A rectal gastrointestinal stromal tumor - a plea for neoadjuvant imatinib and TAMIS / Tumor estromal gastrointestinal no reto - um caso de uso de imatinibe neoadjuvante e TAMIS

Abstract Here we describe an infrequent case of gastrointestinal stromal tumor of the rectum in a 57 year-old man with spindle cell neoplasm probably gastrointestinal stromal tumor and CT scan showed tumor from the anterior rectal wall and offered abdominoperineal resection for the same. The patient was started on imatinib and had a significant reduction in symptoms. The patient was reassessed with the CT scan, which showed a reduction in tumor size and Transanal minimally invasive surgery was planned for the patient. Use of imatinib prior to surgical resection to attain the reduced size of the tumor within the limit of resection is an attractive approach. Since tumor development can happen rapidly again after substantial tumor shrinkage, the best time to operate depending on resectability and the maximum therapeutic outcome remains divisive.

Resumo No presente estudo, os autores descrevem um caso raro de tumor estromal gastrointestinal no reto em um homem de 57 anos que se apresentou com neoplasia de células fusiformes, com provável tumor estromal gastrointestinal. A tomografia computadorizada demonstrou tumor na parede anterior do reto e foi sugerida sua ressecção abdominoperineal. O paciente iniciou tratamento com imatinibe e apresentou uma redução significativa nos sintomas. O paciente foi reavaliado por tomografia computadorizada, que evidenciou redução do tamanho do tumor; portanto, foi indicada cirurgia transanal minimamente invasiva. O tumor era ressecável e foi necessário um extenso acompanhamento para romper o órgão, de forma a alcançar a ressecção máxima; caso contrário, o tumor estromal gastrointestinal também seria irressecável. O uso de imatinibe antes da ressecção cirúrgica para reduzir o tamanho do tumor dentro do limite de ressecção é uma abordagem interessante. Como o tumor pode se crescer rapidamente após ser substancialmente reduzido, a literatura ainda apresenta controvérsias quanto ao melhor momento para operar e quanto ao melhor desfecho terapêutico.

Development of analytical method for quantification of antineoplastic in drug delivery systems

Nos últimos anos têm crescido cada vez mais o número de pesquisas envolvendo nanotecnologia para obtenção de medicamentos com liberação controlada, pois esses sistemas podem: proteger o fármaco de incompatibilidades tanto biológicas quanto físico-químicas assim como controlar a biodisponibilidade do fármaco. Embora com todas essas vantagens não existem métodos in vitro realmente capazes de prever com precisão a liberação dos fármacos por esses sistemas, por esse motivo, é muito importante o desenvolvimento de métodos de liberação in vitro para determinar a cinética de liberação desses sistemas.O presente trabalho teve como objetivo desenvolver e validar os métodos de eletroforese capilar (CE) e cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) para determinar a eficiência de encapsulação do fármaco imatinibe em nanopartículaspreviamente elaboradas e caracterizadas, assim como estudar sua liberação in vitro por CE. As nanopartículas foramdesenvolvidas pelo método de nanoprecipitaçãoe caracterizadas quanto ao tamanho, potencial zeta, morfologia e eficiência de encapsulação. A eletroforese capilar é uma técnica alternativa muito promissora em relação ao HPLC devido ao seu baixo custo, menor tempo de corrida e menos poluente ao meio ambiente. Os métodos de quantificação por CE e HPLCforam desenvolvidose validadossegundo as diretrizes do ICH, Farmacopeia Americana e ANVISA, permitindo desenvolver um estudo de liberação.As nanoesferas desenvolvidas apresentaram diâmetro médio próximo a 150nm, com índice de polidispersão menor que 0,1 e aproximadamente 90% de eficiência de encapsulação. Ambos métodos se mostraram lineares com coeficientes de determinação superiores a 0,99, os métodos se mostraram precisos (%DPR< 2), exatos(101,0±4,2% e 98,0±2,5% para HPLC e CE, respectivamente)e seletivos.O método de CE permitiu desenvolver um método de estudo de liberação independente das membranas de diálise

In recent years, there has been a growing number of researches involving nanotechnology to obtain controlled release drugs, these systems can: protect the drug against biological and physico-chemical incompatibilities; controlling the bioavailability of the drug. Although with all these advantages there are no in vitro methods really capable of accurately predicting drugs release by such systems, therefore, the development of in vitro release methods to determine the release kinetics of such systems is very important. The objective of the present work was to develop and validate capillary electrophoresis (CE) and HPLC methods to determine the encapsulation efficiency of the imatinib drug in previously elaborated and characterized nanoparticles, as well as to study its release in vitro by CE method. The nanoparticles were synthesized using the nanoprecipitation method and characterized by size, zeta potential, morphology and encapsulation efficiency. Capillary electrophoresis is a very promising alternative to HPLC because of its low cost, less runtime and less polluting environment. The CE and HPLC methodswere developed and validated according ICH, American Pharmacopoeia and ANVISA guidelines.Developed nanospheres had an average diameter close to 150nm, with polydispersity index less than 0.1 and approximately 90% encapsulation efficiency. Both methods were linear with determination coefficients higher than 0.99, the methods were precise (%RSD < 2), accurate (101.0±4,2% and 98.0±2,5% for HPLC and CE, respectively) and selective. Capillary electrophoresis method allowed to develop a drug release study independent of dialysis membranes

Study of correlation between imatinib mesylate plasma levels and hematological profile of patients undergoing treatment for chronic myeloid leukemia / Estudo da correlação entre os níveis plasmáticos de mesilato de imatinibe e o perfil hematológico de pacientes com leucemia mieloide crônica em tratamento

ABSTRACT Introdution: Chronic myeloid leukemia (CML) is a genetic disorder of hematopoietic stem cells, resulting in a myeloproliferative expansion of blood cells. CML is associated with the presence of the Philadelphia chromosome (Ph), generating an oncogene (BCR-ABL). The current treatment of choice is imatinib mesylate (IM). Objective: To correlate serum levels of MI with hematological parameters in patients with CML. Method: A retrospective cross-sectional study in patients treated for CML. Serum level of IM was determined by a high-performance liquid chromatography with diode array detector (HPLC-DAD), and statistical analysis was performed using SPSS version 20.0 software. Results: We studied 55 CML patients - 24 men (43.6%) and 31 women (56.4 %) - with a mean age of 54 years, who used IM. Among these, 45 patients were in the chronic phase (81.6 %); seven, in the accelerated phase (13.1%); and three, in the blast crisis (5.2%). Patients received a mean IM dose of 434 mg/day. Serum levels of the patients presented an average of 1,092 ± 617 ng/ml, and, in all, 47 patients (85.4%) had hematologic response (HR). Conclusion: There was no correlation between the number of leukocytes, platelets and hemoglobin and the serum level of IM, although there is a trend with respect to hemoglobin (p = 0.062).

