Osimertinib en adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con mutación positiva del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR) / Osimertinib in adults with epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation-positive metastatic non-small cell lung cancer

INTRODUCIÓN: El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es la forma más común de cáncer pulmonar. En su variante metastásica, el CPCNP se caracteriza por la diseminación a otros órganos y la presencia de mutaciones en el gen que codifica el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Estas mutaciones están asociadas con una activación constitutiva del EGFR, lo que favorece el crecimiento tumoral y la resistencia a tratamientos convencionales. La etiología del cáncer de pulmón incluye factores de riesgo como el tabaquismo, la exposición a contaminantes ambientales, la radiación y ciertas predisposiciones genéticas. La carga de esta enfermedad es significativa, siendo el cáncer de pulmón uno de los tipos más comunes y mortales a nivel mundial, posicionándose como la primera causa de mortalidad por cáncer en ambos sexos y la séptima causa de muerte dentro de las 15 primeras causas de defunciones en las Américas en 2019. En la República Dominicana, el cáncer de pulmón es la tercera causa de muerte por cáncer, lo que resalta la urgencia de contar con tratamientos efectivos y accesibles. TECNOLOGÍA: El manejo del CPCNP metastásico con mutación EGFR ha avanzado notablemente con la introducción de terapias dirigidas, entre las cuales destaca Osimertinib, un inhibidor de tirosina quinasa de tercera generación que actúa en la inhibición de la actividad del EGFR mutado y podría ser una opción terapéutica de elección para este padecimiento. METODOLOGÍA: A fin de cumplir con el objetivo planteado se realizó una búsqueda de evidencia científica en las bases de datos de PUBMED, TRIPDATABASE y BRISA, a fin de responder la pregunta de investigación (PICO). Adicional a esto se realizaron búsquedas en la FDA y EMA, páginas de agencias de ETS como IETSI, SMC, CADTH, NICE. RESULTADOS y CONCLUSIONES: La evidencia científica de alta calidad para la primera pregunta de investigación sobre Osimertinib en comparación con inhibidores de tirosina quinasa (TKI-EGFR) estándar: Erlotinib y Gefitinib en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con mutación positiva del EGFR sin tratamiento previo, proveniente del ECA III FLAURA, sugiere que, Osimertinib en comparación con inhibidores TKI-EGFR estándar mostró resultados estadísticamente significativos para el desenlace intermedio sobrevida libre de progresión (SLP). Asimismo, en lo que respecta a la sobrevida global (SG), Osimertinib mostró resultados que pueden ser considerables para la mediana de SG. Por otro lado, con respecto al desenlace tasa de respuesta objetiva (TRO), Osimertinib no mostró resultados significativos en comparación con Erlotinib o Gefitinib. En lo que respecta a seguridad, para los eventos adversos serios o no serios, Osimertinib no mostró diferencias sustanciales en comparación con los inhibidores de tirosina quinasa estándar. En relación con los desenlaces sobre la calidad de vida, Osimertinib no obtuvo resultados significativos para los desenlaces reportados por los pacientes (DRP), pero presentó resultados para el estado de salud global/calidad de vida (QoL) que, aunque no se calcularon estadísticamente, las diferencias sugieren una mejor percepción de calidad de vida para Osimertinib. Las agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y financiamientos internacionales consideran las siguientes recomendaciones y/o conclusiones del uso de Osimertinib en primera línea, como El SMC de Escocia, que realizó una recomendación fuerte a favor de Osimertinib como tratamiento de primera línea para pacientes con CPCNP avanzado o metastásico con mutaciones EGFR, destacando su eficacia demostrada en ensayos clínicos. El NICE de Reino Unido y el CADTH de Canadá, emitieron recomendaciones condicionales a favor, enfatizando que la provisión de Osimertinib debe alinearse con acuerdos comerciales que aseguren su costo-efectividad. Por otro lado, el IETSI de Perú concluyó que, a pesar de la eficacia similar entre Osimertinib y Erlotinib, la gran diferencia de costos impide su financiación. Con respecto a las guías de práctica clínica, NCCN de Estados Unidos y ESMO de Europa emiten recomendaciones firmes sobre Osimertinib a dosis de 80 mg/día, considerándolo la opción preferida de primera línea para pacientes con CPCNP metastásico con deleciones del exón 19 o mutaciones L858R. En relación con la evidencia de Evaluación Económica, para el Sistema de Salud privado de Estados Unidos y Brasil, según los criterios del umbral de costo-efectividad de la OMS, Osimertinib no es costo-efectivo para el tratamiento de primera línea del CPCNP con mutación del EGFR. En la República Dominicana, dentro de los inhibidores de tirosina quinasa, Osimertinib es el más costoso, estando el costo anual de tratamiento por encima de 2 PIB per cápita. En general, Osimertinib presenta ventajas significativas en la sobrevida libre de progresión (SLP) en comparación con los inhibidores de tirosina quinasa (TKI-EGFR) estándar, como Erlotinib y Gefitinib, en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico y mutaciones EGFR. Sin embargo, aunque Osimertinib muestra resultados favorables en la SLP, este desenlace es intermedio y no concluyente, ya que la sobrevida global (SG), el desenlace principal, solo se estimó a partir de la mediana. Además, no se observaron diferencias significativas en la tasa de respuesta objetiva (TRO) ni en los desenlaces relacionados con la calidad de vida, aunque se sugiere una mejor percepción general de salud con Osimertinib. En cuanto a la segunda pregunta de investigación, la evidencia científica de alta calidad sobre Osimertinib en comparación con quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) avanzado y mutación T790M, proveniente del ECA III AURA3, sugiere con respecto al desenlace intermedio sobrevida libre de progresión (SLP), se obtuvieron resultados significativos en la comparación de Osimertinib con quimioterapia basada en platino más pemetrexed. Del mismo modo, Osimertinib mostró resultados estadísticamente significativos para el desenlace tasa de respuesta objetiva. Por otro lado, para el desenlace sobrevida global (SG) no se obtuvieron diferencias significativas en la mediana de SG. Mientras que, para la sobrevida estimada, el resultado de Osimertinib fue superior en comparación con la quimioterapia, pero este resultado no es concluyente, debido al amplio intervalo de confianza que presenta. De igual modo, para el desenlace tiempo hasta la primera terapia posterior o muerte, Osimertinib mostró mayores resultados en comparación con QT. En cuanto a la seguridad, los eventos adversos fueron comparables entre ambos grupos, sin diferencias significativas en la gravedad de los efectos adversos. Con respecto a los desenlaces relacionados con calidad de vida, estado de salud/calidad de vida y tiempo de deterioro, Osimertinib mostró mayores resultados en comparación con la quimioterapia. Las agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y financiamientos internacionales consideran las siguientes recomendaciones y/o conclusiones del uso de Osimertinib en segunda línea, como la SMC de Escocia, el cual recomienda Osimertinib como tratamiento de segunda línea para pacientes que han progresado tras inhibidores de tirosina quinasa, destacando su eficacia en comparación con quimioterapia estándar. Al igual que en primera línea, el NICE de Reino Unido y la CADTH de Canadá, proporcionan recomendaciones condicionales a favor, basadas en acuerdos comerciales para un menor precio. Por otro lado, el INEN de Perú concluye que Osimertinib es una opción viable para pacientes que han progresado a TKI-EGFR de primera línea. Con respecto a las guías de práctica clínica, al igual que en primera línea, el NCCN y la ESMO, en adición la ASCO de Estados Unidos, emiten recomendaciones fuertes a favor de Osimertinib a dosis de 80 mg/día para pacientes con CPCNP metastásico que han progresado a tratamiento previo con TKI-EGFR. Mientras que el Ministerio de Salud de Chile, hace una recomendación condicional a favor, reconociendo el valor de Osimertinib en comparación con la quimioterapia, pero también señalando las limitaciones económicas que podrían afectar su accesibilidad. En relación con la evidencia de Evaluación Económica, en el contexto Sistema de Reino Unido, Osimertinib puede considerarse costo-efectivo para el tratamiento en segunda línea de pacientes con CPCNP con mutación EGFR-T790M positiva, siempre y cuando existan acuerdos de precio entre las instituciones. En la República Dominicana, el precio de Osimertinib es sustancialmente mayor a la de la Quimioterapia basada en platino más Pemetrexed y al igual que en primera línea, el tratamiento anual está por encima de 2 PIB per cápita. En general, Osimertinib presenta resultados considerables para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado o metastásico con mutación T790M que han progresado a tratamiento previo con inhibidores de tirosina quinasa, con beneficios que podrían considerarse en la sobrevida libre de progresión (SLP), tasa de respuesta objetiva y calidad de vida, aunque se requieren más investigaciones para establecer conclusiones firmes sobre su impacto en la sobrevida global (SG).

Abrocitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de adolescentes com dermatite atópica moderada a grave e dupilumabe para o tratamento de crianças com dermatite atópica grave / Abrocitinib, dupilumab, and upadacitinib for the treatment of adolescents with moderate to severe atopic dermatitis and dupilumab for the treatment of children with severe atopic dermatitis

INTRODUÇÃO: A dermatite atópica é uma condição crônica e inflamatória da pele. O sintoma mais comum é o prurido associado a lesões eritematosas e escamosas. Estima-se, no Brasil, uma taxa de prevalência de 2.664,44 por 100.000 pessoas. No SUS, o PCDT de dermatite atópica inclui dois tratamentos tópicos (dexametasona e acetato de hidrocortisona) e a ciclosporina oral. Quando um paciente não estiver bem controlado com as terapias tópicas e sistêmica, é indicada a introdução de terapias imunobiológicas e inibidores da Janus-quinase. Esses medicamentos não são disponibilizados, no SUS, para dermatite atópica. PERGUNTAS: Qual é a eficácia, a segurança e a custo-efetividade dos medicamentos abrocitinibe, dupilumabe e upadacitinibe (adolescentes); e dupilumabe (crianças) para o tratamento de pacientes com dermatite atópica moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina e com indicação à terapia sistêmica? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: foi realizada uma busca sistematizada da literatura no dia 04 de janeiro de 2024. Foram identificadas 24 revisões sistemáticas de estudos clínicos randomizados (ECRs) que atenderam às perguntas de pesquisa. Aquela com a busca mais recente foi selecionada para a descrição detalhada dos resultados. Para adolescentes e crianças, os ensaios clínicos foram descritos de forma individual para cada tecnologia. Entre adolescentes com dermatite moderada a grave, quando comparadas a placebo, todas as tecnologias avaliadas (abrocitini

TSH recombinante para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno / Recombinant TSH for the treatment of patients diagnosed with differentiated thyroid carcinoma with indication for radioactive iodine and contraindication to the induction of endogenous hypothyroidism or inability to produce endogenous TSH

