NSAID prescriptions in kidney transplant recipients.

BACKGROUND: Guidelines recommend that non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) be avoided in kidney transplant recipients due to potential nephrotoxicity. It is unclear whether physicians are following these recommendations. METHODS: We conducted a retrospective cohort study of adult kidney transplant recipients from 2008 to 2017 in Alberta, Canada. We determined the frequency and prescriber of NSAID prescriptions, the proportion with serum creatinine and potassium testing post-fill, and the incidence of acute kidney injury (AKI, serum creatinine increase of ≥ 50% or ≥ 26.5 µmol/L from baseline) and hyperkalemia (potassium ≥ 5.5 mmol/L) within 14 and 30 days. RESULTS: Of the 1730 kidney transplant recipients, 189 (11%) had at least one NSAID prescription over a median follow-up of 5 years (IQR 2-9) (280 unique prescriptions). The majority were prescribed by family physicians (67%). Approximately 25% and 50% of prescriptions had serum creatinine and potassium testing within 14 and 30 days, respectively. Of those with lab measurements within 14 days, 13% of prescriptions were associated with AKI and 5% had hyperkalemia. CONCLUSIONS: Contrary to guidelines, one in 10 kidney transplant recipients are prescribed an NSAID, and most do not get follow-up testing of graft function and hyperkalemia. These findings call for improved education of patients and primary care providers.

Timing of renal-replacement therapy in intensive care unit-related acute kidney injury.

PURPOSE OF REVIEW: The optimal timing of renal-replacement therapy (RRT) initiation for the management of acute kidney injury (AKI) in the intensive care unit (ICU) is frequently controversial. An earlier-strategy has biological rationale, even in the absence of urgent indications; however, a delayed-strategy may prevent selected patients from receiving RRT and avoid complications related to RRT. RECENT FINDINGS: Previous studies assessing the optimal timing of RRT initiation found conflicting results, contributing to variation in clinical practice. The recent multinational trial, standard vs. accelerated initiation of renal replacement therapy in acute kidney injury (STARRT-AKI) found no survival benefit and a higher risk of RRT dependence with an accelerated compared to a standard RRT initiation strategy in critically ill patients with severe AKI. Nearly 40% of patients allocated to the standard-strategy group did not receive RRT. The Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury-2 (AKIKI-2) trial further assessed delayed compared to more-delayed strategies for RRT initiation. The more-delayed strategy did not confer an increase in RRT-free days and was associated with a higher risk of death. SUMMARY: Early preemptive initiation of RRT in critically ill patients with AKI does not confer clear clinical benefits. However, protracted delays in RRT initiation may be harmful.

Proton Pump Inhibitors Use in Kidney Transplant Recipients: A Population-Based Study.

Background: Kidney transplant recipients are commonly prescribed proton-pump inhibitors (PPIs), but due to concern for polypharmacy, chronic use should be limited. Objective: The objective was to describe PPI use in kidney transplant recipients beyond their first year of transplant to better inform and support deprescribing initiatives. Design: We conducted a retrospective, population-based cohort study using linked health care databases. Setting: This study was conducted in Alberta, Canada. Patients: We included all prevalent adult, kidney-only transplant recipients between April 2008 and December 2017 who received their transplant between May 2002 and December 2017. Measurements: The primary outcome was ongoing or new PPI use and patterns of use, including frequency and duration of therapy, and assessment of indication for PPI use. Methods: We ascertained baseline characteristics, covariate information, and outcome data from the Alberta Kidney Disease Network (AKDN). We compared recipients with evidence of a PPI prescription in the 3 months prior to study entry to those with a histamine-2-receptor antagonist (H2Ra) fill and those with neither. Results: We identified 1823 kidney transplant recipients, of whom 868 (48%) were on a PPI, 215 (12%) were on an H2Ra, and 740 (41%) were on neither at baseline. Over a median follow-up of 5.4 years (interquartile range [IQR] = 2.6-9.3), there were almost 45 000 unique PPI prescriptions dispensed, the majority (80%) of which were filled by initial PPI users. Recipients who were on a PPI at baseline would spend 91% (IQR = 70-98) of their graft survival time on a PPI in follow-up, and nephrologists were the main prescribers. We identified an indication for ongoing PPI use in 54% of recipients with the most common indication being concurrent antiplatelet use (26%). Limitations: Our kidney transplant recipients have access to universal health care coverage which may limit generalizability. We identified common gastrointestinal indications for PPI use but did not include rare conditions due to concerns about the validity of diagnostic codes. In addition, symptoms suggestive of reflux may not be well coded as the focus of follow-up visits is more likely to focus on kidney transplant. Conclusions: Many kidney transplant recipients are prescribed a PPI at, or beyond, the 1-year post-transplant date and are likely to stay on a PPI in follow-up. Almost half of the recipients in our study did not have an identifiable indication for ongoing PPI use. Nephrologists frequently prescribe PPIs to kidney transplant recipients and should be involved in deprescribing initiatives to reduce polypharmacy.