RESUMO Introdução: Leucemia mieloide crônica (LMC) é uma desordem genética de células-tronco hematopoiéticas, resultando em uma expansão mieloproliferativa das células sanguíneas. A LMC está associada à presença do cromossomo Philadelphia (Ph), o que gera um oncogene (BCR-ABL). Atualmente, o tratamento de primeira escolha é o mesilato de imatinibe (MI). Objetivo: Correlacionar os níveis séricos de MI com parâmetros hematológicos em pacientes com LMC. Método: Estudo transversal retrospectivo em pacientes com LMC em tratamento. O nível sérico de MI foi determinado por um sistema de cromatografia líquida de alta eficiência com detector de arranjo de diodos (CLAE-DAD), e a análise estatística foi realizada no programa SPSS versão 20.0. Resultados: Foram estudados 55 pacientes - 24 homens (43,6%) e 31 mulheres (56,4%) - com média de idade de 54 anos, portadores de LMC que utilizavam MI. Destes, 45 encontravam-se em fase crônica (81,6%); sete, em fase acelerada (13,1%) e três, em crise blástica (5,2%). Os pacientes em questão receberam uma média de dose do MI de 434 mg/dia. O nível sérico dos pacientes apresentou média de 1.092 ± 617 ng/ml e, ao todo, 47 pacientes (85,4%) apresentaram resposta hematológica (RH). Conclusão: Não houve correlação do número de leucócitos, plaquetas e hemoglobina com o nível sérico de MI, embora exista uma tendência observada com relação à hemoglobina (p = 0,062).

Estudo da expressão dos genes ABCB1 e SLC22A1 e sua relação com marcadores de resposta ao mesilato de imatinibe em pacientes com leucemia mieloide crônica / Study of the expression of SLC22A1 and ABCB1 genes and their relationship with markers of response to imatinib mesylate in patients with chronic myeloid leukemia

A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma expansão clonal da célula tronco hematopoética, traduzindo-se por hiperplasia mieloide, leucocitose, neutrofilia, basofilia e esplenomegalia. O cromossomo Filadélfia é característico da doença, sendo produto da translocação t(9:22)(q34;q11), resultando na fusão dos genes ABL e BCR. Esta fusão gera um gene híbrido que codifica uma proteína com elevada atividade tirosinoquinase e tem um papel central na patogenia da LMC. O mesilato de imatinibe (MI) é um derivado da fenilaminopirimidina que inibe a proteína tirosinoquinase BCR-ABL1 in vitro e in vivo. O MI interage com transportadores de membrana de influxo, como o organic carion solute carrier 22 ,member 1 (SLC22A1,hOCT1); e de efluxo, como ATP binding cassette B1 (ABCB1, MDR1, P-gp). Os polimorfismos ABCB1 c.1236C>T, C.3435C>T e c.2677G>T/A têm sido associados com a alteração da função da P-gp. Este estudo teve por objetivo investigar a relação da expressão do RNAm de ABCB1 e SLC22A1 com marcadores de resposta ao tratamento com MI e avaliar a atividade funcional da P-gp em células mononucleares de pacientes com diferentes haplótipos para os polimorfismos ABCB1 c.1236C>T, c.3435C>T e c.2677G>T/A. Foram incluídos 118 pacientes com LMC para o estudo da expressão do RNAm de SLC22A1 e ABCB1 e para o estudo da atividade da P-gp foram selecionados 28 pacientes de acordo com os haplótipos dos polimorfismos ABCB1 c.1236C>T, c.3435C>T e c.2677G>T/A. Para o estudo da expressão do RNAm de SLC22A1 e ABCB1 foram constituídos dois grupos: Grupo 1 com 70 pacientes com resposta citogenética completa com a dose padrão de MI (400 mg/dia de MI) em até 18 meses e, Grupo 2 com 48 pacientes sem resposta citogenética completa com a dose inicial de 400 mg/dia de MI ou que perderam esta resposta ao longo do tratamento. Para o estudo da atividade funcional da P-gp, dos 118 pacientes incluídos, foram selecionados 10 pacientes que apresentaram o haplótipo 1236CC/3435CC/2677GG, 10 pacientes que apresentaram o haplótipo 1236CT/3435CT/2677GT e 8 pacientes que apresentaram o haplótipo 1236TT/3435TT/2677TT. A resposta ao tratamento foi avaliada segundo os critérios da European LeukemiaNet. Amostras de sangue foram obtidas para: quantificação de BCR-ABL1, extração do RNAm total, análise citogenética de banda G, dosagem da concentração plasmática de MI e análise da atividade e expressão da P-gp. A análise da expressão dos genes ABCB1 e SLC22A1 foi feita por PCR em tempo real, a análise da atividade e expressão da P-gp foram feitas por citometria de fluxo e a dosagem da concentração plasmática de MI foi realizada por eletroforese capilar. Resultados: A expressão de ABCB1 e SLC22A1 foi analisada nos 118 pacientes incluídos e foi similar entre os grupos de resposta. A elevada expressão do gene SLC22A1 foi associada àqueles pacientes que alcançaram a resposta molecular maior (RMM) no grupo respondedor (P=0,009). Não houve associação entre a expressão de ABCB1 e a resposta ao MI. Nenhum dos genes foi associado à resposta molecular completa (RMC). No estudo da atividade da P-gp foi observada uma maior atividade nos pacientes que apresentavam o haplótipo 1236CC/3435CC/2677GG quando comparado àqueles que possuíam o haplótipo com alelo mutado. Não houve diferença na expressão do RNAm dos genes SLC22A1 e ABCB1, expressão da P-gp e concentração plasmástica de MI entre os grupos de haplótipos. Os pacientes que não alcançaram a RMM apresentaram uma maior taxa de efluxo mediado pela P-gp quando comparado aos indivíduos que alcançaram esta resposta (64,7% vs. 45,7%; P=0,001). Os indivíduos que alcançaram a RMM e RMC apresentaram maior mediana de expressão do gene SLC22A1. Os pacientes sem RMM apresentaram menor concentração plasmática de MI quando comparados aos que alcançaram esta resposta (0,51 µg/mL vs. 1,42 µg/mL; P=0,001). Não foi observada associação entre a concentração plasmática de MI e a RMC. Em conclusão os pacientes respondedores a dose padrão de 400mg/dia de MI e que alcançaram a RMM apresentam maior expressão de RNAm de SLC22A1 e os portadores dos haplótipos 1236CT/3435CT/2677GT e 1236TT/3435TT/2677TT exibem menor efluxo mediado pela P-gp apresentando maior frequência de RMM

