RESUMEN
INTRODUÇÃO: A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de PA. Além de ser causa direta de cardiopatia e nefropatia hipertensivas, a HAS é fator de risco linear e contínuo para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal, assim como de morte prematura. No Brasil, a prevalência média é estimada em 32%, e pode chegar a mais de 50% em indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos. Embora as diretrizes atuais recomendem o uso de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou MRPA para monitoramento da resposta ao tratamento; este monitoramento é realizado no SUS apenas pela MAPA e medida da PA de consultório, ainda que o primeiro não esteja acessível para toda a população com indicação e o segundo não seja considerado suficientemente confiável para esse monitoram
Asunto(s)
Humanos , Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial/instrumentación , Servicios de Atención de Salud a Domicilio/provisión & distribución , Hipertensión/enfermería , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: A IC é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares representando um desafio pelo caráter progressivo da doença, a limitação da qualidade de vida e a alta mortalidade. É a principal causa de re-hospitalização no Brasil, com elevada mortalidade em cinco anos. Constatou-se que uma em cada cinco pessoas tem chance de desenvolvê-la ao longo da vida. A empagliflozina é um inibidor competidor reversível, altamente potente e seletivo do SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose 2), que atua inibindo os cotransportadores do túbulo renal, impedindo a reabsorção renal de glicose. A empagliflozina também reduz a reabsorção de sódio e aumenta a entrada de sódio no túbulo distal, podendo influenciar em várias funções fisiológicas incluindo, mas não se restringindo a aumento no feedback tubuloglomerular e redução da pressão intraglomerular, diminuindo a pré e pós-carga cardíaca; a resposta da atividade simpática e o estresse da parede ventricular esquerda, conforme evidenciado pelos valores mais baixos de NT-proBNP e efeitos benéficos no remodelamento cardíaco, pressões de enchimento e função diastólica. TECNOLOGIA: Empagliflozina . PERGUNTA DE PESQUISA: Pergunta: O uso da empagliflozina é eficaz, seguro e custo-efetivo, em pacientes com fração de ejeção preservada e levemente reduzida, FEVE>40%, classes funcionais NYHA II ou III, quando comparado ao tratamento padrão isolado? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: : Para a seleção das evidências, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases MEDLINE via PubMed, EMBASE®, e Cochrane CENTRAL, para identificar ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliassem a eficácia e segurança da empagliflozina no tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. Apenas um ensaio clínico randomizado atendeu aos critérios de elegibilidade sendo multicêntrico, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): O demandante apresentou uma análise de custo-efetividade, empregando modelo de Markov, considerando um horizonte temporal por toda vida (lifetime), empregando como desfechos internações evitadas e anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALY), encontrando uma RCEI para os desfechos citados de R$ 44.785,00 e R$ 34.532,00, respectivamente. Salienta-se que os resultados foram apresentados sem incidência de tributos, tais valores podem ser majorados de 18% a 30%, conforme demonstrado no parecer. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi apresentada uma AIO, considerando um horizonte temporal de cinco anos, comparando tratamento padrão (TP) para IC versus a adição de empagliflozina ao TP. Considerando-se um custo da tecnologia sem a incidência de tributos (ICMS e Cofins), o impacto orçamentário incremental em um cenário conservador com adoção da empagliflozina de 7% no 1º ano, chegando a 25% ao final de cinco anos, variou de R$ 8.766.709,00 a R$ 35.340.528,00, respectivamente, resultando em um valor ao final de cinco anos de R$ 101.757.335,00. Considerando-se um market share mais agressivo, com adoção da empagliflozina variando de 15% no 1º ano a 65% no quinto ano, o IO incremental variou de R$ 18.785.805,00 a R$ 91.885.373,00, respectivamente, sendo que o IO incremental em cinco anos seria de R$ 261.558.387,00. Cabe aqui também salientar que esses valores podem ser acrescidos em 18% a 30% se considerar a incidência de tributos, apresentados neste relatório pelos pareceristas. O demandante apresenta vários cenários alternativos, com base em diversos parâmetros, demonstrando uma grande variedade de cenários. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis em novembro de 2022. A finerenona é um antagonista de receptor mineralocorticoide. Sua eficácia e segurança no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com FEVE ≥ 40% estão sendo avaliadas em um estudo clínico de fase 3. No estudo são admitidos pacientes a partir de 40 anos de idade e classes funcionais NYHA II a IV, em uso de antidiurético a pelo menos 30 dias antes da randomização. A previsão de conclusão do estudo é setembro de 2024. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A ICFEp e ICFElr é uma doença altamente prevalente, com grande impacto na qualidade de vida, morbidade e na mortalidade dos pacientes, e que gera custos significativos para o SUS. Os resultados apresentados por um ECR multicêntrico (EMPEROR- Preserved) mostram evidências de alta qualidade da empagliflozina reduzindo significativamente o desfecho primário "morte por causas cardiovasculares" e "hospitalização por IC", bem como para os desfechos relacionados ao seu perfil de segurança. O acréscimo de empagliflozina ao tratamento padrão resultou em redução de risco de morte cardiovascular ou hospitalização por IC (HIC) em 21%, redução de risco de HIC em 27%, além de benefício na qualidade de vida dos pacientes, proteção renal, reduzindo a piora e instalação de nefropatias. A empagliflozina apresenta bom perfil de tolerabilidade e segurança. Na análise econômica, observa-se que o uso de empagliflozina resulta em aumento da efetividade do tratamento, com ganhos em QALY e redução de hospitalizações quando comparada ao tratamento padrão isolado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 29 de novembro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS de empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, sendo consideradas incertezas quanto a aspectos da avaliação econômica e impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 99/2022 foi realizada entre os dias 23/12/2022 e 11/01/2023. Foram recebidas 422 contribuições, sendo 128 pelo Formulário para contribuições técnico-científicas e 294 pelo Formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 128 contribuições técnico-científicas recebidas, 124 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, três concordaram e uma contribuição não opinou. Os principais argumentos utilizados a favor da tecnologia foram: melhora de resultados clínicos e da qualidade de vida do paciente; redução de hospitalização proporcionando economia com o tratamento desta doença para o SUS e falta de acesso ao medicamento, devido ao alto custo e/ou ao fato de não estar disponível no SUS. Em relação às contribuições de experiência ou opinião houve predomínio de contribuições de profissionais de saúde, em que a totalidade dos respondentes discordou da recomendação preliminar da Conitec. No âmbito das opiniões e experiências positivas foram mencionados, em relação ao medicamento em avaliação, os bons resultados terapêuticos, a importância do acesso por meio do SUS, a redução de hospitalizações e da mortalidade e o incremento da qualidade de vida. Como dificuldades, destacaram-se a falta de acesso pelo SUS, especialmente por conta do custo, e os eventos adversos, quase sempre com ressalvas ao fato de serem manejáveis. Em relação a outras tecnologias, foram mencionados, basicamente, medicamentos que tiveram seus benefícios terapêuticos mencionados, mas também, a eficácia limitada e o custo elevado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 117 a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação da empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. O plenário considerou que a consulta pública não trouxe elementos suficientes para uma mudança da recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 808/2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Insuficiencia Cardíaca Diastólica/tratamiento farmacológico , Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O diabete melito (DM) corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia decorrente de deficiência na produção ou na ação de insulina, resistência à insulina ou ambos, sendo o DM tipo 2 (DM2), o mais frequente. Pessoas com diabete apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), oculares, renais e neurológicas, resultando em aumento do uso de recursos e perfil de morbimortalidade desfavorável. Em 2021, a International Diabetes Federation estimou que 15,7 milhões de brasileiros tivessem diagnóstico de DM2. O controle bem sucedido do DM2 envolve uma série de desafios, incluindo o uso concomitante de medicamentos que afetam o processo de homeostase da glicose e a resposta à terapia antidiabética, além de potencialmente aumentar o risco de eventos adversos relacionados ao uso desses medicamentos. O PCDT do DM2 preconiza que o tratamento medicamentoso se inicie com metformina. Caso o controle glicêmico não seja atingido com a dose máxima tolerada, deve-se intensificar o tratamento com a introdução de uma sulfonilureia. Para pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, com DCV estabelecida e que não atingiram controle glicêmico com terapia dupla, o PCDT recomenda intensificar o tratamento com dapagliflozina. Entretanto, para pacientes com DM2 e fatores de risco cardiovasculares ou DCV estabelecida, não há outra opção de tratamento medicamentoso oral, de modo que o PCDT recomenda a introdução de insulina. TECNOLOGIA: Dapagliflozina (Forxiga®). PERGUNTA DE PESQUISA: Dapagliflozina é eficaz e segura no tratamento de pacientes com diabete melito tipo 2 que não apresentam controle adequado da glicemia apesar do uso de metformina + sulfonilureia