RESUMEN
INTRODUÇÃO: A doença celíaca é uma doença autoimune de caráter inflamatório, causada pela sensibilidade ao glúten e proteínas associadas. É considerada um problema de saúde pública devido à sua prevalência, frequente associação a morbidade e surgimento de complicações graves. Apresenta-se na forma clássica e não clássica, e as manifestações clínicas variam desde diarreia crônica, vômitos, irritabilidade, anorexia, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, podendo até gerar baixa estatura, anemia por deficiência de ferro, constipação intestinal, osteoporose, esterilidade, artralgia ou artrite e alguns tipos de epilepsia. A doença celíaca pode estar associada a fatores ambientais e genéticos, sendo que o último possui correlação com a presença dos alelos do Complexo Principal de Histocompatibilidade da Classe II que codificam os heterodímeros HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Dentro do contexto de predisposição genética, destacam-se os parentes de primeiro grau, que possuem um risco entre 5% a 20% de desenvolver a doença. Ademais, outras doenças autoimunes podem ser listadas como fatores de risco de desenvolver, a saber: como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência seletiva de IgA, Síndrome de Sjögren, colestase autoimune e miocardite autoimune; síndrome de Down, síndrome de Turner e síndrome de Williams. Atualmente, o diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas, dosagem sorológica de anticorpos anti-transglutaminase IgA e exame anatomopatológico por biópsia. Na maioria dos casos, o diagnóstico é subnotificado devido a dificuldades inerentes aos testes disponíveis. TECNOLOGIA: : Teste de genotipagem HLA (Antígeno Leucocitário Humano - do inglês Human Leukocyte Antigen) DQ2 e HLA-DQ8. PERGUNTA DE PESQUISA: Qual a acurácia diagnóstica dos exames de genotipagem HLA-DQ2 e HLA-DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco para esta condição? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A revisão sistematizada recuperou 3.333 registros dos quais 108 foram selecionados por revisores independentes para leitura completa dos textos e cinco estudos foram incluídos. Dos estudos incluídos ao final da seleção, três apresentavam delineamento transversal e duas coortes prospectivas. A partir desses cinco estudos, foi possível avaliar os desfechos primários (sensibilidade e especificidade) e os desfechos secundários (valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa) comparando a genotipagem de HLA-DQ2, HLA-DQ8 e/ou HLA-DQ2:DQ8 com biópsia e teste sorológico de anticorpos anti-transglutaminase IgA. O risco de viés individual de cada estudo foi avaliado utilizando a ferramenta QUADAS-2, sendo que os cincos estudos incluídos apresentaram alto risco de viés com relação ao critério de seleção e à interpretação do teste index. Foi conduzida a análise de acurácia diagnóstica comparando biópsia versus HLA-DQ2 e/ou DQ8 e IgA e o resultado da meta-análise genotipagem do HLA-DQ2/DQ8 versus IgA mostrou-se com alta sensibilidade e baixa especificidade. Por fim, foi mensurada a qualidade da evidência utilizando a metodologia GRADE que, no geral, mostrou uma qualidade baixa e muito baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): A análise de custo-efetividade, para anos de vida ajustados pela qualidade, demonstrou que, ao comparar com o exame diagnóstico atualmente disponíveis no SUS (tTG-IgA associado a biopsia), o HLA DQ2/8 apresenta maior custo e menor efetividade. Desta forma, considerando o contexto do SUS, a adição do HLA DQ2/8 não irá promover melhora da qualidade de vida destes pacientes, assim como não será reduzido nenhum custo além do atualmente disponível. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi realizada análise para estimar o impacto orçamentário com a incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e DQ8, comparado a biópsia duodenal ou a testagem de tTG-IgA. Foi adotado o horizonte temporal de cinco anos (2023 a 2027), com estimativas de impacto orçamentário ano a ano. Considerando o cenário 1 biópsia + HLA, o impacto orçamentário incremental acumulado em cinco anos seria de cerca de 713 milhões de reais. Já no cenário 2 ttg-IgA + HLA, com market share de 30%, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de 818 milhões de reais. No cenário 3 ttg-IgA + HLA + Biópsia, com o market share de 30%, o impacto orçamentário em cinco anos seria de 677 milhões de reais. Por fim, com o cenário 4 ttg-IgA + HLA + Biópsia considerando a população que relata ter reações adversas ao glúten, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de sete bilhões de reais. A análise de sensibilidade revelou que o custo do teste HLA-DQ2/DQ8 é a variável com maior potencial de afetar a estimativa de impacto orçamentário. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A qualidade da evidência da presente revisão sistemática foi considerada baixa e os estudos incluídos apresentaram alto risco de viés em vários domínios do QUADAS-2. As análises mostraram que a genotipagem do HLA-DQ2 e/ou DQ8 apresentou alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo capaz de identificar os indivíduos verdadeiramente positivos, sugerindo a aplicabilidade do teste como complementar ao diagnóstico da doença celíaca. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 286,86 para o cenário IgA versus HLA e de R$214,64 por ano de vida ajustado pela qualidade ganho no cenário Biópsia versus HLA. Na análise de impacto orçamentário, o custo incremental calculado para o SUS foi de R$ 120.060,76 para os cinco anos no cenário Biópsia versus HLA, com market share inicial de 30%. Ressalta-se que as limitações apresentadas em relação ao exame esofagogastroduodenoscopia podem apresentar resultados superestimados. Já o impacto incremental no cenário IgA versus HLA foi de R$ 144.358,27 ao final dos cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter grande impacto orçamentário em cinco anos. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 46 contribuições, sendo 25 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 21 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. No total, 24 expressaram que o teste de genotipagem HLA DQ2/DQ8 deve ser incorporado ao SUS e 1 participante não tinha opinião formada. De maneira geral, as contribuições abordaram a acessibilidade restrita aos exames clínicos para o diagnóstico de doença celíaca tanto na rede privada quanto pública e a necessidade de o exame ser ofertado a familiares de 1º grau. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes do Comitê de Produtos e Procedimentos, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para diagnóstico da doença celíaca em pacientes com fatores de risco. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 812 / 2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Antígenos HLA-DQ , Enfermedad Celíaca/diagnóstico , Técnicas de Genotipaje/métodos , Sistema Único de Salud , Brasil , Factores de Riesgo , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A Doença Celíaca (DC) é uma doença autoimune crônica do intestino delgado caracterizada por intolerância permanente ao glúten. A sua prevalência global é de aproximadamente 1%. No Brasil, essa prevalência foi relatada em cerca de 0,54% em crianças (1-14 anos). O rastreamento por sorologia associado à confirmação por biópsia duodenal é padrão ouro para o diagnóstico em adultos e em crianças, mas a biópsia precisa ser bem indicada na prática pediátrica por ser um procedimento invasivo e potencialmente de alto risco. Os testes sorológicos para detectar anticorpos IgA são comumente utilizados, porém indivíduos com deficiência de IgA não podem ser diagnosticados/rastreados por esses testes, justamente porque apresentam déficit na síntese de todas as imunoglobulinas do tipo A. Uma alternativa de triagem para esses indivíduos, bem como para os menores de 2 anos, é a dosagem sérica dos anticorpos IgG, como o teste antigliadina deaminada IgG. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG para triagem é mais acurado e custo-efetivo em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca e crianças menores de dois anos quando comparado à triagem com antitransglutaminase IgA e confirmação por biópsia de duodeno por via endoscópica (endoscopia digestiva alta + biópsia)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Este relatório incluiu oito estudos que avaliaram se o uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG é mais acurado em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca de qualquer idade e crianças menores de dois anos quando comparado à biópsia de duodeno por via endoscópica para diagnóstico da doença celíaca. Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, para as análises da acurácia obtidas por meio da sensibilidade e especificidades combinadas, destaca-se a boa especificidade do teste antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 - 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Estes achados mostram que a adição do teste antigliadina deaminada IgG pode melhorar a acurácia diagnóstica da detecção de DC em crianças menores de dois anos de idade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Conduziu-se análise de custo-efetividade para comparar os testes diagnósticos com base em suas efetividades e seus custos, por meio da razão de custoefetividade incremental (RCEI). Considerando-se as diferenças observadas no desempenho do teste para crianças menores de dois anos e indivíduos com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca, foram propostas duas árvores de decisão. No caso de indivíduos com deficiência de IgA, a realização de teste antigliadina deaminada associada à EDA com biópsia, comparada à antigliadina deaminada isolada resultaria em razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 108,17 por biópsia evitada. Para a comparação entre antigliadina deaminada isolada e EDA com biópsia, a RCEI seria de R$ 2.063,16 por biópsia evitada. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Considerando a população elegível total e suspeita de doença celíaca, o cenário alternativo 01 (market share variando de 30% a 50%) provocaria uma economia de R$ 30.671.133,25, no caso da incorporação do teste antigliadina em substituição aos testes atuais. Já o cenário alternativo 02 (market share de 50% a 70%) de substituição dos testes atuais pelo teste da antigliadina provocaria também economia de R$ 46.018.687,48. Já no cenário em que o teste antigliadina seja adicionado aos testes atuais, ao invés de substituí-los, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de R$ 14.410.515,92. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, destaca-se a boa especificidade do teste de antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste de antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Para a população de indivíduos com deficiência de IgA, a sensibilidade combinada foi de 76,7% (IC 95%: 54,7% a 90,0%) e a especificidade de 73,3% (IC 95%: 60,6% a 83,0%). A taxa de falsos positivos global correspondeu a 26,7% (IC 95%: 17,0% a 39,4%). Contudo, os achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os estudos primários incluídos foram considerados de qualidade metodológica baixa e muito baixa qualidade da evidência. Um dos estudos incluídos neste relatório é uma revisão sistemática cujo divergiu do encontrado na meta-análise feita pelo grupo elaborador. Enquanto a sensibilidade para o teste antigliadina deaminada IgG em relação à biópsia duodenal foram de 0,96 (IC 95% 0,91 a 0,98) na revisão sistemática, a metaanálise deste relatório teve como resultado 0,48 (IC de 95%: 0,23 a 0,97). Essa divergência está relacionada ao ponto de corte utilizado para a inclusão dos estudos nas metaanálises. Em relação à confiança nos resultados da revisão sistemática em questão, os resultados estão associados a uma baixa confiabilidade. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas com deficiência de IgA por considerar que os testes atualmente disponíveis no SUS já atendem satisfatoriamente a população. Ademais, a recomendação inicial foi favorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas menores de 2 anos de idade por evitar as hospitalizações necessárias para realização de endoscopia digestiva alta nessa população. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 18 contribuições, sendo cinco pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 13 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Em relação às contribuições de cunho técnico-científico, quatro concordaram que o teste antigliadina deaminada IgG deve ser incorporado ao SUS e uma não concordou. A Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil (FENACELBRA) se manifestou contrária à recomendação de incorporação do teste diagnóstico e a favor de seguir a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN), que sugere que seja realizada a dosagem de IgA total e antitransglutaminase IgA (antitTG) enquanto o paciente estiver consumindo glúten diariamente por cerca de 2 a 3 meses. No caso de crianças com concentração de IgA baixa, a contribuição indicou a necessidade de uma das seguintes sorologias IgG: antigliadina deaminada IgG, antiendomísio IgG ou antitransglutaminase IgG. Um participante foi contrário à premissa de que o resultado para o teste antigliadina deaminada IgG positivo deveria substituir a endoscopia e biópsia, o que foi corroborado por um especialista que participou do grupo elaborador. Dessa forma, uma avaliação econômica e análise de impacto orçamentário adicional foram realizadas com o objetivo de avaliar o impacto dessa premissa. A AE resultou numa RCEI custo-efetiva (R$ 1.254 por QALY ganho) e a AIO resultou em impacto orçamentário positivo de R$ 17.460.094 ao longo de cinco anos. Quanto às contribuições referentes ao formulário de experiência ou opinião, todos foram favoráveis à incorporação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, porque, para essa população, o teste anti-gliadina tem alta acurácia diagnóstica, enquanto para os deficientes de IgA a acurácia diagnóstica foi considerada moderada e de impacto clínico incerto. O teste anti-gliadina deaminada IgG para crianças de até 2 anos de idade deverá ser incorporado conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 811 / 2023. DECISÃO: ncorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 195, em 18 de abril de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Lactante , Inmunoglobulina G/inmunología , Pruebas Serológicas/métodos , Enfermedad Celíaca/diagnóstico , Deficiencia de IgA/diagnóstico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O diabete melito (DM) corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia decorrente de deficiência na produção ou na ação de insulina, resistência à insulina ou ambos, sendo o DM tipo 2 (DM2), o mais frequente. Pessoas com diabete apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), oculares, renais e neurológicas, resultando em aumento do uso de recursos e perfil de morbimortalidade desfavorável. Em 2021, a International Diabetes Federation estimou que 15,7 milhões de brasileiros tivessem diagnóstico de DM2. O controle bem sucedido do DM2 envolve uma série de desafios, incluindo o uso concomitante de medicamentos que afetam o processo de homeostase da glicose e a resposta à terapia antidiabética, além de potencialmente aumentar o risco de eventos adversos relacionados ao uso desses medicamentos. O PCDT do DM2 preconiza que o tratamento medicamentoso se inicie com metformina. Caso o controle glicêmico não seja atingido com a dose máxima tolerada, deve-se intensificar o tratamento com a introdução de uma sulfonilureia. Para pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, com DCV estabelecida e que não atingiram controle glicêmico com terapia dupla, o PCDT recomenda intensificar o tratamento com dapagliflozina. Entretanto, para pacientes com DM2 e fatores de risco cardiovasculares ou DCV estabelecida, não há outra opção de tratamento medicamentoso oral, de modo que o PCDT recomenda a introdução de insulina. TECNOLOGIA: Dapagliflozina (Forxiga®). PERGUNTA DE PESQUISA: Dapagliflozina é eficaz e segura no tratamento de pacientes com diabete melito tipo 2 que não apresentam controle adequado da glicemia apesar do uso de metformina + sulfonilureia quando comparado às opções orais atualmente disponíveis no SUS e placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a seleção da evidência clínica, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases Medline via PubMed e Embase para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revisões sistemáticas que avaliassem dapagliflozina para o tratamento de DM2 em indivíduos com DCV estabelecida ou fatores de risco cardiovasculares. Um total de sete estudos atenderam aos critérios de elegibilidade, sendo seis ECR que compararam dapagliflozina + cuidado padrão vs. placebo + cuidado padrão e uma coorte retrospectiva que comparou a intensificação com dapagliflozina vs. outros antidiabéticos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): : O demandante apresentou uma análise de custo efetividade comparando a adição de dapagliflozina ao esquema atual otimizado de tratamento à não adição do medicamento por meio de modelo de microssimulação. O modelo teve horizonte temporal de 40 anos, com ciclos de seis meses. Foram considerados custos de aquisição de medicamento, de acompanhamento, de tratamento, complicações e eventos adversos. Como desfechos clínicos, foram consideradas alterações de hemoglobina glicada, pressão arterial, redução de peso e alteração da função renal, bem como a ocorrência de eventos cardiovasculares e eventos adversos. Neste modelo, a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.674,15/ ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho a uma taxa de desconto de 3,5% e de R$ 17.818,38/QALY ganho a uma taxa de desconto de 5%. Na análise de sensibilidade, a dapagliflozina teve probabilidade de ser custo-efetiva em 93,3% e 78,10% das simulações com taxas de desconto de, respectivamente, 3,5% e 5%. Já na análise de sensibilidade determinística, os principais parâmetros que influenciaram no modelo foram idade (taxa de desconto de 3,5%), taxa de desconto e custo de eventos (taxa de desconto de 3,5% e 5%). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A população elegível da AIO apresentada pelo demandante foi estimada com base na demanda epidemiológica (em média 342.085 usuários/ano). Além dos custos de aquisição do tratamento, foram incluídos custos de complicações do DM2 e de eventos adversos relacionados ao tratamento. Considerando a taxa de difusão do caso base (40% a 90%), o impacto orçamentário incremental em cinco anos da incorporação de dapagliflozina (adicional ao tratamento padrão) foi de R$ 462.160.721,79. No cenário alternativo, e que se considerou uma taxa de difusão lenta, de 20% a 70%, o impacto incremental em cinco anos foi de cerca de 334,4 milhões de reais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível é proveniente de seis ECR e um estudo observacional e sugere que dapagliflozina combinada a tratamento padrão seja superior ao tratamento padrão isolado para melhoras em fatores de risco cardiovasculares, promovendo redução significativa de hemoglobina glicada (qualidade moderada), redução de peso corporal (qualidade moderada) e redução de pressão arterial sistólica (qualidade alta), além de resultar em redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional). Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito a redução de eventos cardiovasculares maiores ou mortalidade por todas as causas (qualidade moderada). Quanto aos desfechos de segurança, não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à frequência de hipoglicemia (qualidade baixa), hipoglicemia grave (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional) ou infecção do trato urinário (qualidade baixa). Entretanto, maior proporção de pacientes que utilizaram dapagliflozina apresentaram infecção genital (qualidade baixa) e descontinuaram tratamento por eventos adversos (qualidade moderada). Por sua vez, no grupo placebo a frequência de eventos adversos graves foi superior em relação ao grupo dapagliflozina (qualidade moderada). Na análise econômica, observou-se que dapagliflozina comparada ao placebo resultaria em RCEI de R$ 4.674,15/ QALY ganho, e o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de 334,4 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Durante a deliberação foram discutidos aspectos referentes ao comparador utilizado, em que foi questionada possível resultados quando comparado comparação com insulina, embora não haja estudos avaliando essa comparação para a população de interesse; eficácia da dapagliflozina para além do controle glicêmico; e a escolha do desfecho de saúde utilizado na análise de custo-efetividade. Após votação, por maioria simples, o Plenário decidiu encaminhar a matéria para consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver DCV ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública de no 088 ficou disponível no período de 06/12/2022 a 26/12/2022. Foram recebidas 570 contribuições, sendo 361 pelo formulário para contribuições técnico-científicas. Foram feitos comentários a respeito da eficácia/ efetividade da dapagliflozina para a população para o qual o uso está sendo solicitados. De modo geral, comentou-se que os benefícios reportados nos estudos são observados também na prática clínica. Outro ponto bastante comentado foi a respeito da potencial economia de recursos com a redução de internações e do tratamento de complicações do DM2 decorrentes de um controle inadequado da doença. Diferentes contribuições também comentaram o alto custo do medicamento, tornando o tratamento inviável para pacientes de baixa renda. Diferentes sociedades médicas e associações de coletivos de pacientes se posicionaram a favor da ampliação de uso. Não foram enviadas evidências adicionais que pudessem ser incorporadas ao relatório, mas o demandante apresentou esclarecimentos aos questionamentos feitos durante a apreciação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 116a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco cardiovascular ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 799/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a dapagliflozina para o tratamento de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 09, seção 1, página 65, em 5 de abril de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Adulto , Persona de Mediana Edad , Enfermedades Cardiovasculares/fisiopatología , Diabetes Mellitus Tipo 2/tratamiento farmacológico , Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La deficiencia de esfingomielinasa ácida (ASMD, del inglés Acid Sphingo Myelinase Deficiency) es una enfermedad lisosomal transmitida por herencia autosómica recesiva que se caracteriza por la acumulación de esfingomielina, colesterol y otros lípidos en diferentes órganos. La prevalencia de ASMD se estima de 0,5 a 1/100.000 individuos a nivel mundial, y se encuentra reconocida dentro del listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud Nacional (Resolución Ministerial 641/2021). La ASMD comprende a dos tipos de la enfermedad: tipo A y tipo B, también conocidos como Niemann-Pick A (NPA) y Niemann-Pick B (NPB). En ambos casos la enfermedad causada por mutaciones en el gen SMPD1, donde a la fecha se han identificado más de 120 mutaciones causantes del déficit. Clínicamente la NPA (forma neurovisceral infantil, OMIM#25707) es una enfermedad neurodegenerativa de curso rápido y evolución fatal, que se caracteriza por hepatoesplenomegalia masiva de comienzo neonatal y una rápida neurodegeneración con retraso psicomotor progresivo y por una muerte temprana en torno a los 2-3 años de edad. Mientras que la NPB (visceral crónica, OMIM#607616) no conlleva afección neurológica y se caracteriza principalmente por la hepatoesplenomegalia, un perfil lipídico aterogénico e infiltración pulmonar intersticial. En el tipo NPB la edad de diagnóstico es variable, aunque comúnmente suele comenzar en la infancia tardía (> 6 años) o la edad adulta. En muchos casos, los pacientes con NPB logran vivir la adolescencia e incluso pueden llegar a vivir la edad adulta. Existe otra forma crónica que un espectro clínico solapado entre las ASMD tipo A y B (neurovisceral crónica, forma intermedia, variante NPD tipo A/B) que es menos grave que la ASMD tipo A, y puede incluir retraso neurocognitivo, hipotonía y neuropatía periférica. La insuficiencia respiratoria, infecciones pulmonares, la insuficiencia hepática y el sangrado son las principales causas de mortalidad temprana en adultos con ASMD. TECNOLOGÍA: La olipudasa alfa es una esfingomielinasa ácida recombinante humana producida en una línea celular de ovario de hámster chino que reduce la acumulación de esfingomielina en órganos de pacientes con ASMD. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del uso de olipudasa alfa para el tratamiento de personas con deficiencia de esfingomielinasa ácida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones referentes al uso de olipudasa alfa en la indicación especificada por parte de las Sociedades Científicas y Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Argentina y nivel mundial. Actualmente el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido se encuentra evaluando dicha tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de olipudasa alfa como tratamiento sustitutivo en adultos con deficiencia de esfingomielinasa ácida por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un único ensayo clínico aleatorizado frente a placebo, con un bajo número de pacientes y un seguimiento de mediano plazo. Los adultos incluidos en este estudio debían cumplir con claras especificaciones clínicas para poder ser seleccionados. Este estudio mostraría que el uso olipudasa alfa podría mejorar el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, reducir el grado de hepatoesplenomegalia, y los niveles de plaquetas frente a placebo al mediano plazo. Sin embargo, no se observaron mejoras en la calidad de vida de estos adultos a ese seguimiento. Se observaron más eventos adversos en las personas que recibieron el tratamiento pero ninguno de ellos provoco la interrupción permanente del tratamiento o al retiro del estudio. En población pediátrica, la evidencia se limita a un ensayo clínico no aleatorizado abierto en pocas personas y un seguimiento de mediano plazo. El mismo demostraría que el empleo de la olipudasa alfa mejoraría el porcentaje predicho de difusión de dióxido de carbono, el volumen del bazo y el hígado, y el recuento de plaquetas. Se comercialización se encuentra recientemente autorizada en Estados Unidos y Europa como terapia enzimática de sustitución para el tratamiento de las manifestaciones no relacionadas con el sistema nervioso central del déficit de esfingomielinasa ácida en pacientes pediátricos y adultos con tipo A/B o tipo B. Las agencias han otorgado la designación de medicamento huérfano y han advertido sobre la estricta monitorización clínica que debe asegurarse durante su infusión. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo anual estimado del fármaco es excesivamente elevado.
Asunto(s)
Humanos , Esfingomielina Fosfodiesterasa/uso terapéutico , Enfermedad de Niemann-Pick Tipo A/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A hipercolesterolemia familiar homozigótica (HFHo) é uma doença rara, com uma prevalência estimada em 1:1.000.000, e é caracterizada pelos altos níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) devido uma alteração genética que faz com que os receptores de LDL (LDL-R) tenham função diminuída ou quase nula. Esta característica da doença faz com que as terapias hipolipemiantes, recomendadas para as dislipidemias, não sejam muito efetiva em baixar os níveis de LDL-C e ocasionando, em uma exposição de longo período, doenças cardiovasculares (DCV) ateroscleróticas precocemente. Desta forma, novas alternativas como o mesilato de lomitapida, estão surgindo como uma possível opção de diminuir os eventos cardiovasculares (ECV), com a diminuição dos níveis de LDL-C no organismo. TECNOLOGIA: Mesilato de lomitapida. PERGUNTA DE PESQUISA: A lomitapida é eficaz e segura na redução dos níveis de LDL-C em pacientes adultos com hipercolesterolemia familiar homozigótica que, com o uso dos tratamentos atualmente disponibilizados pelo SUS, não conseguem atingir níveis plasmáticos de LDL-C considerados aceitáveis para essa doença? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Há 9 estudos apresentados como evidência. Um estudo de escalonamento de dose; 2 ensaios clínicos de braço único, 1 (pivotal) com n=29, e outro com n=9 realizado na população japonesa; 2 estudos de extensão dos ensaios clínicos com perda significativa da amostra ao longo do seguimento dos ensaios; 2 estudos observacionais, retrospectivos, 1 com n=15 na população italiana e 1 com n=75 realizado na Europa; 1 estudo observacional com base de registro (LOWER study) que conseguiu dados de 185 pacientes com HFHo, que foram expostos a diversos tratamento, incluindo lomitapida (n=67); e 1 série de 12 casos. Todos os estudos tiveram resultados significativos, com diminuição de aproximadamente 50% sobre os níveis de LDL-C pré versus pós uso do medicamento. Mesmo considerando que é uma doença rara e a dificuldade de se realizar ensaios clínicos com maior rigor, é necessário considerar que, os estudos apresentaram alto risco de viés, os valores na redução do LDL-C apresentam grande variação, a evidência é indireta pois a intervenção nos estudos tem terapêuticas associadas e variável entre e dentro do estudo, há imprecisão, e, implícito à doença ser rara, pequeno número de indivíduos na amostra, e não há como identificar ou avaliar qualquer viés de publicação. Além disso, as evidências analisam um desfecho intermediário, nível de LDL-C e não há desfechos clínicos relevantes. Desta forma, o grau de recomendação é fraco contra a tecnologia. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi realizado uma análise de custo-efetividade, comparando o lomitapida + atorvastatina versus atorvastatina, na população de pacientes portadores de HFHo, e para estimar os anos de vida ganhos, desfechos de mortalidade, e eventos cardiovasculares maiores foram estimados por cálculos que se basearam na diminuição dos níveis de LDL-C. Foi utilizado um modelo de Markov, com ciclo anual, para simular a análise ao longo da vida. Os custos foram obtidos pela perspectiva do SUS através do levantamento dos custos pelas bases públicas. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.529.892,89 por ano de vida ganho (R$ 1.877.446,00 a R$ 20.528.480,00), que foi bastante sensível ao tamanho do efeito, sobre a diminuição dos níveis séricos do LDL-C. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Baseado em uma prevalência de 1:1 milhão, há ~160 pacientes adultos portadores de HFHo no Brasil. Destes, nem todos serão diagnosticados e tratados, estima-se que no primeiro ano, somente 11 pacientes farão uso da lomitapida, e que ao longo de 5 anos, um total de 35 pacientes farão uso da tecnologia por ano. Desta forma, o impacto orçamentário (IO) incremental seria de R$ 13.381.712,00 no primeiro ano e de R$ 29.212.587,00 no quinto ano, com um impacto orçamentário acumulado dos cinco anos de R$ 108.450.319,00 para o SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A HFHo é uma doença rara, que dificulta a execução de ensaios clínicos de maior qualidade metodológica. Os estudos apresentados, a maioria sem grupo comparador e todos com uso de terapia associada, apresentaram uma importante redução nos níveis de LDL-C (~50%). No entanto, desfechos duros de ECV maiores e mortalidade não estão disponíveis, que conduzem a uma interpretação da evidência de fraca recomendação contra a tecnologia. O estudo de custo-efetividade, assumem pressupostos com alto grau de incerteza, com estimativas de desfechos duros advindos de medidas de eficácia superestimadas. A análise de impacto econômico pode estar subestimada, devido as estimativas serem bastante incertas e ao alto custo da tecnologia por indivíduo tratado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: o Plenário da Conitec, em sua 113ª Reunião Ordinária, no dia 06 de outubro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do mesilato de lomitapida para o tratamento da hipercolesterolemia familiar homozigótica em pacientes adultos (>18 anos) no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar das evidências apresentadas, e mesmo entendendo a importância do medicamento no controle dos níveis de LDL-C frente a uma doença rara, a lomitapida apresenta riscos hepáticos que devem ser levados em consideração, principalmente, os aspectos econômicos como fator limitante à sua incorporação ao SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 71 foi realizada entre os dias 03/11/2022 a 22/11/2022. Foram recebidas 32 contribuições, sendo 8 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 24 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições técnico-científicas indicaram discordância à recomendação preliminar da Conitec e discutiram os desfechos de eficácia e segurança, bem como sobre o desenho dos estudos selecionados, sem apresentar novas evidências à síntese. O demandante propôs um "preço fixo", ou seja, uma garantia de que os custos do tratamento de cada paciente serão iguais ao preço da dose de 20 mg para pacientes que precisam usar doses de 40 ou 60 mg por dia. Nas contribuições de experiência e opinião, todos os 24 participantes manifestaramse favoráveis à incorporação da tecnologia avaliada e, portanto, em discordância com a recomendação preliminar da Conitec. Entre os argumentos favoráveis à incorporação da lomitapida no SUS foram destacados o fato de o medicamento configurar-se como opção terapêutica com indicação aprovada para o tratamento de HFHo e ter um custo elevado para o paciente. A maioria dos participantes destacou a redução eficaz dos níveis de colesterol, a diminuição de eventos cardiovasculares e a comodidade posológica como efeitos positivos e facilidades relacionados à lomitapida. Sobre os efeitos negativos e dificuldades, foram referidos o alto custo da tecnologia avaliada e o risco de efeitos adversos, sobretudo, danos hepáticos. No que diz respeito à experiência com outras tecnologias, os participantes citaram predominantemente o uso de medicamentos, tais como ezetimiba, rosuvastatina cálcica, mipomersen, evolucumabe e atorvastatina para o tratamento de HFHo. A redução variável dos níveis de colesterol, a segurança e o custo acessível foram referidos como efeitos positivos e facilidades dessas tecnologias, enquanto a baixa eficácia foi considerada como efeito negativo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Ordinária, no dia 29 de novembro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação de mesilato de lomitapida para o tratamento de Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica em pacientes adultos (>18 anos), no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar de apresentados novos esclarecimentos sobre a eficácia e segurança do medicamento e, ainda que recebida uma nova proposta de bonificação, o impacto econômico permaneceu como fator limitante à sua incorporação. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 787/2020. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o mesilato de lomitapida para o tratamento da Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica em pacientes adultos (>18 anos), conforme a Portaria nº 2, publicada no Diário Oficial da União nº 19, seção 1, página 42, em 26 de janeiro de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Reguladores del Metabolismo de Lípidos/uso terapéutico , Hipercolesterolemia Familiar Homocigótica/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A MCADD é o distúrbio mais frequente da beta-oxidação mitocondrial dos ácidos graxos. No Brasil, a comparação de estudos epidemiológicos nacionais com dados da experiência do Distrito Federal com a triagem neonatal por MS/MS para MCADD sugerem um subdiagnóstico dessa condição no Brasil. A MCADD é uma doença grave, cujas manifestações clínicas geralmente iniciam no primeiro ano de vida. Os sintomas mais comuns incluem hipoglicemia hipocetótica recorrente, letargia, vômitos, disfunção hepática aguda, episódios semelhantes à síndrome de Reye, convulsões, coma e morte súbita. O seu diagnóstico precoce, possibilitado pela triagem neonatal por MS/MS, representa uma estratégia importante para a realização do tratamento oportuno e prevenção de óbitos e sequelas. TECNOLOGIA: Triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) em sangue seco, colhido em papelfiltro. PERGUNTA DE PESQUISA: A triagem neonatal (em sangue seco, colhido em papel-filtro) por MS/MS, para a detecção da MCADD, em recém-nascidos assintomáticos, é custo-efetiva e reduz a mortalidade e as complicações de curto e longo prazo naqueles recém-nascidos nos quais a doença é detectada, em comparação ao diagnóstico dessa doença em indivíduos com suspeita clínica ou manifestações clínicas? EVIDÊNCIAS CLINICAS: Em uma revisão sistemática da literatura, realizada em 26 de abril de 2022, foram encontradas 1037 referências, das quais 7 atendiam aos critérios de inclusão deste relatório (6 avaliaram desfechos primários e 1 avaliou desfechos secundários). Considerando os 4 desfechos primários avaliados, não foram encontrados estudos sobre apenas um deles (qualidade de vida). Os estudos incluídos descrevem maior frequência de morte súbita ou por complicações da doença, e de internações hospitalares decorrentes da doença ou de suas complicações no grupo comparador (indivíduos com suspeita clínica ou com manifestações clínicas de MCADD). Com relação à incidência de complicações ou condições resultantes da doença, independente da necessidade de admissão hospitalar, também há uniformidade entre os resultados dos estudos incluídos, indicando a eficácia/eficiência da intervenção. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE) propôs-se uma análise de custo-utilidade construída com base nas diretrizes metodológicas publicadas pelo Ministério da Saúde, na perspectiva do SUS, tendo como população alvo todos os recém-nascidos no país. De acordo com a análise empreendida, o custo da triagem por MS/MS para MCADD foi de R$ 1.952,88, havendo um incremento em custos de cerca de R$ 1.949,00 em comparação à não-realização da triagem neonatal para esta doença. No entanto, a efetividade comparada da triagem por MS/MS foi superior à estratégia de não triar esta doença, mais do que o dobro daquela associada à não-triagem, havendo um incremento de cerca de 78 pontos nesta. Por fim, a Razão de Custo-efetividade Incremental (RCEI) encontrada foi de R$ 24,99/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): foi feita uma avaliação do impacto orçamentário da possível incorporação do referido teste (MS/MS) ao longo de 5 anos, junto com a substituição da testagem para fenilcetonúria (PKU) pelo método de imunofluorimetria (o atualmente usado) pela mesma metodologia (MS/MS), conforme as Diretrizes Metodológicas de análise de Impacto Orçamentário do Ministério da Saúde. A realidade atual de inexistência de testagem de MCADD gera um custo anual em teste de triagem de zero. No entanto, a não identificação de indivíduos com MCADD, gera, por sua vez, custos de internação. Sendo assim, no primeiro caso o custo anual e em 5 anos seria zero. Porém se fossem considerados os custos gerados a partir dos pacientes sem diagnóstico neonatal que evoluíram a sintomas e internação no primeiro ano de vida, a estimativa em cinco anos seria de um gasto de pouco mais de R$ 100 mil. A triagem para MCADD por MS/MS descontados apenas os custos das internações evitadas com a identificação precoce daqueles com esta doença pela triagem, ficaria em cerca de R$ 288 milhões ao longo de 5 anos, sendo a média anual aproximadamente R$ 57 milhões. No entanto, considerando que a triagem por fenilcetonúria (PKU), hoje realizada por imunofluorimetria, com a adoção da triagem por MS/MS, poderia ser feita por esta última metodologia, sem que com isso houvesse acréscimo no gasto do exame realizado para MCADD (ou seja, o mesmo teste, triaria ao mesmo tempo MCADD e PKU) haveria uma economia adicional advinda dos custos salvos pela não realização da imunofluorimetria para PKU. Assim, ao considerar-se a triagem neonatal por MS/MS para MCADD e PKU ao longo de 5 anos, com todos os custos evitados (possíveis internações por sintomas da doença no primeiro ano de vida e utilização da imunofluorimetria como método da triagem para a fenilcetonúria), este valor seria cerca de R$ 222 milhões, resultando num dispêndio anual médio de cerca de R$ 44 milhões, ou seja, uma economia média anual adicional de 13 milhões apenas com a inclusão da triagem de PKU na mesma metodologia utilizada para triagem de MCADD. CONSIDERAÇÕES FINAIS: os resultados sugerem que os indivíduos com MCADD são beneficiados com a inclusão da triagem neonatal para a detecção dessa doença. A avaliação econômica mostra que a efetividade da triagem neonatal por MS/MS é de cerca de 153, sendo este valor mais que o dobro da efetividade associada à não-triagem (cerca de 75); a efetividade incremental é de 78. Já a RCEI encontrada foi de R$ 24,99/QALY. Esta análise indica ganhos evidentes da estratégia de adoção de triagem neonatal por MS/MS para MCADD. Em relação ao impacto econômico, ao longo de 5 anos, com todos os custos evitados (referentes às possíveis internações por sintomas da doença nos primeiros anos de vida e testagem conjunta de MCADD e PKU por MS/MS), este valor seria cerca de R$ 222 milhões, um dispêndio anual médio de cerca de R$ 44 milhões, uma economia média anual adicional de 13 milhões apenas com a inclusão da triagem de PKU na mesma metodologia utilizada para triagem de MCADD. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: na 113ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada em 05 de outubro de 2022, os membros presentes no Plenário deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS), para a detecção da deficiência de MCADD. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a detecção precoce por triagem neonatal da MCADD é eficaz, segura e custo-efetiva, estando de acordo com os critérios estabelecidos na Lei Nº 14.154, de 26 de maio de 2021, que dispõe sobre a ampliação do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). CONSULTA PÚBLICA: : a consulta pública n° 70 ficou vigente no período entre 25/10/2022 e 14/11/2022. Foram recebidas 10 contribuições, sendo 4 da categoria técnico-científicas e 6 de experiência ou opinião. Todos os participantes estiveram de acordo com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar a triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia média (MCADD) no SUS. A consulta pública não adicionou elementos que alterassem o conteúdo deste relatório de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: os membros do Plenário da Conitec, presentes em sua 12ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 29 de novembro de 2022, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acilCoA desidrogenase de cadeia média (MCADD). Foi assinado o Registro de Deliberação nº 789/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acilCoA desidrogenase de cadeia média (MCADD), conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 179, publicada no Diário Oficial da União nº 244, seção 1, página 304, em 28 de dezembro de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Recién Nacido , Tamizaje Neonatal/métodos , Espectrometría de Masas en Tándem/métodos , Deficiencia Múltiple de Acil Coenzima A Deshidrogenasa/diagnóstico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Amiloidosis es el término general utilizado para referirse al depósito extracelular de fibrillas altamente ordenadas compuestas por subunidades de bajo peso molecular de una variedad de proteínas, muchas de las cuales, en su forma nativa, circulan como constituyentes normales del plasma. En la génesis de los depósitos de amiloide, los péptidos precursores previamente solubles experimentan cambios conformacionales que conducen a la adopción de una configuración que les permite apilarse como protofilamentos. Se conocen al menos 38 precursores de proteínas humanas diferentes de las fibrillas de amiloide, que según la localización donde se producen se pueden clasificar como amiloide localizado cuando es un solo sitio o sistémico cuando lo hacen en una variedad de tejidos y órganos. Las principales formas de amiloidosis incluyen la amiloidosis AL, la amiloidosis AL y la amiloidosis mediada por transtiretina (amiloidosis ATTR, del inglés transthyretin-mediated amyloidosis). La amiloidosis ATTR puede presentarse como un "tipo salvaje" (ATTRwt), asociado con el envejecimiento, o como proteínas mutantes denominada como "hereditaria" hATTR (también se la puede llamar como "variante" ATTRv o "mutante" ATTRm) asociadas con neuropatía familiar y/o miocardiopatía. Se desconoce la prevalencia de la amiloidosis hATTR, aunque algunos autores han estimado que hay 50.000 personas con esta enfermedad, mientras que no se hallaron datos sobre Argentina. Aproximadamente se conocen 120 variantes genéticas patogénicas asociadas con la amiloidosis cardíaca hATTR, donde algunas de estas variantes son más prevalentes en regiones geográficas o grupos étnicos específicos. Entre las poblaciones, algunas de las variantes más comunes son Val122Ile, Val30Met, Thr60Ala, Glu89Gln, Leu111Met, Ile68Leu y Ser77Ty. Los depósitos de amiloide pueden dar lugar a una amplia gama de manifestaciones clínicas según su tipo, ubicación y cantidad. Es una enfermedad multisistémica que puede incluir síntomas sensoriales y motores, autonómicos y cardíacos. Algunas características que sugieren amiloidosis incluyen piel cerosa y hematomas fáciles, músculos agrandados (p. ej., lengua, deltoides), síndrome del túnel carpiano, insuficiencia cardíaca, anomalías de la conducción cardíaca, hepatomegalia, proteinuria intensa o síndrome nefrótico, neuropatía periférica y/o autonómica, y alteración de la coagulación. La afección puede tener un impacto debilitante en la vida de un paciente y puede provocar una muerte prematura. Actualmente no existe una cura para hATTR, donde su manejo se dirige al control de los síntomas y generalmente varía según la causa de la producción de fibrillas. 