Chronic myeloid leukemia (CML) is a clonal expansion of hematopoietic stem cell, translating into myeloid hyperplasia, leukocytosis, neutrophilia, basophilia and splenomegaly. The Philadelphia chromosome is characteristic of the disease, being the product of the translocation t(9:22)( q34,q11), resulting in the fusion of the BCR and ABL genes. This fusion generates a hybrid gene that encodes a protein with elevated tyrosine kinase activity and plays a central role in the pathogenesis of CML. Imatinib mesylate (IM) is a derivative of fenilaminopirimidine that inhibits BCR-ABL1 fusion protein tyrosine kinase in vitro and in vivo. IM interacts with uptake membrane transporters, such as cation organic solute carrier 22, member 1 (SLC22A1, hOCT1) and efflux as ATP binding cassette B1 (ABCB1, MDR1,P-gp). ABCB1 polymorphisms c.1236C>T,c.3435C>T and c.2677G>T/A have been associated with altered function of P-gp. This study aimed to investigate the relationship between mRNA expression of ABCB1 and SLC22A1 with markers of response to treatment with IM and evaluate the functional activity of P-gp in mononuclear cells of patients with different haplotypes for ABCB1 c.1236C>T, c.3435C>T and c.2677G>T/A polymorphisms. This study included 118 patients with CML to study the mRNA expression of SLC22A1 and ABCB1 and to study the P-gp activity, 28 patients were selected according to the haplotypes of ABCB1 c.1236C>T, c.3435C>T and c.2677G>T/A polymorphisms. To study the mRNA expression of SLC22A1 and ABCB1, two groups were constituted: Group 1 with 70 patients with a complete cytogenetic response with standard-dose IM (400 mg/day) in 18 months, and group 2 with 48 patients without complete cytogenetic response with the initial dose of IM (400 mg/day) or have lost this response during treatment. To study the P-gp functional activity, 10 patients with haplotype 1236CC/3435CC/2677GG, 10 patients with haplotype 1236CT/3435CT/2677GT and 8 patients with haplotype 1236TT/3435TT/2677TT were enrolled. Treatment response was assessed according to European LeukemiaNet criteria. Blood samples were obtained for: quantification of BCR-ABL1, mRNA extraction, G band cytogenetic analysis, measurement of IM plasma levels and P-gp activity and expression. The ABCB1 and SLC22A1 gene expression analysis was made by real-time PCR, analysis of P-gp activity and protein expression were performed by flow cytometry and determination of plasma Levels of IM was performed by capillary electrophoresis. Results: Expression of ABCB1 and SLC22A1 were analyzed in 118 patients included and was similar between the response groups. Higher expression of the SLC22A1 gene was associated with those patients who achieved a major molecular response (MMR) in the responder group (P=0.009). There was no association between ABCB1 expression and IM response. None of the studied genes was associated with complete molecular response (CMR). In the study of P-gp activity we observed greater activity mediated by P-gp in patients with 1236CC/3435CC/2677GG haplotype when compared to those with the mutated allele. There was no difference in mRNA expression of SLC22A1 and ABCB1 genes, P-gp expression and IM plasma levels between haplotypes groups. Patients who did not achieve MMR showed a higher rate of efflux mediated by P-gp compared to individuals who did achieve this response (64.7% vs. 45.7%, P=0.001). Individuals who achieved MMR and CMR had higher median of SLC22A1 expression. Patients without MMR had lower IM plasma levels compared with those who achieved this response (0.51 µg/mL vs. 1.42 µg/mL, P=0.001). No association was observed between IM plasma levels and CMR. In conclusion patients responders to standard dose of IM (400 mg/day) and who achieved MMR have higher SLC22A1 mRNA expression and the carriers of 1236CT/3435CT/2677GT 1236TT/3435TT/2677TT haplotypes exhibit lower efflux mediated by P-gp with higher frequency of MMR

Adesão ao tratamento dos pacientes com leucemia mielóide crônica em uso de imatinibe / Adherence to treatment of patients with chronic myeloid leukemia in the imatinib use

A leucemia mielóide crônica (LMC) é um tipo de câncer que afeta as células mielóides presentes na medula óssea, caracterizada por uma anormalidade cromossômica específica, uma translocação recíproca de parte do material genético dos cromossomos 9 e 22 – t(9:22)(q34:q11), que origina o cromossomo Philadelphia (Ph). Essa translocação leva à formação de um gene quimérico denominado BCR-ABL, e seu produto, a proteína BCR-ABL, tem atividade de tirosino-quinase e representa o elemento central na patogênese da LMC. O imatinibe foi a primeira terapia-alvo disponível para os pacientes com leucemia mielóide crônica, oferecendo vantagens clínicas importantes e melhor qualidade de vida. Um novo desafio surgiu, no entanto, diretamente decorrentes do sucesso da terapia TKI. Pobre adesão à medicação entrou em foco como um dos principais obstáculos para o sucesso tratamento de pacientes com LMC. O trabalho teve como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica concentrada na adesão ao tratamento e identificar as causas de falha na adesão ao tratamento com o mesilato de imatinibe em pacientes com leucemia mielóide crônica. Métodos: no primeiro estudo, foi realizada uma análise retrospectiva em 100 prontuários não eletrônicos de pacientes com LMC Ph+ tratados com mesilato de imatinibe. O período estudado compreende jan/2001 a jan/2011. No segundo estudo, foi realizada uma análise de 60 pacientes com LMC e a adesão do imatinibe foi medida por métodos indiretos e a resposta ao tratamento foi avaliada através dos resultados de exames laboratoriais. Resultados: no estudo I, no início do tratamento, 41% dos pacientes encontravam-se em fases avançadas. A indisponibilidade do medicamento (44,8%) e a mielotoxicidade (25,7%) foram às causas mais frequentes de interrupção. A taxa de adesão foi ≤90% em 47% da população. A baixa adesão influenciou na Resposta Citogenética (p = 0,020) e Resposta Molecular (p = 0,001). A adesão muito alta (≥95%) induziu RCC, RMC e RMMa e no estudo II ... .

Chronic myeloid leukemia ( CML) is a type of cancer that affects the myeloid cells in the bone marrow , characterized by a specific chromosomal abnormality , a reciprocal translocation of genetic material of chromosomes 9 and 22 - t ( 9:22) (q34 :q11 ) , which creates the Philadelphia chromosome ( Ph ) . This translocation leads to the formation of a chimeric gene called BCR-ABL and its product, the BCR-ABL protein is tyrosine kinase activity and is a central element in the pathogenesis of CML. Imatinib was the first targeted therapy available for patients with chronic myeloid leukemia, offering important clinical benefits and improved quality of life. A new challenge arose, however , directly resulting from the success of TKI therapy. Poor adherence to medication came into focus as a major obstacle to successful treatment of patients with CML. The work aims to present a literature review to investigate treatment adherence and identify the causes of failure in adherence to imatinib mesylate in patients with chronic myeloid leukemia. Methods: In the first study , a retrospective analysis was performed in 100 non-electronic records of patients with Ph + CML treated with imatinib mesylate . The study period comprises Jan/2001 to January 2011. In the second study, an analysis of 60 patients with CML and imatinib adherence was measured by indirect methods and treatment response was assessed by results of laboratory tests was performed. Results: In study I, at the beginning of treatment, 41% of patients were in advanced stages. The unavailability of the drug (44.8 %) and myelotoxicity (25.7 %) were the most frequent causes of discontinuation. The adherence rate was ≤ 90 % in 47 % of the population. Low adherence influenced Cytogenetic Response (p = 0.020) and Molecular Response (p = 0.001). The very high adherence ( ≥ 95 % ) induced RCC , RMC and RMMA and study II data analysis demonstrated that patients' adherence to treatment with imatinib influenced... .

