Palivizumab en niños nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por virus sincitial respiratorio / Palivizumab in children born at 35 weeks or less of gestation and children under 6 months of age at the beginning of the season at risk for respiratory syncytial virus infection

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R se realizó a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud (DGIESP / MINSA); la cual motivó la formulación de una pregunta PICO conjuntamente con representantes tanto de la Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral de la DGIESP como del Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud (CETS) del Instituto Nacional de Salud. La pregunta PICO formulada fue la siguiente: P: pacientes pediátricos con alto riesgo de enfermedad por virus sincitial respiratorio (VSR); I: palivizumab; C: placebo o no administración; O: mortalidad, hospitalización por VSR, eventos adversos y calidad de vida. Para la presente evaluación, se consideró la primera categoría de alto riesgo de la ficha técnica DIGEMID, que corresponde a la población de recién nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por VSR. No se consideró población pediátrica con comorbilidades asociadas, como enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Eficacia y seguridad del uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer de piel de células escamosas en enfermedad metastásica / Efficacy and safety of pembrolizumab use in patients with squamous cell skin cancer in metastatic disease

INTECEDENTES: Mediante Decreto Supremo N° 004-2022-SA, de fecha 30 de marzo de 2022, se aprobó el Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer; la cual establece disposiciones técnicas para implementar la Ley, entre ellas: El Instituto Nacional de Salud (INS) en coordinación con la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA), elaborará y aprobará los documentos normativos necesarios para realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) multicriterio de tal forma que todos sus miembros estandaricen sus procesos de ETS; y el Ministerio de Salud (MINSA) elaborará y aprobará los documentos normativos que establezcan el umbral de alto costo para el tratamiento de enfermedades oncológicas. Sin embargo, a la fecha aún no se han publicado ninguno de estos documentos; por lo que, no se podría determinar qué medicamentos superarían el umbral de alto costo y tendrían que ser remitidos a RENETSA. Por lo tanto, con los elementos disponibles a la fecha, aún no se puede seguir el proceso establecido en el Decreto Supremo N° 004-2022-SA y para evitar retrasar la atención de los asegurados el IETSI continua con el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias de acuerdo a lo establecido en la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, "Normativa para la autorización y uso de productos farmacéuticos no incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud", proceso que se encuentra enmarcado en la normativa nacional. ASPECTOS GENERALES: El carcinoma de células escamosas (CCE), se origina en las células escamosas de la capa externa de la piel y en las membranas mucosas. Estas últimas recubren las vías respiratorias y los intestinos. Cuando el cáncer se desarrolla en el epitelio mucoso de la cavidad oral, laringe o/y faringe, se le conoce específicamente como carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC, por sus siglas en inglés)(Johnson et al. 2020). Este tipo específico de CCE, está fuera del alcance de la presente evaluación. Por otro lado, cuando este se desarrolla en la piel, se denomina CCE de piel o cutáneo. La presente evaluación, es con respecto al CCE de piel o cutáneo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de pembrolizumab en pacientes con CCE de piel en enfermedad metastásica. Esta búsqueda se realizó utilizando los buscadores: National Library of Medicine (PubMed-MEDLINE), Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Comissáo nacional de incorporaoáo de tecnologías no sus (CONITEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el portal de la Base V. PE TA A 1. Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), el 01. repositorio institucional de la DIGEMID, entre otras. Esta búsqueda se completó revisando tu9 publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica y dermatológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), uropean Society for Medical Oncology (ESMO) y British Association of Dermatologists (BAD). ). Finalmente, se realizó una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. Las estrategias de la búsqueda para identificar la evidencia de ECA se encuentran en las Tabla A, B, C y D del Material Suplementario. RESULTADOS: Luego de la búsqueda realizada hasta el 5 de julio del 2022, se identificaron e incluyeron en el presente documento la guía de NCCN V2.2002 de cáncer de piel de células escamosas (NCCN 2022), la guía de BAD para el manejo de personas con carcinoma cutáneo de células escamosas (Keohane et al. 2021) y tres publicaciones del ensayo pivotal de aprobación de uso de pembrolizumab en pacientes con CCE de piel recurrente o metastásico: KEYNOTE-629 (Grob et al. 2020; Hughes, Munoz-Couselo, et al. 2021; Hughes, Mendoza, et al. 2021). Se excluyeron dos publicaciones, la de Geiger et al., 2019 y Mehta et al., 2021. La primera publicación por Geiger et al., por ser un documento tipo resumen de congreso donde se presentan resultados del ECA KEYNOTE-630 de fase III, el cual incluye pacientes con enfermedad de alto riesgo localmente avanzada, luego de resección quirúrgica y radioterapia; los cuales no pertenecen a la población objetivo del presente dictamen. Por su parte, la publicación de Mehta et al., fue excluida porque esta es una RS con MA cuyo objetivo es evaluar el uso de inmunoterapia en general, por lo cual no solo evaluó estudios en relación a pembrolizumab. Con respecto a la evidencia específica de pembrolizumab considerada en Mehta et al., esta incluye la publicación de Yushack et al., 2019, el cual es un resumen de congreso; la publicación de Maubec et al., 2020, que es un ensayo pequeño (n=57), de fase II no comparativo, donde no se incluyeron pacientes que hubieran recibido quimioterapia curativa o en adyuvancia; y la publicación de Grob et al., 2020 del ensayo KEYNOTE-629 de fase II no comparativo, el cual ya se encuentra incluido en la presente evaluación por ser el ensayo pivotal de aprobación de pembrolizumab en la población de interés. CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer de piel de células escamosas con enfermedad metastásica.

Eficacia y seguridad de atezolizumab en combinación con bevacizumab para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular no resecable o metastásico / Efficacy and safety of atezolizumab in combination with bevacizumab for the first-line treatment of adult patients with unresectable or metastatic hepatocellular carcinoma

ANTECEDENTES: Mediante Decreto Supremo N° 004-2022-SA, de fecha 30 de marzo de 2022, se aprobó el Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer; la cual establece disposiciones técnicas para implementar la Ley, entre ellas: El Instituto Nacional de Salud (INS) en coordinación con la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA), elaborará y aprobará los documentos normativos necesarios para realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) multicriterio de tal forma que todos sus miembros estandaricen sus procesos de ETS; y el Ministerio de Salud (MINSA) elaborará y aprobará los documentos normativos que establezcan el umbral de alto costo para el tratamiento de enfermedades oncológicas. Sin embargo, a la fecha aún no se han publicado ninguno de estos documentos; por lo que, no se podría determinar qué medicamentos superarían el umbral de alto costo y tendrían que ser remitidos a RENETSA. Por lo tanto, con los elementos disponibles a la fecha, aún no se puede seguir el proceso establecido en el Decreto Supremo N° 004-2022-SA y para evitar retrasar la atención de los asegurados, el IETSI continua con el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias de acuerdo a lo establecido en la Directiva N° 003- IETSI-ESSALUD-2016, "Normativa para la autorización y uso de productos farmacéuticos no incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud", proceso que se encuentra enmarcado en la normativa nacional. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales del carcinoma hepatocelular (CHC) se han descrito previamente en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 003-SDEPFyOTSDETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). Brevemente, el cáncer de hígado y de las vías biliares intrahepáticas es el sexto cáncer diagnosticado con más frecuencia en todo el mundo, con aproximadamente 906 000 nuevos casos notificados en 2020. Además, el cáncer primario de hígado es la tercera causa más común de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo, con más de 830 000 muertes en 2020 (International Agency for Research on Cancer 2020). El CHC es un cáncer primario de hígado que normalmente se desarrolla en el contexto de una enfermedad hepática crónica, particularmente en pacientes con cirrosis o infección crónica por el virus de la hepatitis B. Aproximadamente el 75 % de los tumores hepáticos primarios son CHC (McGlynn, Petrick, and El-Serag 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorpornáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), y European Society for Medical Oncology (ESMO). Adicionalmente, se hizo una búsqueda en las páginas web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) y de la International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados. Las estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS se encuentran en las Tablas A, B, C y D del Material Suplementario. La búsqueda de literatura se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. RESULTADOS: La búsqueda de literatura permitió identificar 12 publicaciones: cinco GPC realizadas por NCCN (NCCN 2022), American Gastroenterological Association (AGA) (Su et al. 2022), ESMO (Vogel and Martinelli 2021), Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) (Greten et al. 2021) y ASCO (Gordan et al. 2020); cinco ETS elaboradas por SMC (SMC 2021), IQWiG (IQWiG 2021), HAS (HAS 2021), CADTH (CADTH 2020) y NICE (NICE 2021); y dos publicaciones del ECA IMbrave150 (Finn et al. 2020; Cheng et al. 2022). CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de atezolizumab en combinación con bevacizumab para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular no resecable o metastásico, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 1 año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con cáncer pulmonar de células no pequeñas, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino / Efficacy and safety of atezolizumab in adult patients with metastatic non-small cell lung cancer without egfr or alk gene mutations who progressed to first-line platinum-based chemotherapy treatment

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen preliminar, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino. Así, el Dr. Rodrigo Auqui Flores, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo y la Dra. Rebeca Serra Jaramillo, médica especialista en oncología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD2016, envían al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI las solicitudes de autorización de uso del producto farmacéutico atezolizumab no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: En el 2020, el cáncer de pulmón fue la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En el Perú, en ese mismo año, el cáncer de pulmón se registró como la quinta causa de muerte por cáncer, con 2595 muertes registradas. (GLOBOCAN 2022). Sobre la incidencia del cáncer de pulmón, se reportó 1 206 771 casos nuevos a nivel mundial y 2888 casos nuevos en el Perú (GLOBOCAN 2022). Aproximadamente, el 85 % de los casos de cáncer de pulmón son CPCNP (American Society Cancer 2021). De estos pacientes, entre el 5 % y el 15 % expresan la mutación EGFR y entre el 4 % y el 6 % expresan la mutación ALK (Pikor et al. 2013). Los pacientes con CPCNP sin mutaciones en los genes conductores (ie. EGFR y ALK, entre otros), que se encuentran en etapa metastásica, y han recibido quimioterapia tienen una mediana de sobrevida de alrededor de 11.3 meses (Lim et al. 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con CPCNP, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda manual de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y American College of Chest Physicians (CHEST). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en alguna revista científica. La búsqueda de literatura se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA de fase III que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. Se incluyeron las publicaciones en inglés y español. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta marzo de 2022, se identificaron cuatro GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Planchard et al. 2020), la ASCO (Hanna et al. 2020), el CENETEC (CENETEC 2019); tres ETS elaboradas por el NICE (NICE 2018), la CADTH (CADTH 2018) y el SMC (SMC 2018) y tres publicaciones provenientes de un ECA denominado OAK (Rittmeyer et al. 2017; Bordoni et al. 2018; Mazieres et al. 2021). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de atezolizumab para pacientes adultos con CPCNP, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 ≥ 50 % y sin tratamiento sistémico previo / Efficacy and safety of pembrolizumab in adult patients with metastatic squamous cell carcinoma of the lung, egfr negative, alk negative, pd-l1 ≥ 50%, and no prior systemic treatment