1 Para las amiloidosis hereditarias, el trasplante de hígado puede ser una alternativa eficaz. Actualmente, existen terapias que podrían disminuir la producción de TTR y se están desarrollando otros que promueven la eliminación de depósitos de amiloide de diferentes tipos. Las terapias dirigidas al ARN para la miocardiopatía y la neuropatía relacionadas con la amiloidosis ATTR, como patisiran e inotersén, interfieren con la síntesis hepática de TTR y la disponibilidad resultante de monómeros mal plegados para agregarse y formar depósitos de amiloide. La terapias de estabilización de los tetrámeros de transtiretina, como tafamidis (disponible en Argentina) y diflunisal pueden reducir la formación de amiloide TTR a través de la estabilización de la configuración del tetrámero TTR, evitando la liberación de monómeros amiloidogénicos. TECNOLOGÍA: Vutrisiran (AMVUTTRA™) es fármaco en investigación dirigida al hígado que consiste en un ácido ribonucleico de interferencia pequeño (ARNip) de doble cadena unido covalentemente a un ligando que contiene tres residuos de N-acetilgalactosamina (GalNAc) que provoca la degradación del ARNm de transtiretina (TTR) mutante y de tipo salvaje a través de la interferencia del ARN, lo que resulta en una reducción de proteína TTR sérica y depósitos de proteína TTR en tejidos. La vía de administración es subcutánea a una dosis de 25 mg (una jeringa) cada 3 meses, donde no debería ajustar su dosis por falla renal, hepática o en personas mayores a 65 años. Las personas que reciban este fármaco deben tomar suplementos con vitamina A para prevenir sus eventos adversos más frecuentes. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de vutrisiran para el tratamiento de personas con amiloidosis hATTR. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 20 de octubre de 2022. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (vutrisiran[tiab] OR Amvuttra[tiab]). RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (del inglés, National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido se encuentra evaluando el tratamiento para la indicación mencionada; mientras que la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (del inglés, Canadian Agency for Drugs & Technologies in Health) no la ha evaluado en la actualidad. 12,13 La guía de práctica clínica de la Asociación del Corazón de los Estados Unidos para la amiloidosis cardíaca publicada en 2020 no menciona al vutrisiran como una alternativa de tratamiento para esta condición. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de vutrisiran (AMVUTTRA™) en adultos con la amiloidosis hereditaria mediada por transtiretina y con polineuropatía, se basa en un solo estudio de fase III abierto y multicéntrico. Este estudio demostraría que en adultos con adecuado estado neurológico y en control de su discapacidad, vutrisiran sumado al cuidado estándar mejoraría estadísticamente una escala modificada para el deterioro neurológico, otra para calidad de vida para neuropatía diabética y otra para el esfuerzo físico, frente a placebo y al corto-mediano plazo. No se halló evidencia para vutrisiran frente a comparadores activos, o que permitan entender que estos resultados tienen un impacto clínico relevante en estos pacientes para desenlace principal, que es la escala de deterioro neurológico modificada. Se reportaron pocos eventos adversos serios para vutrisiran, mientras que no se asignaron muertes relacionadas al tratamiento. Las agencias regulatorias relevadas han autorizado recientemente su comercialización en la indicación evaluada, junto con la designación de medicamento huérfano y una vigilancia adicional. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo estimado del fármaco es muy elevado.
Asunto(s)
Humanos , ARN/uso terapéutico , Amiloidosis/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La hiperoxaluria primaria (HOP) es un desorden metabólico hereditario autosómico recesivo del metabolismo del glioxalato, que cursa con una producción excesiva de oxalato. El oxalato es un ácido dicarboxílico que proviene principalmente del metabolismo endógeno y solo una pequeña parte de la dieta. La detoxificación del glioxalato se realiza mayormente por la alaninglioxalato amino transferasa (AGT) en el peroxisoma del hepatocito humano, convirtiendo el glioxalato en glicina. En condiciones normales, sólo parte del glioxalato es transformado en oxalato por la lactato dehidrogenasa (LDH). El oxalato no se une a proteínas plasmáticas y no sufre metabolización, siendo excretado sin cambios por vía renal. Se han descrito tres tipos de trastornos moleculares: el HOP tipo 1 (HOP-1), tipo 2 y tipo 3, donde la HOP-1 es causada por el déficit de la AGT que produce un incremento de glicolato y oxalato. La incidencia de HOP es difícil de estimar dado que en muchos casos son de diagnóstico tardío, generalmente luego de la recidiva de depósitos de oxalatos en el trasplante renal, o no son identificados. Algunos países europeos han estimado una prevalencia de 1 a 3 casos por millón de personas y una tasa de incidencia de 1 cada 100.000 nacidos vivos para esta región. No se han hallado información epidemiológica para Argentina pero está reconocida en el listado de enfermedades poco frecuentes de nuestro país (ORPHACODE 416). TECNOLOGÍA: Lumasiran (Oxlumo™) es un ARN pequeño de interferencia que se dirige al ARNm del gen de la hidroxiácido oxidasa 1 (HAO1; codifica la glicolato oxidasa). Lumasiran reduce los niveles de la enzima glicolato oxidasa en los hepatocitos a través de la interferencia del ARNm. Los niveles reducidos de la enzima reducen la cantidad de glioxilato disponible, un sustrato para la producción de oxalato, que es el metabolito asociado con las manifestaciones clínicas de HOP1. Se administra por vía subcutánea a dosis de carga para adultos de 3 mg/kg una vez al mes durante tres meses, y una dosis de mantenimiento 3 mg/kg una vez cada tres meses comenzando un mes después de la última dosis de carga. Para pediátricos la dosis de ajusta según el peso corporal, según si poseen menos de 10kg, entre 10 y 20kg, o más de 20kg. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de lumasiran para el tratamiento de personas con hiperoxaluria primaria de tipo 1. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (del inglés, National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Unido y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (del inglés, Canadian Agency for Drugs & Technologies in Health) se encuentran evaluando el tratamiento para la indicación mencionada en estos momentos. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de lumasiran (Oxlumo™) en pediátricos y adultos con hiperoxaluria primaria tipo 1 se basa en dos estudios de Fase III en centros pertenecientes a países del hemisferio norte. Estos estudios demostrarían que en personas con buen estado salud renal y sin oxalosis sistémica extrarrenal, lumasiran sumado al cuidado estándar reduciría el oxalato urinario y plasmático frente a placebo al corto plazo. Debido al escaso seguimiento, todavía no existen datos maduros sobre desenlaces importantes como la reducción de cálculos renales, de la falla renal y de la oxalosis. No se reportaron eventos adversos serios para lumasiran, y generalmente se informaron reacciones leves y transitorias en el lugar de la inyección. Las agencias regulatorias relevadas han autorizado recientemente la comercialización, junto con la designación de medicamento huérfano, de lumasiran para reducir los niveles de oxalato en orina en pediátricos y adultos con hiperoxaluria primaria tipo 1. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo del fármaco es muy elevado.
Asunto(s)
Humanos , Hiperoxaluria Primaria/tratamiento farmacológico , Argentina , ARN/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.1 En el caso de los adultos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso a un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 25, y a la obesidad a un IMC igual o superior a 30. En el caso de los niños de 5 a 19 años, el sobrepeso se define con un IMC para la edad con más de una desviación típica por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS, y la obesidad es mayor que dos desviaciones típicas para dichos patrones. En algunos casos, la obesidad es causada por trastornos genéticos en la vía leptinamelanocortina, el sistema hipotalámico que controla el gasto de energía y la ingesta de alimentos. La hormona anorexígena leptina es secretada principalmente por el tejido adiposo y refleja las reservas de energía del cuerpo. La señalización de leptina hipotalámica conduce a la activación del receptor de melanocortina-4 (MC4R), lo que resulta en un mayor gasto de energía y saciedad. Cuando se altera esta señalización, los pacientes desarrollan hiperfagia y obesidad de aparición temprana. 1,2 En el estado de alimentación, la leptina estimula la producción de propiomelacortina (POMC), que es procesada por la pro proteína convertasa subtilisina y kexina tipo 1 (PCSK1) en péptidos de melanocortina (hormona estimulante de melanocitos α [α-MSH] y ß-MSH) que se unen y activan MC4R, por lo tanto reducir la ingesta de alimentos. Entre estos trastornos se destacan la deficiencia de POMC o PCSK1 y la deficiencia del receptor de leptina (LEPR) que se caracterizan por una obesidad severa que comienza a una edad temprana y se hereda con un patrón autosómico recesivo. TECNOLOGÍA: Setmelanotide (IMCIVREE™) es un agonista del receptor melanocortina-4 (MC4). Es un péptido cíclico de 8 aminoácidos análogo de la hormona estimuladora de melanocitos alfa ligando del receptor MC4 endógeno (α-MSH). Las hormonas reguladoras derivadas de la periferia (por ejemplo, la leptina) estimulan la expresión de α-MSH a través de POMC, que regula el hambre, la saciedad y el gasto de energía al unirse a los receptores MC4 en el hipotálamo. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de setmelanotide para el tratamiento de la obesidad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada. La guía de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Diabetes publicada en 2022 menciona la tecnología, aunque no la recomienda, entre las alternativas terapéuticas para el manejo y prevención de la obesidad y control de peso en pacientes con diabetes. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de setmelanotide (IMCIVREE™) para el control crónico del peso en personas mayores de 6 años de edad con obesidad debida a la deficiencia de POMC, PCSK1 o LEPR por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un solo estudio de Fase III abierto y no controlado en pocos pacientes de países del hemisferio norte. Este estudio demostraría que setmelanotide, junto a medidas saludables, alcanzarían las metas de pérdida de peso propuestas en personas con obesidad severa al mediano plazo; sin embargo, esto no se traduciría en mejoras en estudios de laboratorio relevantes para el seguimiento y existe incertidumbre sobre su efecto en la calidad de vida reportada por estos pacientes. Las agencias regulatorias relevadas han autorizado recientemente la comercialización de setmelanotide en pacientes muy seleccionados mediante estudios genéticos, y bajo criterios de mantenimientos específicos. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo del fármaco es elevado.
