RESUMEN
INTRODUÇÃO: La epilepsia resistente a fármacos es un problema de salud relevante, dada la prevalencia esperada, la afectación de la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, los costos sanitarios y sociales. Las encefalopatías epilépticas se asocian a un deterioro neurológico progresivo y riesgo de muerte súbita en la medida que las crisis no son controladas. Existen más de 22 medicamentos anticrisis comercializados en Argentina, pero pese a esto, se estima que un porcentaje considerable de algunos síndromes epilépticos no logran controlar su enfermedad. Se define epilepsia resistente a fármacos cuando no se logra el control de la enfermedad pese al uso adecuado de dos o más medicamentos anticrisis en dosis y tiempo adecuados. El Cannabidiol (CBD) es un fármaco que posee efectos antiepilépticos por mecanismos no del todo aclarados, no posee efectos psicoactivos ni se encuentra dentro del listado de estupefacientes. Formas farmacéuticas de CBD de administración oral fueron autorizados por agencias regulatorias en Estados Unidos, Europa, Brasil y Argentina para tratamiento de ciertos síndromes epilépticos. OBJETIVO: El objetivo general del presente informe es evaluar la eficacia y seguridad de CBD en epilepsia resistente a fármacos, así como su impacto en los presupuestos sanitarios, en la equidad y en la salud pública. Se realizó un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria a cargo de un equipo multidisciplinario, donde se consultaron Sociedades médicas especialistas en epilepsia y Asociaciones de pacientes con epilepsia y sus familiares. METOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA, CRD (del inglés Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de Evaluación de Tecnología Sanitaria y reguladores de medicamentos se buscó en: NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá, CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil, SIGNNHS de Escocia, HAS (del francés, Hauté Autorité de santé) de Francia, Cuadro General de Alemania (del alemán, Gemelnsamen Bundesausschusses), Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia de España, ANMAT de Argentina, FDA (del inglés, Food and Drug Administration) de Estados Unidos y EMA (del inglés, European Medicines Agency) de Europa. Se complementó con búsqueda en sitios de NCPE (del inglés, National Centre for Pharmacoeconomics) de Irlanda, ATTC (su sigla del inglés, Advanced Therapy Treatment Centre) Gales. Se realizó en primer término una búsqueda sensible de fuentes secundarias de evidencia (revisiones sistemáticas) en Medline, con las siguientes palabras clave: (cannabidiol) AND (epilepsy), con el filtro Revisiones sistemáticas y luego de ensayos clìnicos controlados aleatorizados, y luego estudios observacionales, sin restricciones de fecha ni idioma. Ver estrategia de búsqueda en anexo I. También se buscó en Cochrane, en Tripdatabase, en Epistemonikos y en LILACS (ver diagrama de flujo). Se revisó en ClinicalTrial.gov la próxima o reciente publicación de nuevos estudios en marcha. Se buscaron informes en la Base de Informes de ETS BRISA de OPS-RedETSA y se consultó en la página de OMS la última versión 2021 del Listado de Medicamentos Esenciales y la existencia de Guías Clínicas sobre epilepsia. RESULTADOS: Luego de realizar la estrategia de búsqueda exhaustiva de estudios siguiendo los criterios establecidos en el apartado metodológico, se procedió a la eliminación de artículos que no cumplían con los criterios de interés planteados en la pregunta PICO, tanto a través de la lectura del título y del resumen (en una primera instancia) como de la lectura crítica completa de los trabajos potencialmente relevantes (segunda instancia). Se identificaron 2 Meta-Análisis de estudios controlados randomizados. Uno de ellos no se encontraba actualizado, existiendo un nuevo ECCA publicado que no se estaba incluido y el otro Meta-análisis identificado se enfocaba solamente en un problema de salud (SGL). Además, se identificaron 6 ECCA que comparaban al CBD con placebo en add-on therapy (ver Anexo). No se identificaron ECCA donde se haya comparado CBD con otros MAC, lo que resulta de gran trascendencia para la interpretación de la evidencia disponible. Se realizó un meta-análisis de elaboración propia en el software RevMan. Los puntos finales fueron dicotómicos en su mayoría (control de crisis, reducción del 50% de las crisis, status epiléptico, muerte, eventos adversos que llevan a la suspensión del tratamiento, eventos adversos totales, eventos adversos serios). Los puntos finales reducción del número de crisis diarias, y la calidad de vida medida en la escala QoL Childhood Epilepsy se abordaron en los ECA como diferencia de medias, utilizándose el mismo abordaje en el meta-análisis. El estudio de Thiele 2020 contaba con tres ramas comparando placebo y dos dosis distintas de CBD, donde se lo incluyó en el meta-análisis como dos estudios distintos con su población correspondiente a cada rama de tratamiento. Inicialmente todos los pacientes fueron incluidos en el meta-análisis, realizándose luego análisis de subgrupos según el síndrome epiléptico causal (Dravet, Lennox-Gastaut y Esclerosis Tuberosa). CONCLUSIONES: No se halló evidencia que compare cannabidiol contra otros medicamentos anticrisis, como tampoco evidencia a largo plazo contra el agregado de placebo. Evidencia de moderada certeza mostró que probablemente el agregado de CBD, como terapia complementaria (add-on therapy) a medicamentos anticrisis, logró una reducción del número de crisis diarias y una reducción del 50% del número de crisis frente al agregado de placebo en personas mayores de dos años de edad con epilepsia resistente a fármacos con Síndrome de Lennox-Gastaut, Síndrome de Dravet y Complejo Esclerosis Tuberosa al mediano plazo. Mientras que con evidencia de baja a moderada certeza no se observaron mejoras en la calidad de vida o reducción total de las convulsiones para esta comparación en la población y seguimiento mencionados. Para los eventos adversos evaluados, existe evidencia de moderada certeza que muestra que el agregado de cannabidiol probablemente aumente los eventos adversos totales, gastrointestinales, eventos que llevan a la suspensión del tratamiento y como también serios respecto a agregado de placebo en la población y seguimiento mencionados. El precio de venta al público de las presentaciones de cannabidiol disponible en Argentina son superiores al de sus comparadores, resultando el impacto presupuestario de su incorporación en un desembolso adicional anual que superaría el umbral de alto impacto presupuestario para nuestro sistema de salud en la población evaluada. Las recomendaciones y políticas de cobertura identificadas mayormente de países de altos ingresos recomiendan el empleo de esta tecnología como una opción en epilepsia resistente a fármacos con Síndrome de Lennox-Gastaut y Síndrome de Dravet. Las políticas de cobertura identificadas que dan cobertura son muy precisas en cuanto a los síndromes, grupos etarios y número de medicamentos anticrisis previos, como también los criterios de suspensión, para poder acceder al cannabidiol. Aunque, los países de la región identificados no lo aprueban o no lo mencionan, Argentina cuenta con el Programa Nacional de Investigación sobre los Usos Medicinales de Cannabis en el Ministerio de Salud de la Nación que brinda cobertura para la tecnología en las poblaciones evaluadas.