Contexte: On prescrit couramment des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) aux receveurs d'une greffe rénale; une pratique qui devrait cependant être limitée en raison de préoccupations liées à la polypharmacie. Objectif: Décrire l'utilisation des IPP chez les receveurs d'une greffe rénale au-delà de la première année post-greffe, afin de mieux informer et de soutenir les initiatives de déprescription. Type d'étude: Étude de cohorte populationnelle rétrospective réalisée à partir des bases de données couplées du système de santé. Cadre: Alberta, Canada. Sujets: Nous avons recueilli les données d'avril 2008 à décembre 2017 de tous les adultes qui avaient reçu un rein seulement entre mai 2002 et décembre 2017. Mesures: Le principal critère de jugement était la prise continue ­ ou une nouvelle ordonnance ­ d'IPP et les modalités d'utilisation, notamment la fréquence et la durée du traitement, ainsi que l'indication pour la prescription d'IPP. Méthodologie: Nous avons vérifié les caractéristiques initiales, les informations covariées et les données sur les résultats colligées dans l'Alberta Kidney Disease Network (AKDN). Nous avons comparé des receveurs présentant des preuves d'une prescription d'IPP au cours des trois mois précédant l'entrée dans l'étude à des patients avec une ordonnance d'antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 (aRH2), ainsi qu'à des patients n'ayant aucune de ces prescriptions. Résultats: Nous avons identifié 1 823 receveurs d'une greffe rénale; 868 (48 %) recevaient un IPP, 215 (12 %) recevaient un aRH2 et 740 (41 %) ne recevaient aucun traitement à l'inclusion. Au cours d'un suivi médian de 5,4 ans (intervalle interquartile [IIQ]: 2,6-9,3), près de 45 000 ordonnances uniques d'IPP ont été délivrées, dont la majorité (80 %) avait été remplie par des utilisateurs initiaux d'IPP. Les receveurs qui prenaient des IPP à l'inclusion avaient passé 91 % (IIQ: 70-98) de leur temps de survie du greffon à prendre un IPP durant la période de suivi, et ces médicaments avaient été majoritairement prescrits par des néphrologues. Une indication justifiant l'utilisation continue d'un IPP était présente chez 54 % des receveurs; la plus courante étant l'utilisation concomitante d'un agent antiplaquettaire (26 %). Limites: Les receveurs inclus dans notre étude ont accès à une couverture médicale universelle, ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats. Nous avons repéré des indications gastro-intestinales courantes pour l'utilisation d'IPP, mais nous n'avons pas inclus les affections rares en raison de préoccupations concernant la validité des codes diagnostiques. Aussi, les symptômes évocateurs d'un reflux pourraient ne pas être bien codés, car les visites de suivi sont plus susceptibles de porter sur la transplantation rénale. Conclusion: De nombreux receveurs d'une greffe rénale se voient encore prescrire un IPP dans l'année suivant la transplantation, ou au-delà, et sont susceptibles de continuer d'en prendre pendant le suivi. Près de la moitié des receveurs de notre étude n'avaient pas d'indication clairement identifiable de prendre un IPP en continu. Les néphrologues prescrivent fréquemment des IPP aux receveurs d'une greffe rénale et devraient être impliqués dans les initiatives de déprescription visant à réduire la polypharmacie.

Follow-up Care of Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: A Cohort Study.

Rationale & Objective: To evaluate follow-up care of critically ill patients with acute kidney injury (AKI). Study Design: Retrospective cohort study. Setting & Participants: Patients admitted to the intensive care unit (ICU) with AKI in Alberta, Canada from 2005 to 2018, who survived to discharge without kidney replacement therapy or estimated glomerular filtration rate <15 mL/min/1.73 m2. Exposure: AKI (defined as ≥50% or ≥0.3 mg/dL serum creatinine increase). Outcomes: The primary outcome was the cumulative incidence of an outpatient serum creatinine and urine protein measurement at 3 months postdischarge. Secondary outcomes included an outpatient serum creatinine or urine protein measurement or a nephrologist visit at 3 months postdischarge. Analytical Approach: Patients were followed from hospital discharge until the first of each outcome of interest, death, emigration from the province, kidney replacement therapy (maintenance dialysis or kidney transplantation), or end of study period (March 2019). We used non-parametric methods (Aalen-Johansen) to estimate the cumulative incidence functions of outcomes accounting for competing events (death and kidney replacement therapy). Results: There were 29,732 critically ill adult patients with AKI. The median age was 68 years (IQR, 57-77), 39% were female, and the median baseline estimated glomerular filtration rate was 72 mL/min/1.73 m2 (IQR, 53-90). The cumulative incidence of having an outpatient creatinine and urine protein measurement at 3 months postdischarge was 25% (95% CI, 25-26). At 3 months postdischarge, 64% (95% CI, 64-65) had an outpatient creatinine measurement, 28% (95% CI, 27-28) had a urine protein measurement, and 5% (95% CI, 4-5) had a nephrologist visit. Limitations: We lacked granular data, such as urine output. Conclusions: Many critically ill patients with AKI do not receive the recommended follow-up care. Our findings highlight a gap in the transition of care for survivors of critical illness and AKI.