INTRODUÇÃO: O tratamento basal para carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) é a tireoidectomia total ou quase total seguida de ablação com radioiodo (131I) no tecido tireoidiano remanescente. Para garantir a eficácia adequada da ablação é necessário que se atinjam níveis elevados de TSH, o que pode ser realizado pela suspensão do hormônio tireoidiano por 4 a 6 semanas após a tireoidectomia no pós-operatório. Contudo, o estado de hipotireoidismo necessário para a ablação efetiva pode ter consequências adversas para os pacientes, incluindo hipotireoidismo, provocação de doenças sistêmicas subjacentes e prejuízo da qualidade de vida (QV) e absenteísmo. Assim, uma alternativa eficaz consiste no uso de TSH humano recombinante (rhTSH) antes da ablação. O rhTSH é uma forma exógena de TSH que ativa o receptor de TSH, estimulando a captação de radioiodo no tecido remanescente da tireoide enquanto o paciente continua utilizando levotiroxina. PERGUNTA DE PESQUISA: O rhTSH é eficaz, seguro, eficiente e viável orçamentariamente para o tratamento de pacientes com diagnóstico de CDT com indicação de uso de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno (suspensão da levotiroxina), ou incapacidade de produção de TSH endógeno, quando comparado à indução de hipotireoidismo endógeno (suspensão da levotiroxina)? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram identificados nove ensaios clínicos randomizados nos quais foram comparados o uso do rhTSH e a indução do hipotireoidismo por meio da suspensão da levotiroxina. Em todos os estudos incluídos foi avaliada a taxa de ablação bem-sucedida, sem diferença entre estas tecnologias (RR 0,99 [IC 95% 0,96-1,02]). Apesar do pobre relato dos resultados relacionados à qualidade de vida, em geral foi identificada uma tendência de melhor qualidade de vida precoce (i.e., em até um mês pós-ablação) no grupo que recebeu rhTSH, não sendo evidenciada diferenças entre as intervenções em longo prazo (SF-36: componente físico variando de 38,5 a 73,4 vs 41 a 69,7 e componente mental: 40 a 52 vs 41 a 52 para intervenção e controle, respectivamente, para o tempo de seguimento de 4 a 6 meses). Já para os desfechos indesejáveis, foram encontrados poucos relatos na literatura, havendo uma tendência de menor incidência de eventos adversos gerais com o grupo rhTSH e ausência de relatos de eventos adversos relacionados às intervenções avaliadas. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Para o horizonte temporal de 17 semanas observou-se que o tratamento com rhTSH foi associado a um maior benefício clínico e custo total de tratamento comparado à indução do hipotireoidismo endógeno (i.e., suspensão da levotiroxina), apresentando razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 211.710 para QALY. As análises de sensibilidade determinísticas mostraram pouco impacto dos parâmetros incluídos, sendo o custo do rhTSH a variável de maior influência na RCEI. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Ao considerar a perspectiva do SUS, horizonte temporal de cinco anos, demanda aferida e market share entre 10% e 50% para rhTSH, a análise demonstrou que a incorporação do rhTSH no SUS pode gerar um incremento de custo, variando de 273 mil no primeiro ano a R$ 1,2 milhões no quinto ano de análise. Em um cenário alternativo, quando a difusão do rhTSH atinge 100% em cinco anos após a incorporação, o incremento acumulado em cinco anos seria de 7,8 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram identificadas tecnologias no horizonte para compor o tratamento de pessoas com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE ATS: rhTSH como uma opção para CDT póstireoidectomia em adultos é recomendado pelo NICE e SMC. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Como resultado da síntese de evidência clínica observou-se que não há diferenças em relação à eficácia relativa (taxa de ablação bem-sucedida) entre rhTSH e suspensão da levotiroxina, apesar da alta incerteza quanto à segurança (EA gerais e graves) e melhoria da qualidade de vida no curto prazo para rhTSH. Na perspectiva do SUS, a análise de custo-efetividade/utilidade demonstrou que o rhTSH não é custoefetivo para QALY ganho se considerado o limiar de custo-efetividade adotado no SUS (um ou três vezes o valor de referência). A análise de impacto orçamentário demonstrou que a incorporação do rhTSH no SUS deve gerar um incremento de custo, com um total acumulado de R$ 3,8 milhões a R$ 7,8 milhões, a depender da taxa de difusão do rtTSH. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A Chamada Pública nº 32/2024 esteve aberta de 16/05/2024 a 20/05/2024 e duas pessoas se inscreveram. No relato, a participante mencionou que foi diagnosticada com carcinoma de tireoide, em 2010, com 38 anos de idade. Em novembro do mesmo ano, foi realizada a tireoidectomia total. Após a realização da cirurgia, como preparação de exame de cintilografia, foi necessário estar em hipotiroidismo e, para isso, parou de fazer uso da levotiroxina. A participante relatou que foi um período bem difícil, no qual sua qualidade de vida caiu muito, pois se sentia sempre cansada para realizar suas atividades diárias. Com o resultado da cintilografia, foi indicada a radioiodoterapia e ela teria que ficar em hipotiroidismo novamente. Sua médica indicou o TSH recombinante e seu plano de saúde cobria o seu uso. Assim, antes de realizar a radioiodoterapia, fez uso do TSH recombinante, não tendo nenhum evento adverso e não teve os sintomas de quando parou o uso da levotiroxina. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 130ª reunião ordinária da Conitec realizada no dia seis de junho de 2024, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de hormônio estimulador da tireoide humano recombinante (rhTSH) para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno. Os membros do Comitê de Medicamentos consideraram que havia limitações no estudo de custo-efetividade e que a razão de custo-efetividade incremental apresentada foi superior ao limiar de custo-efetividade estabelecido para o SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 35 foi realizada entre os dias 18 de junho a 08 de julho de 2024, na qual foram recebidas 5 contribuições de profissionais de saúde, pessoas interessadas no tema e por organização da Sociedade Civil. As contribuições foram realizadas, principalmente, por mulheres cisgênero (n=3, 60%), entre 25 e 39 anos (n=3, 60%), concentradas na região Sudeste do país (n=5; 100%). Todas as contribuições foram discordantes da recomendação preliminar da Conitec, sendo favorável a incorporação da tecnologia no SUS. As contribuições de experiência ou opinião destacaram os benefícios da tecnologia principalmente na qualidade de vida, e abordando que poderia ser direcionada a subgrupos específicos. Já as contribuições recebidas quanto às evidências científicas reforçaram sobre os benefícios clínicos da tecnologia, especialmente em termos de qualidade de vida dos pacientes comparado ao manejo atualmente realizado (suspensão da levotiroxina para indução de hipotireoidismo) e a importância de uma nova proposta financeira. Ainda, não foram identificadas contribuições que justificassem novas análises de síntese clínica, avaliação econômica ou impacto orçamentário. ANÁLISE ADICIONAL: foi realizada nova análise econômica, considerando apenas a população que, após tireoidectomia, é incompatível a indução do hipotiroidismo endógeno, sendo impossibilitada de realizar radioiodoterapia. Nesta nova análise, adotou-se um horizonte temporal lifetime, em que a combinação de TSH recombinante com a ablação com radioiodoterapia demonstrou ser dominante a não realização da ablação, isto é, desencadeia menor custo e melhor benefício clínico. Ainda na análise de impacto orçamentário, ao incluir somente os custos atrelados a tecnologia, e com uma taxa de difusão de 10% a 50% o impacto acumulado seria de R$ 1.340.439, enquanto com uma taxa de difusão de 20% a 100% o impacto seria de R$ 2.680.878. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 133ª Reunião Ordinária, no dia 04 de setembro de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do TSH recombinante para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado da tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 929/2024. A recomendação favorável se deu em função da melhor efetividade e maior vantagem econômica associada à estratégia de combinação de TSH recombinante com a ablação com radioiodoterapia em relação a não realização da ablação. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o hormônio estimulador da tireoide humano recombinante (rhTSH) para o tratamento de pacientes com diagnóstico de carcinoma diferenciado de tireoide com indicação de iodo radioativo e contraindicação à indução de hipotireoidismo endógeno ou incapacidade de produção do TSH endógeno, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União, número 194, seção 1, página 83, publicada em 07 de outubro de 2024.

