Impact of telemedicine in hospital culture and its consequences on quality of care and safety / Impacto da telemedicina na cultura hospitalar e suas consequências na qualidade e segurança do cuidado

ABSTRACT Objective To describe the impact of the telemedicine application on the clinical process of care and its different effects on hospital culture and healthcare practice. Methods The concept of telemedicine through real time audio-visual coverage was implemented at two different hospitals in São Paulo: a secondary and public hospital, Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, and a tertiary and private hospital, Hospital Israelita Albert Einstein. Results Data were obtained from 257 teleconsultations records over a 12-month period and were compared to a similar period before telemedicine implementation. For 18 patients (7.1%) telemedicine consultation influenced in diagnosis conclusion, and for 239 patients (92.9%), the consultation contributed to clinical management. After telemedicine implementation, stroke thrombolysis protocol was applied in 11% of ischemic stroke patients. Telemedicine approach reduced the need to transfer the patient to another hospital in 25.9% regarding neurological evaluation. Sepsis protocol were adopted and lead to a 30.4% reduction mortality regarding severe sepsis. Conclusion The application is associated with differences in the use of health services: emergency transfers, mortality, implementation of protocols and patient management decisions, especially regarding thrombolysis. These results highlight the role of telemedicine as a vector for transformation of hospital culture impacting on the safety and quality of care.

RESUMO Objetivo Analisar o impacto da aplicação de telemedicina no processo clínico de cuidado e seus diferentes efeitos sobre a cultura hospitalar e na prática assistencial. Métodos O conceito de telemedicina, por meio de uma cobertura integral em tempo real, foi implementada em dois hospitais diferentes em São Paulo, um secundário e público, o Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, e um terciário e privado, o Hospital Israelita Albert Einstein. Resultados Os dados foram obtidos a partir de 257 teleconsultas registradas ao longo de um período de 12 meses e comparados a igual período antes da implementação. Em 18 pacientes (7,1%), a telemedicina influenciou no diagnóstico e, para 239 pacientes (92,9%), a consulta contribuiu para o manejo clínico. Após a implementação da telemedicina, o protocolo de trombólise para acidente vascular cerebral foi aplicado em 11% dos pacientes com acidente vascular cerebral. A introdução da telemedicina reduziu a necessidade de transferir pacientes para avaliação neurológica externa em 25,9%. O protocolo de sepse foi adotado, sendo observada redução da mortalidade em 30,4% nos casos de sepse grave. Conclusão A aplicação da telemedicina está associada com diferenças na utilização dos serviços de saúde: transferências, mortalidade, implementação de protocolos e apoio à decisão médica, especialmente em relação à trombólise. Estes resultados destacam o papel da telemedicina como um vetor de transformação da cultura hospitalar e seu impacto sobre a segurança e na qualidade assistencial.

Transplante cardíaco com anastomose bicaval e anuloplastia tricúspide profilática no enxerto / Cardiac transplantation with bicaval anastomosis and prophylactic graft tricuspid annuloplasty

OBJETIVO: O presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos da anuloplastia tricúspide profilática no coração doador em transplante cardíaco com anastomose bicaval. MÉTODOS: De 2002 a 2005, foram selecionados de forma não aleatória 20 pacientes submetidos ao transplante cardíaco pela técnica bicaval e com sobrevida superior a seis meses. Eles foram divididos em dois grupos: Grupo I - 10 pacientes que receberam coração doador com anuloplastia tricúspide profilática, pela técnica de De Vega; e Grupo II - 10 pacientes que não receberam a anuloplastia, ambos com características semelhantes. O grau de regurgitação tricúspide foi avaliado pela ecocardiografia transtorácica com Doppler e foi quantificado entre 0 e 3 (0=ausente, 1=discreto, 2=moderado, 3=grave). O desempenho miocárdico foi avaliado pela fração de ejeção ventricular e pelo estudo hemodinâmico invasivo, durante as biópsias endomiocárdicas de rotina. RESULTADOS: O período médio de observação foi de 14,6±4,3 meses (6 e 16 meses). Houve apenas um óbito no grupo II não relacionado à anuloplastia. O grau médio de regurgitação tricúspide no Grupo I foi de 0,4±0,6 e no Grupo II foi de 1,6±0,8 (p < 0,05). Dentre as variáveis analisadas, houve apenas diferença estatisticamente significativa na pressão do átrio direito do Grupo II, que foi maior. CONCLUSÕES: Respeitando-se as limitações do estudo, podese observar que a anuloplastia tricúspide no coração doador reduz a regurgitação em médio prazo após o transplante cardíaco pela técnica bicaval, a despeito de não interferir no desempenho hemodinâmico do enxerto, no período considerado.