Progression of Kidney Disease in Kidney Transplant Recipients With a Failing Graft: A Matched Cohort Study.

Background: Few studies have assessed outcomes in transplant recipients with failing grafts as most studies have focused on outcomes after graft loss. Objective: To determine whether renal function declines faster in kidney transplant recipients with a failing graft than in people with chronic kidney disease of their native kidneys. Design: Retrospective cohort study. Setting: Alberta, Canada (2002-2019). Patients: We identified kidney transplant recipients with a failing graft (2 estimated glomerular filtration rate [eGFR] measurements 15-30 mL/min/1.73 m2 ≥90 days apart). Measurements: We compared the change in eGFR over time (eGFR with 95% confidence limits, LCLeGFRUCL) and the competing risks of kidney failure and death (cause-specific hazard ratios [HRs], LCLHRUCL). Methods: Recipients (n = 575) were compared with propensity-score-matched, nontransplant controls (n = 575) with a similar degree of kidney dysfunction. Results: The median potential follow-up time was 7.8 years (interquartile range, 3.6-12.1). The hazards for kidney failure (HR1.101.331.60) and death (HR1.211.592.07) were significantly higher for recipients, while the eGFR decline over time was similar (recipients vs controls: -2.60-2.27-1.94 vs -2.52-2.21-1.90 mL/min/1.73 m2 per year). The rate of eGFR decline was associated with kidney failure but not death. Limitations: This was a retrospective, observational study, and there is a risk of bias due to residual confounding. Conclusions: Although eGFR declines at a similar rate in transplant recipients as in nontransplant controls, recipients have a higher risk of kidney failure and death. Studies are needed to identify preventive measures to improve outcomes in transplant recipients with a failing graft.

Contexte: Peu d'études ont évalué les résultats chez les patients transplantés dont le greffon est défaillant; la majorité des études s'étant plutôt concentrées sur les résultats après la perte du greffon. Objectif: Vérifier si la fonction rénale décline plus rapidement chez les patients transplantés dont le greffon est défaillant que chez les personnes souffrant d'une insuffisance chronique sur reins natifs. Conception: Étude de cohorte rétrospective. Cadre: Alberta, Canada (2002 à 2019). Sujets: Nous avons identifié des patients transplantés dont le greffon est défaillant (défini par deux mesures du débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] de 15-30 ml/min/1,73 m2 à au moins 90 jours d'intervalle). Mesures: Nous avons comparé l'évolution du DFGe dans le temps (DFGe avec intervalles de confiance [IC] à 95 % inférieur et supérieur: ICIDFGeICS) et les rapports de risque d'insuffisance rénale et de décès (intervalles de rapport de risque (RR) lié à la cause: ICIRRICS). Méthodologie: Les transplantés dont le greffon est défaillant (n=575) ont été comparés à des témoins non transplantés (n=575) appariés selon le score de propension et présentant un niveau similaire de dysfonctionnement rénal. Résultats: Le temps médian de suivi potentiel était de 7,8 ans (ÉIQ: 3,6 à 12,1). Les risques d'insuffisance rénale (RR: 1,101,331,60) et de décès (RR: 1,211,592,07) étaient significativement plus élevés chez les transplantés dont le greffon est défaillant, mais le déclin du DFGe au fil du temps était similaire dans les deux groupes (receveurs: -2,60-2,27-1,94 ml/min/1,73 m2 par an; témoins: -2,52-2,21-1,90 ml/min/1,73 m2 par an). Le taux de déclin du DFGe a été associé à une insuffisance rénale terminale, mais pas au décès. Limites: Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective et il existe un risque de biais dû à des facteurs de confusion résiduels. Conclusion: Bien que le DFGe décline à un rythme similaire chez les transplantés dont le greffon est défaillant et les témoins non transplantés, le risque d'insuffisance rénale terminale et de décès est plus élevé pour les transplantés. D'autres études sont nécessaires pour identifier les mesures préventives qui pourraient améliorer les résultats des patients transplantés dont le greffon est défaillant.

Clinical Correlates and Outcomes of Dual Basiliximab and Antithymocyte Globulin Induction in Kidney Transplant Recipients: A National Study.

The unplanned use of dual induction therapy with interleukin-2 receptor-blocking antibodies (IL2rAb) and antithymocyte globulin (ATG) may portend adverse outcomes. Methods: We used national transplant registry data to study clinical correlates and outcomes of single versus dual induction therapy in adult kidney-only transplant recipients in the United States (2005-2018). The risk of death and graft loss at 1 and 5 y, according to induction therapy type, was assessed using multivariate Cox regression analysis (adjusted hazard ratio with 95% upper and lower confidence limits [LCLaHRUCL]). Results: Of the 157 351 recipients included in the study, 67% were treated with ATG alone, 29% were treated with IL2rAb alone, and 5% were treated with both. Compared with IL2rAb alone, the strongest correlates of dual induction included Black race, calculated panel reactive antibody ≥80%, prednisone-sparing maintenance immunosuppression, more recent transplant eras, longer cold ischemia time, and delayed graft function. Compared with ATG alone, dual induction was associated with an increased 5-y risk of death (aHR 1.071.151.23; P < 0.0001), death-censored graft failure (aHR 1.051.131.22; P < 0.05), and all-cause graft failure (aHR 1.061.121.18; P < 0.0001). Conclusions: Further research is needed to develop risk-prediction tools to further inform optimal, individualized induction protocols for kidney transplant recipients.

