Suicide in cancer patients undergoing palliative care: A report of two cases / Suicidio en pacientes con cáncer que recibe cuidados paliativos: reporte de dos casos

Abstract Introduction Suicide represents a major public health problem worldwide, and cancer patients might have vulnerability factors which increase suicide risk. There are multiple factors associated with this tragic outcome, including those stemming from the disease itself, mental illness and social, personal and spiritual factors. Although previous reports have identified a suicide rate which ranges from .03-7% among cancer patients undergoing palliative care, this has not been studied in Mexico. Objective This study sought to report the cases of suicide in patients with cancer undergoing palliative care at a large cancer reference center. Method A retrospective review of records was performed between 2018-2019 for patients treated at the Palliative Care Service of the Instituto Nacional de Cancerología in Mexico City. Records for patients who committed suicide were reviewed to describe factors associated with this outcome. Results Among all deaths identified during the record review, two were due to suicide (.09%). The patients were one female and one male, 60 and 42 years of age, diagnosed with breast cancer and gastroesophageal junction cancer, respectively, associated with tobacco and alcohol consumption, as well as several economic, social, and familial stress factors. One of the patients was identified as likely having major depressive disorder. Discussion and conclusion Deaths might be underreported in our population. A systematic evaluation is required in order to establish and detect suicidal behavior risk factors, and a follow-up plan for all these patients.

Resumen Introducción El suicidio representa un problema de salud pública en todo el mundo. Los pacientes con cáncer pueden tener factores de vulnerabilidad para presentar conducta suicida. Hay múltiples factores asociados con este fenómeno, incluidos los derivados de la enfermedad en sí, enfermedades mentales y factores sociales, personales y espirituales. Aunque hay reportes previos que describen una tasa de suicidio que va del .03 al 7% entre los pacientes con cáncer que reciben cuidados paliativos, esto no se ha estudiado en México. Objetivo Reportar los casos de suicidio en pacientes oncológicos que reciben cuidados paliativos en un centro oncológico de referencia. Método Se trata de un estudio retrospectivo, donde se revisaron los expedientes de los pacientes atendidos en el Servicio de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología entre 2018-2019. Se revisaron los expedientes de los pacientes que se suicidaron para describir los factores de riesgo que presentaban. Resultados Entre todas las muertes identificadas durante la revisión de expedientes, dos se debieron a suicidio (.09%). Los pacientes fueron una mujer y un hombre, de 60 y 42 años, diagnosticados de cáncer de mama y de una unión gastroesofágica, respectivamente. Los factores asociados fueron el consumo de tabaco y alcohol, así como varios factores de estrés económico, social y familiar. Se identificó, asimismo, que uno de los pacientes padecía trastorno depresivo mayor. Discusión y conclusión Es posible que los suicidios estén infrarreportados en nuestra población. Se requiere una evaluación sistemática para establecer y detectar factores de riesgo de conducta suicida, y un plan de seguimiento para todos estos pacientes.

The desire to hasten death in advanced cancer patients at a Mexican palliative care service / Deseos de adelantar la muerte en pacientes con cáncer avanzado en un servicio de cuidados paliativos en México

Abstract Introduction The desire to hasten death (DHD) might be present in patients with advanced cancer. Multiple distressing physical and psychosocial symptoms may be related to it. There is limited literature about the characteristics of these patients in México. Objective To describe the prevalence and factors associated with DHD in advanced cancer patients evaluated by a palliative care psychiatrist. Method We conducted a cross-sectional study, including all patients referred to psychiatric assessment at the Servicio de Cuidados Paliativos of the Instituto Nacional de Cancerología in Mexico City, from January to December 2016. DHD was defined as the presence of death ideas, suicidal ideation, and/or request for euthanasia or medically assisted suicide. Patients with delirium, dementia, psychosis, or uncontrolled physical symptoms were excluded. Results Sixty-four patients were included in the study. Most of them were women (59%); the mean age was 49 years old (SD = 16). Of them, 64% met criteria for a major depressive disorder, 64% for generalized anxiety disorder and/or panic disorder, and 11% for substance use disorders. 44% expressed DHD. In a multivariate regression analysis predicting DHD, only one factor emerged: clinical depression (OR = 13.5, p = .002, 95% CI [02.562, 71.726]). Discussion and conclusion The desire to hasten death is a frequent issue for the patients evaluated at the psychiatric palliative care clinic. Depression and other distressing psychiatric pathologies were associated with DHD. Interdisciplinary interventions are needed to treat DHD. More research is warranted in order to understand the factors associated with the expression of DHD.