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 50 % y sin tratamiento sistémico previo. Así, el Dr. Paolo Valdez Barreto, médico especialista en oncología del Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta de la Red Asistencial La Libertad, siguiendo la Directiva N° 003-IETSIESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de aprobación de uso del producto farmacéutico pembrolizumab no incluido en Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo y la quinta causa de muerte por cáncer en el Perú (GLOBOCAN 2022). En el 2020, más de 1.7 millones de personas a nivel mundial y más de 2500 en el Perú fallecieron por este tipo de cáncer. (GLOBOCAN 2022). La mayoría de los casos (85 %) corresponden a cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) (American Society Cancer 2021). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de pembrolizumab en pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, PD-L1 k 50 % y sin tratamiento sistémico previo. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y American College of Chest Physicians (CHEST). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta abril de 2022, se identificaron dos GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022) y la ASCO (Hanna et al. 2020), y dos ECA denominados KEYNOTE-024 (Reck et al. 2019; Brahmer et al. 2017) y KETNOTE-042 (Mok et al. 2019). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de pembrolizumab para pacientes adultos con carcinoma de células escamosas de pulmón, metastásico, EGFR negativo, ALK negativo, con PD-L1 k 50 %, ECOG 0-1 y sin tratamiento sistémico previo, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Eficacia y seguridad del equipo de monitoreo hemodinámico no invasivo por biorreactancia en pacientes con sepsis o shock séptico atendidos en el área de emergencias / Eficácia e segurança de equipamentos de monitorização hemodinâmica não invasiva por biorreatância em pacientes com sepse ou choque séptico atendidos na área de emergência

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N°111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de monitoreo hemodinámico no invasivo por biorreactancia (EMHB) en pacientes con sepsis o shock séptico que son atendidos en área de emergencias. De este modo, la Dra. Guiliana Patricia Matos Ibérico, jefa del departamento de emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), siguiendo la Directiva N° 001-IETSI-ESSALUD-2018, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) la solicitud de inclusión del equipo biomédico EMHB en el Petitorio de Dispositivos Médicos de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: De acuerdo con el tercer consenso internacional para sepsis y shock séptico, la sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del ser humano ante la infección (Singer et al. 2016). Así, un estudio de datos provenientes de 195 países reportó que la mortalidad asociada a sepsis representa 19.7 % de las muertes globales (Rudd et al. 2020). Muchos pacientes que llegan a los servicios de emergencias presentan signos y síntomas compatibles con sepsis (McNevin et al. 2016) y una proporción variable evoluciona a sepsis severa o shock séptico (McNevin et al. 2018). De estos últimos, alrededor del 34 % son admitidos a las unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que indica que la mayoría de pacientes con sepsis son tratados en emergencias (Rezende et al. 2008). La rápida administración de fluidoterapia (fluidos endovenosos) es clave para el paciente con sepsis a fin de evitar desenlaces graves (L. Evans et al. 2021). Sin embargo, se ha documentado que el exceso de fluidos se encuentra asociado a complicaciones clínicas, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad (Boyd et al. 2011; Jones et al. 2008), por lo que resulta necesario optimizar cuidadosamente las cantidades de fluidos administrados. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad del EMHB. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica (febrero del 2022) y la selección de la evidencia, se identificaron dos GPC (L. Evans et al. 2021; Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación 2018) y un ECA (Kuan et al. 2016) los cuales fueron considerados para inclusión en el presente documento. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso del equipo de monitoreo hemodinámico no invasivo por biorreactancia (EMHB) para pacientes con sepsis o shock séptico atendidos en el área de emergencias.

Eficacia y seguridad de sofosbuvir / velpatasvir en pacientes adultos postrasplante de medula ósea con infección crónica por el virus de la hepatitis C, con grado de fibrosis hepática F0 y sin tratamiento previo / Efficacy and safety of sofosbuvir/velpatasvir in adult post-bone marrow transplant patients with chronic hepatitis C virus infection, with liver fibrosis grade F0 and without prior treatment

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) en pacientes adultos postrasplante de medula ósea con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), con grado de fibrosis hepática FO y sin tratamiento previo. Así, la Dra. Estefanía Liza Baca especialista en Gastroenterología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso fuera del petitorio del producto SOFNEL. ASPECTOS GENERALES: La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) sigue siendo un problema de salud pública, a nivel mundial, con 71 millones de personas viviendo con el VHC. De ellos, aproximadamente, de 290 000 a 399 000 pacientes por año fallecen por complicaciones asociadas, incluyendo cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular y falla hepática (OMS 2021; 2017). En el Perú, la prevalencia de infección crónica por el VHC no se conoce con exactitud; sin embargo, de acuerdo a algunos estudios seroepidemiológicos realizados en el país, se ha estimado entre 0.25 % a 1 % aproximadamente, con una tasa de mortalidad por el VHC de 0.04 por 100 000 habitantes (Colichon Yerosh et al. 2004; Dávalos Moscol 2009; Farfán y Cabezas 2003; Sanchez et al. 2000). Algunos pacientes con infección crónica por el VHC presentan comorbilidades u otras condiciones (i.e. trasplante de células madre) que pueden acelerar la progresión de la enfermedad a problemas hepáticos graves como: cirrosis, cáncer hepático y necesidad de trasplante hepático. El objetivo de la terapia antiviral en pacientes con infección crónica por el VHC es disminuir el ARN del VHC a niveles indetectables (AASLD 2021; EASL 2020), definido mediante el logro de una respuesta viral sostenida a las 12 semanas después del tratamiento (RVS12) (Chopra 2020). La ribavirina y el interferón pegilado han sido tradicionalmente los \ tratamientos para la infección crónica por el VHC; sin embargo, en los últimos años, el """" " " I desarrollo de los agentes antivirales de acción directa (AAD) y AAD pangenotípicos han ido 1 desplazando su uso, debido a mejores tasas de RVS (e.g. SOFNEL) con mejores perfiles de seguridade. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de SOFNEL en pacientes adultos postrasplante de medula ósea con infección crónica por el VHC, con grado de fibrosis hepática FO y sin tratamiento previo. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en estudios del hígado, infectología y trasplante de medula ósea, tales como: la American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), la European Association for the Study of the Liver (EASL), la Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Society for Blood and Marrow Transplantation, Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta diciembre de 2021, se identificó una GPC elaborada por la European Association for the Study of the Liver en el 2020 (EASL 2020). No se identificaron ETS, ECA o RS de ECA o estudios observacionales comparativos que respondieran a la pregunta PICO de interés del presente dictamen. En tal sentido se optó por incluir el ECA que sirvió de base para la aprobación de SOFNEL ante la Food and Drug Administration y la European Medicine Agency. Así, se incluyó al ECA ASTRAL-1 publicado por Feld et al. en el 2015. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de SOFNEL para pacientes adultos postrasplante de medula ósea con infección crónica por el VHC, con grado de fibrosis hepática FO y sin tratamiento previo, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de venetoclax más quimioterapia en adultos mayores de 65 años con leucemia mieloide aguda recién diagnosticada y con comorbilidades que impiden el uso de terapia intensiva / Efficacy and safety of venetoclax plus chemotherapy in adults older than 65 years with newly diagnosed acute myeloid leukemia and with comorbidities that preclude the use of intensive therapy

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de tecnología acerca de la eficacia y seguridad de venetoclax, combinado con azacitidina o citarabina a dosis bajas, en adultos mayores de 65 años con leucemia mieloide aguda recién diagnosticada y con comorbilidades que impiden el uso de terapia intensiva. Así, el Dr. Juan Navarro Cabrera, médico hematólogo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins perteneciente a la Red Prestacional Rebagliati, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso, por fuera del petitorio, del producto farmacéutico venetoclax. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de venetoclax combinado con azacitidina o dosis bajas de citarabina en adultos mayores de 65 años con leucemia mieloide aguda recién diagnosticada y con comorbilidades que impiden el uso de terapia intensiva. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), American Society of Hematology (ASH), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Haute Autorité de Santé (HAS), International HTA Database, la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud de Chile, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica, realizada hasta el 8 de octubre de 2021, se encontraron tres GPC publicadas por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network 2021), la ESMO (Heuser et al. 2020) y la ASH (Sekeres et al. 2020); que hacen recomendaciones de tratamiento para pacientes con leucemia mieloide aguda que no son elegibles al tratamiento de quimioterapia. Asimismo, se encontraron tres ETS publicadas por la CONETEC (Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud 2021), la CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias 2020) y la CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2021); que tuvieron como objetivo evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad del uso con venetoclax, en combinación con agentes hipometilantes (incluida la azacitidina) o CDB, en pacientes adultos mayores con comorbilidades que no son elegibles para quimioterapia. Además, se encontraron dos ECA: el VIALE A (DiNardo et al. 2020) muestra evidencia de RC, SG, eventos adversos (EA) y calidad de vida del uso de venetoclax combinado con azacitidina (V+A), comparado con el tratamiento de monoterapia con azacitidina, y el VIALE C (Wei et al. 2020), muestra evidencia de RC, SG, EA y calidad de vida del uso de venetoclax combinado con CDB (V+CDB), comparado con la monoterapia de CDB; sobre este último ECA, se publicó un seguimiento de 6 meses adicionales, no planificado, en 2021 (Wei et al. 2021). CONCLUSIÓN; Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de venetoclax, en combinación con azacitidina o CDB, para el tratamiento de pacientes adultos mayores de 65 años con leucemia mieloide aguda recién diagnosticada y con comorbilidades que impiden el uso de terapia intensiva, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Eficacia y seguridad de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben nutricion parenteral / Efficacy and safety of intravenous pediatric multivitamin containing 13 vitamins for patients aged 1 to less than 12 years receiving parenteral nutrition