Perioperative Outcomes Following Kidney-Pancreas Transplantation in Alberta, Canada: Research Letter.

BACKGROUND: Simultaneous kidney-pancreas transplantation (SPK) has benefits for patients with kidney failure and type I diabetes mellitus, but is associated with greater perioperative risk compared with kidney-alone transplantation. Postoperative care settings for SPK recipients vary across Canada and may have implications for patient outcomes and hospital resource use. OBJECTIVE: To compare outcomes following SPK transplantation between patients receiving postoperative care in the intensive care unit (ICU) compared with the ward. DESIGN: Retrospective cohort study using administrative health data. SETTING: In Alberta, the 2 transplant centers (Calgary and Edmonton) have different protocols for routine postoperative care of SPK recipients. In Edmonton, SPK recipients are routinely transferred to the ICU, whereas in Calgary, SPK recipients are transferred to the ward. PATIENTS: 129 adult SPK recipients (2002-2019). MEASUREMENTS: Data from the Canadian Institute for Health Information Discharge Abstract Database (CIHI-DAD) were used to identify SPK recipients (procedure codes) and the outcomes of inpatient mortality, length of initial hospital stay (LOS), and the occurrence of 16 different patient safety indicators (PSIs). METHODS: We followed SPK recipients from the admission date of their transplant hospitalization until the first of hospital discharge or death. Unadjusted quantile regression was used to determine differences in LOS, and age- and sex-adjusted marginal probabilities were used to determine differences in PSIs between centers. RESULTS: There were no perioperative deaths and no major differences in the demographic characteristics between the centers. The majority of the SPK transplants were performed in Edmonton (n = 82, 64%). All SPK recipients in Edmonton were admitted to the ICU postoperatively, compared with only 11% in Calgary. There was no statistically significant difference in the LOS or probability of a PSI between the 2 centers (LOS for Edmonton vs Calgary:16 vs 13 days, P = .12; PSIs for Edmonton vs Calgary: 60%, 95% confidence interval [CI] = 0.50-0.71 vs 44%, 95% CI = 0.29-0.59, P = .08). LIMITATIONS: This study was conducted using administrative data and is limited by variable availability. The small sample size limited precision of estimated differences between type of postoperative care. CONCLUSIONS: Following SPK transplantation, we found no difference in inpatient outcomes for recipients who received routine postoperative ICU care compared with ward care. Further research using larger data sets and interventional study designs is needed to better understand the implications of postoperative care settings on patient outcomes and health care resource utilization.

CONTEXTE: La double transplantation rein-pancréas (DTRP) présente des bienfaits pour les patients atteints à la fois d'insuffisance rénale et de diabète de type I, mais elle est associée à un plus grand risque de complications périopératoires que la transplantation rénale seule. Les paramètres de soins postopératoires pour les patients ayant subi une DTRP varient à travers le Canada et peuvent avoir des répercussions sur l'évolution de l'état de santé des patients et sur l'utilisation des ressources hospitalières. OBJECTIFS: Comparer les résultats des patients recevant des soins postopératoires, soit à l'unité de soins intensifs (USI), soit à l'étage, après une double transplantation rein-pancréas. TYPE D'ÉTUDE: Étude de cohorte réalisée à partir des données administratives de santé. CADRE: Les deux centres de transplantation de l'Alberta (Calgary et Edmonton) disposent de protocoles différents en ce qui concerne les soins postopératoires courants prodigués aux receveurs d'une DTRP. À Edmonton, ces patients sont systématiquement transférés à l'USI; tandis qu'à Calgary, ils sont transférés à l'étage. SUJETS: L'étude porte sur 129 adultes ayant reçu une DTRP (2002-2019). MESURES: Les données de la Base de données sur les congés des patients de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS-BDCP) ont été utilisées pour recenser les receveurs d'une DTRP (codes d'intervention) et colliger les résultats quant à la mortalité en cours d'hospitalisation, la durée du séjour initial (DSI) et l'occurrence de 16 différents indicateurs de sécurité des patients (ISP). MÉTHODOLOGIE: Nous avons suivi les receveurs d'une DTRP de la date de leur admission pour la greffe jusqu'au jour de leur premier congé de l'hôpital ou jusqu'à leur décès. Les différences entre les deux centres en ce qui concerne le DSI ont été établies à l'aide d'une régression par quantile non corrigée, et par probabilités marginales ajustées en fonction de l'âge et du sexe pour les ISP. RÉSULTATS: Aucun décès periopératoire n'est survenu et aucune différence majeure n'a été observée entre les centres quant aux caractéristiques démographiques. La majorité des interventions ont été effectuées à Edmonton (n = 82; 64 %). Tous les receveurs d'une DTRP à Edmonton ont été admis à l'USI après la chirurgie, contre seulement 11 % à Calgary. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée quant à la durée du séjour (DSI à Edmonton par rapport à Calgary : 16 jours c. 13 jours, p = 0,12) ou à la probabilité d'un ISP (ISP à Edmonton : 60 %; IC 95 % : 0,50-0,71 contre ISP à Calgary : 44 %; IC 95 % : 0,29-0,59, p = 0,08) entre les deux centres. LIMITES: L'étude a été réalisée à partir des données administratives et est limitée par la disponibilité des variables. La faible taille de l'échantillon limite la précision des différences estimées entre les types de soins postopératoires. CONCLUSION: Après une double transplantation rein-pancréas, nous n'avons observé aucune différence entre les résultats des patients ayant reçu les soins postopératoires courants à l'USI et ceux des patients les ayant reçus à l'étage. Des études interventionnelles utilisant de plus grands ensembles de données sont nécessaires pour mieux comprendre l'incidence des soins postopératoires sur les résultats des patients et sur l'utilisation des ressources en santé.