Resumen Introducción El deseo de acelerar la muerte (DHD, por sus siglas en inglés) es frecuente en pacientes con cáncer avanzado. Múltiples estresores físicos y psicosociales se asocian a la presencia de este fenómeno. En México es limitada la información sobre estos pacientes. Objetivo Describir la prevalencia y los factores asociados con la presencia del DHD en pacientes con cáncer avanzado evaluados por el psiquiatra de cuidados paliativos. Método Realizamos un estudio transversal, incluimos a todos los pacientes referidos a evaluación psiquiátrica en el Servicio de Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Cancerología en la Ciudad de México, de enero a diciembre de 2016. El DHD se definió como la presencia de ideas de muerte, ideación suicida y/o solicitud de eutanasia o suicidio médicamente asistido. Se excluyeron los pacientes con delirium, demencia, psicosis o algún síntoma físico descontrolado. Resultados Sesenta y cuatro pacientes fueron incluidos en el estudio; 59% fueron mujeres; la edad media era de 49 años (DE = 16). El 64% cumplieron criterios para un trastorno depresivo mayor, el 64% para el trastorno de ansiedad generalizada y/o trastorno de pánico y el 11% para los trastornos por uso de sustancias; 44% expresaron DHD. En un análisis de regresión multivariable, el factor depresión mayor (OR = 13.5; p = .002, IC 95% [02.562, 71.726]) fue el único significativo. Discusión y conclusión El DHD es frecuente en los pacientes valorados por psiquiatría de cuidados paliativos. La depresión mayor se asoció con DHD. Se necesitan intervenciones interdisciplinarias para tratar el DHD. Se requiere más investigación para comprender los factores asociados con la expresión de DHD.

Delirium in terminal cancer inpatients: short-term survival and missed diagnosis / Delirium en pacientes hospitalizados con cáncer terminal: supervivencia a corto plazo y subdiagnóstico

Abstract: Introduction: Delirium is a neurocognitive disorder, frequently present in advanced cancer patients. It morbidity, mortality, health expenditure, and causes distress to patients, family members, and health care professionals. Despite its impact, the disorder is still underdiagnosed, and consequently, mistreated. Objective: To describe the prevalence, clinical features, impact on the survival and percentage of missed diagnosis of delirium, in palliative care inpatients treated in a tertiary center. Method: We conducted a prospective study, including all the inpatients referred to the Palliative Care Service of the Instituto Nacional de Cancerología in Mexico, from August, 2014 to March, 2015. As a first step, we collected clinical and sociodemographic data, and determined the presence/absence of delirium, using the Confusion Assessment Method. Then, we reviewed the clinical file to determine if a previous delirium diagnosis was stablished by the primary referring team. Finally, thirty days after the initial assessment, we contacted the patients in order to know their survival status (alive/death). We performed a survival analysis to compare mortality among patients with delirium/non-delirium, and reported the percentage of delirium missed diagnosis. Results: We included 174 patients, 40.2% were diagnosed with delirium. Mean survival time in patients with delirium was 11 days, while in non-delirium patient's mean survival time was 21 days; Log Rank 23.50, p < .001. We found a 73% of missed delirium diagnosis by the primary referring team. Discussion and conclusion: Prevalence of delirium in this population is similar to that observed in other palliative care populations. Also, delirium is the principal determinant of short-term mortality, and it is frequently underdiagnosed. Preventive strategies and early identification could help to reduce its burden.

Resumen: Introducción: El delírium es un trastorno neurocognitivo que frecuentemente se presenta en pacientes con cáncer avanzado. Aumenta la morbilidad, mortalidad y costo, y genera malestar en los pacientes, los miembros de la familia y los profesionales de la salud. A pesar de su impacto, el delírium está subdiagnosticado y, en consecuencia, mal manejado. Objetivo: Describir la prevalencia, características clínicas, impacto en la supervivencia y frecuencia del subdiagnóstico de delírium en pacientes hospitalizados referidos al servicio de cuidados paliativos de un centro oncológico de tercer nivel. Método: Se trata de un estudio prospectivo. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados referidos al servicio de cuidados paliativos del Instituto Nacional de Cancerología en México, desde agosto de 2014 a marzo de 2015. Se recolectaron datos clínicos y sociodemográficos, y se determinó la presencia de delírium utilizando el Confusion Assessment Method. Posteriormente se revisó el expediente clínico para determinar si el equipo primario de referencia había establecido el diagnóstico previo de delírium. Finalmente, treinta días posteriores a la evaluación inicial, se contactó a los pacientes para conocer su estado de supervivencia (vivo/muerto). Se realizó un análisis de supervivencia para comparar la mortalidad de los pacientes con y sin delírium, y se reportó el porcentaje de subdiagnóstico. Resultados: Se incluyeron 174 pacientes, de los que 40.2% se diagnosticaron con delírium. La supervivencia promedio en pacientes con delírium fue de 11 días, mientras que aquellos sin delírium fue de 21 días; Log Rank 23.50, p < .001. Se encontró un subdiagnóstico de 73% por parte del equipo primario de referencia. Discusión y conclusión: La prevalencia del delirium en esta población es similar a la reportada en otras poblaciones de cuidados paliativos. Además, el delirium es el principal determinante de la mortalidad, y el subdiagnóstico es frecuente. Se requieren estrategias de prevención e identificación temprana del delírium para ayudar a reducir el desgaste que genera.