Avaliação de potenciais biomarcadores preditores de benefício clínico ao mesilato de imatinibe em portadores de GIST metastático / Evaluation of potential biomarkers predictive of clinical benefit to imatinib mesylate in patients with metastatic GIST

"Contexto: Apesar dos benefícios do uso do mesilato de imatinibe no tratamento do GIST metastático, observa-se que um número considerável de pacientes (em torno de 75%) evoluem com progressão de doença no curso do tratamento, sendo o desenvolvimento de resistência à droga um problema cada vez mais relevante na prática clínica. Embora alguns preditores de resposta ao mesilato de imatinibe tenham sido identificados, a busca por biomarcadores mais validados tem sido a tônica, pois possibilitará a otimização do tratamento e a busca de novas ferramentas para superar a resistência à droga. objetivo: o presente estudo busca investigar o papel de potenciais biomarcadores (Expressão imuno -histoquimica de IGF-1R, PKC theta total e fosforilada e RKIP; perda de heterozigose do gene KIT; status mutacional dos genes KIT, PDGFRA e BRAF) como preditores de beneficio clinico ao mesilato de imatinibe em portadores de GIST metastático. Pacientes e métodos: Analisamos retrospectivamente 76 portadores de GIST metastático tratados com imatinibe entre 2002 e 2007. Após a exclusão de 13 casos, a análise final foi realizada com 63 pacientes. A expressão imuno-histoquimica de IGF-1R, PKCθ (total e fosforilada) e RKIP e o status mutacional dos genes KIT, PDGFRA e BRAF foram correlacionados com a resposta objetiva ao imatinibe, sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG). Resultados: O seguimento mediano foi de 31,2 meses (IC 95%, 26,3-36,1). Houve associação estatisticamente significante entre a expressão de IGF-1R e a resposta objetiva ao imatinibe (p=0,05), ou seja, maior expressão de IGF-1R se relacionou à menor taxa de resposta objetiva ao imatinibe. Curiosamente, essa associação ocorreu apenas no grupo feminino (p=0,015) e não no masculino (p=0,5). Porém, a expressão de IGF-1R não teve impacto na SLP nem na SG. Não houve correlação entre a expressão das proteínas PKCθ (total e fosforilada) e RKIP e os desfechos estudados. Portadores de GIST com mutação no éxon 9 do gene KIT apresentaram pior SLP quando comparado aos outros tipos de mutação (p=0,027). A análise da perda de heterozigose do gene KIT não pôde ser correlacionada com as medidas de desfecho. Não foi identificada mutação no gene BRAF nos casos estudados Conclusões: A expressão imunohistoquimica de IGF-1R parece ser um biomarcador preditor de resposta ao imatinibe em portadores de GIST metastático, especialmente no sexo feminino. A presença da mutação no éxon 9 do gene KIT pode ser considerado fator prognóstico e preditor de resposta ao imatinibe"(AU)

"Background: Despite the benefits derived from the use of imatinib mesylate in the treatment of metastatic GIST, it is observed that a considerable number of patients (around 75%) will have disease progression during treatment. Therefore, the development of drug resistance has become a relevant problem in the clinical practice. Although some predictors of response to imatinib have been identified, the recognition of more reliable markers is warranted, as will enable treatment optimization and the search for new tools to overcome drug resistance. Objective: The aim of this study is: to investigate the role of potential biomarkers (IGF-1R, total PKCθ, phosphorylated PKCθ and RKIP imunohistochemical expression; Loss of heterozygosity of KIT gene; KIT, PDGFRA and BRAF genes mutational status) as predictors of clinical benefit to imatinib treatment in metastatic GIST. Patients and methods: We retrospectively reviewed 76 patients with metastatic GIST submitted to imatinib treatment from 2002 to 2007. Over the course of the study, 13 patients initially intended for the study were excluded from further analysis, resulting in a cohort of 63 patients for the final study population. IGF-1R, total PKCθ, phosphorylated PKCθ at Thr538 and RKIP immunohistochemical expression and KIT and PDGFRA genes mutational status were correlated with objective response to imatinib treatment, progression-free survival (PFS) and overall survival (OS). Results: Median follow-up was 31.2 months (95% CI, 26.3-36.1). There was a statistically significant association between IGF-1R expression and the objective response to imatinib treatment (p=0.05), i.e, higher IGF-1R expression was related to lower objective response rate to imatinib therapy. Interestingly, this association was true in females (p=0.015) but not in males (p=0.5). However IGF-1R higher expression did not impact on PFS and OS. There was no association between total PKCθ, phosphorylated PKCθ and RKIP imunohistochemical expression and the endpoints analyzed. Patients with KIT Exon 9 mutation tumors had worse PFS than other mutation (p=0.027). Loss of heterozygosity of KIT gene could not be correlated with the endpoints variables. No BRAF mutations were found. Conclusion: IGF-1R immunohistochemical expression seems to be a biomarker for prediction of response to imatinib treatment in metastatic GIST, specially in the female group. KIT exon 9 mutation is a prognostic and predictive factor in GIST tumors"(AU)

Análise da expressão e atividade das moléculas de influxo e de efluxo de drogas em células da leucemia mielóide crônica / Analysis of the expression and activity of drug influx and efflux molecules in chronic myeloid leukemia cells

"A leucemia mielóide crônica (LMC) é caracterizada pela presença da translocação t(9:22) que codifica a proteína quimérica oncogênica BCR-ABL. Imatinibe é uma droga alvo-específica que inibe a atividade tirosina quinase (TK) da proteína BCR-ABL. Entretanto, os níveis intracelulares do imatinibe podem ser alterados pelas proteínas transportadoras de efluxo de drogas: glicoproteína P (Pgp), proteína da resistência em câncer de mama (BCRP) e proteína relacionada à resistência à múltiplas drogas (MRP1), assim como a proteína transportadora de influxo de drogas (OCT1). O objetivo do presente estudo foi analisar a participação dessas proteínas, isoladamente ou em associação, na resistência ao imatinibe em linhagens celulares e células de pacientes com LMC. Para análise da atividade das proteínas transportadoras de efluxo, foi utilizado o fluorocromo rodamina-123 associado ao modulador ciclosporina-A (Rho+CSA) e o pheophorbide A associado ao fumitremorgin C (PhA+FTC), ambos através de citometria de fluxo. A análise dos RNAm dos genes ABCB1, ABCG2 e SLC22A1 que codificam as proteínas Pgp, BCRP e OCT1, respectivamente, foi realizada por PCR em tempo real. A inibição da TK BCR-ABL foi mensurada através dos níveis de fosforilação de CrkL (pCrkL), seu principal alvo de ativação. Observamos uma maior positividade para o ensaio Rho+CSA nas amostras que expressavam Pgp comparada com as que expressavam MRP1, sugerindo menor atividade dessa proteína em pacientes com LMC, ou ainda que tal ensaio possa ser menos específico para a atividade da MRP1. O ensaio PhA+FTC foi capaz de identificar a atividade da proteína BCRP em linhagens celulares e células de pacientes. Níveis reduzidos dos RNAm ABCB1 e SLC22A1, mas não do RNAm ABCG2, foram observados quando comparados com as amostras de indivíduos saudáveis. Não houve correlação entre os níveis da proteína Pgp e do RNAm ABCB1. A expressão de Pgp foi detectada na maioria das amostras de LMC, independente da fase da doença, e não foi associada com o prognóstico desfavorável. Variações nos níveis de expressão da Pgp foram observadas durante a evolução da LMC e relacionadas com o tratamento prévio. O imatinibe foi capaz de aumentar a expressão da Pgp, assim como os níveis do RNAm ABCB1 na linhagem K562-Lucena 1, Pgp+. Além disso, observamos uma maior redução de pCrkL e um maior percentual de morte celular nas células K562, Pgp-, quando comparadas à K562-Lucena 1, evidenciando um possível papel do imatinibe como substrato para a Pgp. Este fármaco também demonstrou ter potencial para funcionar como agente modulador da bomba de efluxo, uma vez que impediu o exporte de Rho das células K562-Lucena 1. Amostras de pacientes resistentes ao imatinibe exibiram altos níveis de atividade das proteínas transportadoras de efluxo de drogas (ensaio Rho+CSA). Nossos dados mostram que a atividade e/ou expressão dos transportadores de efluxo e influxo de drogas encontram-se alterados na maioria dos pacientes com LMC, porém não há correlação com a resposta ao imatinibe e o prognóstico na LMC. Entretanto, o conjunto dos resultados sugere um papel para a Pgp na resistência in vitro ao imatinibe"(AU)