Asunto(s)
Humanos , Receptor de Melanocortina Tipo 4/agonistas , Obesidad/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A osteoporose, doença que aumenta da fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura, afeta cerca de 200 milhões de pessoas no mundo. No geral, a prevalência de osteoporose em estudos brasileiros varia de 6% a 33% dependendo da população e outras variáveis avaliadas. Entre os indivíduos com osteoporose, aqueles que apresentaram fratura osteoporótica têm duas vezes o risco para nova fratura. Para evitar novas fraturas, o tratamento preconizado deve incluir estratégias medicamentosas e não medicamentosas. Entre as medicamentosas, suplementação de cálcio e colecalciferol, alendronato, risedronato, pamidronato, raloxifeno, calcitonina e estrógenos conjugados são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar da disponibilidade de tratamentos, estima-se que 25% dos pacientes continuam a apresentar falha terapêutica aos tratamentos disponíveis. Nesse contexto, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedade médicas, recomendam o uso de denosumabe ou teriparatida a pacientes com osteoporose grave e falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS (alendronato, pamidronato, raloxifeno e risedronato). Entretanto, há incerteza se os benefícios identificados para população em tratamento de primeira linha, principal população incluída nos estudos, são sustentados em população com osteoporose grave e falha terapêutica em vigência de tratamento; e se a escolha, por estas opções terapêuticas, pode valer a pena e ser viável economicamente para o SUS. Assim, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia, efetividade, segurança, bem como evidências econômicas do denosumabe e da teriparatida para o tratamento de pacientes com osteoporose grave com falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS (alendronato, pamidronato, raloxifeno e risedronato). TECNOLOGIAS: Denosumabe (Prolia®) e teriparatida (Fortéo®). PERGUNTA: Os medicamentos denosumabe e
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Humanos , Osteoporosis/tratamiento farmacológico , Alendronato/efectos adversos , Teriparatido/uso terapéutico , Clorhidrato de Raloxifeno/efectos adversos , Ácido Risedrónico/efectos adversos , Denosumab/uso terapéutico , Pamidronato/efectos adversos , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo com consequente aumento da fragilidade óssea e da susceptibilidade a fraturas, sendo a principal causa de fraturas para a população acima de 50 anos, assim como apresenta uma prevalência de 6% em homens e 24% em mulheres nesta faixa etária. A doença possui elevada morbimortalidade relacionada e nos pacientes com fratura osteoporótica recente são considerados de alto risco para novas fraturas. As fraturas osteoporóticas mais comuns ocorrem nas vértebras, rádio distal e fêmur proximal, ocasionando dor, incapacidade física, deformidades e promovem a deterioração da qualidade e expectativa de vida. Aproximadamente 75% das fraturas de quadril, coluna e antebraço distal ocorrem em pacientes com 65 anos ou mais. Uma perda de 10% de massa óssea nas vértebras pode dobrar o risco de fraturas vertebrais e, da mesma forma, uma perda de 10% de massa óssea no quadril pode resultar em um risco 2,5 vezes maior de fratura de quadril. O tratamento farmacológico com bisfosfonatos é um importante redutor de risco para fraturas, com um amplo benefício em relação aos riscos. Entretanto, os bisfosfonatos orais são conhecidos por causar efeitos adversos no trato gastrointestinal superior, e dificuldades em relação à adesão ao tratamento para pacientes que
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Humanos , Osteoporosis/tratamiento farmacológico , Difosfonatos/efectos adversos , Ácido Zoledrónico/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma doença osteometabólica sistêmica comum, caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, resultando em fragilidade óssea, o que predispõem ao aumento do risco de fratura. Além de fraturas osteoporóticas, os pacientes podem ser acometidos de maiores complicações clínicas como dor crônica, depressão, deformidade, perda da independência e aumento da mortalidade. Os distúrbios minerais e ósseos também são importantes complicações da DRC, visto que há a deterioração progressiva da homeostase mineral, resultando em várias consequências clínicas, como fraturas, dores ósseas, deformidades esqueléticas, calcificação vascular, doença cardiovascular e morte. A prevenção destes distúrbios no metabolismo mineral e ósseo e seu manejo no início do curso da DRC são muito importantes na melhora da qualidade de vida destes pacientes. Na população em geral, a prevenção de fraturas com bifosfonatos está bem estabelecida, no entanto, bifosfonatos orais contendo nitrogênio são excretados pelos rins, limitando as opções de tratamento para osteoporose em pessoas com DRC. Neste contexto, o denosumabe pode ser uma alternativa ao tratamento de pacientes com osteoporose e DRC em estágios avançados (TFG< 30mL/min). TECNOLOGIAS: Denosumabe. PERGUNTA: O denosumabe é eficaz, efetivo, seguro e custo efetivo quando comparado ao uso de pamidronato, calcitonina, estrógenos conjugados ou placebo2 para o tratamento de pacientes com osteoporose e DRC em estágios 4 e 5 (TFG < 30mL/min)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram encontrad
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Humanos , Osteoporosis/tratamiento farmacológico , Insuficiencia Renal Crónica/tratamiento farmacológico , Denosumab/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A CLN2 é uma doença ultrarrara de extrema gravidade e que leva à mortalidade precoce. Na sua forma clássica, afeta crianças entre 2 e 4 anos de idade, com evolução degenerativa irreversível que resulta em morte entre os 10 anos e início da adolescência. É causada por mutações genéticas que resultam na deficiência da enzima tripeptidilpeptidase 1 (TPP1). Os principais sintomas são neurológicos: o paciente apresenta inicialmente crises epiléticas e atraso na fala e, com evolução da doença, surgem deficiências motoras, piora das crises epilépticas, perda da visão e da capacidade de comunicação, até evolução para óbito. De acordo com o Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, que realiza cerca de 90-95% dos diagnósticos de CLN2 no país, foram diagnosticados desde 2006 25 casos de CLN2, com uma média atual de 5 novos casos por ano. Contudo, parte dos afetados ainda não é identificada devido à raridade da CLN2. Atualmente não há tratamento específico para CLN2 no SUS, sendo o cuidado de suporte em saúde ofertado em caráter paliativo. Em 2018, alfacerliponase (Brineura®) teve registro aprovado pela Anvisa, sendo atualmente o único tratamento disponível para CLN2 no mundo. Considerando o exposto, o presente relatório tem por objetivo avaliar o pedido de incorporação de alfacerliponase como tratamento para CLN2 no SUS. TECNOLOGIA: Alfacerliponase (Brineura®). PERGUNTA: Alfacerliponase é eficaz, segura, custo-efetiva e viável economicamente no tratamento de CLN2 na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
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Humanos , Precursores Enzimáticos/uso terapéutico , Terapia de Reemplazo Enzimático/métodos , Lipofuscinosis Ceroideas Neuronales/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
CONTEXTO: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, acompanhada de comorbidades muitas vezes mais graves do que a própria perda da função renal. Dentre elas, destacam-se os distúrbios do metabolismo ósseo e mineral (DMO), que levam à doença óssea e cardiovascular. Dessa forma, o DMO-DRC, além de poder resultar em fraturas, dor, deformidades ósseas e menor velocidade de crescimento nas crianças, também é fator de risco para calcificação vascular e associa-se a miocardiopatia e hipertrofia do ventrículo esquerdo, com consequente aumento do risco para doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca e morte de causa cardiovascular. Os mecanismos comuns entre a doença óssea e cardiovascular se apoiam nas crescentes evidências de que alterações na remodelação óssea favorecem o desenvolvimento de calcificações extra ósseas, principalmente vasculares. As alterações no metabolismo mineral e ósseo são frequentes na DRC, observadas já nos estágios iniciais da DRC, quando a taxa de filtração glomerular está em
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Humanos , Insuficiencia Renal Crónica/fisiopatología , Hiperfosfatemia/tratamiento farmacológico , Sevelamer/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben nutrición parenteral. La nutrición parenteral (NP) es una técnica de soporte vital y nutricional en la que los nutrientes se administran por vía endovenosa para aquellos pacientes donde la vía enteral es insuficiente, inadecuada o está contraindicada (Baker et al. 2020). La NP en el paciente pediátrico tiene como objetivo suministrar las demandas específicas de energía y nutrientes manteniendo un balance de energía positivo que permita un crecimiento y desarrollo adecuados procurando evitar tanto la infranutrición como la sobrenutrición (Martínez Costa y Pedrón Giner 2017). Aproximadamente, el 12 % de las prescripciones de NP en las clínicas y hospitales de Lima-Perú, entre enero y junio del 2017, fueron para pacientes pediátricos. La mayoría de prescripciones fueron para neonatos o adultos (Conislla Huaman 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben NP. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y GPC incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en nutrición, tales como: la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE), la Sociedad Española de Gastroenterologia, Hepatologia y Nutricion Pediatrica (SEGHNP), la German Society for Nutritional Medicine (GSNM) y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta noviembre de 2021, se identificaron 5 GPC elaboradas por la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition / Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo / la European Society for Paediatric Research / la Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN) en el 2018 (Bronsky 2018); la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo / Sociedad Española de Gastroenterologia, Hepatologia y Nutricion Pediatrica / Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SENPE/SEGHNP/SEFH) en el 2017 (Pedrón Giner, Cuervas-Mons Vendrell, Galera Martínez, Gómez López, Gomis Muñoz, Irastorza Terradillos, Martínez Costa, Moreno Villares, Pérez-Portabella Maristany, Pozas Del Río, et al. 2017); la German Society for Nutritional Medicine en el 2009 (Fusch et al. 2009); CENETEC en el 2008 (CENETEC 2008) y ASPEN en el 2002 (ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force 2002). No se identificaron ETS, ECA o RS de ECA que respondieran la pregunta PICO de interés del presente dictamen y cumplieran con los criterios de elegibilidad planteados reviamente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de multivitamínico pediátrico endovenoso que contiene 13 vitaminas para pacientes de 1 año a menores de 12 años que reciben NP, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. La vigencia del presente dictamen es de un año, según lo establecido en el Anexo N° 1 y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.