OBJECTIVE: This study aims to evaluate the effects of prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty in patients after heart transplantation with bicaval anastomosis. METHODS: From 2002 to 2005, 20 patients undergoing heart transplantation with bicaval anastomosis and with a survival rate over 6 months were deliberately selected. Patients were divided into two groups: Group I - 10 patients who underwent prophylactic heart donor tricuspid annuloplasty by the De Vega technique; and Group II - 10 patients did not undergo annuloplasty. In both groups, presurgical clinical characteristics were the same. The tricuspid regurgitation degree was evaluated by transthoracic Doppler echocardiography and it was qualified from 0 to 3 (0=absent, 1=mild, 2=moderated, 3=severe). Myocardial performance was evaluated by ventricular ejection fraction and invasive hemodynamic study performed during routine endomyocardial biopsies. RESULTS: Mean clinical follow-up was 14.6±4.3 (6 and 16) months. There was only one death in group II. It was not related to annuloplasty. Mean degree of tricuspid regurgitation in Group I was 0.4±0.6 and in Group II was 1.6±0.8 (p < 0.05). There was a statistically significant difference between both groups in right atrium pressure, which was higher in Group II. CONCLUSIONS: In view of the limitations of the study, the prophylactic tricuspid annuloplasty in heart donor reduced the degree of valvar regurgitation in the medium term after heart transplantation with bicaval anastomosis, in spite of not interfering with the allograft hemodynamic performance in the period under consideration.

Ação inibitória da Interleucina - 1ß sobre a proliferação de células musculares lisas cultivadas a partir de veias safenas humanas / Inhibitory action of the Interleukin 1ß over the cellular proliferation of smooth muscle cells cultivated from human saphenous veins

INTRODUÇAO: A veia safena é um enxerto coronário eficiente. Porém, sua patência pode ser limitada por desenvolvimento de aterosclerose. Estudos experimentais "ex vivo", por nós realizados anteriormente, demonstraram apoptose (ensaio de TUNEL) em veias safenas humanas cultivadas sob pressão arterial por 24 horas. Nessas veias safenas, a expressão gênica da Interleucina-1ß avaliada por RT-PCR em tempo real, também mostrou-se elevada. Não há ainda consenso sobre a ação moduladora das citocinas sobre proliferação/apoptose das células musculares lisas das veias safenas. OBJETIVO: Avaliar a influência da Interleucina -1ß na proliferação inicial de cultura de células primárias de músculo liso de veia safena humana. MÉTODO: Foram cultivadas células primárias de músculo liso de seis diferentes veias safenas humanas (em triplicata). O meio de cultura foi o DMEM, suplementado com 10 por cento de soro fetal bovino. O grupo controle não recebeu Interleucina - 1ß. Nos demais grupos, as células cultivadas receberam, respectivamente, 0,1; 1; 10 e 100 ng/mL de Interleucina - 1ß. A proliferação celular foi avaliada através da quantificação de timidina triciada [ H], incorporada às células recém-proliferadas. RESULTADOS: O tratamento com Interleucina - 1ß diminuiu a proliferação celular, a saber: Grupo controle (sem Interleucina - 1ß): definiu-se esse grupo como apresentando 100±4,5 por cento de proliferação celular. Nos demais grupos, a quantidade de Interleucina - 1ß administrada e a proliferação celular aferida foram, respectivamente, 0,1 ng/mL:112±0,7 por cento; 1 ng/mL:83,8±4,7 por cento; 10 ng/mL:69,1±3,8 por cento; 100 ng/mL:67,3±10,9 por cento; (p<0,01). CONCLUSÕES: Estes resultados indicam que a administração de quantidade crescente de Interleucina - 1ß inibe a proliferação de células primárias de músculo liso, cultivadas a partir de veias safenas humanas. Isso sugere que o processo de apoptose, observado já em fase precoce (um dia) de exposição do enxerto venoso a regime pressórico arterial, pode estar relacionado à ação dessa citocina.