quando comparado às opções orais atualmente disponíveis no SUS e placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a seleção da evidência clínica, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases Medline via PubMed e Embase para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revisões sistemáticas que avaliassem dapagliflozina para o tratamento de DM2 em indivíduos com DCV estabelecida ou fatores de risco cardiovasculares. Um total de sete estudos atenderam aos critérios de elegibilidade, sendo seis ECR que compararam dapagliflozina + cuidado padrão vs. placebo + cuidado padrão e uma coorte retrospectiva que comparou a intensificação com dapagliflozina vs. outros antidiabéticos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): : O demandante apresentou uma análise de custo efetividade comparando a adição de dapagliflozina ao esquema atual otimizado de tratamento à não adição do medicamento por meio de modelo de microssimulação. O modelo teve horizonte temporal de 40 anos, com ciclos de seis meses. Foram considerados custos de aquisição de medicamento, de acompanhamento, de tratamento, complicações e eventos adversos. Como desfechos clínicos, foram consideradas alterações de hemoglobina glicada, pressão arterial, redução de peso e alteração da função renal, bem como a ocorrência de eventos cardiovasculares e eventos adversos. Neste modelo, a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.674,15/ ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho a uma taxa de desconto de 3,5% e de R$ 17.818,38/QALY ganho a uma taxa de desconto de 5%. Na análise de sensibilidade, a dapagliflozina teve probabilidade de ser custo-efetiva em 93,3% e 78,10% das simulações com taxas de desconto de, respectivamente, 3,5% e 5%. Já na análise de sensibilidade determinística, os principais parâmetros que influenciaram no modelo foram idade (taxa de desconto de 3,5%), taxa de desconto e custo de eventos (taxa de desconto de 3,5% e 5%). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A população elegível da AIO apresentada pelo demandante foi estimada com base na demanda epidemiológica (em média 342.085 usuários/ano). Além dos custos de aquisição do tratamento, foram incluídos custos de complicações do DM2 e de eventos adversos relacionados ao tratamento. Considerando a taxa de difusão do caso base (40% a 90%), o impacto orçamentário incremental em cinco anos da incorporação de dapagliflozina (adicional ao tratamento padrão) foi de R$ 462.160.721,79. No cenário alternativo, e que se considerou uma taxa de difusão lenta, de 20% a 70%, o impacto incremental em cinco anos foi de cerca de 334,4 milhões de reais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível é proveniente de seis ECR e um estudo observacional e sugere que dapagliflozina combinada a tratamento padrão seja superior ao tratamento padrão isolado para melhoras em fatores de risco cardiovasculares, promovendo redução significativa de hemoglobina glicada (qualidade moderada), redução de peso corporal (qualidade moderada) e redução de pressão arterial sistólica (qualidade alta), além de resultar em redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional). Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito a redução de eventos cardiovasculares maiores ou mortalidade por todas as causas (qualidade moderada). Quanto aos desfechos de segurança, não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à frequência de hipoglicemia (qualidade baixa), hipoglicemia grave (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional) ou infecção do trato urinário (qualidade baixa). Entretanto, maior proporção de pacientes que utilizaram dapagliflozina apresentaram infecção genital (qualidade baixa) e descontinuaram tratamento por eventos adversos (qualidade moderada). Por sua vez, no grupo placebo a frequência de eventos adversos graves foi superior em relação ao grupo dapagliflozina (qualidade moderada). Na análise econômica, observou-se que dapagliflozina comparada ao placebo resultaria em RCEI de R$ 4.674,15/ QALY ganho, e o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de 334,4 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Durante a deliberação foram discutidos aspectos referentes ao comparador utilizado, em que foi questionada possível resultados quando comparado comparação com insulina, embora não haja estudos avaliando essa comparação para a população de interesse; eficácia da dapagliflozina para além do controle glicêmico; e a escolha do desfecho de saúde utilizado na análise de custo-efetividade. Após votação, por maioria simples, o Plenário decidiu encaminhar a matéria para consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver DCV ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública de no 088 ficou disponível no período de 06/12/2022 a 26/12/2022. Foram recebidas 570 contribuições, sendo 361 pelo formulário para contribuições técnico-científicas. Foram feitos comentários a respeito da eficácia/ efetividade da dapagliflozina para a população para o qual o uso está sendo solicitados. De modo geral, comentou-se que os benefícios reportados nos estudos são observados também na prática clínica. Outro ponto bastante comentado foi a respeito da potencial economia de recursos com a redução de internações e do tratamento de complicações do DM2 decorrentes de um controle inadequado da doença. Diferentes contribuições também comentaram o alto custo do medicamento, tornando o tratamento inviável para pacientes de baixa renda. Diferentes sociedades médicas e associações de coletivos de pacientes se posicionaram a favor da ampliação de uso. Não foram enviadas evidências adicionais que pudessem ser incorporadas ao relatório, mas o demandante apresentou esclarecimentos aos questionamentos feitos durante a apreciação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 116a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco cardiovascular ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 799/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a dapagliflozina para o tratamento de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 09, seção 1, página 65, em 5 de abril de 2023.
Asunto(s)
Humanos , Adulto , Persona de Mediana Edad , Enfermedades Cardiovasculares/fisiopatología , Diabetes Mellitus Tipo 2/tratamiento farmacológico , Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: El síndrome de Alagille es una enfermedad autosómica dominante con expresión variable ocasionada por defectos en la vía de señalización del receptor Notch debido a mutaciones en los genes JAGGED1 (95%) y NOTCH2 (2,5%). Se encuentra clasificada, y reconocida por el Ministerio de Salud de la Nación, como una enfermedad poco frecuente con una incidencia de aproximadamente 1 cada 30.000 recién nacidos vivos.13 Es considerada una enfermedad multisistémica cuyas principales manifestaciones son colestasis crónica, enfermedad cardíaca congénita, embriotoxón posterior, fenotipo facial característico y vértebras en alas de mariposa. Si bien las manifestaciones clínicas son muy variables, la predominante es la colestasis crónica neonata, donde habitualmente co-existen en diferentes grados de severidad: hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia conjugada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, y concentraciones elevadas de ácidos biliares y enzimas hepáticas. La colestasis suele intensificarse hasta la edad escolar y luego, en algunos niños, mejora o permanece estable. 2 Además, suelen presentar retraso del crecimiento, prurito y xantomas. El prurito se halla entre los más graves debidos a afecciones hepáticas, suele ser invalidante y se presenta a partir del segundo semestre de vida. 4 La evolución hacia una enfermedad hepática progresiva, cirrosis y fallo hepático, con indicación de trasplante hepático, acontece en el 21 a 31% de los casos. En niños menores de cinco años pueden considerarse como predictores de enfermedad hepática sostenida y grave, la presencia de concentraciones mayores de bilirrubina total de 6,5mg/dL, bilirrubina conjugada 4,5 mg/dl y colesterol 520 mg/dl. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de maralixibat para el tratamiento de personas con síndrome de Alagille. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 16 de enero de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (maralixibat [Supplementary Concept] OR maralixibat [tiab] OR livmarli [tiab]) AND ("Alagille Syndrome" [MESH] OR "Alagille Syndrome" [tiab] OR Arteriohepatic Dysplasia [tiab]). RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones referentes al uso de maralixibat en la indicación especificada por parte de las Sociedades Científicas y Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en Argentina y nivel mundial. Actualmente el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) del Reino Unido se encuentra evaluándolo. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de maralixibat para el tratamiento del prurito colestásico en personas mayores a 2 meses de edad con síndrome de Alagille, por parte de las agencias regulatorias relevadas, se basa en un ensayo clínico aleatorizado con un diseño de retirada y con un bajo número de pacientes. Este estudio mostraría que la utilización de este fármaco podría mejorar al mediano plazo, el prurito, los niveles de colesterol, de ácidos biliares y mejorar la calidad de vida reportada por los cuidadores respecto al estado basal. Otros estudios sostendrían que esos beneficios se podrían mantener al largo plazo. Si bien al mediano plazo no se observarían interrupciones del tratamiento debido a eventos adversos graves, al largo plazo se ha descripto interrupciones principalmente debido a la aparición de hipertransaminasemia. Su comercialización se encuentra recientemente autorizada en Estados Unidos y Europa para el tratamiento del prurito colestásico en personas mayores a 2 meses de edad con síndrome de Alagille. Las agencias han otorgado la designación de medicamento huérfano y han advertido sobre la estrecha monitorización del hígado, mediante exámenes de laboratorio hepáticos y de vitaminas liposolubles. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo mensual medio estimado al precio de adquisición de referencia es excesivamente elevado (USD 67.760).