"Chronic myeloid leukemia (CML) is characterized by the presence of the t(9:22) encoding the BCR-ABL chimeric oncogenic protein. Imatinib is a target specific drug that inhibits the activity of the tyrosine kinase (TK) protein BCR-ABL. However, imatinib intracellular concentration may be altered by transporter proteins. It was described that efflux proteins, P-glycoprotein (Pgp), breast cancer resistance protein (BCRP) and multidrug resistance related protein (MRP1), and the influx protein, the organic cation transporter protein (OCT1) may contribute for imatinib clinical resistance. The aim of this study was to evaluate the role of these proteins in imatinib resistance in cell lines and leukemic cells from CML patients. To analyze the activity of the efflux transporter proteins, fluorochrome rhodamine-123 associated with the modulator cyclosporin A (Rho+CSA) and pheophorbide A associated with fumitremorgin C (PhA+FTC) were used by flow cytometry. Analysis of ABCG1, ABCG2 and SLC22A1 genes, that encode the Pgp, BCRP and OCT1 proteins, respectively, was performed by real time PCR. The inhibition of BCR-ABL TK was measured by the levels of CrkL phosphorylation (pCrkL), its main target of activation. We observed a higher positivity for Rho+CSA assay in samples expressing Pgp, when compared with the ones expressing MRP1. These results suggest that patients with CML have lower activity of this protein, or this assay might be less specific to indicate the activity of MRP1. The PhA+FTC assay was able to identify BCRP activity in cell lines and cells from patients. Reduced levels of ABCB1 and SLC22A1, but not ABCG2 mRNA were observed when compared with samples from healthy individuals. There was no correlation between the levels of Pgp protein and ABCB1 mRNA. Pgp expression was detected in most samples of CML, regardless of disease stage and was not associated with poor prognosis. Changes in Pgp expression levels have been observed during the development of CML and were related to pretreatment. Imatinib was able to increase Pgp expression as well as ABCB1 mRNA levels in Pgp+ K562Lucena 1 cells. Moreover, we observed a greater pCrkL reduction and a higher percentage of cell death in Pgp- K562 cells compared to K562-Lucena 1, indicating a possible role of imatinib as a Pgp substrate. This drug has also been shown to have potential as an efflux pump modulating agent, once efflux of Rho was prevented in K562-Lucena 1. Imatinib resistant patient samples exhibited high levels of efflux transporter proteins activity (Rho+CSA assay). Our data show that the activity and / or expression of influx and efflux transporters of drugs are altered in most patients with CML, but no correlation with prognosis and response to imatinib in CML was observed. However, our results suggest a role for Pgp in imatinib resistance"(AU)

Importância da adesão e monitorização terapêutica de imatinibe em pacientes portadores de LMC: revisão de estudos

A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é considerada uma desordem clonal das células precursoras hematopoéticas, caracterizada pela proliferação excessiva de células da série mielóide, associada a uma alteração citogenética específica conhecida por cromossomo “Philadelphia” (Ph). A LMC acomete ambos os sexos, com leve predomínio de doentes do sexo masculino. Pode ocorrer praticamente em todas as faixas etárias, tendo um pico de incidência entre a quarta e a sexta década de vida. Um número considerável de pacientes tem mostrado resistência ao Mesilato de Imatinibe, principal medicamento para o tratamento da LMC. Os fatores relacionados a esta resistência não são totalmente esclarecidos, mas entre os mais evidentes estão à baixa aderência ao tratamento. Em busca de dados publicados que evidenciam falhas na adesão ao Mesilato de Imatinibe, o presente trabalho reporta informações publicadas recentemente em estudos de revisão, ensaios clínicos e estudos observacionais. A base de dados PUBMED MEDLINE foi utilizada na busca de trabalhos publicados entre os anos de 2009 e abril de 2013. Seis artigos publicados no período citado e que estavam de acordo com o tema da revisão foram examinados e considerados. Todos os trabalhos analisados indicam que a adesão, bem como a monitarização são fundamentais para que o tratamento com Mesilato de Imatinibe seja bem sucedido. Quando considerados não aderentes, pacientes portadores de LMC mostram uma resposta clínica reduzida. Indicadores de baixa aderência e estratégias eficazes para melhorar taxas de adesão continuada necessitam de mais estudos. Os artigos utilizados nesta revisão de estudos mostram que fatores diversos contribuem para o sucesso terapêutico do Mesilato de Imatinibe. Uma avaliação contínua dos pacientes é uma ferramenta indispensável para a execução de estratégias que venham a contribuir para a melhora na aderência dos pacientes portadores de LMC.

Assessment of fibrosis and vascularization of bone marrow stroma of chronic myeloid Leukemia patients treated with imatinib mesylate and their relationship with the cytogenetic response / Avaliação da fibrose e vascularização do estroma da medula óssea de pacientes com leucemia mielóide crônica tratados com mesilato de imatinibe e sua relação com a resposta citogenética

Chronic Myeloid Leukemia (CML) is a myeloproliferative disease characterized by the presence of the Philadelphia chromosome (translocation between chromosomes 9 and 22), resulting in the formation of the hybrid BCR-ABL protein. Currently, the treatment of CML patients is performed with imatinib mesylate (IM), which promotes the elimination of leukemic cells by inhibiting the kinase activity of BCR-ABL. This study evaluated the effectiveness of IM by monitoring 22 CML patients in a chronic phase treated at the CEPON/SC with IM for a minimum follow-up period of two years. Cytogenetic Response (CR) and bone marrow biopsies (BMB) were evaluated before and after IM treatment. BMB were evaluated by detection of reticulin degree and vascularization. The results were correlated to the CR. Mean time to achieve CR was 9 months and was attained by 77.27 percent of the patients. The results from the initial BMB analysis showed that 59.09 percent presented reticulin of between 2+ and 4+ whereas after treatment, only 27.17 percent presented this degree. With regard to vascularization of the initial sample, 90.91 percent were graded between II and IV, whereas after treatment, 40.91 percent had this degree. The results suggest a positive correlation of degree of reticulin and vascularization with CR.

A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é uma doença mieloproliferativa caracterizada pela presença do cromossomo Filadélfia (translocação entre os cromossomos 9 e 22), que resulta na formação da proteína híbrida BCR-ABL. Atualmente o tratamento de pacientes com LMC é realizado com mesilato de imatinibe (MI), o qual promove a eliminação das células leucêmicas pela inibição da atividade quinase de BCR-ABL. O presente estudo avaliou a eficácia do MI por meio do acompanhamento de pacientes portadores de LMC em fase crônica, atendidos no CEPON/SC tratados com MI pelo tempo mínimo de dois anos. Foram avaliadas a Resposta Citogenética (RC) e as biópsias de medula óssea (BMO) antes e após o tratamento com MI. As BMO foram avaliadas quanto ao grau de reticulina e vascularização. Os resultados correlacionaram-se com a RC cujo tempo médio para obtenção da RC foi de 9 meses, sendo atingida por 77.27 por cento dos pacientes. Na primeira BMO, 59.09 por cento dos pacientes apresentaram grau de reticulina entre 2+ e 4+ e após o tratamento, apenas 27.17 por cento apresentaram esta graduação. Quanto à vascularização da primeira amostra, 90.91 por cento foram graduadas entre II e IV e após o tratamento, 40.91 por cento apresentaram esta graduação. Os resultados sugerem uma correlação diretamente proporcional entre os graus de reticulina e vascularização com a RC.