Incidence, Risk Factors, and Outcomes of Kidney Transplant Recipients Treated With Both Basiliximab and Antithymocyte Globulin.

BACKGROUND: Kidney transplant recipients are given induction therapy to rapidly reduce the immune response and prevent rejection. Guidelines recommend that an interleukin-2 receptor antibody (basiliximab) be the first-line agent and that a lymphocyte-depleting agent (antithymocyte globulin [ATG]) be reserved for those at high immunologic risk. OBJECTIVE: To determine the incidence, risk factors, and outcomes for patients who receive both basiliximab and ATG for induction compared to either agent alone. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING: We used the transplant electronic medical record at the University of Alberta Hospital in Edmonton, Canada. PATIENTS/SAMPLES/PARTICIPANTS: We included incident adult kidney transplant recipients from 2013 to 2018. MEASUREMENTS: We measured baseline characteristics, type, and dose of induction therapy used, estimated glomerular filtration rate (eGFR) at 1-year posttransplant, and outcomes of all-cause graft failure, death-censored graft failure, all-cause mortality, and death with a functioning graft. METHODS: Differences between induction groups were compared using chi-square test for categorical variables and Kruskal-Wallis tests for continuous variables. We performed multivariable logistic regression modeling with type of induction therapy as the dependent variable and the case-level factors as the predictors (adjusted odds ratio). We estimated the Kaplan-Meier failure functions and used log-rank tests to assess statistical significance of differences in unadjusted incidence across induction therapy types. We compared cumulative incidence functions using a Fine and Gray competing risk regression model. RESULTS: In all, 430 kidney transplant recipients were followed for a mean of 3.9 years (standard deviation 1.5). Of these, 71% (n = 305) received basiliximab alone, 22% (n = 93) received ATG alone, and 7% (n = 32) received both basiliximab and ATG. After adjusting for age and sex, compared to the basiliximab alone group, patients were more likely to receive dual-induction therapy if they were sensitized (calculated panel reactive antibody ≥80%), had diabetes mellitus or peripheral vascular disease, or experienced delayed graft function. Compared to the ATG alone group, the dual-induction therapy group had worse graft function at 1 year (mean eGFR 42 vs. 59 mL/min/1.73 m2, P = .0008) and an increased risk of all-cause graft failure (31% vs. 13%, P = .02) and death-censored graft failure (16% vs. 4%, P = .03). LIMITATIONS: There is a risk of confounding by indication, as patients who received dual-induction therapy likely had worse outcomes due to the indication for dual-induction therapy (such as delayed graft function). CONCLUSIONS: In our study, 1 out of 10 recipients who were treated with basiliximab also received ATG for induction therapy. These patients experienced worse outcomes than those treated with ATG alone. TRIAL REGISTRATION: Not applicable (cohort study).