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Humanos , Preescolar , Niño , Nutrición Parenteral/métodos , Suplementos Dietéticos , Desnutrición/tratamiento farmacológico , Hipernutrición/tratamiento farmacológicoRESUMEN
CONTEXTO: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad que afecta las moto neuronas más común en los adultos y se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores en el cerebro y la médula espinal. La prevalencia se estima entre 0,8 y 8,5 casos cada 100.000 habitantes, mientras que la incidência entre 0,31 y 3,2 casos cada 100.000 habitantes, aumentando luego de los 40 años, con su pico máximo a los 75 años. La forma esporádica es la más frecuente, constituyendo el 90-95% de los casos. Las características clínicas de la ELA son la afección combinada de la motoneurona superior (debilidad, hiperreflexia y espasticidad) y de la motoneurona inferior (debilidad, atrofia y fasciculaciones), que suele iniciarse en forma asimétrica en los miembros siendo ésta la forma de presentación en un 70% de los casos.4 Un 25% de los pacientes inician con síntomas de afección bulbar (disartria o disfagia).3,4 La enfermedad puede presentar síntomas autonómicos y cognitivos hasta en un 50% de los pacientes durante su progresión. La sobrevida se estima entre los dos y los cinco años desde el inicio de los síntomas. Las afecciones mortales son la parálisis respiratoria y la disfagia, que requieren ventilación asistida y gastrostomía, respectivamente. Los principalesfactores pronósticos son la edad, la duración de la enfermedad y la discapacidad medida por escalas específicas. Se requiere de un equipo multidisciplinario para el manejo sintomático de la ELA. Además de éste, existen tratamientos modificadores de la enfermedad. A la fecha, el riluzol es el único fármaco que ha demostrado eficacia para prolongar la vida en la ELA. Es por ello que es el tratamiento de primera elección para dicha enfermedad. Edaravone es un fármaco destinado al tratamiento específico de la ELA. Se evaluará en este documento el uso de edaravone para esta patología. TECNOLOGÍA: El edaravone es un antioxidante y eliminador de radicales libres que ha demostrado reducir el exceso de estrés oxidativo y la muerte celular. Sin embargo, su mecanismo de acción exacto en la ELA sigue siendo desconocido. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de edaravone para pacientes con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, un estudio observacional, cuatro GPC, una evaluación económica, y 14 informes de políticas de cobertura de edaravone para esclerosis lateral amiotrófica. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el edaravone disminuye la progresión de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), evaluada por una escala de valoración funcional. No se encontraron estudios que hayan evaluado resultados más duros como mortalidad, sobrevida o calidad de vida. En general no es cubierto por las agencias de cobertura nacionales de países de Europa, Latinoamérica, Canadá y Argentina; y en cambio otorgan cobertura algunos financiadores privados relevados de los Estados Unidos. El único estudio de costo efectividad encontrado fue realizado em Canadá y concluye que edaravone no es costo efectivo en ninguna etapa de la ELA debido a su alto precio.
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Humanos , Edaravona/uso terapéutico , Esclerosis Amiotrófica Lateral/tratamiento farmacológico , Argentina , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La anemia es una condición en la cual el número de eritrocitos es insuficiente, condicionando así la capacidad para transportar oxígeno a cada parte del cuerpo. Esta afecta principalmente a niños menores de 5 años, gestantes y mujeres en edad fértil. Al 2011, a nivel mundial se documentó una prevalencia promedio del 43% en niños menores de 5 años. Las prevalencias varían significativamente al comparar una región de alto ingreso con una región de bajo ingreso como Asia del Sur y África central occidental. Existen diversos tipos de anemia, siendo la anemia por deficiencia de hierro la más frecuente. A nivel mundial, se ha evidenciado que 50% de la prevalencia de anemia es atribuible a la deficiencia de hierro. En niños, los factores condicionantes para presentar esta condición incluyen el bajo peso al nacer, la prematuridad, la exposición al plomo, el bajo consumo de alimentos ricos en hierro y/o fortificados con hierro. El diagnóstico de anemia se realiza a partir de la medición de la hemoglobina. En niños menores de 59 meses, se diagnóstica dicha condición cuando el valor se encuentra por debajo de 11g/dl. Se sabe que la concentración de hemoglobina por sí sola no puede detectar muchos casos de deficiencia de hierro, pues la vida útil de los glóbulos rojos refleja el contenido de hierro de la médula ósea de hasta 120 días atrás. Razón por la cual es necesario realizar pruebas adicionales que permitan evaluar la depleción de los depósitos de hierro; a través de la medición de la ferritina sérica, transferrina, hierro sérico. El hierro es un nutriente esencial para el funcionamiento del cuerpo humano, ya que participa de diversos procesos como el transporte de oxígeno, síntesis de ADN, entre otros. Por lo que, su carencia puede afectar el desarrollo cognitivo, motor, emocional y neurofisiológico de los niños a corto y largo plazo. Un estudio realizado en Perú demostró que el costo per cápita por la pérdida cognitiva asociada a la anemia es de s/. 44,38, lo que equivale al 0,33% del PBI per cápita (8). En ese sentido, varios países han desplegado numerosos esfuerzos para disminuir la prevalencia de esta condición. OBJETIVOS: Objetivo general: Determinar el impacto de la educación alimentaria nutricional en la prevención de la anemia en niños menores de 5 años. Objetivos específicos: Realizar una búsqueda sistemática de la evidencia en diversas bases electrónicas considerando los criterios de elegibilidad. Sintetizar los hallazgos a partir de los estudios seleccionados. METODOLOGÍA: La presente revisión ha seguido la guía para reportar revisiones sistemáticas de "Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis" (PRISMA) y ha sido elaborada en el marco de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica nacional para el manejo de anemia por deficiencia de hierro. RESULTADOS: 278 registros fueron identificados para realizar la lectura de títulos y resúmenes, de estos 14 fueron seleccionados para la revisión a texto completo. 11 registros fueron excluidos, cuatros se encontraban duplicados, dos de ellos eran resúmenes de congresos, cuatro no cumplían los criterios de elegibilidad; ya sea porque no consideraron a la población o desenlaces de interés. Finalmente, tres estudios fueron seleccionados. CONCLUSIONES: Se identificaron tres artículos científicos, un ensayo comunitario en población de niños eutróficos y dos estudios controlados aleatorizados en población de niños con desnutrición considerando indicadores antropométricos y puntos de corte distintos. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre la ferritina sérica, Ahmad et al (2020) reportaron una reducción de la ferritina sérica al terminar la intervención; mientras que Kapur et al (2003), reportaron un aumento. Cabe mencionar que en el estudio de Ahmad se consideró una población de niños con desnutrición. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre la prevalencia de anemia, Inayati et al (2012), reportaron una reducción significativa. Con relación al impacto de la educación nutricional sobre los conocimientos, actitudes e ingesta diaria de hierro, Kapur et al (2003) reportaron un incremento significativo para estos desenlaces.
