite ancilosante foi obtido por meio de dados do DATASUS, sendo estimados em torno de 5 e 7 mil novos pacientes a cada ano. O market share utilizado para o ixequizumabe foi de 3% no primeiro ano, chegando a 10% no quinto ano de análise. O impacto orçamentário incremental foi de R$ 7 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 100 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 251 milhões em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a chamada pública nº 42/2023 para inscrição de participantes para a perspectiva do paciente, durante o período de 10/11/2023 a 20/11/2023, e 18 pessoas se inscreveram. A seleção dos representantes titular e suplente ocorreu por meio de sorteio realizado em plataforma digital, com transmissão em tempo real e com gravação enviada posteriormente para todos os inscritos. Durante o seu relato, a representante, diagnosticada com espondilite anquilosante há cinco anos, relatou que o uso do ixequizumabe controlou os sintomas e teve impactos positivos na sua qualidade de vida, permitindo-lhe, atualmente, retomar suas atividades diárias, como caminhar e trabalhar. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Foram detectadas 4 (quatro) tecnologias para compor o esquema terapêutico de pacientes adultos diagnosticados com EpA radiográfica e não radiográfica, previamente tratados com medicamentos biológicos (anti-TNF) e falhos. Um inibidor de IL-17 (bimequizumabe) e três inibidores da janus quinase (tofacitinibe, upadacitinibe e filgotinibe). O tofacitinibe e o upadacitinibe possuem registro na FDA para a população deste relatório. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram encontradas recomendações do NICE (National Institute for Health and Care Excellence - Reino Unido) e CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - Canadá) recomendando o ixequizumabe para tratamento da espondiloartrite. Não foram encontradas avaliações da ixequizumabe na SMC (Scottish Medicines Consortium ­ SMC - Escócia) e PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Committee - Austrália) para a indicação em questão. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De forma geral, não foi identificada diferenças em termos de eficácia e segurança na comparação entre ixequizumabe e outros biológicos disponíveis no SUS. O resultado da análise de custo-minimização demonstrou que o custo de ixequizumabe, tanto no primeiro ano, como no ano subsequente, foi superior a todos os demais medicamentos biológicos em comparação, com a diferença de custo anual variando entre 44 mil reais e 54 mil reais (a depender do comparador). Além disso, na análise de impacto orçamentário, observou-se que a incorporação de ixequizumabe no SUS para indicação proposta tem como resultado um incremento de custos. Apesar disso, é possível que frente à competição com outros biológicos já disponíveis no SUS, o preço de ixequizumabe reduza, em caso de incorporação, o que poderia reduzir os resultados obtidos e a discrepância em relação aos medicamentos atualmente em uso no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 128ª Reunião Ordinária, realizada no dia 11 de abril de 2024, deliberaram por unanimidade encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumor. Consideraram-se elevados os custos incrementais estimados nas análises de custo-minimização e de impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 27/2024 ficou vigente no período entre 24/05/2024 e 12/06/2024, durante o qual foram recebidas 75 contribuições, sendo que 74 (99%) expressaram a opinião de que a tecnologia em questão deve ser incorporada e 1 (1%) que não deve ser incorporada no SUS. Como argumento para discordância, os participantes destacaram que se trata de um medicamento seguro, eficaz e que sua incorporação representaria mais uma opção de tratamento em casos de falha terapêutica. Aqueles com experiência no uso do ixequizumabe pontuaram que ele contribui para o controle da doença após falha terapêutica, possui baixa toxicidade e impacta positivamente na qualidade de vida. Contudo, há dificuldades de acesso e a tecnologia apresenta alguns eventos adversos. Aqueles com experiência com outros medicamentos para o tratamento da condição de saúde em questão apontaram que estes também são eficazes e seguros, porém, podem apresentar falha terapêutica, sendo necessário ter outras opções medicamentosas. Além disso, há risco aumentado para infecções e tuberculose. Foram identificadas 16 (21%) contribuições não vazias para evidências clínicas e 9 (12%) para estudos econômicos. Em relação às contribuições feitas nos campos de "Evidências Científicas" e "Estudos econômicos", diversas destacaram o potencial clínico (por exemplo, alcance de remissão clínica) do uso do ixequizumabe para o tratamento da espondiloartrite, incluindo para pacientes atualmente alegadamente desassistidos (contraindicação ao uso de antiTNF). Após submissão de proposta comercial pela empresa detentora do registro do medicamento, os resultados das avaliações econômicas atualizados foram substancialmente menores comparados àqueles da reunião inicial (ACM: maior custo incremental entre R$ 2 e 12 mil, a depender do comparador; IO acumulados em cinco anos de até 34 milhões de reais). RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 3 (três) dias do mês de julho de 2024, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamentado pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de tumoral. Os membros do Comitê de Medicamentos entenderam que o tratamento com ixequizumabe não é superior ou mais vantajoso economicamente que os já incorporados ao Sistema Único de Saúde. Foi assinado o registro de deliberação nº 907/2024. DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o ixequizumabe para o tratamento de adultos com espondiloartrite axial com resposta prévia inadequada ou intolerância aos inibidores do fator de necrose tumoral, publicada no Diário Oficial da União número 163, seção 1, página 140, em 23 de agosto de 2024.