INTRODUCCIÓN: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben nutrición parenteral. La nutrición parenteral (NP) es una técnica de soporte vital y nutricional en la que los nutrientes se administran por vía endovenosa para aquellos pacientes donde la vía enteral es insuficiente, inadecuada o está contraindicada (Baker et al. 2020). La NP en el paciente pediátrico tiene como objetivo suministrar las demandas específicas de energía y nutrientes manteniendo un balance de energía positivo que permita un crecimiento y desarrollo adecuados procurando evitar tanto la infranutrición como la sobrenutrición (Martínez Costa y Pedrón Giner 2017). Aproximadamente, el 12 % de las prescripciones de NP en las clínicas y hospitales de Lima-Perú, entre enero y junio del 2017, fueron para pacientes pediátricos. La mayoría de prescripciones fueron para neonatos o adultos (Conislla Huaman 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben NP. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y GPC incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en nutrición, tales como: la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE), la Sociedad Española de Gastroenterologia, Hepatologia y Nutricion Pediatrica (SEGHNP), la German Society for Nutritional Medicine (GSNM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta noviembre de 2021, se identificaron 5 GPC elaboradas por la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition / Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo / la European Society for Paediatric Research / la Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN) en el 2018 (Bronsky 2018); la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo / Sociedad Española de Gastroenterologia, Hepatologia y Nutricion Pediatrica / Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SENPE/SEGHNP/SEFH) en el 2017 (Pedrón Giner, Cuervas-Mons Vendrell, Galera Martínez, Gómez López, Gomis Muñoz, Irastorza Terradillos, Martínez Costa, Moreno Villares, Pérez-Portabella Maristany, Pozas Del Río, et al. 2017); la German Society for Nutritional Medicine en el 2009 (Fusch et al. 2009); CENETEC en el 2008 (CENETEC 2008) y ASPEN en el 2002 (ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force 2002). No se identificaron ETS, ECA o RS de ECA que respondieran la pregunta PICO de interés del presente dictamen y cumplieran con los criterios de elegibilidad planteados reviamente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben NP, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. La vigencia del presente dictamen es de un año, según lo establecido en el Anexo N° 1 y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recien nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa / Efficacy and safety of whole body therapeutic hypothermia with heating blankets in newborns 35 weeks or older with perinatal asphyxia and moderate or severe hypoxic-ischemic encephalopathy

INTRODUCCIÓN: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de hipotermia terapéutica de cuerpo completo (HTCC) con mantas térmicas en comparación al tratamiento de soporte estándar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal (AP) y encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada o severa sin malformaciones congénitas mayores, cromosomopatías incompatibles con la vida, retardo en crecimiento intrauterino severo (<1,8 kg), patologías quirúrgicas severas, o con criterios de severidad (bradicardia mantenida, midriasis paralítica, ausencia de reflejo corneal). La encefalopatía neonatal es un estado de alteración de la función neurológica del recién nacido. Esta patología se asocia a convulsiones y dificultad para iniciar o mantener la respiración; acarreando una alta morbilidad y mortalidad neonatal. La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), producida por un cuadro de asfixia perinatal (AP), es uno de los principales subtipos de encefalopatía neonatal. En el Perú, un informe de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud reportó que la AP fue la tercera causa de muerte neonatal entre los años 2011 y 2012. Además, reportes del servicio de neonatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del periodo 2015 - 2016 estimaron la incidencia de EHI en 2.5 casos por cada 1000 nacidos vivos. Diversos estudios han reportado que la neuroprotección mediante la hipotermia terapéutica (HT) disminuye la morbilidad y mortalidad en neonatos con EHI moderada o severa. Para la inducción de HT se utilizan, principalmente, dos tecnologías: 1) la HT de cuerpo completo (HTCC) y 2) la HT selectiva de cabeza (HTSC). Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de EsSalud brindan terapia de soporte a los recién nacidos con EHI consistente en monitoreo de signos vitales y atención oportuna frente a disfunciones orgánicas, además de reducción de la temperatura mediante el apagado de calefactor en la incubadora, pero no cuentan con equipos específicos que aseguren que el neonato alcance temperaturas de enfriamiento óptimas. Por ello, los especialistas en neonatología del HNERM solicitan la incorporación de la tecnología de HTCC con mantas térmicas con la finalidad de disminuir la mortalidad y discapacidad severa de los neonatos con EHI moderada o severa. En este sentido, el objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática para identificar la evidencia disponible a abril de 2021 sobre la eficacia y seguridad del procedimiento de hipotermia terapéutica de cuerpo completo en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia neonatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se indagó en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y se creó una alerta semanas en PubMed que informara si surgiera nueva evidencia sobre el tema. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de literatura gris mediante el motor de búsqueda Google. Se buscaron GPC y ETS que pudieran haber sido omitidas en la revisión sistemática por no encontrarse indixadas en las bases de datos consultadas. De igual forma, se consultaron las páginas oficiales de grupos conocidos por realizar ETS y GPC que incluyó el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) y la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), además de sociedades especializadas en manejo de pacientes pediátricos con patologías perinatales (sociedad británica de medicina perinatal (BAPM), la asociación americana del corazón, y la sociedad canadiense de pediatría). RESULTADOS: La presente sinopsis describe la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con AP y EHI moderada o severa, según el tipo de publicación. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más de gestación, con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se identificaron seis GPC American Heart Association (AHA), 2020; Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), 2019; Canadian Paediatric Society (CPS), 2018; Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 2017; Ministerio de Sanidad, Servicio Social e Igualdad de España (MSSSI), 2015; y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MinSalud), 2013) y siete publicaciones de cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (HELIX: Thayyil et al., 2021; TOBY: Azzopardi et al., 2014, 2009; NICHD: Shankaran et al., 2012, 2008, 2005; y neo.nEURO.network: Simbruner et al., 2010). No existe evidencia de una mayor eficacia en el uso de HTCC frente a la HTSC. Pese a ello, en centros asistenciales que no han implementado aún un método de HT, las recomendaciones de las GPC indican que debería implementarse equipos de HTCC debido a su facilidad de uso, menor costo y facilidad de acceso para la utilización de otros equipos como el electroencefalograma. Entre las GPC, existe un consenso en que la aplicación de HTCC debe realizarse bajo protocolos similares a los utilizados en los principales ECA. La eficacia de la HTCC con mantas térmicas en infantes de 36 semanas o más de gestación con EIH moderada a severa es consistente en cuanto a la reducción de morbilidad, pero no en mortalidad. Los ECA más grandes en el tema han reportado beneficios clínicos, tanto en indicadores de desarrollo mental y psicomotor, como en ocurrencia de parálisis cerebral a los 18 - 22 meses y 6 - 7 años de vida. Pese a que uno de los ECA evaluados (HELIX) reporta mayor riesgo de muerte y ocurrencia de eventos adversos en los pacientes intervenidos con HTCC, esto se puede explicar debido a factores poblacionales que modificaron el efecto de la intervención. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de equipos de HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 36 semanas o más de edad gestacional, con AP y EHI moderada o severa, según lo establecido en el Anexo N°1. Debido a la falta de evidencia, no se aprueba su uso en recién nacidos con menos de 36 semanas de edad gestacional. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación.

Uso de Tocilizumab como tratamiento en pacientes hospitalizados con COVID-19 / Use of Tocilizumab as a treatment in patients hospitalized with COVID-19

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de tocilizumab como tratamiento para pacientes hospitalizados con COVID-19, según las preguntas PICO (P: Población, I: Intervención, C: Comparador, O: Outcome o desenlaces). La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas hospitalizadas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab versus no usarlo como tratamiento de dicha enfermedad? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se identificaron 2 guías de práctica clínica (GPC) con una recomendación vinculada a la pregunta PICO: Guía Australiana para el manejo clínico de personas con COVID-19, actualización al 14 de julio, elaborada por el Grupo de trabajo nacional australiano sobre evidencia clínica COVID-19 que utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza de la evidencia y el Marco de Evidencia para la decisión (EtD)(3). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de COVID-19, del 01 de mayo de 2021, Elaborada por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación de EsSalud(4). Esta última tomó como referencia lo reportado por la versión de mayo de 2021 de la Revisión Sistemática viva de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por lo cual se revisó la última actualización de esta revisión con fecha 14 de julio de 2021(5). La certeza de la evidencia de las guías revisadas fue evaluada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales)(6,7). Metodología considerada para la elaboración de las recomendaciones: Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD: Evidence to decisión framework): Los marcos EtD(1,2) son una herramienta del Enfoque GRADE, que tiene como finalidad fomentar el uso de la evidencia de una manera estructurada y transparente para informar decisiones relacionadas al manejo clínico de una enfermedad, salud pública, políticas del sistema de salud o en situaciones como el contexto actual de pandemia acerca de acciones con repercusión socio-económica entre otras. Los siguientes criterios del marco EtD fueron seleccionados para la discusión y juicio por el grupo de trabajo: Efectos deseables, Efectos indeseables, Certeza de la evidencia, Valores y preferencias de los pacientes, Balance de efectos, Recursos necesarios, Equidad, Aceptabilidad y Factibilidad. En caso de no haber consenso en la valoración del juicio, se efectuó una votación, determinándose la valoración por mayoría simple. La perspectiva fue del sistema de salud. Elaboración de las recomendaciones: La metodología EtD considera determinar la fuerza y dirección de una recomendación(8). Ambas, como resultado del juicio acerca del balance beneficio-riesgo, calidad global de la evidencia, confianza en los valores y preferencias de los pacientes, uso de recursos, equidad en salud, aceptabilidad, y factibilidad. Se efectuó la valoración de estos criterios para la evidencia sobre el uso de tocilizumab (en adición a corticoides) vs cuidado estándar. En este sentido, existirán recomendaciones "a favor de la intervención" o "en contra de la intervención" (a favor de la alternativa u opción). Asimismo, las recomendaciones pueden ser fuertes o condicionales. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: El Diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 22 de julio de 2021, reunión virtual a través de la herramienta Zoom, con la participación de: Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud y Representantes del Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes efectuaron la identificación de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de tocilizumab en adición a corticoides para el tratamiento de COVID-19 en adultos, especialmente en pacientes que requieran oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ventilación mecánica invasiva dentro de las 24 horas previas o con insuficiencia respiratoria de progresión rápida por COVID-19 y con evidencia de inflamación sistémica (proteína C reactiva ≥ 75mg/L).