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Humanos , Recién Nacido , Lactante , Preescolar , Educación Alimentaria y Nutricional , Anemia Ferropénica/prevención & control , Hierro/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
CONTEXTO: La amiloidosis constituye un amplio espectro de enfermedades que se caracterizan por el depósito extracelular de un material fibrilar, generando depósitos insolubles y tóxicos en diferentes tejidos en forma de haces con conformación anómala de láminas beta cruzada, conocida como amiloide. El amiloide acumulado puede provocar daño celular y deterioro de la función de los órganos. Se sabe que al menos 30 proteínas humanas forman fibrillas amiloides. Una de sus formas es, la amiloidosis por transtiretina (ATTR), una enfermedad multisistémica, progresiva, que resulta del mal plegamiento, agregación y depósito de la proteína transportadora transtiretina (TTR), en varios tejidos del cuerpo. La Sociedad Internacional de Amiloidosis ha definido dos formas principales de este tipo de amiloidosis: la amiloidosis ATTR adquirida, denominada amiloidosis ATTRwt (wt por por sus siglas en inglés, wild-type) y la amiloidosis ATTR hereditaria, denominada hATTR (de sus siglas en inglés hereditary transthyretin amyloidosis), que se desarrolla como resultado de mutaciones en el gen TTR; que en consecuencia desestabiliza la proteína. Se estima que su prevalencia global es de 0,87 a 1,1 por millón de personas. Aproximadamente, 50000 personas padecen esta enfermedad en todo el mundo. Su presentación suele darse entre, la tercera y quinta década de la vida y de no tratarse, los síntomas de la ATTR son progresivos pudiendo llegar a causar la muerte, la que suele producirse entre tres y 15 años después de la presentación. TECNOLOGÍA: Los inhibidores de los precursores de amiloide, son fármacos conocidos como oligonucleótidos, que actúan en el interior de la célula a nivel del ARN. Tienen la capacidad de degradar o "silenciar" el ARN mensajero (ARNm), de esta forma, inhiben la síntesis hepática de la proteína TTR por interferência del ARNm. Por consiguiente, se bloquea la expresión de la proteína TTR, reduciendo la síntesis de la proteína precursora del amiloide. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de patisiran e inotersen en pacientes con amiloidosis familiar mediada por transtiretina. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres ECAs, dos RS, tres GPC,siete evaluaciones económicas, y ocho informes de políticas de cobertura de patisirán e inotersen para amiloidosis familiar mediada por transtiretina. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que el uso de patisiran en pacientes con polineuropatia (estadio 1 y estadio 2) por amiloidosis familiar hereditaria mediada por transtiretina, probablemente presente una mejoría considerable de la polineuropatía y calidad de vida con respecto al cuidado usual. Si bien el patisirán presentó efectos adversos leves o moderados, estos fueron bien tolerados. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre el patisiran y el cuidado usual. Evidencia de moderada calidad muestra que el uso de inotersen en pacientes con polineuropatia (estadio 1 y estadio 2) por amiloidosis familiar hereditaria mediada por trasntiretina, probablemente presente una mejoría considerable de la polineuropatía y calidad de vida con respecto a no usarlo. El uso de inotersen en comparación con el cuidado usual más placebo presentó efectos adversos importantes, tales como a glomerulonefritis y plaquetopenia. No se ha encontrado evidencia que compare en forma directa el patisiran con el inotersen, ni con otras drogas activas para el tratamiento de la amiloidosis familiar hereditaria mediada por transtiretina. Es por ello que la interpretación de la magnitud del beneficio neto de cada una fue realizada de manera indirecta y a través del juicio de valores del equipo de investigación. Por lo que estos efectos "comparativos" deben ser evaluados con cautela debido a las importantes diferencias entre los estudios, en cuanto a su población, tiempo de tratamiento y mínimas diferencias en las escalas utilizadas para la evaluación de la severidad de la polineuropatía. Esta evidencia sugeriría que probablemente el uso de patisiran podría favorecer a una reducción en la progresión de la polineuropatía y una mejoría en la calidad de vida en comparación con el inotersen. Hasta la fecha, no hay estudios que evalúen la seguridad y la eficacia de estas drogas en el subgrupo de pacientes con amiloidosis cardiaca. Solamente existe información basada en análisis de subgrupos de los ensayos clínicos disponibles, de los cuales no se obtuvieron resultados concluyentes. El patisiran e inotersen no se encuentran aprobadas aún en Argentina, por lo que su uso es compassivo o en el contexto de estudios clínicos. Ambas drogas se encuentran aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Existe un consenso entre las guías de práctica clínica relevadas en recomendar el uso de patisiran o inotersen para el tratamiento de pacientes con polineuropatía (estadio 1 y estadio 2) en amiloidosis familiar hereditaria medida por transtiretina, considerando que la enfermedad es devastadora tanto para el paciente como para los familiares y que los resultados de los estudios, si bien, no son a largo plazo, fueron significativos para evitar la progresión de la polineuropatía. No se dispone de información económica respecto a estas drogas en Argentina, los datos son relevados de principalmente de sistemas de salud internacionales, tales como el sistema de salud del Reino Unido, que previo a un acuerdo comercial confidencial -por lo que se desconoce el precio convenido- , consideraron que ambas drogas resultaron costo efectivas para el umbral de pago de ese sistema de salud para el caso de enfermedades severas ultrararas, en las que contemplan umbrales de costo-efectividad hasta diez veces superiores al estándar. Sin embargo, no es posible realizar esa asunción para el sistema de salud de Argentina.
Asunto(s)
Humanos , Oligonucleótidos/antagonistas & inhibidores , Prealbúmina/antagonistas & inhibidores , Amiloidosis Familiar/tratamiento farmacológico , Argentina , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad de alta prevalencia e incidencia crecientes, encontrándose entre las primeras causas de morbi-mortalidad a nivel mundial.1 Sin embargo, existen múltiples tratamientos para esta condición con distintos niveles de eficacia, perfiles de seguridad y costos. Su base fisiopatológica consiste en un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glucosa en la sangre persistentemente elevados, debido a la alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La DMT2 se caracteriza por resistencia insulínica, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Sin el adecuado tratamiento, la enfermedad puede provocar complicaciones e incrementar el riesgo de muerte prematura. Entre las posibles complicaciones se incluyen el daño cardiovascular, accidentes cerebrovasculares (ACV), insuficiencia renal, amputación de piernas, pérdida de visión y daños neurológicos.13 El tratamiento inicial consiste en medidas higiénico-dietéticas, actividad física, y posteriormente, en el agregado de tratamientos farmacológicos, dependiendo de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c).1 Si bien el adecuado control glucémico es prioridad en el seguimiento de pacientes con DMT2, su control intensivo todavía presenta dudas sobre su impacto a largo plazo en la reducción de la mortalidad global, eventos cardiovasculares u otras complicaciones severas. La Dapagliflozina pertenece a la familia de fármacos inhibidores del SGLT-2 cuyo mecanismo de acción consiste en bloquear la reabsorción de glucosa del segmento S1 del túbulo contorneado proximal, incrementando la excreción renal de glucosa.6 Los inhibidores de SGLT-2 se encuentran en las células del hígado y el cerebro, también son capaces de prevenir potencialmente el ingreso de glucosa en estos tejidos. Los inhibidores de SGLT-2 evitan la reabsorción de más del 90% de glucosa filtrada a través de la membrana basal glomerular. La dapagliflozina se administra por vía oral a una dosis diaria habitual de 10 mg, en una sola toma en cualquier horario.6 La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food and Drug Administration) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicine Agency) aprobaron la dapagliflozina en 2014 como tratamiento complementario a un régimen de dieta y ejercicio físico para mejorar el control glucémico en los adultos con DMT2.79 Sin embargo, la FDA y EMA emitieron en 2018 un aviso sobre la asociación entre el uso de los SGLT-2 en pacientes con DMT2 y el riesgo de amputación de miembros inferiores e infecciones urinarias. Adicionalmente, la FDA emitió en 2016 un aviso sobre la asociación del uso de dapagliflozina y fallo renal.10 En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) autorizó la comercialización de dapagliflozina en 2016.11 En todos los casos se aprobó como tratamiento complementario a un régimen de dieta y ejercicio físico para mejorar el control glucémico en los adultos con DMT2, solo en pacientes con intolerancia a metformina y combinado con otros hipoglucemiantes cuando con estos no se obtiene un adecuado control glucémico. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es actualizar, en base a las posibles nuevas evidencias, el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N°08 de CONETEC sobre el tratamiento farmacológico en diabetes mellitus tipo 2 respecto de la eficacia y seguridad de dapagliflozina. MÉTODOS: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, CRD (del inglés Centre for Reviews and DisseminationUniversity of York), Cochrane, Clinicaltrials.gov, etc. Se buscó en Pubmed hasta el 6 de julio del 2021 con la siguiente estrategia de búsqueda: (Diabetes Mellitus[Mesh] OR Diabetes[tiab] OR Diabetic*[tiab]) AND (dapagliflozin [Supplementary Concept] OR Dapagliflozin*[tiab] OR Farxiga[tiab] OR Forxiga[tiab]). Filtros: E Controlados, ECA, EC Pragmáticos, últimos 5 años (2016-2021). RESULTADOS: Se incluyeron 9 artículos que resultaron pertinentes para el análisis de alguno de los desenlaces preespecificados, en el contexto descrito en la pregunta de investigación. CONCLUSIONES: Existe evidencia proveniente de un ensayo clínico aleatorizado que muestra que el uso de dapagliflozina sola o combinada con otros hipoglucemiantes y sumado al tratamiento habitual es superior a placebo, para el desenlace combinado de disminución sostenida en la tasa de filtrado glomerular estimada de al menos 50%, enfermedad renal en etapa terminal o muerte por causas renales o cardiovasculares, en pacientes con DMT2 y enfermedad renal crónica (definida con una tasa de filtración glomerular estimada de 25 a 75 ml/minuto por 1,73 m2 de superficie corporal y una relación albúmina/creatinina en orina de 200 a 5000 mg/g). El resto de los hallazgos sobre la eficacia y seguridad de la dapagliflozina de este informe están en concordancia las conclusiones del Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N°08 de CONETEC para el subgrupo de los inhibidores de SGLT-2. A raíz de los resultados de este informe sobre este fármaco para la indicación evaluada, la actualización sobre el Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N°08 de CONETEC es el siguiente: Se sugiere la inclusión/cobertura de dapagliflozina exclusivamente en el grupo de pacientes adultos (no gestantes) con DMT 2 y enfermedad renal crónica en tratamiento con metformina y sulfonilureas, o sulfonilureas solas, y que necesiten la adición de otro fármaco.
Asunto(s)
Humanos , Diabetes Mellitus Tipo 1/tratamiento farmacológico , Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2/uso terapéutico , Resultado del Tratamiento , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A desnutrição, uma das condições clínicas mais comuns no ambiente hospitalar, é considerada um estado secundário a uma deficiência, causada pelo desequilíbrio energético e frequentemente associada ao aumento de morbimortalidade, aumento de complicações e prognóstico desfavorável dos pacientes internados. Estima-se uma ocorrência em aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados no oeste da Europa e cerca de 50% dos pacientes hospitalizados na América Latina e Brasil. Em um grande estudo epidemiológico multicêntrico, conduzido em 2001, denominado IBRANUTRI, foi identificada no Brasil uma prevalência de desnutrição em pacientes internados de 48,1%, sendo que 12,5% dos pacientes foram classificados como desnutridos graves. Na admissão, foi observada uma frequência de 33,2% de desnutrição. Neste estudo, observou-se que em pacientes com mais de 60 anos a prevalência de desnutrição foi particularmente elevada (52,8% vs 44,7%; OR= 1,39; IC 95% = 1,21-1,58; p ≤ 0,05), assim como em pacientes com infecções (61,4% vs 38,8%; OR = 2,56; IC 95% = 2,24-2,93; p<0,05). Diante deste cenário, estima-se que o envelhecimento da população brasileira se torne em breve um fator ainda m