Asunto(s)
Humanos , Cannabidiol/uso terapéutico , Epilepsia Refractaria/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La deficiencia de esfingomielinasa ácida (ASMD, del inglés Acid Sphingo Myelinase Deficiency) es una enfermedad lisosomal transmitida por herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la acumulación de esfingomielina, colesterol y otros lípidos en diferentes órganos. La prevalencia de ASMD se estima de 0,5 a 1/100.000 individuos a nivel mundial, y se encuentra reconocida dentro del listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud Nacional (Resolución Ministerial 641/2021). La ASMD comprende a dos tipos de la enfermedad: tipo A y tipo B, también conocidos como Niemann-Pick A (NPA) y Niemann-Pick B (NPB). En ambos casos la enfermedad causada por mutaciones en el gen SMPD1, donde a la fecha se han identificado más de 120 mutaciones causantes del déficit. Clínicamente la NPA (forma neurovisceral infantil, OMIM#25707) es una enfermedad neurodegenerativa de curso rápido y evolución fatal, que se caracteriza por hepatoesplenomegalia masiva de comienzo neonatal y una rápida neurodegeneración con retraso psicomotor progresivo y por una muerte temprana en torno a los 2-3 años de edad. Mientras que la NPB (visceral crónica, OMIM#607616) no conlleva afección neurológica y se caracteriza principalmente por la hepatoesplenomegalia, un perfil lipídico aterogénico e infiltración pulmonar intersticial. En el tipo NPB la edad de diagnóstico es variable, aunque comúnmente suele comenzar en la infancia tardía (> 6 años) o la edad adulta. En muchos casos, los pacientes con NPB logran vivir la adolescencia e incluso pueden llegar a vivir la edad adulta. Existe otra forma crónica que un espectro clínico solapado entre las ASMD tipo A y B (neurovisceral crónica, forma intermedia, variante NPD tipo A/B) que es menos grave que la ASMD tipo A, y puede incluir retraso neurocognitivo, hipotonía y neuropatía periférica. La insuficiencia respiratoria, infecciones pulmonares, la insuficiencia hepática y el sangrado son las principales causas de mortalidad temprana en adultos con ASMD. TECNOLOGÍA: La olipudasa alfa es una esfingomielinasa ácida recombinante humana producida en una línea celular de ovario de hámster chino que reduce la acumulación de esfingomielina en órganos de pacientes con ASMD. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del uso de olipudasa alfa para el tratamiento de personas con deficiencia de esfingomielinasa ácida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones referentes al uso de olipudasa alfa en la indicación especificada por parte de las Sociedades Científicas y Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Argentina y nivel mundial. Actualmente el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido se encuentra evaluando dicha tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de olipudasa alfa como tratamiento sustitutivo en adultos con deficiencia de esfingomielinasa ácida por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un único ensayo clínico aleatorizado frente a placebo, con un bajo número de pacientes y un seguimiento de mediano plazo. Los adultos incluidos en este estudio debían cumplir con claras especificaciones clínicas para poder ser seleccionados. Este estudio mostraría que el uso olipudasa alfa podría mejorar el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, reducir el grado de hepatoesplenomegalia, y los niveles de plaquetas frente a placebo al mediano plazo. Sin embargo, no se observaron mejoras en la calidad de vida de estos adultos a ese seguimiento. Se observaron más eventos adversos en las personas que recibieron el tratamiento pero ninguno de ellos provoco la interrupción permanente del tratamiento o al retiro del estudio. En población pediátrica, la evidencia se limita a un ensayo clínico no aleatorizado abierto en pocas personas y un seguimiento de mediano plazo. El mismo demostraría que el empleo de la olipudasa alfa mejoraría el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, el volumen del bazo y el hígado, y el recuento de plaquetas. Se comercialización se encuentra recientemente autorizada en Estados Unidos y Europa como terapia enzimática de sustitución para el tratamiento de las manifestaciones no relacionadas con el sistema nervioso central del déficit de esfingomielinasa ácida en pacientes pediátricos y adultos con tipo A/B o tipo B. Las agencias han otorgado la designación de medicamento huérfano y han advertido sobre la estricta monitorización clínica que debe asegurarse durante su infusión. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo anual estimado del fármaco es excesivamente elevado.
Asunto(s)
Humanos , Esfingomielina Fosfodiesterasa/uso terapéutico , Enfermedad de Niemann-Pick Tipo A/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria inmunomediada, desmielinizante y neurodegenerativa del sistema nervioso central. Es una de las principales causas de discapacidad en los adultos jóvenes. La enfermedad generalmente se presenta alrededor de los 30 años y las tasas de prevalencia alcanzan su punto máximo alrededor de los 50 años. La etiología de la EM no se encuentra del todo establecida. Se identifican distintas formas clínicas de acuerdo al modo de presentación y curso de la enfermedad, siendo la más frecuente la denominada Esclerosis Múltiple Recurrente Recidivante (EMRR). El curso más frecuente de la EMRR se caracteriza por recaídas y remisiones de síntomas neurológicos asociados a áreas de inflamación del SNC con recuperación total o parcial entre los brotes y acumulación gradual de discapacidad. Al cabo de dos décadas, más de la mitad de los pacientes no tratados entran en una fase con empeoramiento sostenido de la discapacidad independientemente de las recaídas, conocido como EM secundaria progressiva. La enfermedad presenta gran variabilidad en cuanto a su evolución clínica, severidad de las recaídas, así como en la progresión y gravedad de la discapacidad. Esto genera un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes tanto por la enfermedad como por los efectos adversos y la carga de los tratamientos, así como sobre la capacidad laboral y la afección al entorno familiar. El diagnóstico se realiza mediante un conjunto de criterios clínicos y de imágenes (conocidos como criterios de Mc Donalds, última versión 2017). El nivel de discapacidad generalmente es valorado con un instrumento específico conocido como escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS), que consiste en una escala ordinal que va de 0 (estado clínico normal) a 10 (muerte por EM) midiendo cambios mediante incrementos de 0,5 a 1 puntos, iniciando en 0.3 Dicha escala tiene en cuenta distintas esferas del examen neurológico (funciones motoras, sensoriales, cerebelosas, tronco encefálico, visuales, intestinales y de vejiga, piramidales y otras funciones). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, recomendaciones, políticas de cobertura y aspectos económicos del tratamiento con cladribina oral en pacientes con EMRR-AA. METODOLOGÍA: Se realizó la búsqueda de evidencia en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA-, CRD (del inglés, Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; Epistemónikos, el registro Clinicaltrials.gov, GIN (Guidelines International Network) en "buscadores genéricos de internet", sociedades científicas, sitios web de distintos organismos gubernamentales responsables de definir cobertura de medicamentos. En lo que respecta a ETS, la búsqueda incluyó: la Base de datos internacional para las ETS de INHATA (su sigla del inglés, International Network of Agencies for Health Technology Assessment), EUneHTA (European Network for Health Technology Assessment) Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en agencias tales como NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. Se utilizó en pubmed la siguiente estrategia: (cladribine [MeSH] OR cladribine[tiab] OR mavenclad[tiab] OR disease modifying[tiab]) AND ("Multiple Sclerosis, RelapsingRemitting"[Mesh] OR "Multiple Sclerosis"[Mesh] OR multiple sclerosis, relapsingremitting[tiab] OR remitting-relapsing multiple sclerosis[tiab] OR multiple sclerosis, acute relapsing[tiab] OR acute relapsing multiple sclerosis[tiab]). Utilizando filtros de diseños: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis y temporales (2010-2021). RESULTADOS: Se presentan los resultados globales de la búsqueda bibliográfica y el flujograma que muestra las distintas instancias de valoración de los artículos identificados, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión definidos a través de los componentes de la pregunta PICO, concluyendo con el número de artículos seleccionados para el contenido del presente informe. CONCLUSIONES: La EMRR constituye una enfermedad neurológica con curso clínico y pronóstico muy variable; si bien hay acuerdo en la existencia de grupos que pueden considerarse como con Alta Actividad de la enfermedad, no hay consenso internacional sobre su definición concreta, lo que dificulta estimar tanto su frecuencia como comparar el impacto de los tratamientos sobre su evolución en los distintos estudios que valoran diferentes fármacos y estrategias terapéuticas. Existe evidencia directa que reporta beneficio de cladribina con respecto a placebo en cuanto a la reducción en la TRA (Alta certeza) y progresión de la discapacidad confirmada por 6 meses (Moderada certeza) en pacientes con EMRR. El impacto sobre la progresión de la discapacidad por 6 meses podría ser superior en la población de Alta Actividad (Baja certeza). Con respecto al impacto en la calidad de vida, el mismo es incierto, debido a que la información para su evaluación mediante la herramienta específica para la enfermedad fue escasa, con pequeño número de pacientes evaluados para este desenlace (Muy Baja certeza) aunque podría generar mejoría cuando se midió con escalas generales (Baja certeza). La evidencia sobre la eficacia y seguridad comparativas de cladribina con respecto a las otras DME utilizadas generalmente en el tratamiento de esta subpoblación (Alta Actividad) proviene de comparaciones indirectas dada la falta de estudios que evalúen distintas DME cabeza a cabeza. Los MAR incluidos en el presente informe no reportan diferencias significativas de cladribina con respecto a los comparadores. Es importante considerar que la evidencia es insuficiente, las estimaciones resultan imprecisas y la heterogeneidad en distintas características de las poblaciones incluidas en los estudios, particularmente para el subgrupo de Alta Actividad, dificultan la interpretación de los resultados. No fue posible realizar una valoración formal de la certeza de la evidencia indirecta (MAR) mediante la metodología GRADE por no contar con la información necesaria; sin embargo, los hallazgos reportados (falta de diferencias significativas) fueron consistentes entre las dos RS. Las guías de práctica clínica y recomendaciones internacionales en su mayoría sugieren el uso de cladribina en EMRR-AA ya sea como primera línea de tratamiento en pacientes con enfermedad severa progresiva, como en segunda línea en aquellos que no presentan respuesta adecuada al tratamiento con otras DME. Enfatizan la necesidad de la selección del fármaco de acuerdo a las características individuales de los pacientes (actividad y severidad de la enfermedad, comorbilidades, etc). Respecto a políticas de cobertura, la mayoría de los países de altos ingresos recomienda el uso de cladribina cuando existe inadecuada respuesta o intolerancia a otro tratamiento previo para EMRR, o enfermedad severa, rápidamente progresiva, en algunos casos requiriendo reducción de costos. En Latinoamérica, Chile recomienda su cobertura bajo condiciones específicas (fallo documentado del tratamiento con otras DME o intolerancia o efectos adversos graves con otros tratamientos). participación de mercado de alemtuzumab, ocrelizumab, natalizumab y fingolimod. Cuando se evalúa el impacto presupuestario utilizando los precios a los que ha comprado los fármacos una obra social provincial deja de ser costo ahorrativo sólo cuando se analiza el desplazamiento del 100% de fingolimod, pero se demuestra costo ahorrativo frente al resto de los comparadores.