Asunto(s)
Humanos , Ácidos y Sales Biliares/antagonistas & inhibidores , Síndrome de Alagille/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El angioedema hereditario es un trastorno genético, de herencia autosómica dominante poco frecuente, que se manifiesta con episodios repentinos y recurrentes de edema cutáneo y mucoso. Cualquier parte del organismo puede verse afectada, sin embargo, los episodios que involucran a la orofaringe o laringe pueden provocar compromiso de las vías respiratorias, asfixia y conducir a la muerte. Los episodios suelen ser autolimitados, con una intensidad creciente durante las primeras 24 horas y posterior remisión espontánea durante los siguientes dos o tres días. Los episodios pueden ser espontáneos o desencadenados por diferentes estímulos, como por ejemplo procedimientos odontológicos. La expresión clínica o fenotipo es muy variable en cuanto a la frecuencia y gravedad de los episodios en distintas personas. Las formas hereditarias de la enfermedad se las dividen fenotípicamente en las que cursan con déficit del inhibidor del complemento 1 esterasa (C1-INH) y mutación en el gen SERPING1, y las que no presentan déficit. En ambas formas se puede observar un aumento en la producción de bradiquinina que se une al receptor de bradquininas tipo 2 de (RB2) que conduce a un aumento de permeabilidad vascular localizado y angioedema. El diagnostico de angioedema hereditario se basa en la sospecha clínica basada en episodios recurrentes de angioedema cutáneo, dolor abdominal o edema laríngeo recurrente, sobre todo si se añaden antecedentes familiares de síntomas similares, que se debe confirmar mediante determinaciones de laboratorio. Concentraciones bajas de C4 y del C1-INH, asociado una disminución de la actividad funcional de C1-INH, permiten diagnosticar el déficit de C1-INH con valores elevados de especificidad y valores predictivos positivos. El manejo terapéutico se divide en el tratamiento de la crisis y en la profilaxis a corto y largo plazo. El objetivo de la profilaxis a largo plazo es la disminución de la frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques. No existe consenso sobre las indicaciones para iniciar profilaxis a largo plazo debiéndose considerar la frecuencia, gravedad y la calidad de vida de los pacientes ante los ataques. Un consenso internacional considera que estaría indicada cuando, a pesar de un tratamiento optimizado, el paciente presenta más de 12 episodios moderados o graves al año o está afectado por la enfermedad más de 24 días/año. Dentro de las recomendaciones enumeran diferentes medidas generales (como evitar la toma de estrógenos o fármacos con acción estrogénica e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), y distintas opciones terapéuticas farmacológicas (andrógenos atenuados, antifibrinolíticos, etc.). TECNOLOGÍA: Berotralstat es un inhibidor de la enzima plasmática llamada calicreína. La calicreína es la encargada de la liberación de bradiquinina, un potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad vascular. En los pacientes con angioedema hereditario por deficiencia o disfunción del C1-INH, la regulación normal de la actividad de la calicreína plasmática está alterada, lo que provoca aumentos de bradicinina que conduce a la crisis de angioedema. OBJETIV: O El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de berotralstat para el tratamiento de personas con angioedema hereditario. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 28 de octubre de 2022. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (berotralstat [Supplementary Concept] OR berotralstat [tiab] OR BCX7353 [tiab]) AND ("Angioedemas, Hereditary" [MESH] OR "Angioedemas, Hereditary" [tiab] OR Hereditary Angioedema [tiab]). RECOMENDACIONES: En el Reino Unido el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Care Excellence) recomienda el uso de berotralstat como una opción para prevenir ataques recurrentes de angioedema hereditario en personas de 12 años o más, solo si: tienen al menos 2 ataques por mes, y se continua solo si el número de ataques por mes se reduce en al menos un 50% después de 3 meses. Esta recomendación es solo si la empresa proporciona un descuento sobre el precio de lista a través de un acuerdo comercial.(8) En Canadá, la Agencia de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) se encuentra actualmente evaluando del medicamento. En referencia a las guías de practica clínicas y recomendaciones, un consenso argentino de expertos para el diagnóstico y tratamiento del angioedema hereditario publicado en el año 2021 no menciona la utilización de berotralstat dentro de las opciones terapéuticas. Las recomendaciones para profilaxis a largo plazo de las crisis de pacientes con AEH tipos I y II incluye el uso de lanadelumab, andrógenos atenuados o acido tranexámico, mientras que en pacientes con AEH nC1-INH menciona al acido tranexámico, las progestinas y los andrógenos atenuados. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización de berotralstat para el tratamiento de personas mayores de 12 años de edad con angioedema hereditario, se basa en un ensayo clínico aleatorizado con pocos participantes. Este estudio demostraría que su utilización, comparado con el uso de placebo, podría disminuir el número de ataques mensuales y su duración al corto plazo. Si embargo, no se observarían mejoras en la calidad de vida de las personas frente a placebo al corto plazo, y se han presentado discontinuaciones del tratamiento por eventos adversos. La seguridad y eficacia de berotralstat frente a otras opciones terapéuticas disponibles no puede ser establecida debido a que no se encontraron estudios que hayan evaluado estas comparaciones. Las agencias regulatorias relevadas han autorizado su comercialización en la indicación evaluada, advirtiendo que no se puede utilizar en el tratamiento de los ataques agudos de la enfermedad. Una recomendación actualizada para Argentina no menciona la tecnología entre las opciones terapéuticas disponibles en la indicación evaluada, mientras que Reino Unido la considera una opción cuando se cumpla el acuerdo de comercial con el productor, que incluye un descuento en el precio de venta. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas, aunque el costo estimado del fármaco es muy elevado.
Asunto(s)
Humanos , Calicreínas/antagonistas & inhibidores , Angioedemas Hereditarios/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A IC é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares representando um desafio pelo caráter progressivo da doença, a limitação da qualidade de vida e a alta mortalidade. É a principal causa de re-hospitalização no Brasil, com elevada mortalidade em cinco anos e se constatando que uma em cada cinco pessoas tem chance de desenvolvê-la ao longo da vida. A dapagliflozina age por inibição do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) melhorando o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus e promovendo benefícios cardiovasculares. A inibição do SGLT2 promove redução da absorção de glicose do filtrado glomerular no túbulo renal proximal, com diminuição da reabsorção de sódio, levando à excreção urinária da glicose e diurese osmótica. Desta forma, aumenta a entrega de sódio ao túbulo distal, o qual aumenta a retroalimentação no túbulo glomerular e reduz a pressão intraglomerular. Este efeito combinado com a diurese osmóticaleva a uma redução na sobrecarga de volume, redução na pressão
Asunto(s)
Humanos , Peptidil-Dipeptidasa A/uso terapéutico , Antagonistas Adrenérgicos beta/uso terapéutico , Diuréticos/uso terapéutico , Antagonistas de Receptores de Mineralocorticoides/uso terapéutico , Insuficiencia Cardíaca Sistólica/tratamiento farmacológico , Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa 2/uso terapéutico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos com incidência anual no Brasil de 1,24 casos a cada 100.000 habitantes. Apesar de avanços no tratamento da doença, o mieloma múltiplo é considerado incurável e o objetivo da terapia é induzir a remissão e prolongar a sobrevida do paciente, preservando sua qualidade de vida. Uma parte dos pacientes é considerada elegível para realização de TCTH após a administração de medicamentos com atividade antimieloma. Após o TCTH, os pacientes podem receber a terapia de manutenção, que consiste na administração prolongada de medicamentos com baixa toxicidade na tentativa de prevenir a progressão da doença. A lenalidomida é um imunomodulador que pode ser utilizado na terapia de manutenção. Desta forma, o objetivo deste Relatório é comparar eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário da lenalidomida em relação à talidomida, imunomodulador disponível no SUS. TECNOLOGIA: Lenalidomida. PERGUNTA: A lenalidom
