Pulmonary Embolism: The Battle to Save Life in a Resource Poor Setting.

INRODUCTION: Pulmonary embolism (PE) is a cardiovascular emergency caused by occlusion of one or more pulmonary arteries by thrombi that originate from a deep venous thrombosis (subsequently called an embolus), typically in the large veins of the lower limb or pelvis. It is a common cause of preventable hospital death and a cause of mortality in obstetrics setting because it largely remains under diagnosed especially in a resource poor setting. CASE REPORT: Mrs OG, a 30-year-old primigravida, had a spontaneous delivery of a baby boy. A few hours after delivery, she had two episodes of syncope and was resuscitated with intra-venous fluids and blood transfusion. Further evaluation, with an abdominopelvic ultrasound scan, showed that she had supra-levator haematoma necessitating emergency exploratory laparotomy. During the induction of anaesthesia for the surgery, she had a cardiac arrest and was again resuscitated with cardiac compression and intravenous adrenaline. She was transferred to ICU on account of cardio-respiratory instability. On the 2nd day post operation, the chest physician reviewed and noted history of cough, haemoptysis and breathlessness of two days duration. She had an associated unilateral (right) leg swelling, with presence of cyanosis, tachypnoea and tachycardia with SPO2 fluctuating between 82-92% (while on oxygen with nasal prongs). The clinical probability of PE using Well's scoring system was high (11.5). In the absence of computerized tomography (CT) pulmonary angiography and ventilation perfusion (V/Q) scan, a Doppler ultrasound of both legs was done which showed dilation of the proximal one-third of the right femoral vein with meshwork of thrombi. She was subsequently commenced on Enoxaparin and intra-venous fluids and antibiotics. She also received supplementary oxygen. The Prothrombin time and International Normalized Ratio (INR) were monitored over the period. She slowly but progressively improved and was discharged home on oral warfarin. The index patient had cardiopulmonary arrest and expectedly, needed urgent intervention with embolectomy or thrombolytic therapy. In the absence of these, anticoagulation with vasopressor agents, supplementary oxygen and close monitoring was able to sustain the patient. SUMMARY: Pulmonary embolism is a killer condition with 10% of the patients dying within one hour of onset. Most times, mortality occurs in patients who were never diagnosed. The best prospect for reducing mortality in patients with PE lies in improving diagnosis.

INRODUCTION: L'embolie pulmonaire (EP) est une urgence cardiovasculaire causée par l'occlusion d'une ou plusieurs artères pulmonaires par des thrombus provenant d'une thrombose veineuse profonde (appelée par la suite embole), généralement dans les grosses veines du membre inférieur ou du bassin. Il s'agit d'une cause fréquente de décès hospitalier évitable et d'une cause de mortalité en obstétrique car elle reste largement sous-diagnostiquée, en particulier dans un contexte de ressources limitées. RAPPORT DE CAS: Mme OG, une primigeste de 30 ans, a accouché spontanément d'un petit garçon. Quelques heures après l'accouchement, elle a eu deux épisodes de syncope et a été réanimée avec des fluides intraveineux et une transfusion sanguine. Une évaluation plus poussée, avec une échographie abdomino-pelvienne, a montré qu'elle avait un hématome supra-levatorien nécessitant une laparotomie exploratoire d'urgence. Pendant l'induction de l'anesthésie pour la chirurgie, elle a fait un arrêt cardiaque et a été réanimée par compression cardiaque et adrénaline intraveineuse. Elle a été transférée aux soins intensifs en raison de son instabilité cardio-respiratoire. Le deuxième jour après l'opération, le médecin thoracique a examiné et noté une histoire de toux, d'hémoptysie et d'essoufflement depuis deux jours. Elle présentait un gonflement unilatéral (droit) de la jambe, une cyanose, une tachypnée et une tachycardie avec une SPO2 fluctuant entre 82 et 92 % (sous oxygène avec des pinces nasales). La probabilité clinique d'EP en utilisant le système de notation de Well était élevée (11,5). En l'absence d'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie et de scintigraphie de ventilation et de perfusion (V/Q), une échographie Doppler des deux jambes a été réalisée et a montré une dilatation du tiers proximal de la veine fémorale droite avec un maillage de thrombus. Elle a ensuite été mise sous Enoxaparine, fluides intraveineux et antibiotiques. Elle a également reçu de l'oxygène supplémentaire. Le temps de prothrombine et le rapport international normalisé (INR) ont été surveillés pendant toute la période. Elle s'est lentement mais progressivement améliorée et a été renvoyée chez elle sous warfarine orale. Le patient de référence a fait un arrêt cardio-pulmonaire et, comme on pouvait s'y attendre, a dû subir une intervention urgente avec embolectomie ou thérapie thrombolytique. En l'absence d'une telle intervention, une anticoagulation avec des agents vasopresseurs, un supplément d'oxygène et une surveillance étroite ont permis de maintenir le patient en vie. RÉSUMÉ: L'embolie pulmonaire est une maladie mortelle, 10% des patients décèdent dans l'heure qui suit son apparition. La plupart du temps, la mortalité survient chez des patients qui n'ont jamais été diagnostiqués. La meilleure perspective pour réduire la mortalité chez les patients atteints d'EP réside dans l'amélioration du diagnostic. Mots clés: Embolie pulmonaire, milieu pauvre en ressources, diagnostic, prise en charge.

Factors Associated with Prevalent Tuberculosis Among Patients Receiving Highly Active Antiretroviral Therapy in a Nigerian Tertiary Hospital.

BACKGROUND: Tuberculosis (TB) causes significant morbidity/mortality among human immunodeficiency virus-infected individuals in Africa. Reducing TB burden in the era of highly active antiretroviral therapy (HAART) is a public health priority. AIM: We determined the factors associated with prevalent TB among patients receiving HAART. SUBJECTS AND METHODS: We conducted a cross-sectional study of adult patients who had received HAART for ≥12 weeks in a Nigerian tertiary hospital. Patients whose TB diagnosis predated HAART were excluded from the study. Pre-HAART data were collected from the clinic records, whereas post-HAART data were obtained through medical history, physical examination, and laboratory investigations. Standard TB screening/diagnostic algorithms as applicable in Nigeria were used. Logistic regression analysis was used to determine factors independently associated with prevalent TB. RESULTS: about 65.8% (222/339) were women. The mean age was 41.1 (10.0) years and 23.6% (73/339) had past history of TB. The prevalence of active TB was 7.7% (26/339). Among these patients, 42.3% (11/26) had pulmonary TB, 34.6% (9/26) had disseminated TB, whereas 23.1% (6/26) had only extra-pulmonary disease. Only 45% (9/20) of patients with pulmonary involvement had positive sputum smear. Factors independently associated with prevalent TB were lower social class (adjusted odds ratio [aOR]: 31.7; 95% confidence interval [CI]: 1.1-1417.3), HAART non-adherence (aOR125.5; 95% CI: 9.6-1636.3), baseline CD4 <200cells/µl (aOR31.0; 95%CI: 1.6-590.6), previous TB (aOR13.8; 95% CI: 2.0-94.1), and current hemoglobin <10 g/dl (aOR10.3; 95% CI: 1.1-99.2). CONCLUSION: Factors associated with prevalent TB were a lower social class, HAART non-adherence, severe immunosuppression before HAART initiation, previous TB, and anemia post-HAART. TB case finding should be intensified in these high-risk groups.