Abiraterona, apalutamida, darolutamida e enzalutamida para o tratamento de indivíduos com câncer de próstata resistente à castração (CPRC) não metastático e metastático em pacientes virgens de tratamento e metastático em pacientes com uso prévio de quimioterapia / Abiraterone, apalutamide, darolutamide, and enzalutamide for the treatment of individuals with nonmetastatic and metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC) in treatment-naïve patients and metastatic in chemotherapy-experienced patients

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata é, atualmente, a segunda neoplasia mais comum entre os homens em todo o mundo e compreende 13,5% de todos os diagnósticos de câncer nesta população. A apalutamida, enzalutamida e darolutamida são medicamentos da classe dos inibidores de receptor de androgênio e a abiraterona é um inibidor da síntese de androgênios. Entretanto, todas estas tecnologias são consideradas como agentes direcionados ao eixo do receptor de andrógeno (ARAT) de segunda geração, atuando como antagonistas não esteroidais do receptor de andrógeno, que podem ser associados à terapia de privação androgênica (TPA), e atuam inibindo a ação da testosterona ou da diidrotestosterona ao se ligarem aos receptores androgênicos periféricos sem ativar a expressão gênica. No SUS, abiraterona está disponível apenas para CPRCm com uso prévio de docetaxel. Apesar disso abiraterona e enzalutamida são recomendadas em diretrizes internacionais para CPRCm (virgens e com uso prévio de quimioterapia) e apalutamida, darolutamida e enzalutamida são recomendadas para CPRCnm. PERGUNTAS DE PESQUISA: 1) Apalutamida, darolutamida ou enzalutamida combinadas à TPA são eficazes e seguras no tratamento de indivíduos com câncer de próstata não metastático resistente à castração comparadas à TPA isolada ou TPA + bicalutamida?; 2) Abiraterona ou enzalutamida combin

Valganciclovir e ganciclovir para profilaxia e tratamento de infecções pelo citomegalovírus (CMV) em pacientes imunossuprimidos pelo HIV / Valganciclovir and ganciclovir for prophylaxis and treatment of cytomegalovirus (CMV) infections in HIV-immunosuppressed patients

INTRODUÇÃO: O HIV é o agente causador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), uma doença sexualmente transmissível, que compromete o sistema imunológico dos pacientes. Estima-se haver mais de um milhão de pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) no Brasil. Entre as possíveis comorbidades associada à Aids estão as infecções oportunistas e, dentre elas, as infecções causadas pelo CMV. Infecções por CMV em pacientes imunocompetentes normalmente são brandas e não demandam tratamento medicamentoso. Entretanto, em pacientes imunocomprometidos, a infecção pode ser grave, acometendo a retina (retinopatia) e o trato gastrointestinal. O ganciclovir intravenoso (IV) ou o valganciclovir para tratamento de CMV em PVHA podem ser utilizados, mas nenhuma dessas tecnologias foi avaliada pela Conitec para esta indicação. PERGUNTA: Valganciclovir e ganciclovir são eficazes, efetivos, seguros e custo-efetivos para o tratamento e profilaxia de infecções por CMV em pacientes adultos e crianças imunossuprimidos pelo HIV? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A análise das evidências disponíveis na literatura permitiu constatar a eficá

Olaparibe para tratamento de manutenção do câncer de ovário (incluindo trompas de Falópio ou peritoneal primário), seroso ou endometrioide, recém diagnosticado, de alto grau, avançado (estágio FIGO III ou IV), com mutação nos genes BRCA, sensível à quimioterapia de primeira linha, à base de platina / Olaparib for maintenance treatment of newly diagnosed, high-grade, advanced (FIGO stage III or IV) ovarian (including fallopian tube or primary peritoneal), serous or endometrioid cancer with BRCA mutations, sensitive to first-line platinum-based chemotherapy