Avaliação dos resultados a médio prazo da ablação cirúrgica por radiofrequência da fibrilação atrial permanente em pacientes portadores de valvopatia mitral reumática / Mid-Term results of the Maze procedure using unipolar cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease

Introducao: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comun, está presente em 0,4 por cento da população geral e em sessenta por cento dos pacientes portadores de valvopatia mitral com indicação de tratamento cirúrgico. N última década, a operação de "Cox-Maze"III se consagrou como o tratamento de escolha ("gold standard") para FA permanente. Nos casos de FA associada à valvopatia mitral de etiologia reumática, os resultados da operação / Introduction: atrial fibrillation (AF) is a common arrhythmia, present in 0,4 per cent of the general population and up to 60 per cent of patients undergoing mitral valve (MV) operations. During the past decade, the Maze III procedure has envolved into the gold standard of treatment for medically refractory AF. In patients with permanent AF ssociated with MV disease, the results of the Maze procedure in patients with rheumatic heart disease (RHD) were controversial...

Resultados da ablação cirúrgica por radiofreqüência da fibrilação atrial crônica / Results of the intraoperative radiofrequency ablation of chronic atrial fibrillation

OBJETIVO: A operação de "Cox-Maze III" apresenta alta efetividade para o tratamento da fibrilação atrial (FA) crônica, porém, devido a sua alta complexidade, não é amplamente utilizada. Novas alternativas, que envolvem o uso de fontes de energia, como a radiofreqüência, para criação de lesões transmurais, que substituem as linhas de secção e sutura da técnica de Cox, foram desenvolvidas visando simplificar o procedimento. O objetivo deste estudo é avaliar os resultados do emprego da radiofreqüência intra-operatória para tratamento da FA crônica em pacientes com cardiopatias associadas com indicação de tratamento cirúrgico. MÉTODO: Entre fevereiro de 2002 e março de 2003, 35 pacientes consecutivos portadores de FA crônica foram submetidos à ablação com radiofreqüência intra-operatória, associada a outros procedimentos cirúrgicos. A idade variou de 16 a 69 anos (média = 55,4 anos), sendo 23 (65,7 por cento) pacientes do sexo feminino. RESULTADOS: A ablação foi associada ao tratamento cirúrgico da valva mitral em 29 (82,9 por cento) pacientes e à atriosseptoplastia em seis (17,1 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 2,8 por cento; vinte e seis (76,4 por cento) pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal no momento da alta hospitalar. Após seguimento médio de 11,7 mais ou menos 2,8 meses, a sobrevida foi de 94,2 por cento e 24 (72,7 por cento) pacientes apresentavam-se em ritmo sinusal. CONCLUSAO: A ablação por radiofreqüência intra-operatória demonstrou ser uma técnica segura e eficiente para o tratamento da FA crônica, apresentando índices satisfatórios de reversão para o ritmo sinusal em médio prazo.