CONTEXTE: Les receveurs d'une greffe rénale reçoivent un traitement par induction pour réduire la réponse immunitaire et prévenir le rejet. Les lignes directrices recommandent qu'un anticorps du récepteur de l'interleukine-2 (basiliximab) soit l'agent de première ligne et qu'un agent de déplétion immunitaire (immunoglobulines anti-thymocytes [ATG]) soit réservé aux patients présentant un risque immunologique élevé. OBJECTIF: Connaître l'incidence d'une double induction (basiliximab + ATG), les facteurs de risque et l'issue des patients l'ayant reçue comparativement aux patients n'ayant reçu qu'un seul des deux agents. TYPE D'ÉTUDE: Étude de cohorte rétrospective. CADRE: Nous avons consulté les dossiers médicaux électroniques de transplantation du University of Alberta Hospital d'Edmonton (Canada). SUJETS: Ont été inclus les adultes receveurs d'une greffe rénale entre 2013 et 2018. MESURES: Nous avons mesuré les caractéristiques démographiques initiales, le type et la dose du traitement d'induction administré, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) mesuré un an post-greffe, de même que les résultats cliniques de dysfonction du greffon de toutes causes, de dysfonction du greffon censurée par le décès, de mortalité toutes causes ou de décès avec un greffon fonctionnel. MÉTHODOLOGIE: Les différences entre les groupes d'induction ont été comparées à l'aide du test de Chi-Deux (variables catégorielles) et des tests de Kruskal-Wallis (variables continues). Nous avons procédé à une modélisation de régression logistique multivariable avec le type de traitement d'induction comme variable dépendante et les facteurs de risque pour chaque cas comme prédicteurs (rapport de cote corrigé). Nous avons évalué les défaillances de fonction avec une courbe de Kaplan-Meier, et des tests logarithmiques par rangs ont été employés pour évaluer la signification statistique des différences dans l'incidence non corrigée entre les types de traitements d'induction administrés. Un modèle de régression des risques concurrents Fine and Gray a été employé pour comparer les fonctions d'incidence cumulée. RÉSULTATS: En tout, 430 receveurs d'une greffe rénale ont été suivis sur une période moyenne de 3,9 ans (écart type: 1,5 an). De ceux-ci, 71 % (n = 305) n'avaient reçu que du basiliximab, 22 % (n = 93) n'avaient reçu que des ATG et 7 % (n = 32) avaient reçu le double traitement par induction. Après la correction pour l'âge et le sexe, et lorsque comparés aux patients n'ayant reçu que du basiliximab, les patients sensibilisés (allo-anticorps calculés d'au moins 80 %), diabétiques, atteints de maladie vasculaire périphérique ou ayant vécu un délai dans la reprise de la fonction du greffon se sont avérés plus susceptibles de recevoir le double traitement par induction. Le groupe ayant reçu le double traitement par induction présentait une moins bonne fonction du greffon un an après l'intervention (DFGe moyen: 42 vs 59 ml/min/1,73 m2; P = .0008), avaient un risque accru de dysfonction du greffon toutes causes (31 % vs 13 %; P =.02) et un taux de dysfonction du greffon censurée par le décès plus élevé (16 % vs 4 %; P = .03) lorsque comparé au groupe traité par les ATG seulement. LIMITES: Un risque de confusion par indication existe puisque les patients ayant reçu le double traitement par induction ont probablement eu de moins bons résultats, notamment un retard dans la reprise de la fonction du greffon, en raison de cette indication. CONCLUSION: Dans notre étude, un patient sur dix avait reçu le double traitement par induction (basiliximab et ATG). Ces patients ont cependant eu de moins bons résultats de santé que les patients traités aux ATG seulement. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: Sans objet (étude de cohorte).

Graft Function, Albuminuria, and the Risk of Hemorrhage and Thrombosis After Kidney Transplantation.

BACKGROUND: Compared to the general population, kidney transplant recipients are at increased risk of hemorrhage and thrombosis. Whether this risk is affected by graft function and albuminuria is unknown. OBJECTIVE: To determine the association between graft function and albuminuria and the risk of post-transplant hemorrhage and thrombosis. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING: We used linked health care databases in Alberta, Canada. PATIENTS/SAMPLE/PARTICIPANTS: We included adult kidney transplant recipients from 2002 to 2015 with a functioning graft at 1 year. MEASUREMENTS: Estimated glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria measurements at 1 year post-transplant were used to categorize recipients (eGFR: ≥45 vs. <45 mL/min/1.73 m2; albuminuria: absence vs. presence). We determined the rates of post-transplant hemorrhage and venous thrombosis based on validated diagnostic and procedural codes. METHODS: We determined the association between categories of eGFR and albuminuria and post-transplant hemorrhage and venous thrombosis using Poisson regression with log link. RESULTS: Of 1284 kidney transplant recipients, 21% had an eGFR <45 mL/min/1.73 m2 and 40% had presence of albuminuria at 1 year post-transplant. Over a median follow-up of 6 years, there were 100 hemorrhages (12.6 events per 1000 person-years) and 57 venous thrombosis events (7.1 events per 1000 person-years). The age- and sex-adjusted rate of hemorrhage and thrombosis was over 2-fold higher in recipients with lower eGFR and presence of albuminuria compared to higher eGFR and no albuminuria (hemorrhage: incidence rate ratio, IRR, 2.6, 95% confidence interval [CI]: 1.5-4.4, P = .001; thrombosis: IRR, 2.3, 95% CI: 1.1-5.0, P = .046). LIMITATIONS: Complete relevant medication information, such as anticoagulants, were not available in our datasets. Due to sample size, this study was underpowered to conduct a fully adjusted analysis. CONCLUSION: Among kidney transplant recipients, lower eGFR and presence of albuminuria at 1 year post-transplant were associated with an over 2-fold higher risk of hemorrhage and venous thrombosis. Graft function and albuminuria at 1 year post-transplant are important prognostic factors in determining risk of post-transplant hemorrhage and venous thrombosis. Further research, including medication data, are needed to further delineate outcomes and safety. TRIAL REGISTRATION: Not applicable (cohort study).