Asunto(s)
Humanos , Cladribina/uso terapéutico , Esclerosis Múltiple Recurrente-Remitente/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A esclerose múltipla é uma doença inflamatória crônica, que afeta o SNC, com quadro clínico incapacitante, como fadiga intensa, fraqueza muscular, alteração do equilíbrio da coordenação motora, disfunção intestinal e da bexiga, e que tem como consequência uma queda na qualidade de vida dos pacientes. Dentre as formas dessa doença há a EMRR altamente ativa, que possui uma janela de tratamento entre o primeiro evento desmielinizante e a progressão. No Sistema Único de Saúde (SUS), os pacientes com EMRR altamente ativa possuem como opções terapêuticas o Natalizumabe, de administração intravenosa e, que gera dificuldade operacionais relacionados a infusão, maior necessidade de um monitoramento dos pacientes, e alguns efeitos adversos graves. Assim, cladribina oral, apresenta-se como uma alternativa terapêutica para os pacientes com EMRR altamente ativa no SUS, com uma posologia facilitada na perspectiva do paciente e do sistema de saúde, uma vez que é um medicamento de administração oral com até 20 dias de tratamento nos dois primeiros anos, e com a menor carga de monitoramento e de custo operacional entre os tratamentos. TECNOLOGIA: Cladribina oral (Mavenclad®). PERGUNTA: Cladribina oral é eficaz, seguro e custo-efetivo para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa quando comparado ao natalizumabe? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências clínicas da comparação entre a cladribina versus o natalizumabe foi apresentada através de uma revisão sistamática com meta-análise em rede, que utilizou o ensaio clínico pivot de cada tecnologia para a metanálise em rede, e assim foi classificada como de baixa qualidade por ser uma comparação indireta realizada com população não específica deste dossiê. Apoiado nesta evidência foi assumido que as tecnologias são similares, pois não apresentaram diferença estatisticamente significante nos diversos desfechos analisados. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Uma análise de custo-minimização foi realizada comparando o custo do tratamento, composto do custo de aquisição da medicação + administração + monitoramento + manejo dos eventos adversos. No entanto, os dados apresentados não estão de acordo com a posologia apresentada e o valor proposto para incorporação. Apesar do custo incremental de R$ 13.788,24 por paciente, ele está claramente subestimado. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário utilizou metodologia recomendada pelas diretrizes do Ministério da Saúde, utilizando demanda aferida com pesquisa no DATASUS, além de alguns dados de projeção de números do próprio demandante de market-share, no entanto, foi realizado uma análise de sensibilidade. A inconsistência dos custos apresentadas na análise de custo-minimização enviesa toda análise de impacto orçamentária e deve ser revista pelo demandante. EXPERIÊNCIAS INTERNACIONAIS: O Reino Unido, a Austrália, o Canadá, a Escócia e a Irlanda incorporaram a cladribina para o tratamento da EMRR. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não há tecnologias identificadas no horizonte temporal para EMRR altamente ativa. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Aâ¯chamada pública de número 51/2021 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema foiâ¯aberta deâ¯13/09/2021 a 27/09/2021 e quarenta e duas pessoas se inscreveram. A indicação dos representantes titular e suplenteâ¯para fazer o relato da experiência foi feita a partir a partir de sorteio realizado em plataforma digital com transmissão em tempo real acessível a todos os inscritos. No relato, a participante descreveu como o uso do medicamento em avaliação teve bons resultados no seu caso, destacando a comodidade do uso e a ausência de efeitos adversos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: As evidências ainda demonstram incerteza na similaridade da cladribina em relação ao natalizumabe, não há um escopo de evidências mais robusta, pois não há estudos de comparação direta, e que envolva a população alvo específica. Desta forma, coloca a análise de custo-minimização em uma posição de risco em assumir a não diferença entre as tecnologias analisadas. Além disso, a análise de custo-minimização apresentada contém inconsistência, com possível valores subestimados, e deve ser revista para que os valores projetados fiquem o mais próximo dos dados de vida real. Desta forma, a cladribina, se mostra uma tecnologia dominada pelo natalizumabe, com a ressalva de sua administração via oral que traz comodidade ao portador de EMRR altamente ativa e o impedimento do uso nos casos de risco no desenvolvimento de LEMP. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: o Plenário da Conitec, em sua 106ª Reunião Ordinária, no dia 09 de março de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação, da cladribina oral para o tratamento de primeira linha da esclerose múltipla remitente-recorrente de pacientes com alta atividade da doença com opção de tratamento de natalizumabe no SUS. Os membros da Conitec consideraram que a evidência científica ainda é inconsistente, que há problemas na análise econômica e que mesmo subestimada é uma tecnologia dominada, dada a opção de uso do natalizumabe. CONSULTA PÚBLICA: Houve 1008 opiniões sobre a recomendação preliminar da Conitec, sendo 347 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 661 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Sendo que 1 concordou e 1007 discordaram. As 1007 contribuições foram avaliadas por descreverem os motivos de sua opinião em relação à recomendação inicial da Conitec. Os assuntos abordados pelos participantes foram: carga da doença da esclerose múltipla, preço do medicamento, acesso à saúde pelo SUS, pouco efeito colateral, facilidade na posologia e planejamento familiar. RECOMENDAÇÃO FINAL: o Plenário da Conitec, em sua 109ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2022, deliberou por maioria simples, recomendar a não incorporação da cladribina oral para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente recorrente altamente ativa no SUS. Os membros da Conitec consideraram que não há evidência suficiente de que a cladribina oral seja similar ao natalizumabe e após discussão das contribuições públicas e nova proposta econômica do demandante, e a incerteza poderia ter impacto orçamenteario incerto no SUS. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 745/2022. DECISÃO: Não incorporar a cladribina oral para o tratamento de primeira linha de pacientes com esclerose múltipla remitenterecorrente altamente ativa, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS conforme a Portaria nº 66, publicada no Diário Oficial da União nº 129, seção 1, página 77, em 11 de julho de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Cladribina/uso terapéutico , Esclerosis Múltiple Recurrente-Remitente/tratamiento farmacológico , Natalizumab/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença imunogênica, inflamatória, desmielinizante e neurodegenerativa que acomete a substância branca e a cinzenta do sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar em remissão de forma espontânea ou com o uso de medicamentos. Denomina-se esclerose múltipla recorrente (EMR) o agrupamento das formas clínicas ativas esclerose múltipla remitente recorrente (EMRR); esclerose múltipla secundária progressiva (EMSP) e síndrome clinicamente isolada (Clinically Isolated Syndrome - CIS), com presença de recorrências ou sinais radiológicos de atividade de doença, ou seja, as formas que são caracterizadas pela ocorrência de surtos inflamatórios. O tratamento da EM pode ser complexo, com o uso de condutas medicamentosas e não medicamentosas. O objetivo do tratamento medicamentoso é a melhora clínica, o aumento da capacidade funcional, a redução de comorbidades e a atenuação de sintomas. As terapias modificadoras do curso da doença (TMCD) visam a reduzir as células imunogênicas circulantes, suprimir a adesão destas ao epitélio e, consequentemente, reduzir a sua migração para o parênquima e a resposta inflamatória decorrente. As seguint
Asunto(s)
Humanos , Inmunoglobulina G/uso terapéutico , Esclerosis Múltiple Crónica Progresiva/tratamiento farmacológico , Clorhidrato de Fingolimod/uso terapéutico , Dimetilfumarato/uso terapéutico , Acetato de Glatiramer/uso terapéutico , Natalizumab/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A CLN2 é uma doença ultrarrara de extrema gravidade e que leva à mortalidade precoce. Na sua forma clássica, afeta crianças entre 2 e 4 anos de idade, com evolução degenerativa irreversível que resulta em morte entre os 10 anos e início da adolescência. É causada por mutações genéticas que resultam na deficiência da enzima tripeptidilpeptidase 1 (TPP1). Os principais sintomas são neurológicos: o paciente apresenta inicialmente crises epiléticas e atraso na fala e, com evolução da doença, surgem deficiências motoras, piora das crises epilépticas, perda da visão e da capacidade de comunicação, até evolução para óbito. De acordo com o Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, que realiza cerca de 90-95% dos diagnósticos de CLN2 no país, foram diagnosticados desde 2006 25 casos de CLN2, com uma média atual de 5 novos casos por ano. Contudo, parte dos afetados ainda não é identificada devido à raridade da CLN2. Atualmente não há tratamento específico para CLN2 no SUS, sendo o cuidado de suporte em saúde ofertado em caráter paliativo. Em 2018, alfacerliponase (Brineura®) teve registro aprovado pela Anvisa, sendo atualmente o único tratamento disponível para CLN2 no mundo. Considerando o exposto, o presente relatório tem por objetivo avaliar o pedido de incorporação de alfacerliponase como tratamento para CLN2 no SUS. TECNOLOGIA: Alfacerliponase (Brineura®). PERGUNTA: Alfacerliponase é eficaz, segura, custo-efetiva e viável economicamente no tratamento de CLN2 na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
Asunto(s)
Humanos , Precursores Enzimáticos/uso terapéutico , Terapia de Reemplazo Enzimático/métodos , Lipofuscinosis Ceroideas Neuronales/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