Alterações estruturais e moleculares (cDNA) precoces em veias safenas humanas cultivadas sob regime pressórico arterial / Precocious structural and molecular (cDNA) changes in the human saphenous veins cultivated under arterial hemodynamic conditions

OBJETIVO: A veia safena (VS) empregada na revascularização do miocárdio (RM) fica submetida a estresse tênsil elevado e contínuo. Sua resposta adaptativa à nova condição hemodinâmica pode predispor à oclusão do enxerto. Este trabalho visou verificar as alterações estruturais precoces e moleculares (cDNA) entre VS humanas submetidas a baixo regime pressórico versus condições hemodinâmicas sistêmicas. MÉTODO: Quarenta segmentos de VS foram cultivados "ex-vivo" sob condição hemodinâmica venosa (CHV) (sem pressão, fluxo:5 ml/min) e sob condição hemodinâmica arterial (CHA) (pressão: 80mmHg, fluxo:50mL/min). Foram analisadas: viabilidade celular (coloração MTT), densidade celular (coloração hoechst 33258) e apoptose (ensaio TUNEL), antes e um, dois e quatro dias após o procedimento. Determinamos alvos moleculares alterados precocemente nas veias cultivadas sob condição arterial, através da análise "cDNA microarray" de segmentos das VS. A busca desses alvos foi realizada através de pool homogeneizado do RNA desses segmentos venosos, interagindo por homologia em lâmina contendo 16000 genes humanos pré-determinados (Agilent Technologies slide). Os genes com expressão alterada foram certificados por PCR em tempo real, em veias de 16 diferentes indivíduos. RESULTADOS: Houve diminuição gradual da densidade celular e da viabilidade tecidual nas VS cultivadas mediante CHA, enquanto nenhuma alteração ocorreu quando a veia foi cultivada até quatro dias na CHV. No grupo sob CHA houve sinais de processo apoptótico celular (TUNEL-positivo) já a partir do 1° dia de cultivo, o que não ocorreu no outro grupo. A densidade celular das veias sob regime arterial, decorridas 24h de cultivo, era similar à das amostras frescas das mesmas, mas inúmeras células já apresentavam indícios de processo apoptótico. Os alvos moleculares mais alterados(de acordo com o PCR em tempo real) e selecionados para pesquisa foram o Oncogene 3 e a Interleucina 1ß. A expressão do Oncogene 3 estava elevada em 11 (68,7 por cento) das veias cultivadas sob regime arterial, enquanto observou-se aumento da expressão da Interleucina 1ß em nove (56,2 por cento) desses segmentos venosos (p<0,05). CONCLUSÃO: O modelo de estudo "ex vivo" permitiu mimetizar os eventos iniciais sofridos "in vivo" pela VS utilizada na RM. No grupo CHA houve perda de viabilidade precoce das células (apoptose) e elevação significativa nas expressões gênicas do Oncogene 3 e da Interleucina 1ß. O seguimento em longo prazo desses...

Seguimento clínico a médio prazo com uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização completa do miocárdio em pacientes com doença coronária triarterial / Midterm follow-up with exclusive use of arterial grafts in complete myocardial revascularization of patients with triple vessel coronary artery disease

OBJETIVO: Avaliar os benefícios a médio prazo do uso exclusivo de enxertos arteriais em pacientes com doença aterosclerótica coronária triarterial submetidos à revascularização completa do miocárdio. MÉTODO: Entre julho/95 e julho/97, 137 pacientes consecutivos foram submetidos à revascularização miocárdica com uso exclusivo de enxertos arteriais. Destes, 112 (81,7 por cento) eram do sexo masculino e a idade variou de 36 a 78 anos (média de 56,5 anos). Foram utilizados 363 enxertos arteriais, sendo realizadas 442 anastomoses coronárias; média de 3,2 anastomoses coronárias por paciente. Os enxertos arteriais utilizados foram a artéria torácica interna esquerda (99,3 por cento), artéria torácica interna direita (56,2 por cento), artéria radial (94,9 por cento), a artéria gastroepiplóica direita (13,9 por cento) e a artéria epigástrica inferior (0,7 por cento). Em 80 (58,4 por cento) pacientes foram construídos enxertos arteriais compostos, com anastomose em "Y" da artéria torácica interna esquerda com outro enxerto arterial. RESULTADOS: Não houve mortalidade operatória. Ocorreram quatro (2,9 por cento) óbitos durante o período de internação hospitalar e apenas um (0,7 por cento) paciente necessitou ser reoperado no seguimento inicial. A probabilidade livre de eventos cardíacos (infarto do miocárdio, angioplastia, reoperação ou óbito) foi de 87,0 por cento e a sobrevida foi de 94,0 por cento com sete anos de seguimento clínico. CONCLUSÕES: O uso exclusivo de enxertos arteriais na revascularização completa do miocárdio em pacientes com doença aterosclerótica coronária triarterial apresenta bons resultados imediatos e a médio prazo. O acompanhamento desses pacientes a longo prazo nos mostrará a influência do uso exclusivo de enxertos arteriais no tratamento cirúrgico da insuficiência coronária.