INTRODUÇÃO: o câncer de ovário é o nono tipo mais incidente entre as mulheres no mundo, correspondendo a 3,6% de todos os cânceres femininos em 2020. No Brasil, o número estimado de novos casos de câncer de ovário, para cada ano do triênio de 2023 a 2025, é de 7.310 casos, correspondendo a um risco estimado de 6,62 casos novos a cada 100 mil mulheres. Os genes BRCA1 e BRCA2 estão entre os genes mais frequentemente mutados no carcinoma seroso ovariano de alto grau, responsável pela grande maioria das mortes por câncer de ovário. Aproximadamente 25% das mulheres diagnosticadas com carcinoma seroso de alto grau apresentam mutações germinativas deletérias em BRCA1 ou BRCA2. Os inibidores da enzima poli-ADP-ribose polimerase (iPARP) têm sido estudados pela sua atividade em pacientes com câncer de ovário, principalmente naquelas com mutação em BRCA1 e 2. No Brasil, apenas olaparibe e niraparibe possuem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Até a chegada destes medicamentos, o tratamento das pacientes se baseava em quimioterapia com derivados de platina, seguido por vigilância ativa. PERGUNTA: olaparibe é seguro e eficaz para o tratamento de pacientes adultas com carcinoma de ovário (incluindo trompa de

Pegvisomanto para o tratamento de indivíduos com acromegalia / Pegvisomant for the treatment of individuals with acromegaly