CONTEXTE: Les receveurs d'une greffe rénale sont plus sujets aux hémorragies et aux thromboses que l'ensemble de la population. Nous ignorons cependant si ce risque est affecté par l'albuminurie et la fonction du greffon. OBJECTIF: Déterminer s'il existe une association entre l'albuminurie et le risque de subir une hémorragie ou une thrombose à la suite d'une greffe. TYPE D'ÉTUDE: Étude de cohorte rétrospective. SOURCES: Les bases de données du système de santé albertain (Canada). SUJETS: Nous avons inclus les adultes ayant reçu une greffe rénale entre 2002 et 2015, et dont le greffon était toujours fonctionnel un an après l'intervention. MESURES: Nous avons utilisé les mesures d'albuminurie et de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) un an après la greffe pour classer les sujets (absence ou présence d'albuminurie; DFGe: ≥45 ou <45 mL/min/1,73 m2). Les taux d'hémorragies et de thromboses veineuses post-transplantation ont été établis à l'aide de codes de diagnostic et de codes de procédure validés. MÉTHODOLOGIE: L'association entre le DFGe ou l'albuminurie et un risque d'hémorragie ou de thrombose veineuse post-greffe a été établie par une régression de Poisson avec lien logarithmique. RÉSULTATS: Un an après l'intervention, 40 % des 1 284 receveurs d'une greffe rénale inclus dans l'étude présentaient de l'albuminurie et 21 % présentaient un DFGe inférieur à 45 mL/min/1,73 m2. Au cours d'un suivi médian de six ans, 100 hémorragies (12,6 événements par 1 000 années-personnes) et 57 thromboses veineuses (7,1 événements par 1 000 années-personnes) ont été rapportées. Les taux d'hémorragies et de thromboses, corrigés selon l'âge et le sexe des sujets, étaient au moins deux fois plus élevés chez les receveurs présentant une albuminurie et un faible DFGe comparativement à ceux qui ne présentaient pas d'albuminurie et dont le DFGe était d'au moins 45 mL/min/1,73 m2 (rapport des taux d'incidence [RTI] pour les hémorragies = 2,6; IC à 95 %: 1,5-4,4; p=0,001; RTI pour les thromboses veineuses: 2,3; IC à 95 %: 1,1-5,0; p=0,046). LIMITES: Les informations complètes sur les médicaments, notamment sur les anticoagulants, n'étaient pas disponibles dans nos jeux de données. En raison de la taille de l'échantillon, cette étude s'est avérée insuffisante pour mener une analyze entièrement ajustée. CONCLUSION: Un an après l'intervention, la présence d'albuminurie et un faible DFGe ont été associés à un risque au moins deux fois plus élevé d'hémorragies et de thromboses veineuses chez les receveurs d'une greffe rénale. La fonction du greffon et l'albuminurie s'avèrent donc d'importants facteurs de risque d'hémorragie et de thrombose veineuse pour ces patients. Des recherches supplémentaires, y compris des données sur les médicaments, sont toutefois nécessaires pour mieux définir les résultats et l'innocuité. ENREGISTREMENT DE L'ESSAI: Sans objet (étude de cohorte).

Outcomes Following Macrolide Use in Kidney Transplant Recipients.

BACKGROUND: Calcineurin inhibitors (CNI; cyclosporine, tacrolimus) are critical for kidney transplant immunosuppression, but have multiple potential drug interactions, such as with macrolide antibiotics. Macrolide antibiotics (clarithromycin, erythromycin, and azithromycin) are often used to treat atypical infections. Clarithromycin and erythromycin inhibit CNI metabolism and increase the risk of CNI nephrotoxicity, while azithromycin does not. OBJECTIVE: To determine the frequency of CNI-macrolide co-prescriptions, the proportion who receive post-prescription monitoring, and the risk of adverse drug events in kidney transplant recipients. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING: We used linked health care databases in Alberta, Canada. PATIENTS: We included 293 adult kidney transplant recipients from 2008-2015 who were co-prescribed a CNI and macrolide. MEASUREMENTS: The primary outcome was a composite of all-cause hospitalization, acute kidney injury (creatinine increase ≥0.3 mg/dL or 1.5 times baseline), or death within 30 days of the macrolide prescription. METHODS: We identified CNI-macrolide co-prescriptions and compared outcomes in those who received clarithromycin/erythromycin versus azithromycin. We used a linear mixed-effects model to examine the mean change in serum creatinine and estimated glomerular filtration rate (eGFR). RESULTS: Of the 293 recipients who were co-prescribed a CNI and a macrolide, 38% (n = 112) were prescribed clarithromycin/erythromycin while 62% (n = 181) were prescribed azithromycin. Compared with azithromycin users, clarithromycin/erythromycin users were less likely to have outpatient serum creatinine monitoring post-prescription (56% vs 69%, P = .03). There was no significant difference in the primary outcome between the 2 groups (17% vs 11%, P = .11); however, the risk of all-cause hospitalization was higher in the clarithromycin/erythromycin group (10% vs 3%, P = .02). The mean decrement in eGFR was significantly greater in the clarithromycin/erythromycin versus azithromycin group (-5.4 vs -1.9 mL/min/1.73 m2, P < .05). LIMITATIONS: We did not have CNI levels to correlate with the timing of CNI-macrolide co-prescriptions. We also did not have information regarding the indications for macrolide prescriptions. CONCLUSION: Clarithromycin and erythromycin were frequently co-prescribed in kidney transplant recipients on CNIs despite known drug interactions. Clarithromycin/erythromycin use was associated with a higher risk of hospitalization compared with azithromycin users. Safer prescribing practices in kidney transplant recipients are warranted.