Análise direcional do fluxo sanguíneo miocárdico após revascularização transmiocárdica com laser de CO2: estudo através de ressonância magnética com imagens de gradiente ultra-rápido / Analize of the miocardial blood flow direction after CO2 transmyocardial laser revascularization, by first - pass magnect ressonance imaging

Objetivo: Avaliar a direção do fluxo sangüíneo miocárdico de pacientes submetidos à revascularização transmiocárdica com laser de CO2 (RTML), através de estudos de imagem por ressonância magnética. Casuística e Métodos: Dez pacientes submetidos a RTML com laser de C02 (potência de 800 W) foram estudados através da ressonância magnética de gradiente ultra-rápido (Gradiente eco-EPI de seqüência híbrida), visando avaliar o direcionamento da perfusão miocárdica após o procedimento. Gadolínio - DTPA (0,1 mmol/kg) foi injetado "em bolus" através de veia periférica em velocidade de 5 ml/seg em repouso durante o pico de "stress" induzido por dipiridamol. Foi avaliada sua distribuição miocárdica através da obtenção de curvas de intensidade de sinal no tempo para as diversas subregiões do mìocárdio, em modelo de 24 segmentos.Resultados: Após período médio de 14,7 meses, pudemos detectar isquemia em ao menos uma das paredes ventriculares em 6 (60por cento) pacientes. Em 1 (10por cento) paciente pode-se notar que o fluxo sangüíneo miocárdico dirigia-se do subendocárdio para o subepicárdio, ao contrário dos demais. Conclusão: A ressonância magnética, usando a técnica de perfusão miocárdica de primeira passagem, permitiu observar o direcionamento do fluxo sangüíneo miocárdico. Em um dos pacientes, a presença de fluxo miocárdico invertido (do endocárdio para o epicárdio) sugeriu a patência dos canais realizados através da RTML(AU)#S#a

Tratamento cirúrgico da rotura de parede livre do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio / Surgical treatment of left ventricular free wall rupture after acute myocardial infarction

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Entre janeiro de 1983 e maio de 1999, 12.405 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) foram atendidos no InCor. Destes, 127 (1,02por cento) apresentaram rotura de parede livre do ventrículo esquerdo como complicação do IAM. A rotura miocárdica aguda ocorreu em 98 (77,1por cento) pacientes e a subaguda em 29 (22,9por cento). RESULTADOS: Foram operados 5 pacientes na forma aguda, com 80por cento de mortalidade e 19 na forma subaguda, com 15,8por cento de mortalidade. A sobrevida pós-operatória abrangendo os dois grupos foi de 70,8por cento. CONCLUSÃO: concluímos que a rotura de parede livre do ventrículo esquerdo é uma grave complicação do IAM, necessitando de atuação imediata. Nas formas agudas, observa-se rápida deterioração hemodinâmica do paciente, muitas vezes sem tempo hábil para tentativa de correção cirúrgica. As formas subagudas podem ser detectadas e monitorizadas através de exames ecocardiográficos seriados após o IAM. Nestes casos a intervenção cirúrgica precoce, muitas vezes sem a necessidade de instalação de circulação extracorpórea, tem contribuído para a sobrevida da maioria dos pacientes