CONTEXTO: La Atrofia Muscular Espinal (AME) engloba un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas hereditarias caracterizadas por la degeneración y pérdida de las neuronas motoras de la medula espinal. Con una incidencia de 1 cada 25.000 nacidos vivos constituye la principal causa de mortalidade infantil por una enfermedad genética.1,2 En Argentina se estimaban 260 casos de AME para el 2019, con 31 casos nuevos por año, siendo considerada una enfermedad poco frecuente. Es una enfermedad autosómica recesiva provocada por la deleción/mutación homocigota del gen de sobrevida de la motoneurona 1 (SMN, del inglés Survival of Motor Neuron) localizado en el cromosoma 5q.2 Siendo el 94% de las veces una deleción homocigóticas del exón siete. Si bien se desconoce la función de la proteína transcripta por el gen, parecería estar involucrada en múltiples funciones esenciales de las neuronas motoras (metabolismo del ARN, su procesamiento y empalme, apoptosis y transporte axonal). TECNOLOGÍA: Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) es una terapia génica recombinante que utiliza un vírus adenoasociado (VAA9) no replicativo para entregar una copia del gen SMN1 que codifica la proteína SMN humana. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de onasemnogene abeparvovec para AME. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos comparaciones indirectas, ocho estudios observacionales, un reporte de congreso, tres evaluaciones de tecnología, cinco GPC, una RS de EE, una EE, y 12 informes de políticas de cobertura de tecnología para indicación. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) puede producir un beneficio neto mayor al generar una sobrevida libre de asistencia ventilatoria permanente y mejoras en los hitos motores en niños con Atrofia Muscular Espinal (AME) tipo I con una mutación bialélica de seis meses o menos poco severos (que no requiera asistencia para la alimentación o assistência ventilatoria permanente) en comparación al tratamiento de sostén. Evidencia de baja calidad, proveniente de evidencia indirecta, sugiere que onasemnogene abeparvovec puede producir un beneficio neto considerable, al mejorar la sobrevida libre de asistencia ventilatoria permanente y los hitos motores en comparación a nursinersen en esta población aunque no genere un aumento en la sobrevida. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir la efectividad del tratamiento en niños mayores de seis meses. Guías de practica clínica de España, Europa y Alemania no son concluyentes para dar uma recomendación a favor o en contra de la implementación de onasemnogene abeparvovec, sin embargo, mencionan recomendaciones para la administración y seguimiento. Una guía de práctica clínica del Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" en Argentina, menciona la tecnología como emergente en el tratamiento de AME, pero no realiza recomendaciones. Cabe aclarar que su publicación fue muy próxima a la aprobación de onasemnogene abeparvovec por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Las políticas de cobertura de Latinoamérica, Australia y Estados Unidos (del sistema público) no la mencionan. Canadá y el Reino Unido establecen cobertura en base a un acuerdo de precios. Canadá solo en menores de seis meses y el Reino Unido en menores de siete meses, estableciendo la necesidad de la evaluación de un equipo multidisciplinario nacional en niños entre siete y 12 meses. Políticas de cobertura de financiadores privados de Estados Unidos cubren de onasemnogene abeparvovec en AME tipo I en niños menores de dos años que cumplan ciertos requisitos. No se encontraron estudios de costoefectividad en Argentina, de acuerdo al impacto presupuestario estimado en el país se establece que es un tratamiento de alto costo. Datos de evaluaciones económicas en otras regiones del mundo sugieren que no seria costoefectivo en comparación al tratamiento de sostén para Argentina. Debido a la falta de evidencia de buena calidad y análisis de costoefectividad en la comparación entre onasemnogene abeparvovec y nursinersen no se puede recomendar un tratamiento sobre otro, por lo cual se deben contemplar otros factores, como costos y acceso, para llegado el caso, determinar la elección entre distintas alternativas terapéuticas.
Asunto(s)
Humanos , Atrofia Muscular Espinal/terapia , Terapia Genética/instrumentación , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A atrofia muscular espinhal (AME) é uma desordem genética caracterizada pela degeneração de neurônios motores na medula espinhal e tronco encefálico, o que resulta em fraqueza muscular progressiva e atrofia. Em sua forma mais comum, a AME é decorrente de mutações nas cópias do gene SMN1 localizado no cromossomo 5 (forma 5q). O gene SMN1 produz 100% da proteína de sobrevivência do neurônio motor (do inglês, survival motor neuron SMN). Na ocasião de produções menores da proteína SMN regular, devido a mutações no gene SMN1, observa-se a degeneração e morte dos neurônios motores, o que resulta em atrofia muscular progressiva e afeta a expectativa e qualidade de vida dos indivíduos acometidos. A AME tipo I, forma mais grave da doença, corresponde a aproximadamente 58% dos casos de AME 5q incidentes e sua manifestação clínica costuma aparecer antes dos seis meses de idade. Em relação ao tipo II e III, seu início é tardio, na infância. Nesses subtipos, o alcance de marcos motores é bem distinto, sendo que o tipo II apresenta pior função motora com comprometimento importante e progressivo, onde os pacientes com melhor desenvolvimento conseguem ficar em pé quando apoiados, mas não adquirem a habilidade de an
Asunto(s)
Humanos , Atrofia Muscular Espinal/tratamiento farmacológico , Factores de Empalme de ARN/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A atrofia muscular espinhal (AME) é uma desordem genética caracterizada pela degeneração de neurônios motores na medula espinhal e tronco encefálico, o que resulta em fraqueza muscular progressiva e atrofia. Em sua forma mais comum, a AME é decorrente de mutações nas cópias do gene SMN1 localizado no cromossomo 5 (forma 5q). A AME tipo I, forma mais grave da doença, corresponde a aproximadamente 58% dos casos de AME 5q incidentes e sua manifestação clínica costuma aparecer antes dos seis meses de idade. Trata-se de uma condição extremamente grave, sendo que crianças diagnosticadas com AME tipo I raramente sobrevivem além dos primeiros anos após o nascimento se a ventilação invasiva não for implementada. O principal alvo das terapias direcionadas ao tratamento da AME é aumentar a presença da proteína SMN regular, seja por expressão exógena do SMN1 ou pela regulação positiva da produção por meio do gene SMN2 (cópia quase idêntica ao SMN1). Em sua versão vigente, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Atrofia Muscular Espinhal 5q Tipo I recomenda o uso do medicamento nusinersena, um oligonucleotídeo que atua permitindo a produção correta da proteína SMN pelo gene SMN2. O risdiplam é um medicamento de administração oral que promove o aumento da síntese da proteína SMN funcional semelhante ao nusinersena. TECNOLOGIA: risdiplam (Evrysdi®). PERGUNTA: O uso de risdiplam é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com atrofia muscular espinhal tipo I quando comparado ao tratamento de suporte ou a tratamentos ativos atualmente disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências disponíveis de efetividade do risdiplam no tratamento de AME tipo I são provenientes do estudo clínico FIREFISH, incluindo crianças com idades de 1 a 7 meses diagnosticadas com AME Tipo I e presença de duas cópias do gene SMN2. O estudo foi organizado em duas Partes, a Parte 1 teve o objetivo de avaliar a segurança, farmacocinética e farmacodinâmica em diferentes regimes de dose de risdiplam. Neste primeiro momento, o estudo incluiu 4 crianças em um regime de dose de 0,08 mg/kg por pelo menos 12 meses e 17 crianças em um regime de dose mais alta de 0,2 mg/kg para crianças abaixo 2 anos de idade. A parte 2 do estudo (em andamento) teve como objetivo avaliar a eficácia do tratamento por um seguimento de até 24 meses. Essa parte incluiu 41 crianças e teve como desfecho primário a capacidade de se sentar sem apoio por pelo menos 5 segundos após 12 meses de tratamento. Na Parte 1, 90,5% (IC95%: 71,9 a 98,4; n = 19/21) dos pacientes estavam livres de evento (morte ou ventilação permanente), estimativa sustentada em 82,3% (IC95%: 59,1 a 95,3; n = 14/17) ao final de 24 meses. Na Parte 2, após 12 meses, 85% (IC95%: 70 a 93; n = 35/41) dos pacientes tratados permaneceram vivos ou sem necessidade de ventilação permanente. No desfecho de sobrevida livre de evento em aproximadamente 12 meses, observaram-se os valores: 61,3% (IC95%: 50,2 a 71,4; n = 49/80) em pacientes tratados com nusinersena; 31,7% (IC95%: 18,9 a 47,0; n = 13/41) em pacientes tratados com injeções sham (placebo) e 26% (IC95%: 8 a 44; n = 6/23) em uma coorte histórica sem tratamento farmacológico específico. Em relação aos desfechos motores, 56% (IC95%: 40 a 72; n = 23/41) atingiram uma pontuaçaÌo ≥40 na escala CHOP-INTEND; 90% (IC95%: 77 a 97; n = 37/41) e 29% (IC95%: 16 a 46; n = 12/41) foram capazes de se sentar sem apoio por pelo menos 5 segundos. Ao final de 24 meses (Parte 1), 58,8% (IC95%: 35 a 80; n = 10/17 das crianças conseguiam se sentar sem apoio por pelo menos 5 segundos. O tratamento teve um perfil favorável de segurança, tendo como principais eventos graves: pneumonia, 32% (n = 13); bronquiolite, 5% (n = 2); hipotonia, 5% (n = 2) e insuficiência respiratória, 5% (n = 2). Nenhum evento adverso que levasse à descontinuação do tratamento. Os desfechos tiveram a certeza da evidência julgada como baixa no desfecho crítico de efetividade e moderada no desfecho crítico de segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi apresentado um modelo para anaÌlise de decisaÌo baseado em coorte simulada de Markov para um caso-base de pacientes com AME tipo I e idade de 3 meses para estimar a custo-utilidade incremental entre risdiplam, nusinersena e tratamento de suporte exclusivo. A perspectiva de análise foi a do SUS com ciclos mensais em um horizonte temporal de 10 anos com taxa de desconto de 5%. No preço proposto de risdiplam de R$25.370,00 por unidade de 60mg que pressupõem isenção de imposto, o resultado foi uma dominância estendida sobre o nusinersena (R$159.000,00 por unidade de 12mg). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) entre o risdiplam e o tratamento de suporte exclusivo após a exclusão do nusinersena foi de R$5.094.220,37/QALY. Algumas limitações importantes foram a incoerência entre os dados de utilidade e os estados de transição do modelo, e a mudança de resultado ao desconsiderar a desoneração de preço. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O estudo considerou a incidência, a prevalência prévia e a prevalência nova (produzida pela incidência do ano anterior) num horizonte de 5 anos com market share que variou para o nusinersena e o risdiplam de maneira complementar de 20% a 45% ao longo dos anos e considerou no último ano que 10% utilizariam cuidado de suporte. O resultado foi uma economia de R$262.395.692,94 nos primeiro 5 anos. Em todos os anos o cenário de economia se manteve, resultado que existiria até o sétimo ano da incorporação. A partir do oitavo ano com o aumento da prevalência de pacientes utilizando a dose máxima de risdiplam dado o aumento de peso, o cenário passa a um impacto de R$14 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectada uma tecnologia, onasemnogene abeparvovec, que é um medicamento de terapia gênica que expressa a proteína do SMN. É constituído por um vetor viral recombinante não replicante modificado para conter o cDNA do gene SMN1 humano. Possui registro na Anvisa, FDA (Estados Unidos) e EMA (União Europeia) para o tratamento de AME em pacientes com idade inferior a dois anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os desfechos tiveram a certeza da evidência julgada como baixa no desfecho crítico de efetividade e moderada no desfecho crítico de segurança, sendo os principais motivos de rebaixamento do nível de certeza o fato de que os dados foram provenientes de um único ensaio clínico não randomizado, sem grupo controle e de pequeno tamanho amostral. A RCEI resultante é elevada calculada em R$5.094.220,37/QALY e condizente com o cenário de doenças raras. O impacto orçamentário nos primeiros 5 anos mostrou um resultado de economia para o SUS, cenário que se subverte a partir do oitavo ano. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública de número 41/2021 foiâ¯aberta deâ¯23/06/2021 a 07/07/2021 e uma pessoa se inscreveu. A indicaçaÌo da representante titular para fazer o relato daâ¯experieÌncia foi feita a partir da concordância da única pessoa inscrita em participar. No relato, a participante descreveu a experiência de dois anos de uso de nusinersena por parte do seu filho, que é paciente com AME tipo I. Ela ressaltou como ele teve ganhos significativos quando passou a usar o medicamento. Destacou ainda a questão do acesso ao tratamento para a obtenção de melhorias na qualidade de vida e a importância de se ter mais de uma alternativa terapêutica disponível para o tratamento da AME no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do PlenaÌrio da Conitec presentes em sua 102ª reuniaÌo ordinaÌria, no dia 06 de outubro de 2021, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do risdiplam para o tratamento da AME tipo I. O Plenário pontuou o fato da evidência de baixa qualidade ser inerente às doenças raras, e que novos dados de qualidade superior provavelmente não surgirão. A magnitude da evidência apresentada foi bastante favorável ao risdiplam, mostrando uma modificação do curso da doença. A análise de impacto orçamentário que mostrou uma economia nos primeiros sete anos de incorporação, também foi um fator decisivo para a recomendação emitida. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre os dias 22/11/2021 e 13/12/2021. Foram recebidas 513 contribuições, sendo 79 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 434 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação o Plenário entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, os membros da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 10 de fevereiro de 2022, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação ao SUS do risdiplam para tratamento de pacientes diagnosticados com Atrofia Muscular Espinhal do tipo I. Não foram apresentadas novas evidências ou argumentação que modificassem a recomendação preliminar da Comissão, que considerou como justificativa à recomendação a comodidade posológica da tecnologia, os ganhos em efetividade e a possibilidade de economia de recursos para o SUS num horizonte aceitável. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 705/2022. DECISÃO: Incorporar o risdiplam para o tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme a Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 49, seção 1, página 95, em 14 de março de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Atrofia Muscular Espinal/tratamiento farmacológico , Factores de Empalme de ARN/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A espasticidade é caracterizada por ser um distúrbio motor relacionado a reflexos de estiramento tônico (tônus muscular) com espasmos tendinosos exagerados. É sintoma frequente de outras condições que afetam o sistema nervoso central (SNC), então a incidência e a prevalência variam de acordo com elas, bem como gravidade, músculos afetados, tempo de acometimento pela doença e tratamento. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da espasticidade é direcionado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Espasticidade (2017), cuja principal terapia farmacológica abordada é a toxina botulínica do tipo A. Tendo isso em vista e o fato do baclofeno ser uma tecnologia utilizada na clínica para casos de espasticidade, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de baclofeno de administração oral no manejo da espasticidade para pacientes adultos, visando a incorporação do fármaco no SUS. TECNOLOGIA: Baclofeno oral. PERGUNTA: O uso de baclofeno de administração oral é eficaz, seguro e custo-efetivo para o tratamento de espasticidade em pacientes adultos? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de identificar todos os estudos clínicos randomizados (ECRs) que avaliassem a eficácia e segurança do baclofeno oral em comparação com as terapias atualmente disponíveis no SUS para pacientes adultos com espasticidade. No total, foram incluídos 09 ECRs, sendo sete comparando o baclofeno com placebo e dois comparando o medicamento com diazepam. Na avaliação, não foi possível a condução de uma metanálise ou qualquer outro tipo de análise estatística que sintetize as informações apresentadas pelos ECRs devido à heterogeneidade dos estudos em relação aos desfechos e a forma de medi-los/relatá-los. Quando comparado ao placebo, apesar dos resultados de parte dos ECRs indicarem tendência de melhora com o baclofeno, a diferença de efeito não era estatisticamente significativa para certos desfechos. Em relação ao diazepam, nenhum estudo demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os dois medicamentos no que diz respeito à melhora da espasticidade. Para todos dos desfechos de interesse analisados, os ECRs apresentaram alto risco de viés, principalmente por problemas relacionados às etapas de randomização, sigilo de alocação e cegamento (ausência de descrição ou relato inadequado). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi elaborado um modelo de custo-minimização no qual se considerou a mesma probabilidade de melhora da espasticidade do baclofeno oral mais terapia padrão e da terapia padrão isolada. A análise econômica conduzida baseou-se em um modelo de árvore de decisão que projetou a relação entre custo da intervenção (baclofeno oral + terapia padrão) e do comparador (terapia padrão) durante um ano. O resultado da análise de custo-minimização foi de aumento de custo com o tratamento com o baclofeno, sendo R$ 85,72 por paciente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A incorporação do baclofeno oral, no SUS, geraria um impacto incremental de R$ 955 mil no primeiro ano de incorporação, totalizando um incremento de R$ 4,7 milhões em 5 anos se a taxa de difusão for 30%. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias para o tratamento de espasticidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Há limitação das evidências científicas que demonstram melhora da espasticidade com a utilização do baclofeno oral, o que pode ser, em parte, explicada pela data de condução dos estudos clínicos e do início da comercialização do medicamento na década de 1970. As limitações acabam por se estender para as análises econômicas, as quais foram baseadas em apenas um estudo clínico que não conseguiu demonstrar os benefícios clínicos do uso do medicamento. Por outro lado, o baclofeno apresentou um custo incremental relativamente baixo, de R$ 85,72 por paciente, em comparação à terapia padrão. Apesar das incertezas em relação à eficácia do baclofeno, ele é um medicamento de uso consolidado na prática clínica, para o qual não há evidência de eventos adversos graves, a sua dose tende a ser adaptada individualmente e, mesmo com a incerteza, diretrizes internacionais relatam que o seu uso é uma das alternativas terapêuticas para o tratamento da espasticidade. Além disso, entende-se que o impacto orçamentário incremental estimado da incorporação do baclofeno não afeta significativamente a sustentabilidade do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 102ª Reunião Ordinária, realizada no dia 06 de outubro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do baclofeno oral para o tratamento da espasticidade. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a evidência clínica é escassa, de baixa qualidade e não é demonstrada a superioridade do medicamento em relação ao placebo. Apesar da larga experiência de uso e diretrizes internacionais citando o baclofeno oral como alternativa, essas recomendações não são suportadas por evidências. A matéria foi disponibilizada em Consulta Pública. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre os dias 04/11/2021 e 23/11/2021. Foram recebidas 22 constribuições, sendo quatro pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 18 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação de todas elas, o Plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar, que foi desfavorável à incorporação da tecnologia no SUS. