Política externa e saúde no Brasil (1995-2010): uma análise da diplomacia de saúde brasileira - da Aids ao 'Fome Zero' / Brazil's foreign policy and health (1995-2010): A policy analysis of the Brazilian health diplomacy - from AIDS to 'Zero Hunger'

RESUMO Este artigo analisa como a saúde entrou na política externa brasileira entre 1995 e 2010 e apoiou a posição internacional do País, utilizando o enfoque de análise de políticas. Essa questão raramente é examinada na literatura brasileira sobre diplomacia da saúde. A partir de revisão de literatura, análise documental e entrevistas com atores-chave, examinamos as políticas impulsionadas por complexos processos históricos de mudança no Brasil. Há importantes inter-relações entre política externa e política social, incluindo saúde. Durante os governos Lula (2003-2010), a internacionalização das políticas domésticas brasileiras, vinculadas à cooperação Sul-Sul, teve papel central. A saúde na agenda da política externa foi um importante suporte à crescente presença internacional do Brasil. Esses desenvolvimentos foram possibilitados pelo ativismo e comprometimento de diversos atores estatais e não estatais, que atuaram em dois níveis: advocacia nacional e transnacional e atividades coordenadas entre representantes do governo, incluindo diplomatas, e atores da sociedade civil. O principal argumento deste estudo é que as políticas nacionais e internacionais são interrelacionadas nesse processo, e a dinâmica doméstica e o engajamento societal são essenciais, mas não suficientes: escolhas governamentais são também determinantes. Os arranjos institucionais e políticos mudaram em diferentes conjunturas e são constantemente propensos a conflitos e mudanças.

ABSTRACT This article analyses, from a policy analysis approach, how health entered Brazilian foreign policy between 1995 and 2010 and supported the country's international position, which is rarely explored in the literature on Brazilian health diplomacy. By drawing on literature review, document analysis and key-actor interviews, we examined policies triggered by far-reaching and complex historical change processes in Brazil. We find significant interrelationships between foreign policy and social policy, including health. The internationalization of Brazilian domestic policies, and South-South cooperation, played a central role during Lula governments (2003-2010). Health found its way into the foreign policy agenda to support Brazil's growing international presence. These developments were made possible by the activism and engagement of several of State and non-State actors working on two levels: national and transnational advocacy, and coordinated activities of government representatives, including Brazilian diplomats, and civil society activists. The main argument of this study is that national and international policies are intertwined in this process and that domestic dynamics and societal engagement are essential but more is needed: governmental choices are also determinant. Institutional arrangements and policies shift in different conjunctures and are constantly prone to conflicts and change.

Multilateralismo, ordem mundial e Covid-19: questões atuais e desafios futuros para a OMS / Multilateralism, world order and Covid-19: current issues and future challenges for the WHO

RESUMO Este ensaio discute a atuação da Organização Mundial da Saúde (OMS) à luz dos debates sobre a ordem mundial capitalista e o multilateralismo, analisando o enfrentamento de pandemias (incluída a Covid-19) na dinâmica de um sistema interestatal heterogêneo, com assimetrias de riqueza e poder, e conduzido por potências hegemônicas. Assume-se como hipótese de trabalho que as mudanças na credibilidade da OMS e as reivindicações de reforma têm antecedentes que remontam à última década do século XX e estão relacionadas com a governança global, geral e de saúde, que se vincula às transformações do multilateralismo e da ordem mundial capitalista ao longo do pós-guerra e do pós-guerra fria. Utiliza-se uma abordagem histórica crítica e o conceito de sistema-mundo; analisam-se dados de revisão de literatura e de documentos oficiais. Conclui-se que a fragilização da organização e o constante escrutínio a que está submetida há décadas, para além das controvérsias que lhe são inerentes, de possíveis falhas ou de 'falta de capacidade', resultam de uma dupla dinâmica, interna e externa, e podem ser mais bem compreendidas no contexto de desafios impostos tanto pelas opções políticas institucionais da Organização das Nações Unidas e da OMS quanto pelas transformações da 'nova ordem mundial liberal' associada à globalização contemporânea e ao crescimento dos nacionalismos.