Tratamento cirúrgico da coarctaçäo do arco aórtico em adulto: avaliaçäo clínica e angiográfica tardia da técnica extra-anatômica / Surgical repair of the aortic arch coarctation in adults: long-term clinical and angiographic evaluation of the extra-anatomic aortic bypass technique

OBJETIVO: Avaliar os resultados tardios da técnica extra-anatômica para correçäo da coarctaçäo do arco aórtico em adultos. CASUíSTICA E MÉTODOS: Entre 1979 e 2000, 15 pacientes foram submetidos à interposiçäo de tubo de Dacron entre a aorta ascendente e descendente para correçäo da coarctaçäo do arco aórtico. Onze (73,3 por cento) pacientes eram do sexo masculino e a média de idade foi de 30,8 ± 12,1 anos (18 a 61 anos). A esternotomia mediana, com abordagem do pericárdio posterior, foi utilizada em 13 (86,7 por cento) pacientes e a toracotomia lateral esquerda em 2 (13,3 por cento). Em 3 (20,0 por cento) pacientes foram realizados procedimentos associados e 4 (26,7 por cento) eram reoperaçöes. Os pacientes foram acompanhados por um período de 30 dias a 21 anos (média de 6,9 ± 6,7 anos) com avaliaçäo clínica, ecocardiográfica e estudo angiográfico com ressonância magnética. RESULTADOS: Näo ocorreram complicaçöes neurológicas e nem mortalidade imediata ou tardia. Näo houve necessidade de reoperaçöes e nem complicaçöes tardias com o enxerto. Todos os pacientes encontram-se assintomáticos e com o enxerto pérvio confirmado pelo ecocardiograma. Cinco (33,3 por cento) pacientes apresentam hipertensäo arterial sistêmica de grau leve. Em 11 (73,3 por cento) pacientes foi realizado o estudo angiográfico com ressonância magnética, mostrando enxerto com bom funcionamento a longo prazo. CONCLUSÄO: A técnica extra-anatômica, com interposiçäo de tubo de Dacron entre a aorta ascendente e descendente, para correçäo da coarctaçäo do arco aórtico é uma operaçäo segura, com baixa morbidade e mortalidade. Os bons resultados a longo prazo mostram que esta técnica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva, para a correçäo de coarctaçäo do arco aórtico ou recoarctaçäo em adultos

Quando o tratamento cirúrgico está indicado nas síndromes coronarianas agudas? / When coronary artery bypass graft should be indicated in acute coronary syndromes?

Este artigo tem por objetivo discutir as principais indicações cirúrgicas relacionadas às síndromes coronarianas agudas. Situa o tratamento cirúrgico diante dos avanços nas unidades coronarianas e dos serviços de hemodinâmica. Tudo isso aliado ao atual tratamento medicamentoso e às técnicas de Cardiologia Intervencionista, que passam a ocupar posição de destaque no tratamento desse grupo de pacientes. A cirurgia de revascularização do miocárdio nas síndromes isquêmicas agudas tem seu espaço definido, com avanços notáveis, sobretudo pelas técnicas operatórias minimamente invasivas e pelos novos métodos de proteção miocárdica. Representa, também, a primeira opção para pacientes vítimas de complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio. Pacientes com síndromes coronarianas instáveis podem ser tratados, além da revascularização clássica do miocárdio, pelas inovações técnicas na área cirúrgica, especialmente por meio da cirurgia de revascularização do miocárdio sem o emprego da circulação extracorpórea e por mini-incisões. Vários outros avanços dessa área, já aplicados a pacientes portadores de insuficiência coronariana crônica, tais como o uso de raios laser, angiogênese e robótica, serão abordados em outras oportunidades.