CONTEXTE: Les inhibiteurs de la calcineurine (CNI : cyclosporine, tacrolimus) sont essentiels à l'immunosuppression suivant une transplantation rénale. Ils présentent toutefois de nombreux risques d'interactions médicamenteuses avec les antibiotiques macrolides (clarithromycine, érythromycine et azithromycine) employés couramment pour traiter les infections atypiques. La clarithromycine et l'érythromycine inhibent le métabolisme des CNI et augmentent leurs risques de néphrotoxicité, ce qui n'est pas le cas de l'azithromycine. OBJECTIFS: Déterminer la fréquence de co-prescription d'un CNI et d'un macrolide chez les receveurs d'une greffe rénale, la proportion de patients ayant fait l'objet d'un suivi post-prescription et le risque d'effets indésirables attribuables aux médicaments. TYPE D'ÉTUDE: Une étude de cohorte rétrospective. CADRE: Les banques de données couplées du système de santé de l'Alberta (Canada). SUJETS: Nous avons inclus 293 adultes receveurs d'un rein entre 2008 et 2015 et à qui on avait co-prescrit un CNI et un macrolide. MESURES: Le principal résultat attendu était une combinaison d'hospitalisation toutes causes, d'insuffisance rénale aigüe (hausse minimale de 0,3 mg/dL de la créatinine sérique ou équivalente à 1,5 fois la valeur mesurée initialement), ou de décès du patient dans les 30 jours suivant la prescription d'un macrolide. MÉTHODOLOGIE: Nous avons répertorié les co-prescriptions CNI-macrolide et comparé les résultats des patients traités par clarithromycine/érythromycine à ceux traités avec l'azithromycine. Nous avons employé un modèle linéaire à effets mixtes pour établir les variations moyennes dans les mesures de créatinine sérique et de DFGe. RÉSULTATS: Des 293 receveurs d'un rein ayant reçu une co-prescription CNI-macrolide, 38 % (n = 112) ont été traités avec la clarithromycine/érythromycine et 62 % (n = 181) avec l'azithromycine. Les patients ayant reçu de la clarithromycine/érythromycine étaient moins susceptibles de faire l'objet d'un suivi ambulatoire du taux de créatinine sérique post-prescription (56 % contre 69 % pour l'azithromycine, p = 0,03). Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes quant au principal résultat attendu (17 % contre 11 %; p = 0,11). Cependant, les patients traités par clarithromycine/érythromycine présentaient un risque supérieur d'hospitalisation toutes causes (10 % contre 3 %; p = 0,02), et la moyenne de décroissance du DFGe pour ces patients était significativement supérieure (-5,4 mL/min/1,73 m2 contre -1,9 mL/min/1,73 m2 pour l'azithromycine; p < 0,05). LIMITES: Nous n'avions pas les niveaux de CNI corrélés avec le moment de la co-prescription CNI-macrolide, ni les indications justifiant l'ordonnance de macrolide. CONCLUSION: La clarithromycine et l'érythromycine ont été fréquemment co-prescrites aux receveurs d'une greffe rénale traités avec des CNI, malgré la connaissance des interactions médicamenteuses. Les patients recevant de la clarithromycine/érythromycine sont plus susceptibles d'être hospitalisés que ceux recevant de l'azithromycine. L'adoption de pratiques de prescription plus sûres est justifiée chez les receveurs d'une greffe rénale.

Unusual case of drug-induced cholestasis due to glucosamine and chondroitin sulfate.

Glucosamine (GS) and chondroitin sulfate (CS) are common over-the-counter (OTC) supplements used in the treatment of osteoarthritis. These medications are seemingly safe, but there are increasing reports of hepatotoxicity with these supplements. We reported a unique case of drug-induced cholestasis caused by GS and CS in a combination tablet. The etiology of the jaundice was overlooked despite extensive investigations over a three-month period. Unlike drug-induced hepatocellular injury, drug-induced cholestatic jaundice with GS and CS has only been reported twice before. This case emphasizes the importance of a complete medication history, especially OTC supplements, in the assessment of cholestasis.