ABSTRACT This essay discusses the work of the World Health Organization (WHO) in the light of debates about the capitalist world order and multilateralism, and examines how pandemics (including Covid-19) are addressed in the dynamics of a heterogeneous inter-State system with wealth and power asymmetries and led by hegemonic powers. The working hypothesis is that the WHO's changing credibility and the demands for its reform date from the late 20tn century and are related to global (general and health sector) governance, linked also to the transformations of multilateralism and the capitalist world order during the post-war and post-Cold War periods. Data from a literature review and documents were analysed on a critical approach to History and using the 'world system' concept. The undermining of the WHO and the scrutiny to which it has been subjected for decades were found to have resulted less from the controversies inherent to the organisation or any failings or 'lack of capacity' than from a dual, internal and external, dynamic. This process can be better understood in view of challenges posed both by the United Nations' and the WHO's institutional political options and by changes in the 'new liberal world order' associated with contemporary globalisation and the spread of nationalisms.

Assistência Farmacêutica em Moçambique: a ajuda externa na provisão pública de medicamentos / Pharmaceutical Services in Mozambique: foreign aid in public provision of medicines

Resumo Este artigo analisa a ação de atores nacionais e internacionais na Assistência Farmacêutica (AF) em Moçambique, no período de 2007 a 2012, com foco na provisão pública de medicamentos para HIV/Aids, malária e tuberculose. Descreve-se o funcionamento da AF no país; os atores que atuam nesse âmbito e as relações entre eles; discutem-se questões relevantes sobre o modus operandi dos parceiros de cooperação. A metodologia combinou: revisão bibliográfica, levantamento e análise documental e entrevistas. O marco teórico e analítico utilizou a análise de políticas públicas com foco no papel do Estado e suas inter-relações como os demais atores na ajuda externa na área farmacêutica e a abordagem de redes. Conclui-se que a interação entre os atores envolvidos é complexa, caraterizada pela fragmentação operacional e sobreposição de atividades entre diversos entes; centralização da aquisição de medicamentos na mão de poucos agentes; by pass das estruturas nacionais e desconsideração do necessário fortalecimento do sistema nacional de saúde para a construção de sua autonomia. A despeito de alguns avanços na provisão e disponibilidade de medicamentos para essas doenças, existe forte dependência externa nesse âmbito, o que obstaculiza a sustentabilidade da AF em Moçambique.

Abstract This article examines the activities of national and international actors in Pharmaceutical Services (PS) in Mozambique from 2007 to 2012, focusing on the public provision of HIV/Aids, malaria and tuberculosis medicines. It describes how PS functions in the country, what actors are involved in this area and the relations among them, pursuing salient issues in the modus operandi of partners in cooperation. The methodology combines literature review, document survey and analysis and interviews. The theoretical and analytical framework was given by the policy analysis approach, focusing on the role of the State and its interrelations with other actors in foreign aid in PS, and also by the networks approach. It was concluded that the interactions among the actors involved is complex and characterised by operational fragmentation and overlapping of activities between entities, centralised medicine procurement in the hands of few agents, bypassing of national structures and disregard for the strengthening needed to bolster national health system autonomy. Despite some advances in the provision and availability of medicines for these diseases, external dependence is strong, which undermines the sustainability of PS in Mozambique.

Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais / Public-private partnerships (PPPs) in the health sector: global processes and national dynamics / Acuerdos de colaboración público-privados (CPP) en el sector salud: procesos globales y dinámicas nacionales

Resumo: Este ensaio se propõe a discutir algumas dimensões que impulsionam e consolidam a crescente participação de atores privados no processo de decisão na saúde, enfatizando elementos internacionais e domésticos que se potencializam e sustentam a permanência da perspectiva político-ideológica neoliberal no setor ao longo de quase trinta anos (desde os anos 1990). Enfatiza-se o papel das organizações intergovernamentais nesse processo, ressaltando-se as interações público-privadas nos âmbitos global e doméstico, sobretudo das denominadas parcerias público- privadas (PPP). Parte-se da premissa que tais articulações alteram as relações de poder na formulação e implementação de políticas, com predominância dos agentes privados. Apresenta-se um breve panorama do desenvolvimento das PPP na Europa, na América Latina e no Brasil, resgatando-se suas origens específicas e simultaneidade de eventos desencadeadores. Reitera-se a importância de não se ignorar o poder desses atores, assim como a dificuldade de deslocá-los desse lugar político, uma vez envolvidos no processo decisório, seja nas organizações multilaterais, seja nos sistemas de saúde em nível nacional. A pretensão é enfatizar a importância de aprofundamento da reflexão sobre o assunto, subsidiando os debates setoriais. Toda essa dinâmica exige repensar estratégias de resistência para preservar direitos conquistados com lutas seculares.