Dissecção da aorta após transplante cardíaco ortotópico: relato de 2 casos / Aortic dissection after orthotopic cardiac transplantation: a report of 2 cases

No período de março de 1985 a setembro de 1999, 214 pacientes foram submetidos a transplante cardíaco em conseqüência de cardiomiopatia refratária ao tratamento farmacológico. Dois (0,9 por cento) pacientes, com idades de 33 e 49 anos, desenvolveram dissecção da aorta torácica como complicação tardia fatal após o transplante cardíaco ortotópico. Na primeira paciente, com cardiomiopatia idiopática, esta complicação ocorreu no 93º mês de evolução, enquanto que no segundo, com cardiomiopatia isquêmica, a ocorrência foi mais precoce, no 11º mês. A hipertensão arterial sistêmica e o tabagismo estiveram presentes como fatores de risco em ambos os casos. As manifestações clínicas da dissecção ocorreram de forma aguda e catastrófica que impossibilitaram qualquer atitude cirúrgica e, possivelmente, maior atenção desta rara complicação possa modificar a sua péssima evolução natural.

Revascularizaçäo completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais / Complete myocardial revascularization with exclusive use of arterial grafts

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6 por cento) apresentavam lesao coronária unilateral, 118 (30,6 por cento) biarterial e 153 (39,7 por cento) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1 por cento) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8 por cento) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3 por cento) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1 por cento) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesao coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Nao foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8 por cento) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8 por cento) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularizaçao do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusoes baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composiçao com os demis enxertos arteriais.

Cardiomioplastia: aspectos pos-operatorios imediatos / Cardiomyoplasty : immediate postoperative effects

A insuficiencia cardiaca congestiva e responsavel por elevada mortalidade, apesar do progresso da terapeutica clinica. Nos ultimos anos os transplantes vem se apresentando como alternativa bastante viavel, aumentando a sobrevida dos pacientes. Entretanto, dificuldades para sua realizacao permitiram o desenvolvimento de alternativas cirurgicas como a cardiomioplastia, que consiste em envolver o coracao com o musculo grande dorsal e posteriormente estimula-lo sincronicamente com os batimentos cardiacos, atraves de um marcapasso. Esta tecnica foi inicialmente descrita por Carpentier e Chacques em 1985 e foi introduzida no INCOR em 1988. Trinta e um pacientes portadores de miocardiopatia dilatada classe III (74,2 por cento) e IV (25,8 por cento), e submetidos a cardiomioplastia, foram acompanhados no periodo pos-operatorio imediato, sendo masculino 80,6 por cento, media de idade 43,9 anos e tempo de permanencia na U.T.I. de 8+ ou -2,6 dias...

Enxerto venoso intercoronariano na revascularizaçäo de artéria coronária comprometida por dissecçäo de aorta tipo I / Intercoronary venous graft in revascularization of the coronary artery involved by aortic dissection type I

Paciente de 39 anos, portador de hipertensao arterial nao controlada, submetido a cirurgia para tratamento de dissecçao aguda de aorta tipo I. Devido ao grande envolvimento do óstio coronário direito pela dissecçao aórtica, optou-se pela ressecçao da porçao comprometida do vaso, com interposiçao de tubo nao valvulado de Dacron na aorta ascendente, suspensao da valva aórtica e ligadura do óstio da artéria coronária direita. Como nao havia presença de aterosclerose no ramo interventricular anterior e na artéria coronária direita, decidimos realizar um enxerto venoso entre as artérias. O enxerto intercoronário apresentou bom funcionamento e todo o território dependente da coronária direita manteve boa contratilidade. O paciente recebeu alta hospitalar em boas condiçoes clínicas, com funçao miocárdica preservada.