Eficacia y seguridad del uso de amfotericina B liposomal en el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de histoplasmosis diseminada con evento adverso serio a amfotericina B deoxicolato / Efficacy and safety of the use of liposomal amphotericin B in the treatment of adult patients diagnosed with disseminated histoplasmosis with a serious adverse event A amphotericin B deoxycholate

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sanitaria de eficacia y seguridad de amfotericina B liposomal (L-AMB) en comparación con amfotericina B deoxicolato (D-AMB) e itraconazol, para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de histoplasmosis diseminada con evento adverso serio a D-AMB. La histoplasmosis es una enfermedad fúngica endémica en determinadas regiones de América del Norte y Sur. Uno de los países comprometidos con histoplasmosis endémica es Estados Unidos, donde existe una incidencia acumulada entre 3.4 a 6.1 casos por 100,000 habitantes. Aunque el Perú tiene zonas endémicas de histoplasmosis, no se tiene certeza de la prevalencia de la enfermedad (solo reportes nacionales tipos series de caso). Tampoco se tiene una aproximación de casos atendidos por EsSalud. El grado de respuesta inmune del paciente es muy importante para el desarrollo de la histoplasmosis. Los pacientes inmunosuprimidos son propensos a desarrollar la infección diseminada. Es necesario contextualizar la histoplasmosis diseminada (HD) dentro de las características de la propia enfermedad. La HD pertenece al grupo de las micosis profundas, es una enfermedad de baja prevalencia, catalogada como olvidada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), de difícil diagnóstico y manejo, donde la enfermedad puede comprometer en gran medida el estado general de los pacientes. Afecta a pacientes con inmunosupresión como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratamiento anti-neoplásico, trasplantados, entre otros. La HD puede clasificarse en: leve, moderada o severa; dependiendo del compromiso clínico del paciente. El manejo del paciente con HD posee dos etapas. Primero es el manejo de la fase de inducción donde se recomienda utilizar amfotericina B (deoxicolato o liposomal) durante 1 a 2 semanas. Segundo es el manejo de la fase de consolidación donde se recomienda utilizar itraconazol durante 12 meses (itraconazol se encuentra dentro del Petitorio Farmacológico de EsSalud). No se tienen evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) previas del IETSI que evalúen medicamentos para manejo de pacientes con HD. En el contexto de EsSalud, durante la fase de inducción del tratamiento de HD se utiliza la amfotericina B deoxicolato (D-AMB). Sin embargo, D-AMB posee eventos adversos (EA) como: nefrotoxicidad, anemia, alteraciones metabólicas como hipokalemia, entre otras. De presentarse algún EA, como: nefrotoxicidad, elevación de su nivel de creatinina sérica o trastornos hidroelectrolíticos como hipokalemia, se retira el fármaco y se estabiliza al paciente. Posteriormente, dependiendo de la evolución del mismo, se decide la re-inserción de la D-AMB; dado que es la única opción de tratamiento para los pacientes con HD. Ante esta situación, los especialistas sugieren la necesidad de una ETS que evalúe el uso de amfotericina B liposomal (L-AMB) en la fase de inducción del tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de HD y EA serios a D-AMB. Considerando la opinión de los especialistas y/o las recomendaciones de guías de práctica clínica (GPC) es que se consideraron como comparadores adecuados a D-AMB e itraconazol. METODOLOGÍA: Para la elaboración del presente dictamen, se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de L-AMB, comparado con D-AMB e itraconazol, en pacientes adultos con diagnóstico de HD y evento adverso serio a D-AMB. Se inició la búsqueda mediante la revisión de la información del producto farmacéutico en la FDA, EMA y DIGEMID en el Perú. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las principales bases de datos bibliográficas, tales como PubMed, Cochrane Library, LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de los grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONECIT) y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Así como en el repositorio de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en infectología; tales como: la Infectious Diseases Society of America (IDSA); las Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV que son recomendaciones del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the National Institutes of Health (NIH) y de la American Thoracic Society (ATS). Por último, se revisó la página web www.clinicaltrials.gov en busca de ensayos clínicos en desarrollo o cuyos resultados aún no hayan sido publicados y que ayuden a responder a la pregunta PICO del presente dictamen, con el objetivo de disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de L-AMB comparado con D-AMB o itraconazol, en el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de HD y evento adverso a D-AMB. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y EC). CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se evaluó la evidencia disponible con relación a la eficacia y seguridad de L-AMB, comparada con D-AMB e itraconazol, para el tratamiento (fase de inducción) de pacientes adultos con diagnóstico de HD, con EA serio a D-AMB. Se identificaron tres GPC realizadas por la IDSA en 2007, la ATS en 2011 y CDC/NIH/IDSA en 2019 que brindaron recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con HD; y un ECA de fase III de (Johnson et al. 2012) que compara el uso de L-AMB y D-AMB en pacientes con HD e infección por VIH. No se encontraron estudios que comparen L-AMB versus itraconazol, como manejo de los pacientes con HD. Respecto a las GPC, las tres recomendaron el uso de L-AMB (dosis entre 3 mg/kg/día y 5 mg/kg/día) para el manejo de pacientes con HD moderada a severa, en fase de inducción durante un periodo de 1 a 2 semanas. La GPC de la IDSA menciona que D-AMB debe reservarse para los pacientes con bajo riesgo de nefrotoxicidad y la GPC de la ATS contempla el uso de L-AMB en pacientes adultos con HD que desarrollaron nefrotoxicidad a D-AMB (tengan o no VIH). Las tres GPC también recomiendan el uso de itraconazol para pacientes con HD leve, a dosis de 200 mg 3 veces al día, durante 3 días; así como el monitoreo de las concentraciones séricas de itraconazol. Respecto al ECA de fase III de Johnson et al., los resultados reportados sugieren que L-AMB produciría mejor respuesta clínica, menos eventos adversos y menor mortalidad que D-AMB; sin embargo, las limitaciones del ECA afectan tanto la validez interna como la validez externa al momento de extrapolarse a la población de interés del presente dictamen. La evidencia disponible hasta la fecha es escasa y no permite afirmar con certeza que L-AMB es más eficaz y seguro que D-AMB o itraconazol en pacientes adultos con HD y EA serios a D-AMB. Sin embargo, la evidencia indirecta sobre la incidencia de nefrotoxicidad sugiere que L-AMB sería más segura que D-AMB en este desenlace. Si, además, se tiene en cuenta que la población de interés del presente dictamen ya ha presentado EA serios ante el uso de D-AMB, L-AMB podría considerarse como una alternativa de tratamiento para esta población. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, aprueba el uso de L-AMB como tratamiento para la fase de inducción en pacientes adultos con HD moderada-severa y con EA serio después de usar D-AMB, según lo establecido en el Anexo N° 1. Para el manejo de pacientes con HD leve, las GPC revisadas en el presente dictamen indican el uso de itraconazol, el cual es un medicamento que se encuentra dentro del Petitorio Farmacológico de EsSalud. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de ocrelizumab en pacientes con esclerosis múltiple primaria progresiva / Efficacy and safety of ocrelizumab in patients with primary progressive multiple sclerosis