Furoato de fluticasona/brometo de umeclidínio/trifenatato de vilanterol para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave a muito grave (GOLD 3 e 4) com perfil exacerbador e sintomático (Grupo D) / Fluticasone furoate/umeclidinium bromide/vilanterol trifenatate for the treatment of severe to very severe (GOLD 3 and 4) Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) with exacerbating and symptomatic profile (Group D)

INTRODUÇÃO: A DPOC é caracterizada por uma obstrução progressiva do fluxo de ar que não é totalmente reversível. Os pacientes apresentam sintomas como dispneia, tosse, sibilância, produção de secreção e exacerbações, além de consequências sistêmicas como descondicionamento físico, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição que contribuem para a gravidade das manifestações clínicas. O diagnóstico da DPOC é feito por uma combinação de histórico clínico e exames (laboratoriais e espirometria). Seu tratamento considera fatores relacionados ao paciente, bem como características e gravidade da doença. Visando otimizar a terapia inalatória, reduzir a frequência e a severidade das exacerbações, novos tratamentos, tais como a terapia inalatória tripla, devem ser considerados no manejo destes pacientes. De acordo com o PCDT da DPOC, os medicamentos atualmente disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) são broncodilatadores de ação curta (salbutamol, fe

Inotersena para o tratamento da polineuropatia amiloidótica familiar relacionada à transtirretina em pacientes adultos no Estágio 2 no SUS / Inotersen for the treatment of transthyretin-related familial amyloid polyneuropathy in adult patients in Stage 2 in the SUS

Contexto: A amiloidose por transtirretina (TTR) é um distúrbio sistêmico caracterizado pela deposição extracelular de fibrilas amiloides e compostas por TTR, que é uma proteína de transporte plasmático de tiroxina e vitamina A produzida predominantemente pelo fígado. A PAF-TTR é uma doença multissistêmica rara, progressiva, hereditária e altamente incapacitante. PAF-TTR é uma doença multissintomática que se caracteriza, clinicamente, pela neuropatia periférica (sensorial e motora), neuropatia autonômica, e pode apresentar comprometimento gastrointestinal, cardiomiopatia, nefropatia ou deposição ocular. Estimativas de prevalência em todo o mundo indicam que aproximadamente 1 para 100.000 habitantes são diagnosticadas com amiloidose familiar relacionada à transtirretina, embora se acredite que esta doença seja significativamente subdiagnosticada. A incorporação do inotersena como opção de tratamento foi discutida inicialmente em julho de 2022, na 110ª reunião ordinária da CONITEC, com a indicação de tratamento de pacientes em estágio 1 da doença, não respondedores ao tafamidis meglumina, e para pacientes em estágio 2 da doença, e após consulta pública e discussão do tema, na 116ª reunião ordinária da CONITEC, em março de 2023, decidiu-se pela não incorporação da tecnologia. Ficou evidente que há necessidades não atendidas em pacientes co

Abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de adultos com dermatite atópica moderada a grave / Abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe and upadacitinibe for or Treatment of adults with moderate to severe atopic dermatitis

INTRODUCCIÓN: A dermatite atópica é uma condição crônica e inflamatória da pele. O sintoma mais comum é o prurido associado a lesões eritematosas e escamosas. Estima-se, no Brasil, uma taxa de prevalência foi de 2.664,44 por 100.000 pessoas. No SUS, o PCDT de dermatite atópica inclui dois tratamentos tópicos (dexametasona e acetato de hidrocortisona) e a ciclosporina oral. Quando um paciente não estiver bem controlado com as terapias tópicas e sistêmica, é indicada a introdução de terapias imunobiológicas e inibidores da Janus-quinase. Esses medicamentos não são disponibilizados, no SUS, para dermatite atópica. PERGUNTAS: Qual é a eficácia, a segurança e a custo-efetividade dos medicamentos abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina e com indicação à terapia sistêmica? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: foi realizada uma busca sistematizada da literatura no dia 04 de janeiro de 2024. Foram identificadas 24 revisões sistemáticas de estudos clínicos randomizados (ECRs) que atenderam à pergunta de pesquisa. Aquela com a busca mais recente foi selecionada para a descrição detalhada dos resultados dos adultos. Em adultos com dermatite atópica moderada a grave, quando comparadas a placebo, todas as tecnologias avaliadas (abrocitinibe, baricitinibe, dupilumabe e upadacitinibe) apresentaram maior redução dos sinais clínicos e da intensid

Pacientes con riesgo alto de muerte súbita cardiaca (con antecedente de fibrilación ventricular y/o taquicardia ventricular sostenida; o, con cardiopatía hipertrófica o canalopatías), con indicación de desfibrilador implantable que no requieren terapia de estimulación para bradicardia, taquiarritmia ventricular o resincronización cardíaca / Patients at high risk of sudden cardiac death (with a history of ventricular fibrillation and/or sustained ventricular tachycardia; or with hypertrophic heart disease or channelopathies), with indication for implantable defibrillator who do not require stimulation therapy for bradycardia, ventricular tachyarrhythmia or cardiac resynchronization

ANTECEDENTES: El presente dictamen preliminar ha sido desarrollado siguiendo la metodología ad hoc de solicitudes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), aprobada a través de la Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111- IETSI-ESSALUD-2021, y ampliada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD-2022. Esta ETS tuvo como propósito evaluar la eficacia y seguridad del uso del Cardiodesfibrilador Implantable Subcutáneo (CDI-S) en pacientes con riesgo alto de muerte súbita cardiaca1 (MSC) (con antecedente de fibrilación ventricular y/o taquicardia ventricular sostenida; o, con cardiopatía hipertrófica o canalopatías), con indicación de desfibrilador implantable, que no requieren terapia de estimulación para bradicardia, taquiarritmia ventricular o resincronización cardíaca. ASPECTOS GENERALES: La MSC es aquella muerte generalmente atribuida a un paro cardíaco súbito (PCS), que es provocado principalmente por arritmias ventriculares5 (AV) y, con menor frecuencia, por otras anomalías cardíacas como miocardiopatías o asistolia6 . La incidencia anual de MSC ronda entre 4 y 5 millones de casos a nivel mundial (Chugh et al. 2008), con diferente etiología según la edad del paciente. En pacientes adultos mayores, las causas más frecuentes son estenosis coronaria crónica, insuficiencia cardiaca y cardiopatías valvulares. En pacientes jóvenes, las principales causas son aquellas relacionadas a canalopatías, miocardiopatías y miocarditis. Por último, en la población de adultos, la MSC está estrechamente relacionada con enfermedades coronarias. Estas son responsables de hasta el 80% de los casos de MSC, mundialmente, y representa hasta la mitad del total de muertes por enfermedad cardiovascular. El 15% de MSC se asocian a miocardiopatías y 5% a anomalías coronarias, enfermedad cianótica y canalopatías (Chugh et al. 2008). Se estima que, globalmente, solo una de cada diez personas que sufre un PCS fuera del hospital sobrevive (Zeppenfeld et al. 2022; Al-Khatib et al. 2018); por lo tanto, dirigirse a individuos con alto riesgo de PCS es una prioridad, ya que esta población es más propensa a desarrollar AV que pueden desembocar en PCS. Considerando esto, la prevención de la MSC se define en dos niveles: la prevención primaria, destinada a pacientes con alto riesgo de MSC, pero sin antecedentes de PCS o AV; y la prevención secundaria, dirigida a prevenir la repetición de eventos arrítmicos en la población con antecedentes de PCS o AV (Kumar et al. 2021). METODOLOGÍA: Se concretó una búsqueda bibliográfica con el objetivo de identificar la mejor literatura disponible concerniente a la eficacia y seguridad del CDI-S, en comparación con el CDITV para el tratamiento de la población de interés según la pregunta PICO del presente dictamen. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. De la misma forma, esta búsqueda fue complementada por una búsqueda manual en Google y en las páginas web pertenecientes a grupos que realizan ETS y GPC, incluyendo el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), y la Hauté Autorité de Santé (HAS). Además, se buscó GPC en las páginas web de las principales sociedades o instituciones especializadas en el manejo de patologías cardiacas: European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), Heart Rhythm Society (HRS) y la American Heart Association (AHA). Finalmente, se realizó una búsqueda de estudios clínicos en desarrollo o aún no finalizados en las páginas web de ClinicalTrials.gov y la International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP). RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica con fecha 31 de mayo de 2024, se incluyeron dos GPC elaboradas por: la European Society of Cardiology (ESC) y la American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) (Zeppenfeld et al. 2022; Al-Khatib et al. 2018); dos ETS (NICE 2017; AIHTA 2022), una RS con MA (Fong et al. 2022), dos ECA, denominados ATLAS (Healey et al. 2022) y PRAETORIAN (Knops et al. 2020), 2 análisis post hoc del ECA PRAETORIAN (Knops, van der Stuijt, et al. 2022; Knops, Pepplinkhuizen, et al. 2022), y 16 estudios observacionales (Atallah et al. 2013; Manolis et al. 2017; Silvetti et al. 2018; Fortescue et al. 2004; Theuns et al. 2018; Ferrick et al. 2023; Kuschyk et al. 2021; Quast, van Dijk, et al. 2018; Wang et al. 2023; Alexander et al. 2004; Brouwer et al. 2016; Janson et al. 2014; Chen et al. 2019; Quast, Brouwer, et al. 2018; Thienel et al. 2022; Jagosz et al. 2022) que responden a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI aprueba el uso del Cardio desfibrilador implantable subcutáneo (CDI-S) para pacientes con riesgo alto de muerte súbita cardiaca (con antecedente de fibrilación ventricular y/o taquicardia ventricular sostenida; o, con cardiopatía hipertrófica o canalopatías), con indicación de desfibrilador implantable que no requieren terapia de estimulación para bradicardia, taquiarritmia ventricular o resincronización cardíaca. Además, se sugiere la vigilancia intensiva de esta tecnología en EsSalud.