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 10 de fevereiro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação de baclofeno para o tratamento de pacientes adultos com espasticidade no SUS. Os membros da Conitec consideraram escassas as evidências científicas disponíveis, além de antigas e de não mostrar efeito benéfico muito superior ao comparador analisado. Lembraram dos valores pouco expressivos das análises de custo-efetividade e de impacto-orçamentário, mas isso não mudou a posição sobre a não incorporação. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 711/2022. DECISÃO: Não incorporar o baclofeno oral para o tratamento da espasticidade, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme a Portaria nº 25, publicada no Diário Oficial da União nº 52, seção 1, página 74, em 17 de março de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Baclofeno/uso terapéutico , Espasticidad Muscular/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de hipotermia terapéutica de cuerpo completo (HTCC) con mantas térmicas en comparación al tratamiento de soporte estándar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal (AP) y encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada o severa sin malformaciones congénitas mayores, cromosomopatías incompatibles con la vida, retardo en crecimiento intrauterino severo (<1,8 kg), patologías quirúrgicas severas, o con criterios de severidad (bradicardia mantenida, midriasis paralítica, ausencia de reflejo corneal). La encefalopatía neonatal es un estado de alteración de la función neurológica del recién nacido. Esta patología se asocia a convulsiones y dificultad para iniciar o mantener la respiración; acarreando una alta morbilidad y mortalidad neonatal. La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), producida por un cuadro de asfixia perinatal (AP), es uno de los principales subtipos de encefalopatía neonatal. En el Perú, un informe de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud reportó que la AP fue la tercera causa de muerte neonatal entre los años 2011 y 2012. Además, reportes del servicio de neonatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del periodo 2015 - 2016 estimaron la incidencia de EHI en 2.5 casos por cada 1000 nacidos vivos. Diversos estudios han reportado que la neuroprotección mediante la hipotermia terapéutica (HT) disminuye la morbilidad y mortalidad en neonatos con EHI moderada o severa. Para la inducción de HT se utilizan, principalmente, dos tecnologías: 1) la HT de cuerpo completo (HTCC) y 2) la HT selectiva de cabeza (HTSC). Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de EsSalud brindan terapia de soporte a los recién nacidos con EHI consistente en monitoreo de signos vitales y atención oportuna frente a disfunciones orgánicas, además de reducción de la temperatura mediante el apagado de calefactor en la incubadora, pero no cuentan con equipos específicos que aseguren que el neonato alcance temperaturas de enfriamiento óptimas. Por ello, los especialistas en neonatología del HNERM solicitan la incorporación de la tecnología de HTCC con mantas térmicas con la finalidad de disminuir la mortalidad y discapacidad severa de los neonatos con EHI moderada o severa. En este sentido, el objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática para identificar la evidencia disponible a abril de 2021 sobre la eficacia y seguridad del procedimiento de hipotermia terapéutica de cuerpo completo en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia neonatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se indagó en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y se creó una alerta semanas en PubMed que informara si surgiera nueva evidencia sobre el tema. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de literatura gris mediante el motor de búsqueda Google. Se buscaron GPC y ETS que pudieran haber sido omitidas en la revisión sistemática por no encontrarse indixadas en las bases de datos consultadas. De igual forma, se consultaron las páginas oficiales de grupos conocidos por realizar ETS y GPC que incluyó el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) y la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), además de sociedades especializadas en manejo de pacientes pediátricos con patologías perinatales (sociedad británica de medicina perinatal (BAPM), la asociación americana del corazón, y la sociedad canadiense de pediatría). RESULTADOS: La presente sinopsis describe la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con AP y EHI moderada o severa, según el tipo de publicación. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más de gestación, con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se identificaron seis GPC American Heart Association (AHA), 2020; Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), 2019; Canadian Paediatric Society (CPS), 2018; Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 2017; Ministerio de Sanidad, Servicio Social e Igualdad de España (MSSSI), 2015; y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MinSalud), 2013) y siete publicaciones de cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (HELIX: Thayyil et al., 2021; TOBY: Azzopardi et al., 2014, 2009; NICHD: Shankaran et al., 2012, 2008, 2005; y neo.nEURO.network: Simbruner et al., 2010). No existe evidencia de una mayor eficacia en el uso de HTCC frente a la HTSC. Pese a ello, en centros asistenciales que no han implementado aún un método de HT, las recomendaciones de las GPC indican que debería implementarse equipos de HTCC debido a su facilidad de uso, menor costo y facilidad de acceso para la utilización de otros equipos como el electroencefalograma. Entre las GPC, existe un consenso en que la aplicación de HTCC debe realizarse bajo protocolos similares a los utilizados en los principales ECA. La eficacia de la HTCC con mantas térmicas en infantes de 36 semanas o más de gestación con EIH moderada a severa es consistente en cuanto a la reducción de morbilidad, pero no en mortalidad. Los ECA más grandes en el tema han reportado beneficios clínicos, tanto en indicadores de desarrollo mental y psicomotor, como en ocurrencia de parálisis cerebral a los 18 - 22 meses y 6 - 7 años de vida. Pese a que uno de los ECA evaluados (HELIX) reporta mayor riesgo de muerte y ocurrencia de eventos adversos en los pacientes intervenidos con HTCC, esto se puede explicar debido a factores poblacionales que modificaron el efecto de la intervención. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de equipos de HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 36 semanas o más de edad gestacional, con AP y EHI moderada o severa, según lo establecido en el Anexo N°1. Debido a la falta de evidencia, no se aprueba su uso en recién nacidos con menos de 36 semanas de edad gestacional. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación.
Asunto(s)
Humanos , Recién Nacido , Asfixia Neonatal/terapia , Refrigeración/métodos , Hipoxia-Isquemia Encefálica/terapia , Calefacción/métodos , Hipotermia Inducida/métodos , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
CONTEXTO: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad que afecta las moto neuronas más común en los adultos y se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores en el cerebro y la médula espinal. La prevalencia se estima entre 0,8 y 8,5 casos cada 100.000 habitantes, mientras que la incidência entre 0,31 y 3,2 casos cada 100.000 habitantes, aumentando luego de los 40 años, con su pico máximo a los 75 años. La forma esporádica es la más frecuente, constituyendo el 90-95% de los casos. Las características clínicas de la ELA son la afección combinada de la motoneurona superior (debilidad, hiperreflexia y espasticidad) y de la motoneurona inferior (debilidad, atrofia y fasciculaciones), que suele iniciarse en forma asimétrica en los miembros siendo ésta la forma de presentación en un 70% de los casos.4 Un 25% de los pacientes inician con síntomas de afección bulbar (disartria o disfagia).3,4 La enfermedad puede presentar síntomas autonómicos y cognitivos hasta en un 50% de los pacientes durante su progresión. La sobrevida se estima entre los dos y los cinco años desde el inicio de los síntomas. Las afecciones mortales son la parálisis respiratoria y la disfagia, que requieren ventilación asistida y gastrostomía, respectivamente. Los principalesfactores pronósticos son la edad, la duración de la enfermedad y la discapacidad medida por escalas específicas. Se requiere de un equipo multidisciplinario para el manejo sintomático de la ELA. Además de éste, existen tratamientos modificadores de la enfermedad. A la fecha, el riluzol es el único fármaco que ha demostrado eficacia para prolongar la vida en la ELA. Es por ello que es el tratamiento de primera elección para dicha enfermedad. Edaravone es un fármaco destinado al tratamiento específico de la ELA. Se evaluará en este documento el uso de edaravone para esta patología. TECNOLOGÍA: El edaravone es un antioxidante y eliminador de radicales libres que ha demostrado reducir el exceso de estrés oxidativo y la muerte celular. Sin embargo, su mecanismo de acción exacto en la ELA sigue siendo desconocido. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de edaravone para pacientes con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, un estudio observacional, cuatro GPC, una evaluación económica, y 14 informes de políticas de cobertura de edaravone para esclerosis lateral amiotrófica. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el edaravone disminuye la progresión de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), evaluada por una escala de valoración funcional. No se encontraron estudios que hayan evaluado resultados más duros como mortalidad, sobrevida o calidad de vida. En general no es cubierto por las agencias de cobertura nacionales de países de Europa, Latinoamérica, Canadá y Argentina; y en cambio otorgan cobertura algunos financiadores privados relevados de los Estados Unidos. El único estudio de costo efectividad encontrado fue realizado em Canadá y concluye que edaravone no es costo efectivo en ninguna etapa de la ELA debido a su alto precio.