Insuficiência valvar mitral isquêmica: incidência, diagnóstico e tratamento cirúrgico / The Influence of Atrial Fibrillation in the Natural History of Hypertrophic Cardiomyopathy

PURPOSE--To study the incidence of ischemic mitral regurgitation (MR) and the mortality. METHODS--One-hundred-five cases of acute myocardial infarction (AMI) with MR were reviewed. Patients were divided in two groups: group A-59 (56.2 per cent) necropsied patients without previous surgical procedures to correlate clinical pictures with the aim to determine the cause of death; group B-46 (43.8 per cent) patients were submitted to surgical treatment. This group was subdivided in mild, moderate and severe forms of MR, and studied comparatively the type of surgical treatment and its evolution. RESULTS--Group A-23 (39 per cent) patients with mild forms and predominant ischemic heart disease, responsible for death; 18 (30.5 per cent) patients without previous diagnosis, masked by myocardial failure and 18 (30.5 per cent) with severe MR and coronary heart disease; group B-14 (30.4 per cent) patients died at the immediate post-operatory period. Higher mortality associated to ejection fraction (EF) below 35 per cent (47.6 per cent; p = 0.022), severe MR (41.7 per cent; p = 0.044) and cardiogenic shock (52.9 per cent; p = 0.14). In 41 (89.1 per cent), the mitral valve repair was combined to coronary artery bypass grafting operation (CABG), in 4 (8.7 per cent) this last procedure was made without mitral repair and in the remaining patients the surgery was limited to the valve. Mitral valvuloplasty was performed in 23 (50 per cent) patients with 3 (13 per cent) deaths, and in 19 (42.3 per cent) the mitral valve was replaced with 9 (47.4 per cent) deaths. CONCLUSION--The prognosis is related to the grade of EF and to the severity of MR. In mild to moderate forms, the surgical indication is due to the associated coronary heart disease and the valvuloplasty is preferred, in this instance. In severe forms, surgical intervention must be performed as soon as possible, before cardiogenic shock appears

Rotura cardíaca após infarto agudo do miocárdio (IAM): uma complicaçäo passível de correçäo cirúrgica? / Cardiac rupture after acute myocardial infarction (AMI): may it have a surgical repair?

Foram estudados 9162 pacientes atendidos no INCOR, com o diagnóstico de IAM, de janeiro de 1983 a dezembro de 1993. Deste, 1,05 por cento apresentaram rotura cardíaca de origem isquêmica como complicaçäo do infarto miocárdico. A faixa etária foi de 69,5 anos, predominando os pacientes de raça branca (93,74 por cento)e do sexo feminino (55,3 por cento). Os dados estudados incluíram história clínica, exames laboratoriais subsidiários, drogas utilizadas e achados cirúrgicos ou de necropsia. As roturas cardíacas foram classificadas, de acordo com a literatura, em agudas e sub-agudas. Observamos 72 casos de rotura miocárdica aguda com taxa de mortalidade de 98,6 por cento e 24 casos de rotura sub-aguda com 41,6 por cento de óbitos.Foram operados 4 pacientes na forma aguda e 15 na forma sub-aguda, resultando em 78,9 por cento de sobrevida pós-operatória. Dos pacientes que receberam terapia trombolítica com sucesso, 76,4 por cento faleceram, enquanto que, dos pacientes tratados convenciomalmente, esse número chegou a 86,1 por cento . Quando a terapia trombolítica foi administrada até 1 hora após o IAM, a mortalidade foi de 33,3 por cento dentre 3 e 6 horas foi de 60 por cento e após 6 horas foi de 100 por cento. A rotura ocorreu após 5 dias do IAM somente em 5,9 por cento que receberam trombolíticos, enquanto que nos pacientes submetidos à terapêutica convencional esse índice elevou-se para 40,5 por cento. Concluímos pela gravidade e necessidade de atuaçäo imediata nos pacientes com rotura cardíaca, mesmo nos casos sub-agudos, quando 30 por cento dos pacientes com suspeita ecocardiográfica de expansäo em área isquêmica transmural falecem. Nas roturas agudas, a situaçäo agudas, a situaçäo é dramática, e a sobrevida está associada a fatores logísticos. Em condiçöes sub-agudas, entretando, pode-se dispor de técnicas que dispensam suturas e circulaçäo extracorpórea, constituindo um importante recursos para o tratamento dessa grave complicaçäo do IAM.