Tumores estromais do trato gastrointestinal: revisão da literatura / Gastrointestinal stromal tumors: review of literature

De um modo geral, os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são raros, entretanto, são as neoplasias mesenquimais mais frequentemente identificadas no trato gastrointestinal (TGI) e representam 0,1 a 3 % de todos os tumores gastrointestinais. Seu diagnóstico é baseado no quadro clínico, nas características morfológicas, mas, sobretudo, pela presença da proteína c-KIT (CD117) detectada por método imunoistoquímico. Na maioria das vezes, são assintomáticos, descobertos incidentalmente por exames de imagem. Os fatores prognósticos mais importantes são o tamanho do tumor e o índice mitótico. A ressecção cirúrgica é a terapia de escolha e o quimioterápico mesilato de imatinibe, que está indicado nos casos de irressecabilidade ou doença metastática.

Tumores estromais gastrointestinais (GIST): revisão da literatura / Gastrointestinal stromal tumors (GIST): a literature review

Os tumores estromais gastrointestinais (GIST) são os tumores mesenquimais mais comuns do trato gastrointestinal (TGI) e representam cerca de 1% de todos os tumores do TGI. Estes tumores teriam origem nas células precursoras das células intersticiais de Cajal. 95% dos GIST expressam a proteína CD117, receptor transmembrana, que sofre várias mutações e ativações, proporcionadas pelo proto - oncogene KIT e irá desenvolver finalmente a neoplasia. Eles se desenvolvem com a mesma prevalência em homens e mulheres, geralmente acima de 50 anos. A maior incidência é observada entre a quinta e a sexta década de vida, podendo-se desenvolver em qualquer parte do TGI, contudo o estômago é a localização mais comum... A avaliação do prognóstico vai depender principalmente do tamanho do tumor e o índice mitótico. A adequada compreensão e utilização dos critérios diagnósticos e classificação dos GISTs é fundamental para o tratamento do paciente.

Acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes com leucemia mieloide crônica em uso de mesilato de imatinibe na Universidade Federal do Ceará / The pharmacotherapeutic follow- up of patients with chronic myeloid leukemia (CML) on imatinib mesylate therapy

Leucemia mieloide crônica (LMC) é uma desordem genética de etiologia desconhecida, caracterizada por crescimento aumentado e não regulado de células precursoras mieloides na medula óssea. LMC está associada com uma característica translocação cromossômica chamada de cromossoma Philadelphia. Esse é um estudo observacional descritivo de pacientes com LMC do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal de Ceará, Brasil. O objetivo foi estudar a eficácia e a frequência de efeitos colaterais da terapia com mesilato de imatinibe. Vinte e seis pacientes foram incluídos: 09 em fase crônica (34,61 por cento), 06 em fase acelerada (23,08 por cento) e 11 em crise blástica (42,31 por cento). Os casos em fase crônica tiveram intolerância prévia para interferon alfa (IFN- α). Resposta hematológica completa foi observada em sete pacientes, cinco em fase crônica, um em acelerada e um em crise blástica. Durante o primeiro ano de tratamento, quatro pacientes em fase crônica mostraram resposta citogenética completa. Um destes pacientes perdeu a resposta posteriormente. Nenhum paciente em fase acelerada ou crise blástica mostrou resposta citogenética completa. Entre os 18 pacientes que estavam vivos no fim do estudo, apenas quatro (22,22 por cento) não tiveram nenhuma queixa. Os mais comuns efeitos adversos foram: edema (50 por cento), adinamia (33,33 por cento), dor óssea e/ou articular (33,33 por cento), cefaléia (27,78 por cento), cãimbra (16,67 por cento), diarreia (16,67 por cento), insônia (16,67 por cento), prurido (16,67 por cento), equimoses (11,11 por cento), náuseas (11,11 por cento), dor epigástrica (5,55 por cento), eritema (5,55 por cento), lacrimejamento (5,55 por cento), ressecamento da pele e lábios (5,55 por cento), rush (5,55 por cento), sudorese (5,55 por cento). Uma minoria de pacientes desenvolveu resistência ao imatinibe. Para superar a resistência e aumentar a resposta positiva aos inibidores de tirosino- quinase...

Chronic myeloid leukemia (CML) is a genetic disorder of unknown etiology characterized by increased and unregulated growth of myeloid precursor cells in the bone marrow. CML is associated with a characteristic chromosomal translocation known as the Philadelphia chromosome. This is a descriptive observational study of CML patients in the Walter Cantídio University Hospital, Federal University of Ceará, Brazil. The aim of the study was to investigate the efficacy and common side effects of imatinib mesylate therapy. Twenty- six patients were included in the study: 9 in the chronic phase (34.61 percent), 6 in the accelerated phase (23.08 percent) and 11 in blast crises (42.31 percent). The cases in the chronic phase had previous intolerance to interferon alpha (IFN- α). Complete hematological responses were observed in 7 patients: 5 in the chronic phase, 1 in the accelerated phase and 1 in blast crisis. During the first year of treatment, 4 patients in the chronic phase presented complete cytogenetic responses. One of these patients subsequently lost response. No patient in the accelerated phase or blast crisis showed complete cytogenetic response. Complete molecular response was confirmed in 1 patient in the chronic phase. Among the 18 patients who were alive at the end of the study, only 4 patients (22.22 percent) had no complaint. The most commonly reported adverse events were: edema (50 percent), adynamia (33.33 percent), bone and / or joint pain (33.33 percent), headaches (27.78 percent), cramps (16,67 percent), diarrhea (16.67 percent), insomnia (16.67 percent), itching (16.67 percent), ecchymosis (11.11 percent), nauseas (11.11 percent), epigastric pain (5.55 percent), erythema (5.55 percent), shedding of tears (5.55 percent), dehydration of the skin and lips (5.55 percent), rush (5.55 percent), and sweating (5.55 percent). A minority of patients evolved with imatinib resistance. Newer drugs and trials are being developed to...

Análise de pacientes com leucemia mieloide crônica com resistência primária ou secundária ao mesilato de imatinibe / Analysis of chronic myelogenous leukemia patients with primary or secondary resistance to imatinib mesylate

O mesilato de imatinibe, como terapia alvo, se revelou altamente eficiente na leucemia mielóide crônica. Um desafio é a resistência primária ou secundária, principalmente nas fases avançadas da doença. Na secundária, as mutações pontuais no domínio quinase ABL são o mecanismo mais frequente. Estudou-se no período de outubro de 2000 a dezembro de 2005, 112 pacientes no Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São Paulo. O objetivo foi caracterizar o perfil dos resistentes e pesquisar a presença de mutação. Encontrou-se maior porcentagem de resistentes nas fases mais avançadas. Foram fatores de risco para resistência na fase crônica o número de plaquetas superior a 450.000/mm³ pré-imatinibe ou plaquetas inferior a 50.000/mm³ durante o tratamento. A taxa de resposta hematológica completa e o tempo para obtenção foram semelhantes entre os resistentes e não resistentes. Observou-se menor sobrevida global nos resistentes. Destacaram-se dez pacientes resistentes com resposta citogenética completa pós 12 meses, "responsivos tardios", cuja freqüência de resposta hematológica e citogenética foi semelhante aos não resistentes (100 por cento). A sobrevida livre de progressão foi similar até aos 40 meses e a sobrevida global até aos 70 meses. A sobrevida global e as respostas foram superiores aos demais resistentes. Referente à pesquisa de mutação, analisou-se 22 resistentes, dos quais oito apresentaram mutação (36,4 por cento). Caracterizou-se maior risco para a condição de mutação, a presença de blastos no sangue periférico ao diagnóstico nos pacientes em fase crônica.