Abstract: This essay addresses several dimensions that promote and consolidate the growing participation by private stakeholders in the decision-making process in health, emphasizing international and domestic factors that have facilitated and sustained the persistence of the neoliberal political and ideological perspective over the course of nearly thirty years (since the 1990s). The article emphasizes the role of intergovernmental organizations in this process, highlighting public-private interactions at the global and domestic levels, with a specific focus on so-called public-private partnerships (PPPs). The working premise is that such linkages alter the power relations in policy formulation and implementation, with a predominance of private stakeholders. The article presents an overview of the development of PPPs in Europe, Latin America, and Brazil, identifying their specific origins and the simultaneity of triggering events. The text reiterates the importance of not overlooking the power of these actors in dislodging them from this political position, whether in multilateral organizations or national health systems. The aim is to emphasize the importance of more in-depth reflection on the subject, backing debates within the sector. This entire dynamic requires rethinking strategies of resistance to preserve the rights won through centuries of struggle.

Resumen: Este ensayo se propone discutir algunas dimensiones que impulsan y consolidan la creciente participación de agentes privados en el proceso de toma de decisiones en el ámbito de la salud, poniendo énfasis en los elementos internacionales y nacionales que promueven y sostienen el mantenimiento de la perspectiva político-ideológica neoliberal en este sector, a lo largo de casi treinta años (desde los años 1990). Se destaca el papel de organizaciones intergubernamentales en este proceso, dando como resultado interacciones público-privadas en el ámbito global y nacional, sobre todo en las denominadas colaboraciones público-privadas (CPP). Se parte de la premisa que tales asociaciones alteran las relaciones de poder en la formulación e implementación de políticas, con un predominio de los agentes privados. Se presenta un breve panorama del desarrollo de las CPP en Europa, en Latinoamérica y en Brasil, rescatándose sus orígenes específicos y la simultaneidad de los eventos desencadenantes. Se reitera la importancia de no ignorar el poder de estos actores, así como la dificultad de desalojarlos de este espacio político, una vez involucrados en el proceso decisorio, sea en organizaciones multilaterales, sea en sistemas de salud a nivel nacional. La pretensión es resaltar la importancia de profundizar en las reflexiones sobre este asunto, apoyando los debates sectoriales. Toda esta dinámica exige repensar estrategias de resistencia para preservar los derechos conquistados a lo largo de siglos mediante luchas.

International cooperation and health policy implementation in a post-conflict situation: the case of East Timor / Cooperação internacional e formulação de políticas de saúde em situação pós-conflito: o caso do Timor-Leste

This study centers on relationships among national and international actors in preparation of the first health policy document for East Timor, under the United Nations transitional administration, between 1999 and 2002. International cooperation support for the health system rehabilitation process during the post-conflict period is analyzed as part of reconstruction of the State in parallel with construction of the country's political and institutional framework. Knowledge, ideas, "ways of doing," and induced and accepted practices permeate an interplay of power relationships that condition both national political alliance-building and the architecture of international aid, pointing to input to a discussion of how these mechanisms interact at different conjunctures and times in different negotiating frameworks. .

Dedica-se, aqui, às relações entre diferentes atores na elaboração do primeiro documento de política de saúde para o Timor-Leste, sob a administração transitória das Nações Unidas, de 1999 a 2002. O apoio da cooperação internacional no processo de reabilitação do sistema de saúde no período pós-conflito é analisado como parte da reconstrução do Estado e concomitante à construção do arcabouço político e institucional no país. Conhecimentos, ideias, "modos de fazer" e práticas induzidas e aceitas entremeiam um jogo de relações de poder que condiciona tanto a articulação política nacional quanto a arquitetura da ajuda externa, apontando elementos para a discussão de como esses mecanismos se organizam em conjunturas diferentes de negociação.