Asunto(s)
Humanos , Trasplante de Células Madre , Lenalidomida/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma neoplasia dos plasmócitos. Essas células neoplásicas proliferam na medula óssea impedindo o funcionamento das demais células hematológicas. As células neoplásicas produzem uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) que é importante na fisiopatologia e no diagnóstico dessa doença. O mieloma múltiplo geralmente acomete adultos acima de 60 anos e estima-se que no Brasil a sua incidência anual esteja próximo à 1,2 indivíduos para cada 100.000 habitantes, com elevada letalidade. As manifestações clínicas mais comuns são dores ósseas, anemia e infecções recorrentes. As alterações mais comuns em exames de imagem e de laboratório incluem lesões líticas nos ossos, exames associados com insuficiência renal, hipercalcemia e anemia, além do achado da proteína M. Determinadas alterações citogenéticas estão associadas com o tratamento que deve ser instituído para o paciente e com o seu prognóstico. As alterações cromossômicas estudadas foram: t(4;14), del(17p13) e t(14;16). TECNOLOGIA: Citogenética por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH). PERGUNTA: Deve-se utilizar a citogenética por Hibridização In Situ por Fluorescência (FISH) versus citogenética convencional para detectar as alterações t(4:14), del(17p13) e t(14:16) em pacientes com mieloma múltiplo? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada busca de estudos que avaliassem a tecnologia nas bases de dados Embase, Medline (via Pubmed), Cochrane Library e LILACS. Após a triagem de 1346 relatos, 11 estudos observacionais foram selecionados. Nos domínios do QUADAS-2, a maioria dos estudos apresentou risco de viés incerto, exceto para o domínio Fluxo e Temporalidade, em que 81,8% dos estudos apresentaram baixo risco de viés. Os estudos incluídos analisaram uma amostra de 781 pacientes com mieloma múltiplo. Destes, 653 foram avaliadas pelo FISH e 719 pela citogenética convencional. A t(4;14) foi detectada em 11,3% (58/518) das amostras por FISH e 0,17% (1/607) por citogenética convencional. Os resultados da meta-análise mostraram que o FISH aumentou em 12% a detecção da t(4;14) quando comparado a citogenética convencional (RD: 0,12 [IC 95%: 0,06-0,19]; p < 0,0001; I2 : 52%). Em relação à del(17p13), esta foi detectada em 12,2% (80/653) das amostras por FISH e 1,6% (10/607) por citogenética convencional. O FISH aumentou em 12% a detecção da del(17p13) em comparação à citogenética convencional (RD: 0,12 [IC 95%: 0,04-0,20]; p < 0,0001; I 2 : 77%). Por fim, a t(14;16) foi detectada em 0,42% (2/478) das amostras por FISH e 0,17% (1/607) por citogenética convencional. Não houve diferença entre o FISH e a citogenética convencional para detecção da t(14;16) (RD: 0,00 [IC 95%: -0,01-0,02]; p = 0,41; I2 : 0%). A qualidade da evidência, avaliada pelo GRADE, foi considerada muito baixa para todos os desfechos avaliados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foram elaborados dois cenários, proposto e alternativo, considerando as estratégias de estadiamento incluindo FISH e citogenética convencional, variando a porcentagem de pacientes submetidos ao teste citogenético por FISH. A incorporação do FISH para o estadiamento dos pacientes com mieloma múltiplo pode provocar um incremento orçamentário em R$239.206,38 para o primeiro ano (2022), atingindo R$1.246.915,77 no quinto ano (2026), quando inicialmente 5% dos pacientes são submetidos ao FISH e ocorre aumento progressivo de 5% ao ano. O impacto em cinco anos seria de R$ 3.691.966,50. Quando inicialmente 10% dos pacientes diagnosticados com mieloma múltiplo são estadiados por meio do FISH, com o aumento progressivo de 10% ao ano, mantendo-se porcentagem constante para a citogenética convencional, o impacto orçamentário incremental seria de R$478.412,76 para o primeiro ano (2022), atingindo R$2.493.831,54 no quinto ano de incorporação (2026), sendo o valor acumulado em cinco anos de R$ 7.383.933,00. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As pesquisas nas bases de dados para monitoramento do horizonte tecnológico identificaram três modelos de sonda para o painel FISH em pacientes com mieloma múltiplo no FDA. No Clinical Trials nenhuma nova tecnologia para avaliação citogenética foi identificada. Em relação ao depósito de patentes, foi encontrado um depósito patentário chinês do ano de 2019. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi abertaâ¯chamada pública conjunta para Perspectiva do Pacienteâ¯durante o período de 18/10/2021 a 24/10/2021,â¯queâ¯contou com quinze inscrições, sendo oâ¯representanteâ¯definidoâ¯por consenso do grupo.â¯No relato, o participante descreveu aspectos da suaâ¯vivência como paciente comâ¯mieloma múltiplo, destacando a rapidez na obtenção de diagnóstico, a realização do transplante de medula óssea e o uso de diferentes tecnologias durante o tratamento.â¯â¯Além disso, informou ter tidoâ¯boa resposta terapêutica à lenalidomida durante cinco anos, em virtude da progressão da doença depois desse intervalo temporal, passou a utilizar protocolo com daratumumabe, apresentando melhora geral do quadro clínico. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O teste FISH já é realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no diagnóstico de outras doenças. Neste Relatório, foi analisado a ampliação de uso deste exame para o diagnóstico de mieloma múltiplo. Pelos achados desta revisão, o teste FISH foi superior à citogenética convencional no diagnóstico das alterações citogenéticas t(4;14) e del(17p13), que são alterações relativamente frequentes e relevantes para o tratamento e o prognóstico dos pacientes com esse tipo de câncer. A alteração t(14;16), por ter baixa prevalência nos pacientes com esse tipo de câncer, demanda que ela seja analisada em uma amostra maior de indivíduos para que seja evidenciada uma diferença significativa entre os dois métodos. No Brasil, os laboratórios de referência para doenças raras possuem a infraestrutura necessária para a realização dos exames e seria necessária a ampliação do uso por meio do SUS. Do ponto de vista da implementação, a capacitação de recursos humanos é um fator de extrema importância, uma vez que a maioria destes laboratórios, atualmente, não possui pessoal capacitado especificamente para analisar amostras de pacientes com mieloma múltiplo. As agências internacionais NICE e CADTH recomendam a realização do FISH como parte dos exames diagnósticos necessários para o estadiamento citogenético e a tomada de decisão quanto a estratégia terapêutica a ser empregada diante da classificação de risco dos pacientes com mieloma múltiplo. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 104ª Reunião da Conitec, no dia 08 de dezembro de 2021, deliberaram, por unanimidade, sem nenhum conflito de interesses, que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso do teste citogenético por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH) na detecção de alterações citogenéticas de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 116/2021, realizada entre os dias 27/12/2021 e 17/01/2022, foram recebidas 73 contribuições, todas favoráveis à ampliação do uso do FISH para detecção de alterações moleculares de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo. As evidências científicas apresentadas reforçaram a importância do FISH enquanto método de identificação destas alterações moleculares, para as quais a citogenética convencional possui baixa sensibilidade. Na avaliação econômica e de impacto orçamentário, foram apontadas possibilidades de redução do custo do exame com a utilização de menor número de sondas de hibridização, dependendo do nível de treinamento dos profissionais. Pacientes e associações enfatizaram a necessidade de garantir o acesso ao exame pelo SUS e, como pontos negativos, o alto custo do exame na rede privada e a indisponibilidade atual do exame no sistema público de saúde. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 105ª Reunião da Conitec, no dia 09/02/2022, deliberaram, por unanimidade, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a ampliação de uso do teste citogenético por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH) na detecção de alterações citogenéticas de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 695/2022. DECISÃO: Ampliar o uso do teste citogenético por Hibridização in Situ por Fluorescência (FISH) na detecção de alterações citogenéticas de alto risco em pacientes com mieloma múltiplo, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme a Portaria nº 20, publicada no Diário Oficial da União nº 49, seção 1, página 95, em 14 de março de 2022.