INTRODUÇÃO: O pegvisomanto é um antagonista do hormônio GH indicado para o tratamento de pacientes com acromegalia, especialmente daqueles com doença persistente, apesar de ressecção cirúrgica ou radioterapia, ou ainda para os que não são candidatos a essas terapias. Tal tecnologia pode ser utilizada em monoterapia ou associada a análogos de somatostatina (por exemplo, octreotida e lanreotida). Estima-se que 50% dos pacientes submetidos a cirurgia alcancem o controle bioquímico e que 30% dos pacientes apresentem falha ao tratamento com análogos da somastatina. PERGUNTA DE PESQUISA: O pegvisomanto, em monoterapia ou combinado com octreotida, lanreotida ou cabergolina, é eficaz, efetivo e seguro para o tratamento de adultos e adolescentes com gigantismo/acromegalia sem tumor ou com remanescentes tumorais que apresentaram resposta inadequada à cirurgia e para aqueles pacientes cujo tratamento medicamentoso apropriado com análogos da somatostatina não normalizou as concentrações séricas de IGF-1 ou não foi tolerado? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificadas três revisões sistemáticas publicadas entre 2018 e 2020 que avaliaram pegvisomanto em adultos, das quais duas (uma de ensaios clínicos randomizados (ECR) e outra de estudos observacionais), foram atualizadas pelos autores deste relatório. Contudo, apenas os resultados identificados nos ECR foram agrupados por meio de meta-análises, uma vez que os estudos observacionais são heterogêneos. O pegvisomanto foi mais eficaz, em termos de controle de IGF-1 (Insulin-like growth factor 1), em relação à octreotida (RR: 0,65, IC95% 0,43-0,99). Contudo, não se observou diferenças significativamente estatísticas entre o pegvisomanto e os demais tratamentos para controle de IGF-1 ou para a qualidade de vida. No que diz respeito ao perfil de segurança, o pegvisomanto apresentou similaridade em relação aos demais comparadores, incluindo o placebo. Não foram identificados estudos comparativos que avaliassem pegvisomanto em adolescentes, bem como os estudos que avaliaram adultos não foram específicos para status tumoral ou história terapêutica. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma avaliação para estimar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do uso do medicamento pegvisomanto, em monoterapia ou em associação, em comparação à lanreotida, octreotida, pasireotida e ausência de tratamento (placebo). Foi desenvolvido um modelo de Markov. Os desfechos avaliados para medir a efetividade das tecnologias foram: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e anos de vida (AV). Na comparação com octreotida, lanreotida e placebo, o pegvisomanto (monoterapia) foi associado a um maior custo e efetividade incremental, com RCEI que variaram entre R$ 588 mil a R$ 1,3 milhões por AVAQ ganho e R$ 1,1 a R$ 2,5 milhões por AV ganho. Além disso, na comparação com octreotida, lanreotida e placebo, o pegvisomanto combinado com octreotida foi associado a um maior custo e efetividade incremental, com RCEI que variaram entre R$ 862 mil e R$ 1,7 milhões por AVAQ ganho e R$ 1,6 milhões e R$ 3,2 milhões por AV ganho. Apesar de pasireotida não estar disponível no SUS, pegvisomanto e pegvisomanto+octreotida foram comparados à pasireotida por esta estar em avaliação para população semelhante: nestas comparações, pegvisomanto monoterapia foi dominado por pasireotida (maior custo e menor efetividade incremental), mas pegvisomanto+octreotida apresentou maior custo com maior efetividade (RCEI de R$ 16 e R$ 31 milhões para AVAQ e AV). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ainda que não tenha sido identificada evidência específica para a população definida na pergunta deste relatório de avaliação, foram consideradas as características da pergunta para se estimar a população elegível. Assim, o número de pacientes elegíveis foi estimado a partir de demanda aferida e cálculo epidemiológico, onde 657 a 683 pacientes seriam elegíveis do primeiro ao quinto anos da análise. Observou-se que a incorporação do pegvisomanto (em monoterapia ou associado com octreotida) frente a um cenário que contém apenas lanreotida e octreotida, elevaria o custo em R$ 9 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 51 milhões no quinto ano de análise, totalizando R$ 152 milhões em cinco anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente para discussão deste tema durante o período de 09/02/20224 a 18/02/2024 e uma pessoa se inscreveu. No entanto, como a inscrição não atendia aos requisitos da chamada, foi realizada uma busca ativa junto a especialistas e associações de pacientes, por meio da qual foi definida a participação. O participante refere não possuir qualquer tipo de vínculo com a indústria. No entanto, durante o seu tratamento ele recebeu, em virtude de uma parceria entre uma Organização não Governamental (ONG) e a indústria, a doação de uma caixa do medicamento em questão. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas duas tecnologias potenciais para o tratamento da acromegalia, a paltusotina, um agonista do receptor de somatostatina do tipo 2 e a pasireotida, um agonista do receptor de somatostatina dos tipos 1, 2, 3 e 5. A pasireotida possui registro no FDA, EMA e Anvisa. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE ATS: Duas das agências consultadas recomendam o uso de pegvisomanto para o tratamento da acromegalia (Scottish Medicines Consortiu e Pharmaceutical Benefits Scheme). A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health emitiu recomendação de não utilização do pegvisomanto em virtude de a eficácia do medicamento ter sido avaliada em estudos de curto prazo, e incertezas quanto aos aspectos econômicos. Não foram encontradas avaliações em outras agências. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A síntese de evidência clínica demonstrou que o pegvisomanto pode ser mais eficaz, em termos de controle de IGF-1 em relação à octreotida, sem prejuízo da qualidade de vida e da segurança, entretanto, pode não ser diferente de lanreotida para controle de IGF-1. Os resultados da análise de custo-efetividade indicaram valores de RCEI acima do limiar de custoefetividade de R$ 40 ou 120 mil por AVAQ ganho. Além disso, a análise de impacto orçamentário indicou que em caso de incorporação deste medicamento, poderia ser gerado um impacto em média de R$ 30 milhões por ano. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião da Conitec, realizada no dia 07 de março de 2024, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação ao SUS do pegvisomanto para adultos e adolescentes com acromegalia. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 12/2024 ficou vigente no período entre 08/04/2024 e 29/04/2024, durante o qual foram recebidas 15 contribuições. A maioria das contribuições (93%) foi favorável à incorporação do medicamento, e destacou a melhora clínica dos pacientes e controle da doença, e a ampliação das alternativas terapêuticas. Houve nova proposta de preço pelo fabricante do medicamento após CP, de modo que as RCEI e IO foram reduzidas em relação às análises anteriores. NOVA PROPOSTA COMERCIAL: Foi submetida ao DGITS/SECTICS/MS, pela empresa fabricante do medicamento, proposta preço com o valor de R$ 134,97 para um frasco ampola na concentração de 10 mg e de R$ 176,28, para a concentração de 15 mg. Considerando o novo valor proposto, o custo anual do tratamento será de R$ 85.517,79, representando aproximadamente 56% de desconto em relação ao preço CMED PMVG 18%. Ainda com base no novo valor proposto, atualizou-se a avaliação econômica e a AIO. As RCEIs foram estimadas em R$ 224.424,40 (vs. placebo); R$ 249.491.69 (vs. octreotida) e R$ 519.916,95 (vs. lanreotida). Nova AIO, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi R$ 69.567.507,00. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 10 (dez) dias do mês de maio de 2024, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamento pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros deliberaram, por maioria simples, recomendar a não incorporação do pegvisomanto para o tratamento de indivíduos com acromegalia. Considerou-se a manutenção da elevada razão de custo-efetividade incremental do pegvisomanto. Foi assinado o registro de deliberação número 900/2024.