Imatinib mesylate, as target therapy, is highly efficient in chronic myelogenous leukemia. A challenge is primary and secondary resistance, particularly in the advanced phases of the disease. In secondary resistance, point mutations in the ABL dominion are the most common mechanism. From October 2000 to December 2005, 112 patients were investigated in the Hematology and Hemotherapy Service of Santa Casa of Sao Paulo. The aim was to characterize the profile of resistance and study the presence of the mutation. The majority of resistant patients were in the most advanced phases of the disease. Risk factors for resistance in the chronic phase were a platelet count higher than 450,000/mm3 before imatinib treatment or less than 50,000/mm3 during treatment. The total hematological response rate and the time to achieve this were similar between resistant and non-resistant patients. Lower overall survival was observed with resistance. It was notable that ten resistant patients had complete cytogenetic responses after 12 months (late responses) with both hematological and cytogenetic response rates similar to non-resistant patients (100 percent). Survival free from progression was similar up to 40 months and the overall survival rate was comparable up to 70 months. The overall survival and response to treatment were better than for the other resistant patients. In respect to the investigation of mutations, 22 resistant patients were investigated with eight presenting with the mutation (36.4 percent) The presence of blast cells in the peripheral blood at diagnosis of patients in the chronic phase was characterized as a higher risk factor for this mutation.

Análise crítica das recomendações formuladas por um painel de experts para o cuidado clínico de pacientes com Leucemia Mielóide Crônica / Critical analysis of the recommendations from an expert panel on the management of patients with Chronic Myeloid Leukemia

As recomendações sobre Leucemia Mielóide Crônica feitas em 2006 por um painel de experts, em nome do "European Leukemia Network", foram adotadas internacionalmente como um roteiro para a monitoração e tratamento da doença. Passados 18 meses de sua publicação, fazemos aqui um sumário dessas recomendações e em seguida apontamos diversas áreas em que as recomendações poderão ser aperfeiçoadas e atualizadas. Aspectos específicos relacionados à aplicação das recomendações no Brasil são também considerados.

The recommendations about chronic myeloid leukemia by a panel of experts in 2006 on behalf of the "European Leukemia Network" have been internationally accepted as a guide for monitoring and treatment of this disease. Eighteen months after its publication, we present here a summary of these recommendations, and point to areas in which they might be improved and updated. Specific aspects of the application of these recommendations in Brazil are also considered.

Leucemia Mielóide Crônica: causas de falha do tratamento com mesilato de imatinibe / Chronic Myeloid Leukemia: causes of treatment failure with imatinib

O mesilato de imatinibe (MI) é atualmente o tratamento de escolha da Leucemoa Mielóide Crônica (LMC), mas, apesar dos excelentes resultados, não é capaz de erradicar completamente a doença, podendo ocorrer resistência ao tratamento. O mecanismo mais conhecido de resistência é o desenvolvimento de mutações do BCR-ABL, que impedem a ação ligação adequada do imatinibe à quinase, além de amplificação gênica e evolução clonal. No entanto, há uma série de outros mecanismos envolvidos e ainda pouco estudados, como alterações na absorção, efluxo e influxo de droga para o interior das células. Devem-se também considerar outros fatores, como aderência ao tratamento e uso de medicamentos concomitantes que podem interferir com imatinibe, diminuindo sua ação. O entendimento desses mecanismos poderá contribuir no desenvolvimento de novas estratégias para o tratamento dos casos resistentes.

Imatinib is currently the treatment of choice of CML, but despite of the excellent results, it is not able to completely eradicate the disease and resistance may occur. The most studied mechanism is the presence of ABL kinase mutations that interfere with imatinib binding and action, gene amplification and clonal evolution. However, there are other mechanisms involved and less studied such as drug absorption and influx and efflux of imatinib. Besides the true causes of resistance, compliance is always a concern and also drug interaction should be checked. An understanding of these mechanisms will certainly contribute to develop new strategies for the treatment of resistant cases.

O tratamento da Leucemia Mielóide Crônica com mesilato de imatinibe / Therapy of Chronic Myeloid Leukemia with imatinib mesylate

O mesilato de imatinibe é atualmente o tratamento de escolha para pacientes com Leucemia mielóide Crônica (LMC) recém-diagnosticados. Desde os primeiros estudos clínicos em 1998 até o estudo IRIS, que comparou o uso em primeira linha de imatinibe com interferon + ara-C, esta droga vem se consolidando em segurança e eficácia. Ainda há, entretanto questionamentos sobre a melhor dose inicial, a identificação dos pacientes que mais se beneficiariam e a melhor abordagem frente a respostas sub-ótimas e resistência. Os principais estudos clínicos publicados com mesilato de imatinibe são revisados no presente artigo, e discutidos sob a perspectiva da realidade brasileira.

Imatinib mesylate is currently the gold-standard therapy for patients with newly diagnosed Chronic Myelogenous Leukemia. From the clinical trials in 1998 to the IRIS study, which compared first line imatinib treatment with interferon and low dose ara-C, this drug has been consolidated in regards to its safety and efficacy. There are still some questions to answer. Which would be the best initial dose? Are there any patients who benefit more than others? What is the best approach to suboptimal response and resistance? The most important published clinical studies are reviewed in the current article and discussed from a Brazilian perspective.

Leucemia Mielóide Crônica: novas drogas em desenvolvimento / Chronic Myeloid Leukemia: development of new drugs

A LMC é um modelo de investigação biológica e clinica que deve ser seguido nesta nova fase da oncologia moderna. A resposta terapêutica ao uso do imatinibe como droga de primeira linha mudou os conceitos e paradigmas e criou uma expectativa que drogas mais potentes possam ser desenvolvidas no futuro. Infelizmente nem todos conseguem atingir essa situação ideal. Por esta razão, Baccarani M sugeriu que a falência de resposta subótima, precaução ou alerta fossem estudadas no sentido de serem desenvolvidas intervenções terapêuticas diferenciadas mais precoces. A resistência ao imatinibe existe e depende de vários mecanismos. Tanto mais tardia a introdução do imatinibe e mais avançada for a fase evolutiva da doença maior a freqüência de resistência. Do ponto de vista biológico, a superexpressão do BCR-ABL, os defeitos genéticos adicionais e as mutações que podem atingir várias regiões da molécula - a alça de fosfato, a alça de ativação, o domínio da quinase são os mais importantes fatores associados à resistência ao imatinibe. Por esta razão, são necessárias outras opções terapêuticas e hoje há o desenvolvimento de um grande número de drogas para um número maior de alvos. Inicialmente temos o dasatinibe, já aprovado nos EUA, na Europa e também no Brasil; o nilotinibe, em fase avançada de estudos clínicos (inclusive de fase III), e também já aprovado para uso nos EUA; o bosutinibe, o INNO - 406 bem como outras drogas que atuam em alvos como as aurora-quinases ou inibidores de histona-deacetilases.