Asunto(s)
Humanos , Hibridación Fluorescente in Situ/instrumentación , Trastornos de los Cromosomas/diagnóstico , Análisis Citogenético/métodos , Mieloma Múltiple/fisiopatología , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo (MM), uma doença maligna de células terminalmente diferenciadas, é a segunda doença hematológica mais comum em nível mundial, com uma incidência de 6 casos por 100.000 pessoas/ano. Em 2020, os números de novos casos e de mortes relacionadas à doença foram de aproximadamente 170.000 e 117.000, respectivamente, em todo o mundo. No Brasil, até 2017, cerca de 27.000 pacientes tinham sido diagnosticados com MM. A expectativa de vida com uso de quimioterapia é de 3-5 anos. Casos de doença refratária, ou MM refratário/recidivado - MMRR (definido como doença não-responsiva ou progressiva com a terapia) são comuns. De acordo com as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) do MM do Ministério da Saúde, os tratamentos de primeira linha se baseiam em combinações de diferentes fármacos antineoplásicos/quimioterápicos. O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) pode ser indicado para alguns pacientes. Entretanto, os efeitos e o posicionamento terapêutico de novos anticorpos monoclonais associados à terapia antineoplásica ainda não estão bem estabelecidos na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). O daratumumabe é um anticorpo monoclonal humano IgG1 Kappa capaz de inibir o crescimento de células tumorais CD38
Asunto(s)
Humanos , Inmunoglobulina G/uso terapéutico , Quimioterapia Adyuvante , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos com incidência anual no Brasil de 1,24 casos a cada 100.000 habitantes. Apesar de avanços no tratamento da doença, o mieloma múltiplo é considerado incurável e o objetivo da terapia é induzir a remissão e prolongar a sobrevida do paciente preservando sua qualidade de vida. Um dos principais tratamentos é o TCTH. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes não é elegível ao TCTH podendo ser apenas submetida a medicamentos. A lenalidomida é um imunomodulador que pode ser utilizado na terapia de indução e manutenção nesses pacientes. Desta forma, o objetivo deste Relatório é comparar eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário da lenalidomida em relação à talidomida, imunomodulador disponível no SUS, em pacientes com mieloma múltiplo inelegíveis ao TCTH. TECNOLOGIA: Lenalidomida. PERGUNTA: A lenalidomida é mais eficaz, segura e custo-efetiva em esquemas com dois ou três medicamentos comparada à talidomida em esquemas terapêuticos com dois ou três medicamentos para o t
Asunto(s)
Humanos , Talidomida/uso terapéutico , Trasplante de Células/efectos adversos , Lenalidomida/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUÇÃO: Este Relatório tem como objetivo analisar as evidências apresentadas pelo demandante acerca de eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do riociguate para o tratamento de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) inoperável ou persistente/recorrente em adultos com vistas à incorporação ao Sistema Único de Saúde (SUS). A hipertensão pulmonar (HP) corresponde a um grupo de condições clínicas que se apresentam como elevação anormal da pressão na circulação pulmonar. Conforme o VI Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar, a definição de HP incluiu uma medida de pressão arterial pulmonar média (PAPm) > 20 mmHg que, juntamente com outros critérios, definirão o grau da HP 1,2 . A HPTEC é um subtipo de hipertensão pulmonar pertencente ao Grupo 4. Tratase de uma doença debilitante independentemente da faixa etária dos pacientes, levando a dependência de cuidados. Dada sua incidência, essa doença também é classificada como rara3,4 . A HPTEC é definida como a persistência de trombos organizados n
Asunto(s)
Humanos , Procedimientos Quirúrgicos Operativos/efectos adversos , Guanilato Ciclasa/uso terapéutico , Hipertensión Pulmonar/tratamiento farmacológico , Sistema Único de Salud , Brasil , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de daratumumab junto a bortezomib, melfalán y prednisona en comparación con bortezomib, melfalán y prednisona en el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple de nuevo diagnóstico no candidato a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica rara, maligna e incurable que se caracteriza por la proliferación de un clon de células plasmáticas derivadas de células B (Kyle et al., 2003). Esta neoplasia suele afectar a mayores de 60 años con edad promedio de aparición entre los 70 y 75 años (Turesson et al., 2010). Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres en hasta 1.5 veces (Blimark et al., 2018). La clasificación del riesgo en MM se basa en los resultados de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) para translocaciones específicas y otros exámenes para determinar niveles de lactato deshidrogenasa y células plasmáticas en sangre (Palumbo et al., 2015). Así se clasifican en: 1) MM de alto riesgo; y 2) MM de riesgo estándar. Los pacientes con MM de nuevo diagnóstico (MMND) requieren un trasplante de células madre autólogas (TCMA) o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) como parte de su tratamiento (Chari et al., 2018; Mahajan et al., 2018). Sin embargo, no todo paciente con MMND es elegible para un TCPH porque se debe tener en consideración el riesgo de progresión, el estado general, la edad y la presencia de comorbilidades para su indicación (Mahajan et al., 2018). EsSalud cuenta con medicamentos que podrían ofrecerse para el tratamiento de MMND no elegibles a TCPH como bortezomib, lenalidomida y dexametasona; los cuales están recomendados por las GPC. Sin embargo, los especialistas de la institución sugieren que el uso de daratumumab en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona podría ser una alternativa que brinden mejoras en desenlaces clínicos relevantes con un adecuado perfil de seguridad. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de daratumumab más bortezomib, melfalán y prednisona en pacientes con MMND no candidatos a TCPH. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Haute Autorité de Santé (HAS), International HTA Database, la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud de Chile, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: European Society for Medical Oncology (ESMO), el Grupo Español de Mieloma, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), Cancer Care Ontario (CCO), la British Society for Hematology (BSH). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica (hasta julio de 2021), se incluyeron cuatro GPC desarrolladas por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en colaboración con la Asociación Europea de Hematología (EHA), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) en colaboración con Cancer Care Ontario (CCO), la British Society for Hematology (BSH) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN); así como 2 ETS realizadas por Ludwing Boltzmann Institute (LBI) y Haute Autorité de Santé (HAS), y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III de etiqueta abierta denominado ALCYONE (NCT02195479). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de daratumumab en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona en pacientes con nuevo diagnóstico de mieloma múltiple no candidatos a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
Asunto(s)
Humanos , Prednisona/uso terapéutico , Bortezomib/uso terapéutico , Melfalán/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio , Combinación de MedicamentosRESUMEN
CONTEXTO: transtirretina (ATTR), una enfermedad sistémica, poco frecuente, que se caracteriza por la presencia de depósitos de fibras de amiloide de transtirretina en varios tejidos y órganos. La transtirretina es una proteína sintetizada en el hígado cuya función es transportar tiroxina y retinol hacia los tejidos. Debido a una mutación génica o al envejecimiento, se ensambla de manera anómala, lo que permite que se agrupen entre sí y formen fibrillas amiloides que luego se depositaran en muchos órganos incluido el corazón. Existen dos tipos de ATTR-CM. El primero es hereditario, presenta una mutación en el gen de la transtirretina (autosómica dominante, con penetrancia incompleta), lo que resulta en el depósito de amiloide en corazón, nervios y con menor frecuencia riñones y otros órganos. Se presenta en pacientes con antecedentes familiares de ATTR o insuficiencia cardíaca y es más prevalente en hombres. Los síntomas se presentan con mayor frecuencia en mayores de 50, pero pueden iniciarse entre los 20 y los 80 años. TECNOLOGÍA: Tafamidis es una medicación oral, de administración diaria, cuya función es estabilizar la forma tetramérica nativa de la transtirretina. Se une al sitio de unión de tiroxina inhibiendo la disociación del tetrámero de TTR, el paso limitante en el proceso amiloidogénico.4 De esta forma, se impide la formación de fibrillas y fibras de amiloide que se depositarían en diferentes tejidos. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tafamidis para cardiomiopatía amiloide por transtirretina en pacientes adultos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECAs, una RS, cuatro GPC, una evaluación económica, y 12 informes de políticas de cobertura de tafamidis para cardiomiopatía amiloide por transtirretina. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el agregado de tafamidis al tratamiento estándar en pacientes con miocardiopatía amiloide por transtirretina produce un beneficio neto mayor dado que reduce la mortalidad por todas las causas en pacientes con clase funcional I/II de NYHA frente a placebo. Asimismo, reduce las hospitalizaciones por causa cardiovascular en este mismo grupo. Las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de tafamidis en pacientes con miocardiopatía amiloide por transtirretina. Remarcan su beneficio en estadios iniciales de la enfermedad y que la selección de pacientes debería ajustarse a los subgrupos en los que se evidencio beneficio. No se encontraron financiadores de salud latinoamericanos que presten cobertura para tafamidis en miocardiopatía amiloide por transtirretina. La mayoría de los financiadores estatales de países de altos ingresos no incluyen tafamidis entre sus coberturas de salud debido a su alto costo. Francia contempla su cobertura con un porcentaje de reembolso cercano a 60% y Canadá lo incluye entre sus coberturas, condicional a una reducción de precios. Si bien no se encontraron estudios de costo efectividad o impacto presupuestario en Argentina, su uso no resulto costo efectivo en una evaluación económica estadounidense y fue explicitamente excluido de la cobertura de otros sistemas de salud por su impacto presupuestario.