Asunto(s)
Humanos , Edaravona/uso terapéutico , Esclerosis Amiotrófica Lateral/tratamiento farmacológico , Argentina , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
CONTEXTO: Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo heterogéneo de afecciones que afectan diversos aspectos del funcionamiento diario, principalmente: el comportamiento, la memoria y capacidad de aprendizaje. Se estima que aproximadamente, al menos el 30% de estos trastornos tienen base genética. Entre estos trastornos se encuentran la discapacidad intelectual (DI) y el trastorno de espectro autista (TEA). La Academia Americana de Pediatría (AAP, de sus siglas en inglés American Academy of Pediatrics) define a la DI, como la discapacidad caracterizada por limitaciones tanto en el funcionamento intelectual como en el comportamiento expresado en habilidades conceptuales, sociales y prácticas adaptativas. La discapacidad del desarrollo se presenta antes de los 18 años y suele aparecer en la infancia o en los primeros años de vida, aunque en algunos casos no se puede diagnosticar hasta la edad de más de cinco años, cuando las medidas estandarizadas del desarrollo mental son más fiables y válidas. El retraso global del desarrollo (GDD, de sus siglas en inglés Global Develomental Delay) es el término que se suele reservar para pacientes menores de 5 años y se define por un retraso en dos o más de los siguientes dominios de desarrollo: motricidad gruesa o fina, habla/ lenguaje, desarrollo cognitivo, desarrollo social/personal y alteraciones en las actividades diarias. Mientras que el termino DI, se aplica usualmente en niños mayores de cinco años, en los que se puede realizar test de coeficiente intelectual (CI) más confiables. Se estima que la prevalencia de GDD/DI es de entre el 1%-3% a nivel global. TECNOLOGÍA: La secuenciación de exoma completo (WES, de sus siglas en inglés whole exome sequencing) pertenecen a un grupo de tecnologías denominado secuenciación de nueva generación (NGS, de sus siglas en inglés next generation sequencing) o secuenciación masiva en paralelo. Se trata de estudios diagnósticos que permiten una rápida secuenciación de grandes cantidades de segmentos de ADN, incluyendo genomas completos. El exoma es el componente del genoma que codifica la producción de proteínas, aunque también puede incluir exones no codificantes. Comprende aproximadamente el 1% del genoma y es, hasta el momento, el componente que más probablemente incluya mutaciones interpretables que derivan en fenotipos clínicos. La secuenciación de exoma completo es una alternativa de menor costo que la secuenciación completa de genoma (WSG, de sus siglas en inglés whole genome sequencing). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca del desempeño diagnóstico, eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la secuenciación de exoma completo (WES) para pacientes con discapacidad intelectual o transtornos del espectro autista. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron, tres RS, tres GPC, dos evaluaciones económicas, y ocho informes de políticas de cobertura del uso de secuenciación de exoma completo para el diagnostico de pacientes con discapacidad intelectual y trastorno del espectro autista. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que el uso de secuenciación de exoma completo (WES, por sus siglas en inglés whole exome sequencing) en pacientes con discapacidad intelectual y/o trastornos del espectro autista podría presentar un mayor rendimiento diagnóstico en comparación con las pruebas genéticas estándares. Esto permitiría introducir cambios en el tratamiento y/o manejo clínico del paciente. Sin embargo, el impacto en salud a corto y lago plazo, luego de realizado el diagnóstico es, hasta el momento, desconocido por lo que su beneficio clínico se estima como incierto. A su vez, su uso en la práctica clínica diaria presenta, potenciales efectos negativos, no evaluados hasta el momento, y dilemas éticos relacionados a hallazgos incidentales en el análisis del material genético de los pacientes. Las guías de práctica clínica relevadas, no mencionan el empleo de secuenciación de exoma completo como parte del algoritmo diagnóstico en estas patologías. Ninguno de los agentes financiadores de salud relevados la incluyen en su listado de tecnologías con cobertura; con excepción de Brasil que sugiere el uso de WES en el algoritmo diagnóstico, aunque solo de los pacientes con discapacidad intelectual. En Argentina, esta tecnología no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio. Las evaluaciones económicas relevadas, muestran que el uso de esta tecnología podría significar um ahorro en el costo de estudios diagnósticos innecesarios. A pesar de los resultados, se debe considerar que estos trabajos se realizaron con población pequeña, asumiendo escenarios hipotéticos, por lo que su costo-efectividad para la Argentina se podría definir como incierta.
Asunto(s)
Humanos , Trastorno del Espectro Autista/terapia , Secuenciación del Exoma/instrumentación , Discapacidad Intelectual/terapia , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: levetiracetam na forma farmacêutica comprimido é ofertado pelo SUS e consta no PCDT de epilepsia nas concentrações de 250 mg e 750 mg para as indicações previamente mencionadas, em dose diária para adultos variando de 1000 a 3000 mg e para crianças e adolescentes entre 500 e 3000 mg, com administração dos comprimidos a cada 12 horas. A demanda avaliada neste documento se refere à adição dos comprimidos de 500 mg e 1000 mg de levetiracetam ao arsenal terapêutico de tratamento para epilepsia, sem modificação do esquema posológico atualmente praticado e recomendado em PCDT. TECNOLOGIA: levetiracetam em comprimidos de 500 mg e 1000 mg. PERGUNTAS: levetiracetam em comprimidos de 500 mg e 1000 mg é clinicamente equivalente a levetiracetam em comprimidos de 250 mg e 750 mg? A adição dos comprimidos de 500 mg e 1000 mg como opções de tratamento adjuvante para epilepsia geraria economia ao Sistema Único de Saúde? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: o estudo de bioequivalência entre levetiracetam 1000 mg (Etira®) e 750 mg (Keppra®) foi considerado como evidência clínica. O estudo concluiu pela comparabilidade entre os comprimidos após normalização pela dose. Dessa forma, os comprimidos nas concentrações de 500 mg e 1000 mg poderiam se tornar opções de tratamento em adição aos comprimidos já listados em PCDT de 250 mg e 750 mg, sem prejuízo da eficácia clínica. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: a análise de custo-minimização foi refeita pela Secretaria Executiva da Conitec. Nesta análise, foram explorados diversos cenários comparando o cenário atual (levetiracetam em comprimidos de 250 mg e 750 mg) com o cenário proposto (levetiracetam em comprimidos de 250 mg, 500 mg, 750 mg e 1000 mg). No cenário caso base foram considerados custos médios de compras públicas e o menor número possível de comprimidos por tomada (maior conforto ao paciente). Esta análise resultou em economia em 4 das 6 doses diárias avaliadas: 1500 mg (-R$ 460 por paciente ao ano), 2000 mg (-R$ 124), 2500 mg (-R$ 124) e 3000 mg (-R$ 584), mas não para a de 1000 mg (+R$ 854). No caso da dose diária de 500 mg, como o paciente recebe apenas 1 comprimido de 250 mg por tomada, não haveria alteração nos custos anuais por paciente. Em cenários alternativos, foram avaliados custos mínimos e máximos de compras públicas bem como custos da tabela CMED PMVG 18%. Além disso, foram exploradas todas as combinações possíveis entre comprimidos para se atingir a dose por tomada. As análises com todos os cenários mostraram que, em geral, os cenários com os comprimidos atualmente disponíveis são mais econômicos, menos quando o comprimido de 750 mg (preço médio) é substituído. Considerando todos os cenários explorados, a incorporação dos comprimidos de 500 mg e 1000 mg poderia gerar desde uma economia anual por paciente de R$1.854 até um ônus de R$3.548. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: a análise de impacto orçamentário foi refeita pela Secretaria Executiva da Conitec, considerando dados de consumo real de levetiracetam no SUS. No cenário caso base, foram considerados custos médios de compras públicas e as mesmas combinações de comprimidos utilizadas na análise de custo-minimização. Além disso, foi considerado que 50% da população usaria combinações envolvendo os comprimidos de 500 mg e 1000 mg. Este cenário resultou em um impacto acumulado ao longo de 5 anos de R$ 10.219.437 (aumento de 2,6% nos gastos com levetiracetam). Em cenários alternativos, foram explorados custos mínimos e máximos de compras públicas e da lista CMED, bem como utilização dos comprimidos de 500 mg e 1000 mg por 50% ou 100% da população. As análises de cenários alternativos estimaram incrementos no orçamento com a incorporação dos comprimidos de 500 mg e 1000 mg variando de R$ 10.219.437 a R$ 248.709.722 acumulados em 5 anos. Como essa análise é realizada em nível populacional, ponderando as doses diárias, a potencial economia observada para algumas doses na análise de custo-minimização acaba dominada pelo ônus das doses mais caras na análise de impacto orçamentário. CONSIDERAÇÕES FINAIS: o estudo de bioequivalência comprovou que os comprimidos de 500 mg e 1000 mg podem ser adicionados às opções de levetiracetam citados em PCDT (atualmente, comprimidos de 250 mg e 750 mg), sendo mantido o benefício clínico. Em relação às análises econômicas, a análise caso base, na qual foram considerados custos médios de compras públicas, mostrou potencial economia com a incorporação dos comprimidos de 500 mg e 1000 mg para as doses diárias entre 1500 mg e 3000 mg, mas não para a dose de 1000 mg. Análises alternativas sugerem que possa haver desde economia até ônus. Economia é observada geralmente quando o comprimido de 750 mg (preço médio) é substituído. A análise de impacto orçamentário mostrou para todos os cenários incremento no orçamento ao longo de 5 anos, quando ponderadas todas as doses simultaneamente no consumo populacional. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 98ª reunião ordinária, realizada no dia 09 de junho de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar não favorável à incorporação no SUS de novas apresentações de comprimidos de levetiracetam nas concentrações de 500 mg e 1000 mg como terapia adjuvante de epilepsia para tratamento de crises focais/parciais com ou sem generalização secundária, de crises tônico-clônicas primárias generalizadas em pacientes com epilepsia idiopática generalizada, e de crises mioclônicas secundárias em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil. Considerou-se após apreciação inicial do parecer técnico-científico que é previsto incremento nos gastos com levetiracetam sem vantagens significativas aos pacientes. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 58 foi realizada entre os dias 30/06/2021 e 19/07/2021. Foram recebidas 452 contribuições, sendo 62 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 390 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, de familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, de profissionais de saúde ou de pessoas interessadas no tema. As contribuições enviadas foram majoritariamente (>99%) favoráveis à incorporação, destacando pontos positivos como comodidade posológica e adesão ao tratamento devido à possibilidade de ingerir um menor número de comprimidos por tomada. O demandante do pedido de incorporação (Aché Laboratórios Farmacêuticos SA) apresentou uma nova proposta de preço para os comprimidos de 500 e 1000 mg e, após atualização dos modelos de custo-minimização e de impacto orçamentário pelo DGITIS, há previsão de economia para todas as doses previstas em PCDT e redução orçamentária estimada em R$ 45.992.096 acumulados em 5 anos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: o plenário da Conitec, em sua 101ª Reunião Ordinária, no dia 01 de setembro de 2021, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação de novas apresentações de comprimidos de levetiracetam (500 mg e 1000 mg) como tratamento adjuvante para epilepsia. Considerou-se após proposta de preço enviada pelo demandante durante a consulta pública que é previsto economia para o SUS com a disponibilização destas apresentações como opção terapêutica. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 661/2021. Decisão: Incorporar novas apresentações de comprimidos de levetiracetam (500 mg e 1000 mg) como tratamento adjuvante para epilepsia, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme a Portaria nº 67, publicada no Diário Oficial da União nº 185, seção 1, página 113, em 29 de setembro de 2021.
Asunto(s)
Humanos , Epilepsia/tratamiento farmacológico , Levetiracetam/administración & dosificación , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A dor neuropática é causada por lesões ou doenças que afetam o sistema somatossensorial, caracterizada por dor espontânea ou anormal evocada por estímulo. Por outro lado, a fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e ansiedade, sem uma etiologia conhecida. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da dor crônica é direcionado, atualmente, pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Dada a complexidade do tratamento da dor crônica neuropática e a ausência de tratamento medicamentoso para tratar a fibromialgia, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de duloxetina no manejo dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIA: Duloxetina (ABRETIA®, CYMBALTA®, CYMBI®, DEPRASIL®, DUAL®, DUATLO®, DULORGRAN®, MYDULO®, NEULOX®, VELIJA®). PERGUNTA: O uso de duloxetina é mais eficaz, seguro e custo-efetivo que os antidepressivos já incorporados ao SUS (amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina e clomipramina) para o tratamento de pacientes com dor neuropática e fibromialgia? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca pelas evidências retornou um total de 2.279 referências, das quais 19 foram incluídos, sendo 17 revisões sistemáticas e dois ensaios clínicos randomizados (ECR
Asunto(s)
Humanos , Fibromialgia/tratamiento farmacológico , Dolor Crónico/tratamiento farmacológico , Clorhidrato de Duloxetina/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A dor neuropática é causada por lesões ou doenças que afetam o sistema somatossensorial, caracterizada por dor espontânea ou anormal evocada por estímulo. Por outro lado, a fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e ansiedade, sem uma etiologia conhecida. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da dor crônica é direcionado, atualmente, pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Dada a complexidade do tratamento da dor crônica neuropática e a ausência de tratamento medicamentoso para tratar a fibromialgia, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de pregabalina no manejo dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIA: Pregabalina (ALOND®, ÁPICE®, DORENE®, DORENE TABS®, GABALGIN®, GLYA®, INSIT®, KONDUZ®, LIMIAR®, LYRICA®, LYSUGI®, MOBALE®, NEUGABA®, PREBICTAL®, PREFISS®, PREGALPHA®, PRENEURIN®, PROLEPTO®, VOLVER®). PERGUNTA: Pregabalina é eficaz, segura e custo-efetiva para o tratamento de pacientes adultos com dor neuropática e fibromialgia, co
Asunto(s)
Humanos , Fibromialgia/tratamiento farmacológico , Dolor Crónico/tratamiento farmacológico , Pregabalina/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A dor neuropática é causada por lesões ou doenças que afetam o sistema somatossensorial, caracterizada por dor espontânea ou anormal evocada por estímulo. Por outro lado, a fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e ansiedade, sem uma etiologia conhecida. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da dor crônica é direcionado, atualmente, pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Dada a complexidade do tratamento da dor crônica neuropática e a ausência de tratamento medicamentoso para tratar a fibromialgia, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de pregabalina no manejo dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIA: Pregabalina (ALOND®, ÁPICE®, DORENE®, DORENE TABS®, GABALGIN®, GLYA®, INSIT®, KONDUZ®, LIMIAR®, LYRICA®, LYSUGI®, MOBALE®, NEUGABA®, PREBICTAL®, PREFISS®, PREGALPHA®, PRENEURIN®, PROLEPTO®, VOLVER®). PERGUNTA: Pregabalina é eficaz, segura e custo-efetiva para o tratamento de pacientes adultos com dor neuropática e fibromialgia, comparada a gabapenti
Asunto(s)
Humanos , Fibromialgia/tratamiento farmacológico , Dolor Crónico/tratamiento farmacológico , Pregabalina/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A Doença de Fabry é uma doença rara na qual a enzima α-galactosidase A apresenta atividade reduzida ou ausente. A atividade comprometida dessa enzima resulta no acúmulo intracelular de globotriaosilceramida e de outras substâncias, o que leva a diversas complicações progressivas e potencialmente irreversíveis em diferentes órgãos, como rim, coração e sistema nervoso. O tratamento da Doença de Fabry pode ser classificado em sintomático, paliativo e específico para a doença, sendo que atualmente estão disponíveis no SUS as duas primeiras modalidades. Os tratamentos específicos com registro na Anvisa são as terapias de reposição enzimática (alfa-agalsidase e beta-agalsidase) e migalastate. As terapias de reposição enzimática (TRE) foram avaliadas pela Conitec em 2020, que recomendou a não incorporação destas tecnologias. O migalastate é uma terapia oral para tratamento da Doença de Fabry em pacientes com mutação suscetível e idade igual ou superior a 16 anos, atuando como uma chaperona farmacológica que proporciona o funcionamento adequado da enzima α-ga
Asunto(s)
Humanos , Enfermedad de Fabry/tratamiento farmacológico , alfa-Galactosidasa/uso terapéutico , Terapia de Reemplazo Enzimático , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A Doença de Fabry é uma doença rara na qual a enzima α-galactosidase A apresenta atividade reduzida ou ausente. A atividade comprometida dessa enzima resulta no acúmulo intracelular de globotriaosilceramida e de outras substâncias, o que leva a diversas complicações progressivas e potencialmente irreversíveis em diferentes órgãos, como rim, coração e sistema nervoso. O tratamento da Doença de Fabry pode ser classificado em sintomático, paliativo e específico para a doença, sendo que atualmente estão disponíveis no SUS as duas primeiras modalidades. Os tratamentos específicos com registro na Anvisa são as terapias de reposição enzimática (alfa-agalsidase e beta-agalsidase) e migalastate. As terapias de reposição enzimática (TRE) foram avaliadas pela Conitec em 2020, que recomendou a não incorporação destas tecnologias. O migalastate é uma terapia oral para tratamento da Doença de Fabry em pacientes com mutação suscetível e idade igual ou superior a 16 anos, atuando como uma chaperona farmacológica que proporciona o funcionamento adequado da enzima α-ga