Apropriação cultural e mediação pedagógica: contribuições de Vigotski na discussão do tema / Cultural appropriation and pedagogic mediation: contributions from Vygotsky to discuss the subject / Apropiación cultural y mediación pedagógica: las contribuciones de Vigotski para discutir el tema

Este artigo consiste em pesquisa cujo objetivo foi conhecer o repertório cultural de professores de escolas públicas de Educação Básica de Uberaba e Uberlândia (MG). Fundamentada na teoria de Vigotski e na de Bourdieu, a pesquisa partiu do pressuposto de que a mediação para a aprendizagem será tanto melhor quanto mais abrangente e variado for o repertório de conhecimentos e experiências do mediador. Os professores responderam a questionários cujas respostas indicaram que a maioria não tem familiaridade com expressões da cultura erudita e com determinadas produções artísticas, principalmente devido aos baixos salários e às intensas jornadas de trabalho. Considerando-se que a escola, para muitos, é a única possibilidade de acesso à produção artística não massificada, a pesquisa aponta a necessidade de ampliar as investigações no sentido de aprofundar a discussão acerca da temática nela abordada, bem como a premência de se criar uma política pública para a formação cultural e estética de professores.

This article refers to the research that targeted the understanding of the cultural repertoire of public school teachers in primary and high school of Uberaba and Uberlândia cities (Minas Gerais state). Based on on Vygotsky’s and Bourdieu’s theories, the project assumes that the mediation for learning would be better as much as its repertoire of knowledge and experience is wide and varied. Data on the aesthetic experiences of teachers were collected through a questionnaire. The results indicate that the majority does not have the habit of visit spaces and cultural events, and that the familiarity with expressions of high culture is weak or virtually nonexistent, mainly due to low wages and intense days of work. Considering that the school is, for many, the only possibility of accessing the non mass artistic production, the study identifies the need to expand investigations that deepen the discussion about the topic it addressed, as well as the urgent need of creating a governmental policy to the cultural and aesthetic formation of teachers.

Este artículo se refiere a la investigación cuyo objetivo era conocer el repertorio cultural de los maestros de la enseñanza general básica de las ciudades de Uberaba y Uberlândia (MG). Basado en las teorías de Vigotski y la de Bourdieu. La investigación supone que la mediación para el aprendizaje será mucho mejor cuanto más amplio y variado sea su repertorio de conocimientos y experiencias. Los datos sobre las experiencias estéticas de los docentes fueron recolectados a través de un cuestionario. Los resultados indican que la mayoría de los docentes no tiene familiaridad con expresiones de la alta cultura, o que se debe, principalmente, a los bajos salarios y jornadas laborales intensas. Teniendo en cuenta que la escuela es, para muchos, la única posibilidad de acceso a la producción artística que no sea de masas, el estudio identifica la necesidad de ampliar las investigaciones para profundizar la discusión sobre el tema que aborda, como la urgencia de crear una política pública para el bienestar cultural y estético de los docentes.

A concepção brasileira de "cooperação Sul-Sul estruturante em saúde" / Brazil's conception of South-South "structural cooperation" in health*

No despontar do novo milênio, as necessidades em saúde dos países pobres além de não terem diminuído parecem ter piorado, devido a uma complexa interação entre vários fatores, que resulta em agudas iniquidades, num mesmo país e entre os países. Essa situação crítica questiona, mais uma vez, a cooperação internacional para o desenvolvimento e estimula a reflexão. Nesse processo, a cooperação Sul-Sul tem ganhado crescente importância. No início do século XXI, a cooperação internacional, principalmente no âmbito Sul-Sul, passou a ocupar um lugar estratégico na política externa brasileira e a saúde é considerada um tema prioritário nessa agenda. Este artigo discute a concepção brasileira de "cooperação estruturante em saúde" entre os países em desenvolvimento. Apresenta uma breve revisão histórica sobre a cooperação para o desenvolvimento e a cooperação em saúde; elabora o conceito de "cooperação estruturante em saúde", discute a proposta brasileira formulada ao longo da última década e a sua implementação até o presente momento. A abordagem brasileira está centrada no conceito de "construção de capacidades para o desenvolvimento", mas inova em dois aspectos: integra formação de recursos humanos, fortalecimento organizacional e desenvolvimento institucional; e rompe com a tradicional transferência passiva de conhecimentos e tecnologias. É cedo para avaliar o seu impacto, mas essa cooperação vem sendo implementada com base em cinco aspectos estratégicos, políticos e técnicos interrelacionados: (a) priorização da cooperação horizontal; (b) foco no desenvolvimento de capacidades em saúde; (c) iniciativas coordenadas no contexto regional; (d) forte envolvimento de ministros da saúde na construção de consensos estratégicos e políticos; e (e) estimulo à parceria entre saúde e relações exteriores