Asunto(s)
Humanos , Prealbúmina , Meglumina/uso terapéutico , Cardiomiopatías/tratamiento farmacológico , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de eplerenona como tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida < 35 %, clase funcional NYHA II-IV y con terapia óptima, que desarrollan ginecomastia con mastodinia debido a uso de espironolactona. La insuficiencia cardiaca (IC) es un conjunto de síntomas y signos que resultan de anormalidades estructurales y/o funcionales de la función cardiaca y que conducen a un gasto cardiaco reducido o altas presiones de llenado al reposo o con esfuerzo. Se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) como IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) o IC con fracción de eyección preservada (ICFEp). La ICFEr tiene una FEVI < 40 %. Todos los pacientes con ICFEr clase NYHA II-IV deben iniciar tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II (ARA II), y un beta bloqueador (BB). Se debe agregar a este esquema un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM). El ARM disponible en EsSalud es la espironolactona. Sin embargo, algunos pacientes pueden sufrir el evento adverso de ginecomastia con dolor mamario con su uso, afectando de manera negativa las actividades diarias y la calidad de vida. Según opinión de los especialistas en cardiología, esta situación podría impactar también en la adherencia al tratamiento. OBJETIVO: evaluar la eficacia y seguridad de eplerenona como tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con FEVI < 35 %, clase funcional NYHA II-IV y con terapia óptima, que desarrollan ginecomastia con mastodinia debido a uso de espironolactona. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura científica se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre eplerenona en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida < 35 %, clase funcional NYHA II-IV y con terapia óptima, que desarrollan ginecomastia con mastodinia debido a uso de espironolactona. La búsqueda de la literatura científica identificó tres GPC (ESC 2021, NICE 2018 y SIGN 2016) y cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA); tres de ellos fueron controlados con placebo y uno comparó eplerenona con espironolactona. Los tres primeros fueron el estudio RALES que evaluó a espironolactona, el estudio EMPHASIS-HF que evaluó a eplerenona y el estudio J-EMPHASIS-HF que evaluó la eplerenona. El cuarto ensayo comparó espironolactona con eplerenona (Khondokar 2020). RESULTADOS: Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de eplerenona como tratamiento en pacientes con IC crónica con FEVI < 35 %, clase funcional NYHA II-IV y con terapia óptima, que desarrollan ginecomastia con mastodinia debido a uso de espironolactona. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad en relación con la eficacia y seguridad de eplerenona como tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección reducida < 35%, clase funcional NYHA II-IV y con terapia óptima, que desarrollan ginecomastia con mastodinia debido a uso de espironolactona. La eplerenona ejerce su acción al unirse a los receptores de mineralocorticoides y de esta manera impide su unión a la aldosterona. Eplerenona está contraindicado en los pacientes con: 1) Potasio > 5.5 mEq/L al inicio, 2) Depuración de creatinina ≤ 30 mL/min. Una diferencia importante con la espironolactona es la alta selectividad que tiene eplerenona por los receptores de aldosterona. La introducción del grupo epoxi presente en la eplerenona afecta solo marginalmente su afinidad por los receptores de mineralocorticoides, pero disminuye su afinidad por los receptores de andrógenos y progesterona tres a diez veces menor que el de aldosterona. Todas las guías clínicas consultadas recomiendan agregar un ARM como la espironolactona o eplerenona, al tratamiento óptimo con BB y IECA/ARAII, en pacientes con ICFEr, clase funcional NYHA II-IV, para mejorar su sobrevida. Además, las GPC recomiendan que los clínicos deben considerar cambiar a eplerenona en pacientes que experimentan ginecomastia tomando espironolactona, pero este cambio debe ser considerado como parte de una toma de decisiones compartida, ya que la valoración en evitar la aparición de ginecomastia varia de paciente a paciente. El primer ARM fue espironolactona y fue estudiado en el ECA de Pitt et 1999 (RALES), que evaluó los efectos de agregar espironolactona al régimen recomendado en pacientes con ICFEr y síntomas moderados a severos (clase funcional NYHA III o IV). Comparado con placebo, la adición de espironolactona al régimen de primera línea disminuyó la tasa de muerte por cualquier causa y el riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares, comparado con placebo. Posteriormente, se desarrolló otro ARM: eplerenona que fue comparado con placebo en el estudio EMPHASIS-HF, el cual incluyó a pacientes menos sintomáticos (NYHA II) con tratamiento óptimo. La eplerenona redujo el riesgo de muerte por cualquier causa y la hospitalización total, comparado con placebo. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de eplerenona como tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con FEVI < 35 %, clase funcional NYHA II-IV y con terapia optima, que desarrollan ginecomastia con mastodinia debido a uso de espironolactona. La vigencia del presente dictamen es de dos años, según lo establecido en el Anexo N° 1 y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Asunto(s)
Humanos , Espironolactona/farmacología , Mastodinia/fisiopatología , Eplerenona/uso terapéutico , Ginecomastia/fisiopatología , Insuficiencia Cardíaca/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de hipotermia terapéutica de cuerpo completo (HTCC) con mantas térmicas en comparación al tratamiento de soporte estándar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal (AP) y encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada o severa sin malformaciones congénitas mayores, cromosomopatías incompatibles con la vida, retardo en crecimiento intrauterino severo (<1,8 kg), patologías quirúrgicas severas, o con criterios de severidad (bradicardia mantenida, midriasis paralítica, ausencia de reflejo corneal). La encefalopatía neonatal es un estado de alteración de la función neurológica del recién nacido. Esta patología se asocia a convulsiones y dificultad para iniciar o mantener la respiración; acarreando una alta morbilidad y mortalidad neonatal. La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), producida por un cuadro de asfixia perinatal (AP), es uno de los principales subtipos de encefalopatía neonatal. En el Perú, un informe de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud reportó que la AP fue la tercera causa de muerte neonatal entre los años 2011 y 2012. Además, reportes del servicio de neonatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del periodo 2015 - 2016 estimaron la incidencia de EHI en 2.5 casos por cada 1000 nacidos vivos. Diversos estudios han reportado que la neuroprotección mediante la hipotermia terapéutica (HT) disminuye la morbilidad y mortalidad en neonatos con EHI moderada o severa. Para la inducción de HT se utilizan, principalmente, dos tecnologías: 1) la HT de cuerpo completo (HTCC) y 2) la HT selectiva de cabeza (HTSC). Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de EsSalud brindan terapia de soporte a los recién nacidos con EHI consistente en monitoreo de signos vitales y atención oportuna frente a disfunciones orgánicas, además de reducción de la temperatura mediante el apagado de calefactor en la incubadora, pero no cuentan con equipos específicos que aseguren que el neonato alcance temperaturas de enfriamiento óptimas. Por ello, los especialistas en neonatología del HNERM solicitan la incorporación de la tecnología de HTCC con mantas térmicas con la finalidad de disminuir la mortalidad y discapacidad severa de los neonatos con EHI moderada o severa. En este sentido, el objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática para identificar la evidencia disponible a abril de 2021 sobre la eficacia y seguridad del procedimiento de hipotermia terapéutica de cuerpo completo en recién nacidos de 35 semanas o más con asfixia neonatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se indagó en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y se creó una alerta semanas en PubMed que informara si surgiera nueva evidencia sobre el tema. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual de literatura gris mediante el motor de búsqueda Google. Se buscaron GPC y ETS que pudieran haber sido omitidas en la revisión sistemática por no encontrarse indixadas en las bases de datos consultadas. De igual forma, se consultaron las páginas oficiales de grupos conocidos por realizar ETS y GPC que incluyó el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) y la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), además de sociedades especializadas en manejo de pacientes pediátricos con patologías perinatales (sociedad británica de medicina perinatal (BAPM), la asociación americana del corazón, y la sociedad canadiense de pediatría). RESULTADOS: La presente sinopsis describe la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más con AP y EHI moderada o severa, según el tipo de publicación. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de la hipotermia terapéutica de cuerpo completo con mantas térmicas en recién nacidos de 35 semanas o más de gestación, con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa. Se identificaron seis GPC American Heart Association (AHA), 2020; Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), 2019; Canadian Paediatric Society (CPS), 2018; Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), 2017; Ministerio de Sanidad, Servicio Social e Igualdad de España (MSSSI), 2015; y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MinSalud), 2013) y siete publicaciones de cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (HELIX: Thayyil et al., 2021; TOBY: Azzopardi et al., 2014, 2009; NICHD: Shankaran et al., 2012, 2008, 2005; y neo.nEURO.network: Simbruner et al., 2010). No existe evidencia de una mayor eficacia en el uso de HTCC frente a la HTSC. Pese a ello, en centros asistenciales que no han implementado aún un método de HT, las recomendaciones de las GPC indican que debería implementarse equipos de HTCC debido a su facilidad de uso, menor costo y facilidad de acceso para la utilización de otros equipos como el electroencefalograma. Entre las GPC, existe un consenso en que la aplicación de HTCC debe realizarse bajo protocolos similares a los utilizados en los principales ECA. La eficacia de la HTCC con mantas térmicas en infantes de 36 semanas o más de gestación con EIH moderada a severa es consistente en cuanto a la reducción de morbilidad, pero no en mortalidad. Los ECA más grandes en el tema han reportado beneficios clínicos, tanto en indicadores de desarrollo mental y psicomotor, como en ocurrencia de parálisis cerebral a los 18 - 22 meses y 6 - 7 años de vida. Pese a que uno de los ECA evaluados (HELIX) reporta mayor riesgo de muerte y ocurrencia de eventos adversos en los pacientes intervenidos con HTCC, esto se puede explicar debido a factores poblacionales que modificaron el efecto de la intervención. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de equipos de HTCC con mantas térmicas en recién nacidos de 36 semanas o más de edad gestacional, con AP y EHI moderada o severa, según lo establecido en el Anexo N°1. Debido a la falta de evidencia, no se aprueba su uso en recién nacidos con menos de 36 semanas de edad gestacional. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación.