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ocrelizumab, comparado con la mejor terapia de soporte, en pacientes adultos con esclerosis múltiple progresiva primaria. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica inflamatoria y desmielinizante que afecta específicamente el sistema nervioso central en uno o múltiples sitios y provoca una sintomatología muy variada que conlleva a una progresiva discapacidad en el paciente. En el Perú se estimó una prevalencia de 7.7 casos por cada 100,000 habitantes en el 2012. De acuerdo con la frecuencia de recaídas y el patrón clínico de progresión de esta enfermedad, se distinguen diversos subtipos; dentro de los cuales la esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP) ocurre aproximadamente en el 10 % de los casos de EM. Este subtipo se caracteriza por una historia clínica con un constante, pero lento, incremento de discapacidad neurológica a través de los años sin presentar periodos libres de enfermedad. Ocrelizumab es el primer medicamento aprobado para comercialización por entidades reguladoras a nivel internacional (2017/2018) y nacional (2018) para el manejo de la EMPP. Previo a su aprobación, en el mercado solo se tenía disponible la mejor terapia de soporte para estos pacientes (medicamentos sintomáticos). Actualmente, el Petitorio Farmacológico de EsSalud no cuenta con opciones terapéuticas específicas para el manejo de EMPP. En tal sentido, el presente dictamen tiene como objetivo evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de ocrelizumab en pacientes con EMPP, en comparación con la mejor terapia de soporte. Ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se une al antígeno de superficie CD20 de los linfocitos B y provoca su agotamiento. Este tipo de linfocito se encuentra altamente relacionado al proceso fisiopatológico de la EM. La Food & Drugs Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) aprobaron la comercialización del producto, para su uso en pacientes adultos con EMPP en el 2017 y 2018, respectivamente. Ambas aprobaciones se realizaron en base al estudio ORATORIO, resultados de análisis de subgrupo proporcionados por la empresa farmacéutica y análisis adicionales de costo-efectividad. La EMA es específica en aprobar el uso de ocrelizumab solo en pacientes con EMPP 'temprana' que presenten actividad inflamatoria en las pruebas de imagen, como la resonancia magnética (RM). Según la EMA, la EMPP se clasifica como 'temprana', de acuerdo a la duración de la enfermedad y al nivel de discapacidad. En el Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) aprobó la comercialización del producto para su uso en pacientes adultos con EMPP 'temprana', en referencia a la duración de la enfermedad y al nivel de discapacidad, y que presentan actividad inflamatoria en las pruebas de imagen; sin embargo, cabe resaltar que no se realizaron análisis de costo-efectividad en el contexto peruano o latinoamericano. En los registros del sistema informático SAP R/3-EsSalud no se reporta la compra de ocrelizumab. Además, en el Observatorio de precios de DIGEMID no existe precio de referencia para ocrelizumab. De acuerdo a las solicitudes recibidas por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, el precio anual de tratamiento por paciente es de S/. 76,000.00 por la compra total de 4 viales los cuales se administran a una dosis de dos viales (600 mg) cada seis meses. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática abierta en las bases de datos MEDLINE vía PubMed, LILACS y Cochrane Library. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías sanitarias en las páginas web del Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE, por sus siglas en inglés), Agencia Canadiense de Drogas y Tecnologías en Salud (CADTH, por sus siglas en inglés), y el Instituto de Revisiones Clínicas y Económicas (ICER, por sus siglas en inglés). Por último, se revisaron las sociedades especializadas en enfermedades neurológicas como la Sociedad Americana de Neurología (AAN, por sus siglas en inglés), Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple (CMSC, por sus siglas en inglés), Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple (NMSS, por sus siglas en inglés) y Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF, por sus siglas en inglés). Además, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados a la fecha de búsqueda, en la página web «www.clinicaltrials.gov¼. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento se evaluó la evidencia científica publicada hasta la fecha (20/07/2020) en relación al uso de ocrelizumab en pacientes con esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP). Dos GPC de adecuada calidad fueron identificadas (Rae-Grant et al. 2018; Montalban et al. 2018) y recomiendan el uso de ocrelizumab como primera y única alternativa disponible para el manejo de EMPP. Adicionalmente, las cuatro ETS identificadas (NICE 2019b; CADTH 2018b; Ministerio de Salud - Gobierno de Chile 2018; ICER 2017) concuerdan con las GPC en recomendar el uso de ocrelizumab en pacientes con EMPP. Dos de ellas son más específicas en el tipo de pacientes que pueden beneficiarse de esta tecnología y refieren que el uso de ocrelizumab debe limitarse a pacientes con evidencia de actividad inflamatoria de acuerdo a prueba de imágenes tras un análisis de subgrupo dispuesta por la empresa farmacéutica a las agencias reguladoras. Hay un consenso entre la mayoría de ETS, sobre la seguridad aún incierta del uso de ocrelizumab a largo plazo dado a que se cuenta con poco tiempo desde su aprobación a nivel internacional. Sobre todo, hay una preocupación sobre un posible riesgo aumentado de eventos adversos serios como la LMP, algunos tipos de neoplasias malignas e infecciones serias. El cuerpo de la evidencia sobre el uso de ocrelizumab en pacientes adultos con EMPP es del ECA ORATORIO, el cual cumple con la población, comparación, intervención de interés y desenlaces de interés del presente dictamen. El estudio mostró que el uso de ocrelizumab está asociado a menor progresión de discapacidad confirmada de manera significativa durante 12 semanas (desenlace primario) y 24 semanas (desenlace secundario). Con respecto al desenlace medido sobre calidad de vida (componente físico del cuestionario SF-32 de calidad de vida), este no demostró una diferencia significativa entre ambos grupos (ocrelizumab o placebo). Finalmente, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en eventos adversos serios, pero si en infecciones del tracto respiratorio alto y las reacciones con la perfusión. La frecuencia de cáncer fue mayor en grupo de ocrelizumab que placebo, aunque de manera no significativa, dado que el tiempo de seguimiento aun es corto en los pacientes que reciben ocrelizumab, este riesgo aún es incierto. A pesar que los resultados del estudio ORATORIO fueron a favor del uso de ocrelizumab, el estudio presenta importantes limitaciones. Primero, debido a la inclusión de pacientes jóvenes con EMPP de fase 'temprana' la cual fue definida de manera arbitraria. Adicionalmente, el desenlace primario se basa en 12 semanas de progresión de discapacidad sostenida el cual es un tiempo muy corto para establecer deterioro de enfermedad en una patología de lento progreso que afecta por décadas a los pacientes. Finalmente, aún existe incertidumbre sobre los potenciales eventos adversos serios que pueden darse con el uso de ocrelizumab a largo plazo, entre ellos los más preocupantes son la LMP, las infecciones severas y las neoplasias malignas. La institución de EsSalud no cuenta al momento con una alternativa farmacológica disponible para el manejo dirigido a la fisiopatología de EMPP. Los pacientes con EMPP reciben terapia sintomática para disminuir las diversas molestias que puede presentar esta enfermedad. A pesar de encontrarnos en este contexto, la evidencia encontrada presenta incertidumbre en el balance riesgo-beneficio por lo que no permite justificar técnicamente el uso de ocrelizumab en pacientes con EMPP debido a las limitaciones de validez externa (al incluir pacientes jovenes en fase 'temprana' definida de manera arbitraria), la definición establecida del desenlace primario (con solo 12 semanas de progresión de discapacidad sostenida), y la incertidumbre en la seguridad con respecto a eventos adversos serios. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, no aprueba el uso de ocrelizumab como parte del tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP).

Eficacia y seguridad de pembrolizumab en el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico con las mutaciones EGFR y ALK negativos y PD-L1 ≥ 50 % / Efficacy and Safety of Pembrolizumab in the First-line Treatment of Adult Patients With EGFR and ALK Mutation-Negative Metastatic Lung Adenocarcinoma and PD-L1 ≥ 50%

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pembrolizumab, en comparación con la quimioterapia en doblete basada en platino (QT-P), para el tratamiento de primera línea de los pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, del inglés Epidermal Growth Factor Receptor) y de la cinasa de linfoma anaplásico (ALK, del inglés Anaplastic Lymphoma Kinase) (EGFR y ALK negativos), con expresión tumoral del ligando del receptor de muerte celular programada tipo 1 (PD-L1, del inglés Programmed Death-ligand 1) ≥ 50 %. El adenocarcinoma de pulmón es un subtipo histológico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) del tipo no escamoso. El tratamiento de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón en estadios avanzados consiste en el uso de terapias sistémicas o paliativas. Una de estas es la quimioterapia en doblete basada en platino (QT-P) tales como: docetaxel, gemcitabina, paclitaxel o pemetrexed, con un platino (cisplatino o carboplatino). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática, exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del pembrolizumab, comparado con la QT-P, en pacientes con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50%. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como: MEDLINE vía PubMed, Cochrane Library y la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Además, se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la American Cancer Society, la European Society for Medical Oncology (ESMO), la Association for Cancer Physicians, Association of European Cancer Leagues, Cancer Australia, Cancer Counsil Australia, Canadian Cancer Society y Health Canada. Finalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que ayuden a responder la pregunta PICO, con el fin de disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica sobre el uso de pembrolizumab, comparado con QT-P, para el tratamiento de primera línea de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 %. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente dictamen evaluó la evidencia científica disponible a la actualidad respecto la eficacia y seguridad de pembrolizumab, en comparación con la QT-P, en pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 %. La evidencia indirecta que responde a la pregunta PICO establecida en el presente dictamen proviene de los ECA de fase III KEYNOTE-024 y KEYNOTE-042, los cuales son estudios doble ciego, multicéntricos, y financiados por el fabricante de pembrolizumab, Merck & Co., Inc., que evaluaron la eficacia y seguridad de pembrolizumab, comparado con QT-P, como tratamientos de primera línea para los pacientes con CPCNP metastástico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 % y ≥ 1 %, respectivamente. Aunque los resultados de SG reportados por los ECA KEYNOTE-024 y KEYNOTE-042 son favorables para pembrolizumab, las múltiples fuentes de sesgo (diseño de etiqueta abierta, altas tasas de descontinuación del tratamiento y tratamiento subsecuente) y error tipo I (análisis interinos, evaluación de múltiples desenlaces y múltiples grupos de comparación) generan incertidumbre sobre la validez interna de dichos resultados. Pembrolizumab tendría un peor perfil de seguridad, en comparación con QT-P; debido a su mayor incidencia de EA serios (KEYNOTE-042) y mayor tasa de descontinuación del tratamiento debido a EA (KEYNOTE-024 y KEYNOTE-024). Sólo se cuenta con los resultados parciales de las escalas de calidad de vida del ECA KEYNOTE-024, las cuales no mostraron diferencias clínicamente relevantes entre los grupos de tratamiento en los dominios de estado de salud global y en la escala análoga visual. La incertidumbre en el balance riesgo-beneficio no permite justificar técnicamente el pasar de la QT-P, con costo anual por paciente de S/ 2,412.00, a pembrolizumab, con costo aproximado anual por paciente de S/ 378,436.80. Los resultados desfavorables en los análisis de costo-efectividad han ocasionado que las agencias reguladoras realicen acuerdos confidenciales con el fabricante para asegurar que la aprobación de pembrolizumab no ponga en riesgo la sostenibilidad financiera de sus instituciones. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de pembrolizumab para el tratamiento de primera línea de los pacientes adultos con adenocarcinoma de pulmón metastásico, con resultados negativos para las mutaciones EGFR y ALK, y con expresión tumoral del PD-L1 ≥ 50 %.