Chronic Myeloid Leukemia (CML) is a model of clinical and biological investigation that may be useful for other neoplastic diseases. The therapeutic response to imatinib as the front line therapy has changed concepts and procedures in CML and has created hope concerning new more potent drugs for this and other oncological diseases that have a similar mechanism of action. However, not all patients achieve this ideal situation. Thus, Baccarani et al. suggested that cases of failure of suboptimal response, as a precaution or in warning situations should be studied in order to develop differentiated new therapies earlier. Resistance to imatinib exists and may depend of several mechanisms. Delay in its use or the advanced phase of the disease are more frequently associated with imatinib resistance. In respect to the biological point of view, over expression of the BCR-ABL gene, additional genetics abnormalities and mutations that involve other regions of the molecule (P-Loop, A-Loop or kinase dominion) are the most important factors associated to imatinib resistance. Hence, new therapeutic options are necessary in order to overcome resistance and to act on other target cells. Currently, Dasatinib was approved in the US, Europe and Brazil. Nilotinib is in advanced phase III studies and was recently approved in the US. Both Dasatinib and Nilotinib have been approved for intolerant and refractory imatinib patients. Bosutinib, INNO - 406 as well as other TK, aurora kinase and histone deacetylase inhibitors are in clinical studies and probably will be available in the future.

Os inibidores de tirosino quinase de segunda geração / The inhibitors of tyrosine kinase

O imatinibe tem sido confirmado como terapia de primeira linha para a Leucemia Mielóide Crônica (LMC) por apresentar respostas duradouras na maior parte dos pacientes, principalmente nos que se encontram em fase precoce da doença. Entretanto, resistência ou intolerância ao imatinibe podem ocorrer. A resistência ao imatinibe ocorre com muito mais freqüência em fases mais avançadas da doença, sendo a causa mais comum o desenvolvimento de mutações no sítio BCR-ABL. Em face deste problema, novos inibidores de tirosino quinase têm sido desenvolvidos, com maior potência, diminuindo assim a chance de desenvolvimento de resistência ao tratamento. O nilotinibe e o dasatinibe são dois exemplos de inibidores de segunda geração de tirosino quinase recentemente aprovados. Ambos têm demonstrado excelentes resultados em pacientes que desenvolvem resistência ou são intolerantes ao imatinibe.

Despite the success with imatinib as the first choice treatment of chronic myeloid leukemia (CML), there is still a subset of patients that do not respond optimally to or are intolerant of this drug or lose response. Imatinib resistance can occur at any phase, but it is more frequent in advanced phases, with mutations in the BCR-ABL kinase domain being the most common mechanism of resistance. More potent tyrosine kinase inhibitors have been developed that can overcome resistance to imatinib. Nilotinib and dasatinib are good examples of new tyrosine kinase inhibitors that are available. With these new agents, patients who develop imatinib resistance or those unable to tolerate imatinib treatment can achieve significant clinical responses.

Influência do imatinibe no resultado do TMO e sua eficácia no tratamento da recaída / The effect of prior exposure to imatinib on transplant outcomes and its effectiveness for relapse treatment

O mesilato de imatinibe (MI) tornou-se o tratamento de primeira linha para os pacientes com leucemia mielóide crônica (LMC). O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico tem sido utilizado como tratamento de salvamento para os pacientes que são intolerantes ao MI, falham na obtenção da resposta citogenética completa (RCC) ou recidivam. A primeira parte desta revisão discutirá a influência do uso do MI pré-transplante nos resultados do transplante e o impacto da resposta subótima, ou perda da resposta, na sobrevida após o transplante, nos pacientes em fase crônica. A segunda parte discutirá o manejo da recidiva pós-transplante. A infusão de linfócitos (DLI) tornou-se o tratamento de escolha para os pacientes que recidivam após o TCTH. A resposta ao DLI é dose dependente e a dose de células efetivas é influenciada pela quantidade, pela fase da recidiva e pelo grau de histocompatibilidade entre doador e receptor. O MI é agora uma alternativa ao DLI para a obtenção da remissão, sem o risco da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), e pode ser efetivo quando o DLI for ineficaz. O MI pode também ser utilizado em combinação com o DLI para aumentar as respostas. O MI é seguro e bem tolerado em combinação com o DLI. Os pacientes atingem a resposta molecular completa mais rápida, são capazes de parar o MI sem apresentar recidiva molecular e a sobrevida livre de doença é maior.

Imatinib mesylate (IM) has become the first-line therapy for chronic myeloid leukemia (CML). Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is increasingly chosen as salvage therapy for patients who are intolerant of IM, fail to achieve a complete cytogenetic response (CCR) or relapse. The first part of this review will discuss the effect of prior exposure to IM on transplant outcomes and the impact of a poor or a loss of response at the time of transplantation on post-transplantation survival of patients who underwent transplantation in a chronic phase (CP). The second part will discuss the management of relapse disease after transplant. Donor lymphocyte infusion (DLI) has become the treatment of choice for patients who relapse. The response to DLI is dose-dependent and the effective cell dose is influenced by the quantity and phase of CML at relapse and degree of donor/recipient histocompatibility. IM is now an alternative to DLI as it can be used to achieve remission without graft-versus-host disease and may be effective when DLI has failed. It can also be used in combination with lower doses of DLI to maximize responses. IM is safe and well tolerated in combination with DLI, patients achieve molecular response more rapidly, are able to stop IM without recurrence of molecular disease and this treatment has a higher disease free survival rate after transplantation.

Leucemia Linfoblástica Aguda Filadélfia positiva / Phyladelphia positive Acute Lymphoblastic Leukemia

O cromossomo Filadélfia (Ph1) é a alteração citogenética mais comum da Leucemia Linfoblástica Aguda do adulto (LLA). Esta alteração citogenética predomina nos adultos com mais de 50 anos e na LLA de origem na célula B, principalmente CD10 positiva. O diagnóstico requer a análise citogenética e a pesquisa do mRNA do gene BCR-ABL no sangue periférico ou na medula óssea. A LLA Ph1 apresenta uma sobrevida global em cinco anos inferior a 20 por cento quando tratada com protocolos para LLA. Os poucos casos de cura ocorrem nos pacientes submetidos ao transplante alogênico de medula óssea (TMO). A adição do imatinibe à quimioterapia resultou em melhora na taxa de remissão completa, maior taxa de remissão molecular completa, maior número de pacientes aptos para realizar o TMO, uma maior sobrevida livre de eventos e maior sobrevida global, embora o tempo de seguimento seja ainda muito curto. Entretanto, a taxa de recaídas e o aparecimento de mutações do BCR-ABL resistentes ao imatinibe ainda são preocupantes. No futuro, novos inibidores de tirosina quinase poderão ser incorporados ao tratamento da LLA Ph1.

The Philadelphia chromosome (Ph1) is the most frequent abnormality in acute adult lymphoblastic leukemia (ALL). Ph1 positive ALL is more frequent in over 50-year-old adults, in B-cell ALL and CD10-positive ALL. Diagnosis is based on the identification of the BCR-ABL gene mRNA in peripheral blood or bone marrow. The 5-year overall survival of patients with Ph1 positive ALL treated with chemotherapy alone is less than 20 percent. A few cases may be cured by allogeneic stem cell transplantation. The addition of imatinib to the chemotherapeutic treatment has resulted in more complete remissions, more complete molecular responses, more patients able to perform stem cell transplantation, better event-free survival and better overall survival, although the study follow-up period is very short so far. High relapse rates and the emergence of BCR-ABL mutants resistant to imatinib are still significant. In the future, newer tyrosine-kinase inhibitors may be added to the chemotherapy.