At the dawn of the new millennium, not only have poor countries' health needs not diminished, but they seem to have worsened due to a complex interplay among many factors that result in huge inequities within and between countries. This critical situation calls international development cooperation into question once again and prompts new thinking. In this process, South-South cooperation has steadily gained importance. At the start of the 21st century, international ­ particularly South-South ­ cooperation has come to occupy a strategic place in Brazilian foreign policy, and health is a priority item on this agenda. This paper examines the Brazilian conception of horizontal "structural cooperation in health". It presents a brief historical review of international development cooperation and health cooperation, explores the concept of "structural cooperation in health", and discusses the Brazilian proposal formulated over the past decade and its implementation to date. This Brazilian approach centers on the concept of "capacity building for development", but innovates in two respects: by integrating human resource development with organisational and institutional development and by breaking with the traditional passive transfer of knowledge and technology. It is still early to evaluate its impact, but this cooperation has been implemented on the basis of five interrelated strategic, political and technical considerations: (a) priority for horizontal cooperation; (b) focus on developing health capabilities; (c) coordinated initiatives in the regional context; (d) strong involvement of health ministers in building strategic and political consensus; and (e) encouraging partnership between ministries of health and foreign relations

A assistência oficial para o desenvolvimento na saúde do Brasil de 1997 a 2007 / The official development assistance to the health sector in Brazil from 1997 to 2007

A Assistência Oficial para o Desenvolvimento (AOD), estabelecida na década de 1960, representa recursos financeiros de governos de países industrializados destinados a governos dos chamados países em desenvolvimento com o propósito da promoção do desenvolvimento em vários setores. Apesar de o Brasil tradicionalmente receber AOD para a saúde, pouco se sabe sobre os países ou organismos multilaterais de onde se originam esses recursos, a sua dimensão em relação ao orçamento nacional de saúde, e os programas ou projetos beneficiados no Brasil. Levantar e analisar as tendências da AOD para a saúde do Brasil no período de 1997 a 2007, destacando os principais atores, a dimensão desses recursos em relação ao orçamento do Ministério da Saúde, e os programas e projetos apoiados no país. Os dados da AOD foram levantados a partir da base estatística Creditor Reporting System (CRS) da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD). Os dados do orçamento do Ministério da Saúde foram levantados a partir dos relatórios de execução orçamentária providos pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS). Os principais atores da AOD bilateral destinada à saúde do Brasil no período foram França, Estados Unidos, ReinoUnido, Japão e Alemanha. Em relação à AOD multilateral destacaram seo Fundo Global para o Combate à Aids, Tuberculose e Malária e o Fundo das Nações Unidas para a Infância. A grande parte dos recursos de AOD – mais da metade – foi destinada a inúmeros programas e projetos em atenção básica e em políticas e gestão administrativa. Apesar de ínfimos quando comparados ao orçamento executado do Ministérioda Saúde no mesmo período, tais recursos representam potencial deimpacto positivo.