Eficacia y seguridad de denosumab en los pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración y enfermedad renal crónica avanzada / Efficacy and safety of denosumab in adult patients with metastatic castration-resistant prostate cancer and advanced chronic kidney disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de denosumab, en comparación con la mejor terapia de soporte (MTS), para el tratamiento de los pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) y enfermedad renal crónica avanzada (i. e. estadio 4 o 5; ERCA). El cáncer de próstata (CP) es la neoplasia maligna más frecuente en los varones en el Perú. El CP resistente a la castración (CPRC) es una forma de CP avanzado que progresa tras la castración hormonal o quirúrgica. Los pacientes con CPRC tienen una alta tasa de enfermedad metastásica (CPRCm) al momento del diagnóstico, siendo las metástasis óseas las más frecuentes. En general, las metástasis óseas en los pacientes oncológicos tienen un gran impacto sobre la calidad de vida porque condiciona eventos óseos, tales como: fracturas patológicas, dolor óseo severo, compresión vertebral, etc. Por ello, está ampliamente recomendado el uso de bifosfonatos de alta potencia (como el zoledronato) en los pacientes con CPRCm para la prevención de eventos óseos. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con zoledronato de 4 mg como el único bifosfonato de alta potencia para el tratamiento de los pacientes con CPRCm. No obstante, no se recomienda el uso de zoledronato en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), un estado de daño renal definido como la presencia de una tasa de filtrado glomerular (TFG, expresada en ml/min/1.73m2) menor a 30 (estadio 4: TFG 15 - 29; y estadio 5: TFG < 15 o paciente en diálisis). Actualmente, EsSalud no cuenta con una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con CPRCm y contraindicación al uso de zoledronato. Así, frente al vacío terapéutico en los pacientes con CPRCm y ERCA, los especialistas han sugerido la evaluación de uso de denosumab, bajo la hipótesis de que este medicamento tendría un mejor perfil de eficacia y seguridad que la mejor terapia de soporte (MTS). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática, exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de denosumab, comparado con la MTS, para el tratamiento de pacientes adultos con CPRCm y ERCA. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed y en Cochrane Library. Así mismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and CareExcellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), Institute for Clinical and EconomicReview (ICER), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA),la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Urological Association (AUA), European Association of Urology (EAU), Cancer Care Ontario (CCO), Japanese Society of Medical Oncology (JSMO). Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que contengan estudios acerca de la tecnología evaluada y así disminuir el sesgo de publicación. Finalmente, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las listas de referencias de las revisiones sistemáticas, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas que sean relevantes para responder a la pregunta PICO. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la evidencia científica relacionada al uso de denosumab, comparado con la MTS, como tratamiento de los pacientes adultos con CPRCm y ERCA. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo la evaluación de la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de denosumab, comparado con la MTS, en los pacientes adultos con CPRCm y ERCA. La búsqueda sistemática de la literatura identificó una GPC de NCCN, pero no se encontraron estudios primarios que hayan comparado denosumab vs. la MTS en la población de interés del presente dictamen. La GPC de la NCCN recomienda el uso de la MTS para todos los pacientes con CPRCm, mientras que brinda una recomendación en contra del uso de denosumab para la población de la pregunta PICO. Esta recomendación se basó en el estudio de Block et al., 2012, un ensayo clínico de un solo brazo que reportó que luego del uso de una dosis de denosumab de 60 mg, los pacientes con ERCA tendrían mayor riesgo de desarrollar hipocalcemia e hipofosfatemia; sin embargo, dadas las limitaciones del diseño estudio, dichos resultados se deben valorar con precaución. A pesar de las limitaciones del ensayo clínico de Block et al., 2012, sus resultados coinciden con lo reportado en múltiples estudios observacionales y reportes de caso; lo cual sugiere que el perfil de seguridad de denosumab sería desfavorable en el tratamiento de pacientes con CPRCm y ERCA. Aun así, con la evidencia disponible a la fecha, no es posible determinar un beneficio neto con denosumab, en comparación con la MTS, en la población de pacientes con CPRCm y ERCA. En ese sentido no es posible justificar la financiación de denosumab, considerando su alto costo, mientras que la evidencia científica disponible a la fecha muestra una incertidumbre en relación al balance riesgo beneficio en comparación con la MTS en la población de la pregunta PICO. Asimismo, el Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con las terapias incluidas dentro de la MTS (analgesia y radioterapia paliativas), la cual está recomendada en una GPC internacional. Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de denosumab como tratamiento de los pacientes adultos con CPRCm y ERCA.

Eficacia y seguridad de obinutuzumab más clorambucil en pacientes adultos mayores de 65 años con leucemia linfocítica crónica sin tratamiento sistémico previo que no son tributarios a fludarabina / Efficacy and safety of obinutuzumab plus chlorambucil in adult patients older than 65 years with chronic lymphocytic leukemia without prior systemic treatment who are not candidates for fludarabine

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de obinutuzumab más clorambucil (O + C) en comparación con rituximab más clorambucil (R + C) en pacientes adultos mayores de 65 años con leucemia linfocítica crónica (LLC) sin tratamiento sistémico previo que no son tributarios a fludarabina. La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia caracterizada por una acumulación progresiva de linfocitos B monoclonales en sangre periférica. Constituye la leucemia más común en adultos en los países occidentales (edad media para el diagnóstico de 70 años), y representa el 25 % al 30 % de todas las leucemias. Aproximadamente, la mediana de sobrevida global (SG) es de 10 años y la tasa de SG del 80 %. El inicio del tratamiento del paciente con LLC depende de la progresión y del estado general de salud del individuo, iniciándose terapia bajo criterios específicos. El Petitorio Farmacológico de EsSalud dispone de fludarabina, clorambucil y rituximab para el tratamiento sistémico de primera línea de los pacientes mayores de 65 años con LLC que cuentan con indicación de inicio de tratamiento sistémico. No obstante, fludarabina cuenta con contraindicaciones de uso en su inserto, entre los que se listan: la hipersensibilidad al principio activo o excipientes, enfermedad renal crónica avanzada, anemia hemolítica descompensada, y la lactancia. En ese sentido, en los pacientes que no son tributarios al tratamiento con fludarabina, en EsSalud se opta por el uso de rituximab (R) asociado a clorambucil (C) (R + C). No obstante, los especialistas han sugerido la evaluación de uso de obinutuzumab (O) asociado a clorambucil (O + C), bajo la hipótesis de que éste tendría un mejor perfil de eficacia y seguridad que (R + C), como tratamiento sistémico de primera línea en la población de pacientes mayores de 65 años con LLC que no son tributarios de fludarabina. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de (O + C), en comparación con (R + C), en pacientes adultos mayores de 65 años con LLC sin tratamiento sistémico previo que no son tributarios a fludarabina. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed y en Cochrane Library. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran GPC y ETS: National Institute for Health and CareExcellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), Institute for Clinical and EconomicReview (ICER), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de las GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Society of Hematology (ASH), y The European Hematology Association (EHA). Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que contengan estudios acerca de la tecnología evaluada y así disminuir el sesgo de publicación. Finalmente, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las listas de referencias de las revisiones sistemáticas, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas que sean relevantes para responder a la pregunta PICO del presente dictamen preliminar. RESULTADOS: En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad de (O + C), en comparación con (R + C), en pacientes adultos mayores de 65 años con LLC sin tratamiento sistémico previo que no son tributarios a fludarabina. La evidencia científica identificada para la presente evaluación corresponde a dos GPC (NCCN y ESMO), dos ETS (NICE y pCODR) y un ECA de fase 3 denominado CLL11. Los panelistas de las GPC de NCCN y ESMO recomiendan, en general, el uso de (O + C) y (R + C) como alternativas terapéuticas para los pacientes adultos mayores de 65 años con LLC sin tratamiento sistémico previo, sin las mutaciones del(17p) o TP53, con una alta calidad de evidencia. El panel de la GPC de NCCN establece como tratamiento de preferencia el uso de (O + C). Ambos paneles basaron sus recomendaciones en los beneficios que a su criterio se habría evidenciado con (O + C) y (R + C) en el desenlace de SLP en el ECA CLL11. Los comités que elaboraron las ETS de NICE y pCODR recomendaron el empleo de (O + C) para pacientes con LLC sin tratamiento sistémico previo que no pueden recibir terapias basadas en fludarabina. Ambas ETS basaron sus recomendaciones en los beneficios que a su criterio se observó en el desenlace de SLP en el ECA CLL11. Además, NICE señaló que los análisis económicos mostraron que (O + C) era un tratamiento costo-efectivo en comparación con (R + C) para el sistema de salud inglés. Por otro lado, el comité de pCODR argumentó que el esquema (O + C), comparado con (R + C), no ofrecía beneficio adicional en la SG y calidad de vida; pero sí observó diferencias favorables al compararse con (C) en monoterapia. Estos escenarios deben ser interpretados tomando en cuenta las diferencias entre los sistemas de salud inglés y canadiense con el sistema de salud peruano al cual pertenece EsSalud, por tratarse de diferentes contextos económicos y sanitarios. Las recomendaciones de las GPC y ETS incluidas en este dictamen se apoyan en los resultados del ECA CLL11; el cual es un ensayo clínico fase 3, multicéntrico, de etiqueta abierta cuyo objetivo fue comparar la eficacia y seguridad de (O + C) con los esquemas de (R + C) y (C) en monoterapia en pacientes adultos con LLC sin tratamiento sistémico previo. La población de interés de este ECA es más amplia que la planteada en la pregunta PICO del presente dictamen preliminar; por lo tanto, sus resultados deben tomarse como evidencia indirecta. Se desconoce qué proporción de pacientes del ECA CLL11 corresponde a la población de interés del presente dictamen. Los resultados disponibles a la fecha muestran que, luego de una mediana de seguimiento de 59.4 meses, la SG26 y la calidad de vida de los esquemas (R + C) y (O + C) eran similares. Sin embargo, el análisis de los EA mostró que (O + C) tiene un perfil de seguridad desfavorable en comparación con (R + C), dado que presentó una mayor proporción de EA totales, EA de grado 3 a 5, y EA serios. El diseño de etiqueta abierta del ECA CLL11 introduce riesgo de sesgo de realización y de detección en los desenlaces de eficacia y seguridad. Además, la alta proporción de uso de terapias subsecuentes en los grupos (O + C) y (R + C) -las cuales quedaron a criterio del investigador- aumenta la incertidumbre sobre la existencia de verdaderas diferencias entre los grupos de tratamiento en evaluación. Por último, cabe incidir en el hecho del alto riesgo de error del tipo I en los análisis del ECA CLL11, al evidenciarse múltiples comparaciones estadísticas para el desenlace de interés del presente dictamen (SG), para el cual no se llevaron a cabo procedimientos de ajuste por multiplicidad. De este modo, la evidencia disponible a la fecha, sugiere que el balance riesgo-beneficio sería desfavorable con (O + C), en comparación con (R + C), en la población de interés del presente dictamen preliminar. Esto porque los resultados del ECA CLL11 no han mostrado que (O + C) ofrezca un beneficio adicional, en comparación con (R + C), respecto a los desenlaces de eficacia de SG y calidad de vida, en la población total del estudio. Mientras que, los análisis de los EA mostraron que (O + C) tendría un peor perfil de seguridad que (R + C), en la población total del estudio. En se sentido, no es posible sustentar técnicamente una recomendación favorable para (O + C) en la población de interés del presente dictamen preliminar. Además, se debe tener en cuenta que las GPC también recomiendan el uso de esquemas basados en (R + C) como alternativas terapéuticas para una población similar a la población de interés del presente dictamen, estando estos medicamentos actualmente disponibles en la institución. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de (O + C) en pacientes adultos mayores de 65 años con LCC sin tratamiento sistémico previo que no son tributarios a fludarabina.