Asunto(s)
Humanos , Recién Nacido , Asfixia Neonatal/terapia , Refrigeración/métodos , Hipoxia-Isquemia Encefálica/terapia , Calefacción/métodos , Hipotermia Inducida/métodos , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Las condiciones que causan hiperbilirrubinemia pueden clasificarse en aquellas que resultan en una hiperbilirrubinemia predominantemente no conjugada, y aquellas que están asociadas con una elevación de las formas conjugadas y no conjugadas de bilirrubina. La eliminación de la bilirrubina conjugada en la bilis se ve afectada en varios trastornos hereditarios a través de diferentes mecanismos, aunque en todas estas situaciones se comparte con el defecto excretor de todos o algunos otros aniones orgánicos. Entre los genes que sus mutaciones usualmente conllevan a síndromes hereditarios de colestasis intrahepática se encuentran el SERPINAI (alfa 1-antitripsina), JAG1 (que causa el síndrome de Alagille), ATP8B1 (también conocido como FIC1), ABCB11 (bomba de exportación de sales biliares [BSEP]), MDR3 (ABCB4) y MRP2 (que causa el síndrome de Dubin-Johnson); mientras que no se ha identificado el gen del síndrome de Rotor. Otras enfermedades hereditarias, como la colestasis intra
Asunto(s)
Humanos , Inmunoglobulina G/uso terapéutico , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Argentina , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Como parte de las funciones de la UFETS, se ha elaborado el presente informe sobre el uso de plerixafor en combinación con factor estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con linfomas o mieloma múltiple de tumores sólidos sensibles a quimioterapia candidatos a trasplante autólogo con difícil movilización de células progenitoras hematopoyéticas. - En Perú, solo en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásica se registran más de 500 casos de LNH anualmente y de MM se registran más de 90 casos anualmente La población a esperada en el INEN es de 12 pacientes al año, según reportes de la oficina de epidemiología. - El plerixafor induce la movilización de células madre al torrente sanguíneo desde la médula ósea, y está aprobado por la FDA y EMA para el tratamiento de la LCV. METODOLOGÍA: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda sistemática encontrando 1 RS-MS que respondía la pregunta PICO. - El metanálisis no encontró diferencias entre el grupo plerixafor y el placebo con respecto a la mortalidad a los 12 meses (RR: 1,00, IC 95 %: 0,59 a 1,69; p=1,00) ni eventos adversos (RR: 1,02, IC 95 %: 0,99 a 1,06; p = 0,19. Con respecto al resultado de la recolección exitosa de células madre, se evidenció ventaja en el grupo plerixafor (RR: 2,42; IC 95 %: 1,98 a 2,96; p<0,001. La evidencia encontrada es de calidad moderada, se incluyó estudios clínicos aleatorizados, doble ciegos, con comparador, financiados por el productor de plerixafor. CONCLUSIONES: La presente evaluación evaluó el uso de plerixafor con filgastrin para movilización de células progenitoras para trasplante autólogo. Se hizo una búsqueda sistemática, encontrando 1 RS-MS que respondía la pregunta PICO. El MA encontró que respecto al resultado de la recolección exitosa de células madre, se evidenció ventaja en el grupo plerixafor con un RR de 2.42. La evidencia encontrada es de calidad moderada, se incluyó estudios clínicos aleatorizados, doble ciegos, con comparador, financiados por el productor de plerixafor
Asunto(s)
Humanos , Trasplante Autólogo/instrumentación , Receptores CXCR4/antagonistas & inhibidores , Mieloma Múltiple/tratamiento farmacológico , Evaluación en Salud , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUÇÃO: A prevenção da hipotermia é recomendada para todos os pacientes que serão submetidos ao procedimento anestésico cirúrgico. Durante o intra-operatório, a hipotermia acomete com frequência o paciente e pode ser prejudicial quando não intencional, não diagnosticada a tempo ou não controlada, associando a várias complicações, podendo também ser benéfica quando intencional. A hipotermia intencional é indicada para a proteção de órgãos vitais (por exemplo, células neuronais e miocárdicas) quando a isquemia é esperada. Nos procedimentos cardíacos onde há necessidade de hipotermia intencional ou hipotermia global profunda utiliza-se a parada circulatória total com comunicação ou circulação extracorpórea (CEC), a qual é a principal técnica. A hipotermia não intencional é definida como a temperatura corporal central menor que 36ºC e é um evento comum no perioperatório. FICHA TÉCNICA DA TECNOLOGIA: Os sistemas que são apresentados aqui são de normotermia, ou seja, não preveem resfriamento, apenas oferecem calor. De acordo com as evidências apresentadas acima, os sistemas que mostraram pequena na prevenção da hipotermia perioperatória não intencional foram o sistema de aquecimento por circulação de ar forçado aquecido e por circulação de água aquecida. Ambos são considerados seguros. Por uma necessidade do setor cirúrgico do INC, serão apresentadas apenas as mantas de aquecimento chamadas de underbody, que ficam debaixo de todo o corpo do paciente. Há diversos modelos de mantas para parte superior, inferior, cobertores com abertura e tamanho infantil, porém houve interesse apenas nas underbody tamanho adulto, por se tratar de um hospital que faz cirurgias cardíacas, de peito aberto, e que o acesso a regiões de membros inferiores também pode ser necessário. EVIDÊNCIAS ECONÔMICAS: A análise econômica foi feita em um modelo de árvore de decisão com as opções de aquisição para 3 salas cirúrgicas ou para 3 salas cirúrgicas e mais uma de procedimentos, totalizando 4 salas. A razão para escolha de um ou de outro depende do modelo de sistema de aquecimento escolhido, pois o que utiliza água não poderia ser usado na sala para procedimentos. As possibilidades foram calculadas sob as modalidades compra, comodato ou aluguel. O orçamento obtido foi da empresa ArtMedical com equipamentos da fabricante Gentherm®. Preços da empresa Sensymed® e de fornecedor da 3M© também foram obtidos, mas estavam em maior valor que o anterior. Ainda foram obtidos orçamentos públicos por meio do sítio de compras governamentais Painel de Preços, este apenas na modalidade comodato. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O relatório apresenta revisões sistemática e ensaio clínico que avaliavam a necessidade para prevenir a hipotermia não intencional durante cirurgias e quais seriam os melhores sistemas de aquecimento cutâneo pré e transoperatório. Embora não tenha havido unanimidade de resultados, observou-se que houve comprovação do benefício do aquecimento corporal tanto antes, quanto durante a cirurgia; que os sistemas ativos se mostraram superiores aos passivos; e que entre todos, os sistemas de ar forçado ou circulação de água mostraram ligeira superioridade. De acordo com a avaliação econômica apresentada, independente se a decisão do gestor for de adquirir equipamentos para 3 ou 4 salas, os valores para compra se mostraram mais econômicos no longo prazo. Porém, para tanto, outros contratos de manutenção preventiva e corretiva, e de fornecimento de peças, deverão ser licitados em paralelo com o da compra. A utilização do sistema de ar forçado seria vantajosa caso defina-se que é necessário um kit para aquecimento corporal também na sala de procedimentos. Em relação ao preço público, observou-se uma variação grande entre o menor e o maior preço encontrado. A depender do preço obtido na licitação, esse sistema que utiliza o modelo de comodato, pode apresentar preços competitivos com o de compra dos itens. Isso pode ser vantajoso para o Instituto no interesse de ter máquinas com a manutenção sempre realizada.