Established in the 1960s, the Official Development Assistance (ODA) constitutes of financial resources flowing from governments of industrialized countries to governments of developing countries, aiming to promote the development of various sectors. Although Brazil has traditionally benefited from ODA little is known about the countries or multilateral organisms from which this resources are originated,its dimension in relation to the national health budget, and the projects and programs benefiting from it in Brazil. To identify and analyze ODA´s tendencies to the health sector in Brazil from 1997 to 2007, pointing out the main actors, the dimension of such resources in relation to the Ministry of Health budget,and the supported programs and projects in the country. ODA data were collected through the Creditor ReportingSystem (CRS) statistical database of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). Data on the Minitry of Health budget were obtained through budget execution reports provided by the National Health Council (CNS). The main actors of the bilateral ODA to Brazil´s health sector in this period were France, United States of America,United Kingdom, Japan and Germany. Regarding the multilateralODA, stand out the Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria, and the UN Children’s Fund. Most of ODA resources – more than half – go to a number of programs and projects on primary health care and on policies and administrative management. Although close to insignificant, when compared to the Ministry of Health budget executionin the same period, these resources represent a potential of positive impact.

Implementacão da política de saúde indígena no Pólo-base Angra dos Reis, Rio de Janeiro, Brasil: entraves e perspectivas / Implementation of indigenous people's health policy in Angra dos Reis, Rio de Janeiro, Brazil: obstacles and prospects

Este artigo discute a Política Nacional de Saúde Indígena, formulada na década de 90 como parte da reforma sanitária brasileira, tendo como marco a criacão, em 1999, do Subsistema de Atencão à Saúde Indígena. Coordenado pelo nível central, sob gestão da Fundacão Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, a implementacão desse subsistema exigiu adaptacões na organizacão dos sistemas de servicos de saúde em nível local, formulando-se os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. Essa conformacão evidenciou a necessidade de interlocucão e negociacão entre as diversas instituicões vinculadas à questão indígena, na perspectiva de superar conflitos de múltipla natureza e dificuldades operacionais. A análise realizada neste trabalho aponta as dificuldades de implementacão de uma política de saúde indígena diferenciada, sob a responsabilidade federal, no âmbito do SUS descentralizado, pois a ausência de mecanismos e instrumentos específicos que regulamentem a operacionalizacão desses servicos em nível local, assim como a falta de supervisão mais efetiva e avaliacão permanente de resultados da implementacão dessa política, fazem com que a atencão diferenciada à populacão indígena esteja submetida às vicissitudes ou virtudes da política local.

Use of research results in policy decision-making, formulation, and implementation: a review of the literature / La utilización de los resultados de la investigación en el proceso de decisión, formulación y implementación de políticas: una revisión de la literatura

This paper offers a critical review of the theoretical literature on the relationship between the production of scientific knowledge and its use in policy formulation and implementation. Extensive academic output, using a diversity of approaches and analytical frameworks, has sought to systematize knowledge transfer categories and strategies with a view to improving the application of scientific knowledge. A considerable part of this thinking addresses the problem from a more traditional perspective, which (explicitly or implicitly) regards research results as an "accumulable product", depicts the decision-making process simplistically and linearly, and thus restricts strategies to the suiting of research endeavors to needs. Newer approaches place greater importance on the complexity of policymaking and the knowledge production process, which are integrated into and explained in particular political and institutional settings. Although the application of knowledge transfer ideas to health policy and systems research does generate some interesting contributions, a long process of theoretical thinking lies ahead.

Este texto presenta una revisión crítica de la producción teórica dedicada a la reflexión de la relación entre la producción del conocimiento científico y su utilización en el proceso de formulación e implementación de políticas. Una extensa producción académica ha procurado una sistematización de categorías y estrategias de transferencia de conocimiento con el propósito de mejorar la aplicación del conocimiento científico, desde diversas perspectivas y distintos marcos de análisis. Parte importante de esa reflexión aborda el problema desde una perspectiva más tradicional, que asume (explícita o implícitamente) una concepción de los resultados de la investigación como un "producto acumulable", mientras el proceso decisorio se presenta en forma simplista y lineal, restringiendo las estrategias a la adecuación entre necesidades y los esfuerzos de la investigación. Con nuevos abordajes, se revaloriza la complejidad de la creación de políticas y del proceso de producción del conocimiento para la acción, integrados y explicados en un marco político e institucional particular. A pesar de que la aplicación de las ideas de transferencia de conocimiento aplicada al campo de la investigación en políticas y sistemas de salud genera algunos aportes interesantes, un largo camino de reflexión teórica queda pendiente.