Eficacia y seguridad de denosumab en los pacientes adultos con mieloma múltiple, enfermedad ósea y enfermedad renal crónica avanzada / Efficacy and safety of denosumab in adult patients with multiple myeloma, bone disease, and advanced chronic kidney disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de denosumab en comparación con pamidronato para el tratamiento de los pacientes adultos con mieloma múltiple (MM) que tienen enfermedad ósea y enfermedad renal crónica avanzada (i. e. estadio 4 o 5 -ERCA-). El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna de las células plasmáticas que se asocia frecuentemente a enfermedad ósea (hasta en un 90 % de casos al momento del diagnóstico). La enfermedad ósea se caracteriza por un desbalance entre la reabsorción y la remodelación ósea, y se manifiesta clínicamente mediante los denominados eventos óseos que incluyen, por ejemplo, fracturas patológicas, dolor óseo severo, compresión vertebral, etc. Asimismo, el MM está también altamente asociado a la enfermedad renal crónica (ERC, hasta un 60 % de casos la desarrollan), siendo que los estadios cuatro y cinco corresponden a la ERC avanzada (ERCA), definida como una tasa de filtrado glomerular (TFG) < 30 mL/min. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con los bifosfonatos (e. g. pamidronato) para el tratamiento de los pacientes con MM y enfermedad ósea. No obstante, los bifosfonatos se excretan a través del riñón por lo que cuentan con advertencia de uso en los pacientes con insuficiencia renal. En ese sentido, a pesar de que la etiqueta de pamidronato no recomienda su uso en los pacientes que presentan insuficiencia renal grave (i. e. ERCA), las guías de práctica clínica (GPC) internacionales vienen recomendando su uso en los pacientes con MM que tienen enfermedad ósea y ERCA, bajo ciertos parámetros que incluyen un monitoreo estricto de la función renal. Así, considerando el riesgo de daño renal con pamidronato, los especialistas han sugerido la evaluación de uso de denosumab, bajo la hipótesis de que este medicamento tendría un mejor perfil de eficacia y seguridad que los bifosfonatos en los pacientes con MM que tienen enfermedad ósea y ERCA. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática, exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de denosumab comparada con pamidronato, para el tratamiento de pacientes adultos con MM con enfermedad ósea y ERCA. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed y en Cochrane Library. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la American Cancer Society, la European Society for Medical Oncology (ESMO), International Myeloma Working Group (IMWG), American Society for Blood and Marrow Transplantation (ASBMT), European Society of Blood and Marrow Transplantation (ESBMT), y European Myeloma Network (EMN). Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que contengan estudios acerca de la tecnología evaluada y así disminuir el sesgo de publicación. Finalmente, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las listas de referencias de las revisiones sistemáticas, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas que sean relevantes para responder a la pregunta PICO. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la evidencia científica relacionada al uso de denosumab, comparado con pamidronato, como tratamiento de pacientes adultos con MM con enfermedad ósea y ERCA. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tiene como objetivo la evaluación de la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de denosumab, comparado con pamidronato, en los pacientes con MM que tienen enfermedad ósea y ERCA. La búsqueda sistemática de la literatura llevada a cabo hasta febrero del 2020 identificó dos GPC, de NCCN y de ASCO, pero no se encontró ningún ECA que haya comparado denosumab vs. pamidronato en la población de interés del presente dictamen. Las GPC incluidas en el presente dictamen preliminar recomiendan el uso de denosumab y pamidronato en los pacientes de la población de la pregunta PICO, como consenso formal entre los panelistas. Además, sugieren que denosumab sería preferible en los pacientes con deterioro renal, basados en una comparación por subgrupos no preespecificados proveniente del ECA de Raje et al. (2018), un estudio que evaluó la eficacia y seguridad de denosumab comparado con zoledronato (un bifosfonato diferente al comparador de interés) en pacientes adultos con MM y enfermedad ósea que excluyó a la población de interés del presente dictamen (pacientes con MM que tienen enfermedad ósea y ERCA), por lo que dichas recomendaciones deben ser tomadas con precaución. Dado que no existe evidencia directa sobre la eficacia y seguridad comparativa de denosumab y pamidronato en la subpoblación de pacientes con ERCA, se utilizó evidencia indirecta proveniente de estudios observacionales que alertan sobre un alto riesgo de hipocalcemia severa (alrededor del 50 %) con denosumab en los pacientes con ERCA, mientras que sugieren que pamidronato contaría con un perfil de seguridad tolerable en los pacientes con ERCA. Con la evidencia científica disponible a la fecha, no ha sido posible determinar un beneficio neto con denosumab, respecto a pamidronato en la población de la pregunta PICO. Dicha evidencia también sugiere que pamidronato podría ser una alternativa válida en la población de interés del presente dictamen preliminar; siendo ampliamente recomendado en las GPC internacionales y herramientas de referencia clínica basada en la evidencia como UpToDate y DynaMed para los pacientes adultos con MM que tienen enfermedad ósea, y ERCA. En ese sentido no es posible justificar la financiación de denosumab, en lugar de pamidronato, considerando la gran diferencia de costos entre ambas alternativas (costo anual por paciente de S/ 20,709.00 vs. S/ 367.90), mientras que la evidencia científica disponible a la fecha muestra incertidumbre en relación al balance riesgo-beneficio en la población de la pregunta PICO. Asimismo, pamidronato se encuentra actualmente disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, cuenta con amplia experiencia de uso por parte de los especialistas de la institución. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de denosumab como tratamiento de los pacientes adultos con MM, enfermedad ósea y ERCA.

Bevacizumab para el tratamiento en primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico / Bevacizumab for the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; la pregunta PICO fue la siguiente: P: adultos con cáncer colorrectal metastásico; I: bevacizumab + quimioterapia; C: quimioterapia sola o cetuximab + quimioterapia; O: Sobrevida global, sobrevida libre de progresión, tasa de respuesta y eventos adversos. A. Cuadro clínico: En Perú, el cáncer colorrectal constituye el quinto tipo de cáncer más frecuente y el sexto con mayor mortalidad. En el diagnóstico inicial, un 25% de pacientes presenta enfermedad metastásica distante. En los últimos veinte años, la sobrevida global de pacientes con cáncer colorrectal metastásico se ha extendido, gracias a la aprobación de nuevas terapias administradas en combinación con agentes citotóxicos, y la identificación de mutaciones genéticas que pueden predecir la respuesta al tratamiento. B. Tecnología sanitária: Bevacizumab es un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular indicado para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. Actúa mediante inhibición de la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos sanguíneos. La dosis recomendada es 5 mg/kg cada 2 semanas con IFL en bolo, o 10 mg/kg cada 2 semanas con FOLFOX4. Cuenta con aprobación de la FDA desde el año 2004. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de bevacizumab para el tratamiento en primera línea del cáncer colorrectal metastásico. RESULTADOS: Sobrevida global: Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab incrementó la sobrevida global cuando se empleó con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (hazard ratio [HR]: 0,83; IC 95%: 0,70 a 0,98). No se observó diferencias cuando se empleó con quimioterapia basada en 5-FU más irinotecan u oxalipaltino. No se observó diferencias cuando se empleó en pacientes con tumores RAS/KRAS de tipo salvaje. En este tipo de pacientes, cetuximab más quimioterapia produjo mayor beneficio que bevacizumab más quimioterapia (HR: 0,68 en RAS de tipo salvaje, HR: 0,75 en KRAS de tipo salvaje). Sobrevida libre de progresión: Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab incrementó la sobrevida libre de progresión cuando se empleó con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (HR: 0,57; IC 95%: 0,48 a 0,66) o con quimioterapia basada en 5-FU más irinotecan u oxalipaltino (HR: 0,79; IC 95%: 0,71 a 0,88). Similar beneficio se observó en tumores RAS de tipo salvaje (HR: 0,58; IC 95%: 0,41 a 0,81), pero no en tumores KRAS de tipo salvaje. No se observó diferencias entre cetuximab más quimioterapia y bevacizumab más quimioterapia en tumores RAS/KRAS de tipo salvaje. Tasa de respuesta objetiva: Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab más quimioterapia incrementó la probabilidad de alcanzar una tasa de respuesta objetiva (RR: 1,40; IC 95%: 1,10 a 1,78). Este efecto significativo solo se observó en pacientes con tumores RAS de tipo salvaje (HR: 1,70; IC 95%: 1,21 a 2,39), pero no en tumores KRAS de tipo salvaje. Cetuximab + quimioterapia fue superior a bevacizumab + quimioterapia tanto en tumores RAS de tipo salvaje (HR: 1,62; IC 95%: 1,26 a 2,09), como en tumores KRAS de tipo salvaje (HR: 1,34; IC 95%: 1,13 a 1,59). Eventos adversos grado 3-4: Comparado con solo quimioterapia, bevacizumab más quimioterapia incrementó el riesgo de eventos adversos grado 3 o 4 entre un 15% y 89%, según el tipo de quimioterapia empleada. No se observó diferencias entre cetuximab más quimioterapia y bevacizumab más quimioterapia en tumores RAS/KRAS de tipo salvaje. Recomendaciones en GPC: Las recomendaciones fueron variables. Cuatro GPC recomiendan el uso de bevacizumab + quimioterapia, entre ellas NCCN, Ministerio de Salud de Chile, Ministerio de Salud de Colombia y ESMO. Dos GPC desarrolladas por NICE y SIGN no recomiendan bevacizumab + quimioterapia por no considerarla una tecnología costo-efectiva. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: La ETS del IETSI no aprueba bevacizumab más quimioterapia a base de fluoropirimidinas, pues el beneficio en términos de sobrevida libre de progresión no se traduce en términos de sobrevida global y tasa de respuesta objetiva. La ETS de DIGEMID no aprueba bevacizumab para pacientes con cáncer colorrectal metastásico por no presentar un impacto importante sobre la sobrevida global. Dos ETS de NICE no recomiendan el uso de bevacizumab. Evaluación de la calidad metodológica: Cuatro RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo, mientras la restante fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Las GPC de Colombia, SIGN, NICE y Chile obtuvieron los puntajes más altos en la valoración global de calidad (84,6%, 79,2%, 78,6% y 76,8%), mientras que las GPC de NCCN y ESMO obtuvieron los puntajes más bajos (60,1% y 64,7%). CONCLUSIONES: Bevacizumab + quimioterapia mejoró la sobrevida global, sobrevida libre de progresión y tasa de repuesta objetiva, en comparación con solo quimioterapia. La sobrevida global se incrementó solo cuando se adicionó bevacizumab a la quimioterapia basada en fluoropirimidinas, pero no cuando se adicionó a 5-FU más irinotecan u oxalipaltino. La sobrevida libre de progresión aumentó significativamente para ambos esquemas de quimioterapia. La sobrevida global fue mayor en tumores de lado derecho tratados con bevacizumab, en comparación con tumores de lado izquierdo, sin diferencias en la sobrevida libre de progresión. En tumores RAS/KRAS de tipo salvaje, bevacizumab más quimioterapia produjo similar sobrevida global y mayor tiempo de sobrevida libre de progresión, en comparación con solo quimioterapia. Cetuximab más quimioterapia incrementó la sobrevida libre de progresión en comparación con bevacizumab más quimioterapia, sin diferencias en la sobrevida libre de progresión. Bevacizumab más quimioterapia produjo mayores eventos adversos de grado 3-4 en comparación con solo quimioterapia. En tumores RAS/KRAS de tipo salvaje no se observó diferencia entre bevacizumab más quimioterapia y cetuximab más quimioterapia. Las tres ETS incluidas coinciden en no recomendar bevacizumab + quimioterapia para el tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal. Cuatro GPC incluidas recomiendan el uso de bevacizumab, mientras otras dos no lo recomiendan por no considerarla una tecnología costo-efectiva. Cuatro RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo, mientras la restante fue considerada como críticamente bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad que varío grandemente entre 60,1% y 84,6%.