Nivolumabe para tratamento de adultos com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático após quimioterapia à base de platina (isto é segunda linha de tratamento da doença recidivado ou metastática) / Nivolumab for the treatment of adults with relapsed or metastatic head and neck squamous cell carcinoma after platinum-based chemotherapy (second-line treatment of relapsed or metastatic disease)

INTRODUÇÃO: Os CECP desenvolvem-se a partir do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são as neoplasias malignas mais comuns que surgem na cabeça e pescoço. Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral; 15% na faringe; 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. Estudos clínicos em pacientes com CECP recidivado ou metastático indicam que os medicamentos mais ativos são o metotrexato, cisplatina, fluorouracila, bleomicina, paclitaxel e docetaxel. No entanto, esses medicamentos produziram taxas de resposta da ordem de 20%-30%, com curta duração (3-5 meses) e raramente respostas completas. Portanto, pacientes com CECP recidivado ou metastático após quimioterapia à base de platina têm opções limitadas de tratamento. Desta forma, a disponibilidade de opções terapêuticas com diferentes mecanismos de ação e diferentes perfis de toxicidade é necessária para pacientes com CECP. Nivolumabe é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina humana G4 (IgG4) (HuMAb), que se liga ao receptor de morte programada-1 (PD-1) e bloqueia sua interação com PD-L1 e PD-L2. A expressão de PD-1 é identificada em aproximadamente 85% dos casos de CECP.

Ampliação de uso do romosozumabe e reavaliação da teriparatida para o tratamento de osteoporose grave / Expansion of use of romosozumab and reassessment of teriparatide for the treatment of severe osteoporosis

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma enfermidade que aumenta a fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. No mundo, afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas. Sua prevalência no Brasil varia de 6% a 33%. O tratamento indicado inclui estratégias medicamentosas e não medicamentosas. Entre as primeiras, encontram-se o carbonato de cálcio e a vitamina D como parte de todos os esquemas terapêuticos; os agentes anti reabsortivos (bisfosfonatos - alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico); o modulador seletivo dos receptores de estrogênio (raloxifeno); os estrógenos conjugados; calcitonina e o agente anabólico (teriparatida). Estas são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de falha terapêutica, que pode acompanhar 25% dos pacientes, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedades médicas recomendam o uso de denosumabe ou teriparatida. Em portaria SCTIE/MS Nº 166, de 5 de dezembro de 2022, decidiu-se incorporar o romosozumabe para mulheres com osteoporose na pós menopausa, a partir de 70 anos, que apresentam risco muito alto de fratura por fragilidade em que houve falha (apresentaram duas ou mais fraturas) do padrão de tratamento medicamentoso, conforme protocolo est

Teriparatida para o tratamento de osteoporose secundária a glicocorticoides, pacientes do sexo masculino e pacientes que apresentaram infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral no ano anterior / Teriparatide for the treatment of osteoporosis secondary to glucocorticoids in male patients and patients who have had myocardial infarction or stroke in the previous year