Asunto(s)
Humanos , Quirófanos/métodos , Cardiopatías/cirugía , Calefacción/métodos , Evaluación en Salud/economía , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de milrinona en pacientes pediátricos con síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) en el periodo postoperatorio de cardiopatía congénita. El síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) ocurre cuando la función de eyección del corazón es insuficiente para mantener un flujo sanguíneo adecuado para satisfacer la demanda de oxígeno de los tejidos del cuerpo. El SBGC es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el estado postoperatorio de pacientes pediátricos con cardiopatías. En Estados Unidos, en el 2004, se reportó que el 25% de niños con cardiopatías desarrolló SBGC luego de una cirugía cardíaca. No existe consenso sobre los parámetros para el diagnóstico del SBGC en la población pediátrica. Algunos de estos parámetros son: valores altos o incremento rápido del lactato en sangre, disminución en la producción de orina, incremento de la diferencia entre la temperatura periférica y la temperatura corporal central, bajo gasto cardíaco, alto requerimiento de inotrópicos y fracción de eyección menor a 40 %. En EsSalud, se cuenta con agentes simpaticomiméticos como: adrenalina, dopamina, y dobutamina para el tratamiento del SBGC postoperatorio en población pediátrica (incluidos los pacientes con trasplante cardíaco). Sin embargo, los especialistas consideran que milrinona, podría ofrecer mayor beneficio en el tratamiento de pacientes pediátricos con SBGC postoperatorio de cardiopatía congénita (incluido el trasplante cardíaco). METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura científica se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de milrinona, en comparación con el tratamiento convencional (dopamina, adrenalina, dobutamina), en pacientes pediátricos con SBGC postoperatorio de cardiopatía congénita (incluido el trasplante cardíaco). La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas: PubMed, Lilacs y The Cochrane Library. Adicionalmente, se revisó la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), y Comissão nacional de incorporação de tecnologías no sus (CONITEC). También se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y se colectó información sobre el medicamento de interés del presente dictamen en las páginas web de la European Medicines Agency (EMA), y Food and Drug Administration (FDA). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible en relación con la eficacia y seguridad de milrinona en comparación con el tratamiento convencional (dopamina, adrenalina, dobutamina), en pacientes pediátricos con SBGC postoperatorio de cardiopatía congénita (incluido el trasplante cardíaco). La búsqueda de la literatura científica identificó tres GPC, el estudio pivotal de milrinona y un ensayo clínico no aleatorizado. Las GPC elaboradas por Sarris et al. y de Kantor et al., coinciden en recomendar fuertemente el uso de medicamentos inotrópicos para mejorar el gasto. la guía de Alphonso et al. recomienda el uso de medicamentos inodilatadores o vasodilatadores para mejorar el gasto cardiaco, sin mencionar algún medicamento en particular. El ECA PRIMACORP de fase III, doble-ciego y pivotal de milrinona, evaluó la eficacia y seguridad del uso de milrinona en comparación con placebo, para prevenir el desarrollo del SBGC en pacientes pediátricos. En otras palabras, este estudio no analizó el uso de milrinona en pacientes con el SBGC instaurado (como tratamiento del SBGC), población objetivo del presente dictamen. El estudio elaborado por Duggal et al, evaluó el efecto de milrinona en pacientes pediátricos con SBGC postoperatorio. El estudio reportó una mejora de la función biventricular, pero no se encontraron diferencias en las tasas de eyección cardiacas. Sin embargo, las limitaciones de su diseño, como la falta de un grupo control, impiden que se pueda asegurar que estos resultados se deben al uso de milrinona. La evidencia sugerida por los especialistas de EsSalud, correspondiente a un artículo de revisión y tres estudios que analizaron los patrones de prescripciones de medicamentos para el tratamiento o prevención del SBGC en pacientes pediátricos, no permite conocer si milrinona es más eficaz o seguro que las alternativas disponibles en EsSalud (dopamina, adrenalina, dobutamina) y/o no brindan información sobre el uso de milrinona en niños con SBGC. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI no aprueba el uso de milrinona en pacientes pediátricos con SBGC postoperatorio de cardiopatía congénita (incluido el trasplante cardíaco).
Asunto(s)
Humanos , Gasto Cardíaco Bajo/tratamiento farmacológico , Trasplante de Corazón , Milrinona/uso terapéutico , Cardiopatías Congénitas/cirugía , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
CONTEXTO: O angioedema hereditária (AEH) é uma doença genética, autossômica hereditária, que apresenta edema súbito e pronunciado da subderme ou das membranas mucosas, localizado, não inflamatório, assimétrico, desfigurante e autolimitado, decorrente da vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Considerada uma doença rara com prevalência de 1:50.000 habitantes. O tratamento profilático de longo prazo, disponível no SUS, é o uso do danazol, mas devido aos efeitos colaterais e a ineficácia, 30%, em parte dos pacientes, um tratamento adicional é necessário. TECNOLOGIA: lanadelumabe (Takhzyro®). PERGUNTA: A terapia com lanadelumabe eÌ eficaz/efetiva e segura no tratamento profilático de pacientes com 12 anos de idade ou mais com angioedema hereditário após a falha com o uso do danazol? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi encontrado um ensaio clínico randomizado, com alta qualidade metodológica, e mostrou que o uso do lanadelumabe diminuiu, significativamente, o número de ataques leves, moderados e graves, sendo em média de 1,97 ataques por mês (IC95% 1,64 a 2,36) para 0,14 a 0,77 ataques por mês dependendo da posologia. Os efeitos adversos foram frequentes, >90% dos pacientes, mas foram leve/moderados. Não houve eventos adversos graves ou morte nos estudos analisados. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizado uma análise de custo-utilidade (ACU), comparando o lanadelumabe com cuidado padrão (acompanhamento) com uma RCEI de R$ 5.129.661,00 por QALY. Dentre as limitações mais importantes está a descrição da metodologia utilizada para a ACU apresentada e o pressuposto dos dados de eficácia de populações com chance de resposta diferente ao proposto para a incorporação. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A avaliação do impacto orçamentário (AIO) foi apresentada um cenário base e mais dois cenários alternativos com difusão da tecnologia de forma mais rápida e mais lenta. Os valores da AIO variaram de R$205.653.639,50 até R$ 268.277.004,50, sendo a variação o resultado de mais ou menos pacientes fazendo uso da tecnologia a cada ano da projeção. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Após busca estruturada nas bases ClinicalTrials.gov e Cortellis foram detectados 3 tecnologias potenciais para indicação terapêutica em questão: garadacimab (CSL312) com administração via subcutânea, em fase 3 de estudo, vertralstat (BCX7353) com administração via oral, também em fase 3 de estudo e IONISPKK-LRx com administração subcutânea, em fase 2 de estudo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência do uso do lanadelumabe para profilaxia de longo prazo em pacientes com angioedema hereditário, mostra eficácia significativa na diminuição de qualquer evento de angioedema. Os resultados são baseados em um único ensaio clínico randomizado, que tem alta qualidade metodológica, mas um pequeno tamanho de amostra e de curto seguimento, 26 semanas. No entanto, o ensaio clínico teve uma fase de extensão, aberta, incluindo todos os pacientes do ensaio clínico e uma coorte nova para uso do lanadelumabe por período mais longo, mostrando o uso por período mais longo e com efeitos adversos com perfil aceitável. A análise de custo-utilidade mostrou que a tecnologia não é custo-efetiva, com valor incremental muito elevado, e mesmo utilizando dados de eficácia com desfecho para diminuição de qualquer evento de angioedema, o custo do medicamento é elevado, no qual é possível observar o valor calculado do impacto orçamentário para o tratamento de um número pequeno de pacientes. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Considerou-se que após apreciação inicial do parecer técnico-científico, as evidências mostram que a tecnologia tem perfil de segurança, mas o benefício de melhora para qualquer evento não ficou entendido que é um desfecho relevante, que justifique a quantidade de recursos dispensada para esta tecnologia. Notavelmente, o modelo econômico apresentado pelo demandante reflete a relação do custo-efetividade da tecnologia. Assim, a Conitec em 08/04/2021, recomendou a não incorporação no SUS do lanadelumabe para profilaxia de longo prazo em pacientes com angioedema hereditário com 12 anos de idade ou mais, que falharam ao uso da profilaxia de longo prazo disponível no SUS. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 33 entre os dias 11/5/2021 e 31/5/2021. Foram recebidas 119 contribuições, sendo 25 contribuições de cunho técnico-científico e 94 contribuições de experiência pessoal ou opinião, que podem ser resumidas em 4 pontos: medo da crise/Angustia/Óbito, qualidade de vida, poucas opções de tratamento e efeitos colaterais do uso do danazol. As contribuições técnico-científica adicionaram informação de subgrupos de pacientes, relacionado a uso prévio de profilaxia de longo prazo ao experimento com lanadelumabe, além de nova proposta do valor de venda da tecnologia ao SUS. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 98ª Reunião Ordinária, no dia 09/06/2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do lanadelumabe para o tratamento profilático de longo prazo do angioedema hereditário em pacientes com 12 anos ou mais. Os membros da CONITEC consideraram que a adição de evidências de subgrupos de pacientes que experimentaram diferentes tratamentos profiláticos antes de serem submetidos ao uso de lanadelumabe não adiciona informação para a discussão de desfechos clinicamente relevantes, e mesmo com a nova proposta de redução de preço do frasco do lanadelumabe, o custo do tratamento em relação a eficácia alcançada mostrou-se com uma razão de custo-utilidade incremental expressiva, aquém das possibilidades de ser uma tecnologia eficiente para o SUS. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 628/2021. DECISÃO: Não incorporar o lanadelumabe para profilaxia de longo prazo em pacientes com angioedema hereditário, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS, conforme a Portaria nº 44, publicada no Diário Oficial da União nº 129, seção 1, página 81, em 12 de julho de 2021.