Cabina de desinfección de personas para reducir la transmisión de covid-19 en la comunidad / Personnel disinfection booth to reduce the transmission of covid-19 in the community

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de la Jefatura Institucional del INS. A. Cuadro clínico: El brote del virus Sars-CoV-2 se inició en diciembre del 2019 en Wuhan República Popular de China y desde ese entonces se ha ido diseminando en diferentes países en el mundo. De acuerdo con el Ministerio de Salud del Perú, al 18 de abril se reportó en el país un total de casos de 14 420 y 348 muertes por COVID-19. Es así que actualmente COVID-19 es considerada una pandemia y una emergencia de salud pública a nivel mundial. Si bien en algunos países la pandemia se está controlando después de medidas de aislamiento social, algunos gobiernos han decidido realizar estrategias de desinfecciones destinadas a la población general. Entre estas tecnologías se encuentran las cabinas de desinfección de personas. B. Tecnología sanitária; Las cabinas de desinfección de personas tienen como objetivo principal rociar de una sustancia desinfectante a la persona que entra en esta estructura. En general, la persona ingresa a una estructura contenedora como una cabina, túnel o puesto que rocía una solución desinfectante en la persona externamente. Esta solución desinfectante es ionizada por ultrasonido para formar una niebla con pequeñas partículas que son de 1 a 5 micrómetros. Esta niebla se atomiza alrededor de la persona con la ayuda de ventiladores mecánicos, permitiendo una mayor área de desinfección sin mojar a la persona. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, efectividad y seguridad con respecto a la cabina de desinfección de personas para uso en la comunidad. Además, compilaremos la evidencia y experiencia de su uso, así como otros documentos de políticas de cobertura. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE y EMBASE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología y salud pública, así como agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos documentos: uno de respuesta rápida del Gobierno de Malasia y otro documento de recomendación de la Organización Mundial de la Salud. No se encontró ECAs, RS, estudios observaciones, evaluaciones económicas, GPC o políticas de cobertura con respecto al uso de cabinas de desinfección de personas en la comunidad. El Ministerio de Salud de Malasia publica en el 2020 una revisión rápida con respecto a las cabinas de desinfección para la comunidad. En este documento se menciona que no existe evidencia con respecto al uso de esta tecnología. Sin embargo, se menciona que la efectividad depende del desinfectante usado y que todo estos requieren al menos 5 a 10 minutos para que actúen. Además, se menciona que estos desinfectantes podrían causar daño en las mucosas considerándose poco seguro. Si bien la OMS no se ha pronunciado acerca del uso de cabinas de desinfección de personas en la comunidad, en su página web mencionan que rociar sustancias compuestas por alcohol y cloro en el cuerpo de personas podrían ser dañino para la persona afectando mucosas de los ojos y boca. De la misma forma mencionan que son potencialmente dañinas para la ropa. Adicionalmente se menciona que estas sustancias. CONCLUSIONES: No hay evidencia acerca de la efectividad, seguridad o costo-efectividad de las cabinas de desinfección de personas en la comunidad basado en una búsqueda en las principales bases de datos científicas a nivel mundial. Un documento de búsqueda rápida del gobierno de Malasia no recomienda el uso de estas tecnologías debido a que no hay evidencia suficiente y debido a que podría ser de riesgo para las personas por probable afección en mucosas. Otro documento de recomendación de la OMS, si bien no menciona a la tecnología específicamente, menciona que se debería evitar sustancias desinfectantes en las personas por riesgos en la salud.

Eficacia y seguridad de osimertinib como primera línea de tratamiento en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico, con mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico / Efficacy and safety of osimertinib as first-line treatment in adult patients with metastatic non-small cell lung cancer with epidermal growth factor receptor mutation

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de osimertinib en comparación con erlotinib como primera línea de tratamiento sistémico de los pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico con mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, del inglés Epidermal Growth Factor Receptor). El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) metastásico, con mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) ha sido abordado ampliamente en dictámenes preliminares previos (Dictámenes Preliminares de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 002-SDEPFyOTS-DETS- IETSI-2015 y N° 029-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2019). Brevemente, el tratamiento de primera línea de los pacientes adultos con CPCNP metastásico que presentan la mutación del EGFR (mEGFR) corresponde al uso de un inhibidor de la tirosina quinasa (TKI) específico para dicha mutación (i. e. un TKI-EGFR). El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con erlotinib, un TKI-EGFR, como primera línea de tratamiento sistémico de los pacientes con CPCNP metastásico con mEGFR. Cabe indicar que, en el dictamen preliminar, donde se aprueba el uso de erlotinib (Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 002-SDEPFyOTS-DETS-IETSI-2015), se estableció que todos los TKI-EGFR disponibles a la fecha de su elaboración presentaban similares perfiles de eficacia y seguridad, motivo por el cual las guías de práctica clínica (GPC) internacionales o habían realizado recomendaciones específicas que favorezcan algunos TKI-EGFR sobre otros. En ese contexto, en abril y junio del 2018, la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA), respectivamente, autorizaron la comercialización de osimertinib, un TKI-EGFR, como primera línea de tratamiento de los pacientes adultos con CPCNP localmente avanzado o metastásico con mEGFR, la FDA restringió su uso para aquellos pacientes que presentaban específicamente las mutaciones en EGFR [mEGFR] de tipo L858R y Ex19del. Este punto cobra relevancia por el hecho de que en el Perú cerca del 66 % y 28 % de los pacientes con CPCNP metastásico con mEGFR tendrían las mutaciones Ex19del y L858R, respectivamente. En ese sentido, los especialistas han sugerido la evaluación de uso de osimertinib, bajo la hipótesis de que este tendría un mejor perfil de seguridad y eficacia que erlotinib. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática, exhaustiva y jerárquica con respecto a la eficacia y seguridad del osimertinib, comparado con erlotinib, como primera línea de tratamiento de los pacientes adultos con CPCNP metastásico con mEGFR. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA y DIGEMID en el Perú. Se realizó tanto una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed y en Cochrane Library. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), la Institute for Clinical and Economic Review y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la American Cancer Society, la European Society for Medical Oncology (ESMO),la Association for Cancer Physicians, Association of European Cancer Leagues, Cancer Australia, Cancer Counsil Australia, Canadian Cancer Society y Health Canada. Por último, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que ayuden a responder la pregunta PICO, con el fin de disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la evidencia científica relacionada al uso de osimertinib, comparado con erlotinib, como tratamiento de primera línea de los pacientes adultos con CPCNP metastásico con mEGFR. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tiene como objetivo la evaluación de la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de osimertinib, comparado con erlotinib, como primera línea de tratamiento de los pacientes con CPCNP metastásico con mEGFR. En general, las recomendaciones a favor de osimertinib por parte de las GPC en nuestra población de interés están basadas principalmente en ganancias respecto al desenlace intermedio SLP, el cual no ha demostrado ser un predictor de los desenlaces clínicos de alta relevancia clínica como la SG y la calidad de vida en los pacientes con CPCNP metastásico con mEGFR. La evidencia procedente del ECA FLAURA no muestra una ventaja adicional con osimertinib en comparación con erlotinib, respecto a desenlaces clínicamente relevantes, como la SG, la calidad de vida o los desenlaces clave de seguridad, en la población de la pregunta PICO del presente dictamen preliminar. Es decir, al realizar el ajuste por ECA truncado, con una madurez de los datos de mortalidad del 58 %, los cálculos realizados por el Equipo Técnico del IETSI no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento respecto al RR de muerte ni antes de realizar el ajuste (RR 0.93; p = 0.304), consecuentemente, ni después del ajuste (RRa 1.31). Además, se presentaron una serie de limitaciones en la validez del estudio que dificultan la interpretación de los resultados de SG para efectos del presente dictamen. Asimismo, no se reportaron diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes respecto a los cinco DRP ni el dominio estado de salud global (calidad de vida), entre los grupos osimertinib y TE, en la población total del estudio. En cuanto a los EA, los resultados finales del ECA FLAURA no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en las tasas de EA serios, descontinuación del tratamiento por EA, y EA de grado 3 o mayor. En ese sentido, considerando que la evidencia científica procedente del ECA truncado FLAURA muestra un balance riesgo beneficio similar entre osimertinib y erlotinib en la población de la pregunta PICO, no es posible justificar la financiación de osimertinib, considerando la gran diferencia de costos entre ambas alternativas (costo anual por paciente de S/ 345,976.80 vs. S/ 3,577.00). Asimismo, erlotinib se encuentra actualmente disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud y cuenta con amplia experiencia de uso por parte de los especialistas. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de osimertinib como primera línea de tratamiento de los pacientes adultos con CPCNP metastásico con mEGFR.