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma enfermidade que aumenta a fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura. No mundo, afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas. Sua prevalência no Brasil varia de 6% a 33%. O tratamento indicado inclui estratégias não medicamentosas e medicamentosas, entre as quais encontram-se o carbonato de cálcio e a vitamina D como parte de todos os esquemas terapêuticos; os agentes anti reabsortivos (bifosfonatos - alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico); o modulador seletivo dos receptores de estrogênio (raloxifeno); os estrógenos conjugados; calcitonina e o agente anabólico (teriparatida). Estas são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Em caso de falha terapêutica, que pode acompanhar 25% dos pacientes, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedades médicas recomendam o uso de denosumabe, teriparatida ou romosozumabe, dependendo da população. O objetivo do presente relatório é analisar as evidências econômicas do uso da teriparatida para o tratamento da falha terapêutica em: (a) homens; (b) pacientes com osteoporose severa por uso de glicocorticoides (GC); (c) pacientes com acidente vascular cerebral (AVC); e d) pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) no ano anterior. PERGUNTA: A teriparatida é custo-efetiva no tratamento de: (a) homens com osteoporose, (b) pacientes com osteoporose severa por uso de GC, (c) pacientes com AVC ou IAM no ano anterior, como alternativa aos bifosfonatos? AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação de custo-efetividade não demonstrou a superioridade da teriparatida quando comparada ao alendronato e ao risedronato no tratamento de homens ou pacientes utilizando ou com AVC ou IAM. Para pacientes com uso de glicocorticoides, a razão de custo-efetividade incremental se situou em torno do limiar de R$ 40.000,00/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário, dependendo do market share, foi de 117 milhões para a população masculina, 17 milhões para pacientes usando glicocorticoides, 9,3 milhões com AVC e 10,3 milhões com IAM. O uso integral da teriparatida elevaria esse gasto para 187 milhões, 71 milhões, 37 milhões e 41 milhões, respectivamente. Deve-se observar que nesses valores pode haver dupla contagem, uma vez que as estimativas feitas para os homens não excluíram as comorbidades. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS/RECOMENDAÇÕES DE OUTRAS AGÊNCIAS DE ATS: Quanto ao uso da teriparatida em homens, o National Health System (NHS) a recomenda como alternativa de tratamento para a osteoporose secundária e prevenção de fraturas por fragilidade osteoporótica em homens intolerantes ao alendronato e risedronato ou com "resposta insatisfatória. É financiada pelo NHS England Specialized Commissioning. Na Nova Zelândia, a Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) sugere o financiamento da teriparatida como tratamento de última linha para a osteoporose, restringindo-a aos pacientes com evidência de fraturas contínuas e/ou T-escore <-3, após tentarem todos os tratamentos financiados para a osteoporose. Este uso está condicionado a uma redução significativa dos preços. A Austrália, por meio do The Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), incorporou a teriparatida para o tratamento de osteoporose grave em pacientes com risco alto de fratura com critérios muito bem estabelecidos. Deve ser a única terapia subsidiada pela PBS para esta condição, não excedendo um máximo de 18 meses. O informe de posicionamento terapêutico da teriparatida junto a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários (AEMPS) indica seu uso para o tratamento de osteoporose em homens com aumento do risco de fratura. A Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) não recomenda seu uso. A Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA) do Japão não se posiciona quanto ao uso deste medicamento em homens com alto risco de fratura. O informe de posicionamento terapêutico para a teriparatida junto à AEMPS e à PMDA indicam seu uso para o tratamento de osteoporose associada à terapia sistêmica com GC, em homens e mulheres com incremento de risco de fratura. Não se encontrou posicionamento relacionado o seu uso em pacientes em uso de GC no sítio do NICE. O CADTH recomendou, em julho de 2009, a não incorporação do Forteo® para pessoas em uso de GC. Não se encontrou informe de posicionamento terapêutico para a teriparatida no tratamento de indivíduos com AVC ou IAM prévios, na PMDA, NICE, NHS, AEMPS ou PMDA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Na maioria dos cenários analisados, o uso dos bifosfonatos produz economia de recursos em relação à teriparatida no tratamento de homens ou com AVC ou IAM no ano anterior. A teriparatida não se mostrou custo-efetiva em nenhuma situação. A única alternativa em que ela mostrou possibilidades de ser custo efetiva foi em pacientes utilizando glicocorticóides. O impacto orçamentário de acordo com o market share variou de 9 milhões com AVC e 117 milhões para homens com ostorporose e falha terapêutica. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Embora a teriparatida só se mostre custo-efetiva para pacientes usando glicocorticóides e não haja economia de recursos, os membros do Comitê de Medicamentos, na 129ª reunião ordinária da Conitec, realizada no dia 8 de maio de 2024, deliberaram, por unanimidade, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à restrição do uso da teriparatida para o tratamento no SUS da osteoporose em falha terapêutica para: (a) homens; (b) pacientes com osteoporose severa por uso de glicocorticoides (GC); (c) pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) no ano anterior; e d) pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) no ano anterior, haja vista que esses pacientes não são atendidos com as opções terapêuticas disponíveis no SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 040 foi realizada entre os dias 26/06/2024 e 15/07/2024. Foram recebidas 6 contribuições, todas de cunho técnico-científico. No total, 1 não concordou e não discordou da recomendação inicial da Conitec, 1 concordou e 4 discordaram. Embora as evidências clínicas não fossem objeto da análise do relatório da consulta pública, todos os participantes que discordaram da restrição do uso da teriparatida relataram a necessidade do uso do medicamento em pacientes com osteoporose grave. Nenhuma das contribuições sobre avaliação econômica apresentou argumentos, indicando apenas uma bibliografia genérica sobre a eficácia do teriparatida. A empresa argumentou que existe evidências da segurança, eficácia e efetividade nos ensaios clínicos e que houve uma autorização de aumento de 4,5% pela CMED que não foi repassado aos preços. Confirmou o preço da última proposta de R$ 12.282,06 para o fornecimento da teriparatida se as restrições fossem aprovadas As das contribuições recebidas na Consulta Pública não trouxeram novos fundamentos na parte econômica que justificassem a alteração da decisão preliminar. As evidências clínicas não estavam em avaliação e não foram objeto de análise. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Através do registro de deliberação nº 918/2024, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 132ª Reunião ordinária da Conitec, realizada no dia 07 de agosto de 2024, deliberaram por maioria pela recomendação FAVORÁVEL pela exclusão da teriparatida para o tratamento de osteoporose grave. O Comitê considerou que a terapia não era custo-efetiva nos cenários apresentados e uma alternativa mais econômica e conveniente estaria disponível em um horizonte tecnológico curto. DECISÃO: excluir, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a teriparatida para o tratamento da osteoporose grave e falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS, publicada no Diário Oficial da União, número 183, Seção 1, página 147, em 20 de setembro de 2024.