Integrated oncology and palliative care: five years experience at the National Cancer Institute of Mexico / Oncología integrada y cuidados paliativos: experiencia de cinco años en el Instituto Nacional de Cancerología en México

Abstract Under the national plan for addressing cancer, prevention and detection play important roles. However, the cost of treatments and late diagnosis represent a significant burden on health services. At the National Cancer Institute, more than half of patients present with tumors in advanced stages, and approximately 10% of patients seen for the first time exhibit terminal-stage malignancies, where there are no feasible cancer treatment options, and the patients are instead admitted to the hospital exclusively for palliative symptomatic management. In 2010, the National Cancer Plan began implementing a model of integrative management of palliative care in oncology that has gradually come to include symptomatic palliative care, involving ambulatory, distant and hospitalized management of patients with cancer, in its final stages and, more recently, in earlier stages.

Resumen En el marco del plan nacional para abordar el cáncer, la prevención y la detección juegan un papel importante. Sin embargo, el costo de tratamientos y diagnóstico tardío representan una carga significativa en los servicios de salud. En el Instituto Nacional del Cáncer, más de la mitad de los pacientes presentan tumores en etapas avanzadas, y aproximadamente10% de los pacientes que acuden a consulta por primera vez presentan malignidades en etapa terminal, donde no hay opciones factibles para de tratamiento del cáncer; en su lugar, los pacientes son admitidos en el hospital exclusivamente para manejo sintomático paliativo. En 2010, el Plan Nacional del Cáncer comenzó a implementar un modelo de gestión integral de los cuidados paliativos en oncología que ha logrado gradualmente incluir cuidados sintomáticos paliativos, incluyendo manejo ambulatorio, distante y hospitalizado de los pacientes con cáncer en fase final y, más recientemente, en las primeras fases.

Cuidados paliativos domiciliarios en pacientes con cáncer cervicouterino en etapas avanzadas / Paliative care in patients with advanced cervical carcinoma

Introducción: Los cuidados paliativos en las pacientes con cáncer cervicouterino (CaCu) se deben brindar tempranamente en las pacientes en nuestro país y en países Latinoamericanos ya que son detectadas en estadios avanzados de la enfermedad y una complejidad de síntomas de difícil manejo e impacto múltiple que afecta su calidad de vida desde el punto de vista físico, psicológico, emocional, familiar, social y económico. Material y métodos: se estudiaron 230 pacientes con CaCu avanzado consideradas fuera de tratamiento oncológico posterior a recaída de la enfermedad referidas a la Unidad de Cuidado Paliativo y Clínica del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología, para manejo de síntomas relacionados a la enfermedad a nivel domiciliar y con seguimiento de los casos hasta su fallecimiento, estudiándose supervivencia, prevalencia de síntomas, tratamientos recibidos, estado socioeconómico, repercusión psicosocial y familiar. Resultados: Edad promedio de 51.6 años, el 42.2 por ciento tenían nivel socioeconómico bajo, con promedio de supervivencia en sus domicilios de cinco meses en promedio con rango de 7 días a 17 meses, tiempo en que se realizaron en promedio cinco visitas domiciliarias a cada paciente y seguimiento telefónico promedio de 25 llamadas telefónicas. El 17.3 por ciento requirió tratamiento paliativo oncológico con cirugía, quimioterapia o radioterapia nuevamente para el control de los síntomas en el domicilio. El síntoma más prevalente fue el dolor con 98.3 por ciento, seguido de estreñimiento y depresión. En el 94 por ciento se utilizó tratamiento farmacológico para el dolor, principalmente morfina oral obteniendo buena respuesta analgésica (p < 0.04) con relación al tratamiento analgésico previamente administrado. Conclusiones: Los múltiples síntomas del CaCu en etapa avanzada pueden ser paliados a nivel domiciliar, integrando al tratamiento médico el apoyo psicosocial y familiar, con el fin de mejorar las condiciones presentes y la calidad de vida

Buprenorfina epidural para el manejo del dolor postoperatorio / Epidural buprenorphine in the management of postoperative pain

Se estudiaron 15 pacientes de ambos sexos, sometidos a cirugía electiva y de urgencia, a los cuales se les administró Buprenorfina 0.3 mg diluidos en 9 ml de solución fisiológica por vía epidural a nivel de L2-L3, para manejo de analgesia postoperatoria. Se utilizó la escala visual análoga de 10 cm (EVA) para medir la intesidad del dolor antes y después de la administración de Buprenorfina por vía epidural. Se realizó registro de signos vitales, previos a la administración de Buprenorfina y una hora después. Se analizó la incidencia de náuseas, vómito y sedación, así como la duración del efecto analgésico con una dosis única de 0.3 mg. El alivio del dolor fue del 88.5 por ciento (p<0.001) la analgesia se mantuvo en promedio 8.7 h; se encontró diferencia significativa en los valores de presión arterial, sistólica y diastólica, y en la frecuencia cardiaca (p<0.05). Los efectos secundarios fueron náuseas 20 por ciento, vómito 13 por ciento y sedación leve 26.6 por ciento, concluimos que el uso de Buprenorfina epidural resulta un tratamiento eficaz y seguro para el alivio del dolor postoperatorio