Regimes de tratamento com cetuximabe ou pembrolizumabe para carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático / Cetuximab or pembrolizumab treatment regimens for recurrent or metastatic head and neck squamous cell carcinoma

INTRODUÇÃO: Os CECP desenvolvem-se a partir do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são as neoplasias malignas mais comuns que surgem na cabeça e pescoço. Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral; 15% na faringe; 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. Estudos clínicos em pacientes com CECP recidivado ou metastático indicam que os medicamentos mais ativos são o metotrexato, cisplatina, fluorouracila, bleomicina, paclitaxel e docetaxel. No entanto, esses medicamentos produziram taxas de resposta da ordem de 20%-30%, com curta duração (3-5 meses) e raramente respostas completas. Devido às evidências do regime EXTREME (cetuximabe, cisplatina e 5-fluorouracil) demonstrarem um aumento significativo no tempo de sobrevida global em comparação com o grupo controle com menos eventos adversos, o regime foi estabelecido como o tratamento padrão de primeira linha. Adicionalmente, devido ao pembrolizumabe ativar a resposta do sistema imunológico contra o câncer, a imunoterapia também tem sido uma opção de primeira linha para tratamento de pacientes com CECP recidivado ou metastático, especialmente em expressores de PD-1, aproximadamente 85% dos cas

Sorafenibe e lenvatinibe para o tratamento de indivíduos com diagnóstico de carcinoma diferenciado da tireoide localmente avançado e/ou metastático, refratário ao iodo, progressivo / Sorafenib and lenvatinib for the treatment of individuals diagnosed with locally advanced and/or metastatic, iodine-refractory, progressive differentiated thyroid carcinoma

INTRODUÇÃO: O carcinoma diferenciado da tireoide (CDT) é a forma mais comum de câncer da tireoide. O tratamento consiste no procedimento cirúrgico para a remoção do tumor e, em alguns casos, da tireoide inteira (tireoidectomia total). Porém, pacientes com doença em progressão são candidatos à terapia sistêmica, com utilização de inibidores de tirosina quinase como sorafenibe e lenvatinibe. Estes fármacos atuam no processo de angiogênese necessária para a formação do tumor e suas metástases. Desta forma, o objetivo deste relatório foi avaliar a eficácia, efetividade e impacto orçamentário de sorafenibe e lenvatinibe para o tratamento de adultos com diagnóstico de CDT localmente avançado e/ou metastático, refratário ao iodo, progressivo, no SUS. PERGUNTA DE PESQUISA: O sorafenibe e o lenvatinibe são mais eficazes e seguros para o tratamento de pacientes com diagnóstico de CDT localmente avançado e/ou metastático, refratário ao iodo, progressivo, quando comparado à quimioterap

Pertuzumabe e trastuzumabe em combinação de dose fixa subcutânea no tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo / Pertuzumabe and trastuzumabe in combination of subcutaneous fixed doses in neoadjuvant treatment of patients with HER2-positive breast cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de mama (CM) está entre as neoplasias malignas mais frequentes no mundo, sendo a principal causa de óbito por câncer no sexo feminino. Apesar da abrangência crescente do rastreamento para diagnóstico destes tumores, ainda se observa uma incidência de casos iniciais localmente avançados entre 10 e 30% do total de diagnósticos em todo o mundo, podendo chegar a 60-70% em algumas regiões em desenvolvimento ­ incluindo no Brasil. Além disso, cerca de 15 a 20% dos casos de CM apresentam uma mutação genética que leva ao aumento da produção da proteína HER2, acelerando a multiplicação celular e aumentando a agressividade do tumor. Atualmente, o tratamento para CM em estágios iniciais II a III (não metastático) inclui cirurgia e radioterapia, associadas a quimioterapia ou outras terapias medicamentosas pré-cirúrgicas (terapia neoadjuvante) ou pós-cirúrgicas (terapia adjuvante). Uma das alternativas terapêuticas recentes neste cenário é o uso neoadjuvante da formulação de anticorpos monoclonais combinados, como trastuzumabe e pertuzumabe. PERGUNTA: Pertuzumabe e trastuzumabe em combinação de dose fixa subcutânea (associado a quimioterapia) é mais eficaz e seguro no tratamento neoadjuvante de pacientes com CM HER2-positivo inicial não invasivo quando comparado ao uso isolado de trastuzumabe intravenoso (associado a quimioterapia)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas de revisões sist