Promoção da saúde, prevenção de doenças e utilização de serviços: avaliação das ações de uma operadora de plano de saúde brasileira / Health promotion, disease prevention, and health service use: evaluation of the actions of a Brazilian private health plan operator

Resumo Introdução Trata-se de estudo de caso que teve como objetivo explorar a associação entre ações de promoção da saúde e prevenção de doenças cardiovasculares (DC) desenvolvidas por uma operadora de plano de saúde brasileira que adotou a Estratégia Saúde da Família, a utilização de serviços e os respectivos custos. Métodos Foram selecionados os beneficiários com idade maior ou igual a 30 anos, cadastrados nos programas até 31 de dezembro de 2004 em duas capitais. Foi realizada a descrição do perfil demográfico e dos fatores de risco para DC, bem como a avaliação do perfil de utilização de serviços e dos custos, entre 2004 e 2007. Resultados Verificou-se a redução do número médio de consultas por beneficiário e do custo médio com essas consultas no grupo cadastrado. O número de exames per capita aumentou, elevando esses custos. Em Curitiba, no Paraná, ocorreu aumento do número médio de internações por beneficiário e do custo médio, enquanto, em Goiânia, Goiás, ocorreu redução desses números. Conclusão Considerando que cerca de 25% da população brasileira possui plano de saúde, torna-se relevante incentivar a realização desses programas, em consonância com as políticas empreendidas pelo Ministério da Saúde (MS), além de avaliar a utilização dos serviços e os resultados na saúde dos indivíduos.

Abstract Introduction This article describes a case study which aimed to explore the association between health promotion actions and the prevention of cardiovascular diseases (CD). These actions were developed by a Brazilian health maintenance organization that has adopted the Family Health Strategy and the use of health services and their related costs. Methods The method involved the selection of beneficiaries from two capitals, aged 30 years or older, who subscribed until Dec 31, 2004. A description of the demographic profile and risk factors for CD was performed, as well as an evaluation of the profile of use of services and their corresponding costs between 2004 and 2007. Results There was a reduction in the average number of appointments per beneficiary and in the average cost of these appointments. There was an increase in the number of exams per capita, increasing assistance costs. In Curitiba, there was an increase in the average number of hospitalizations per beneficiary and in their average cost, whereas in Goiania a reduction of such numbers was observed. Conclusion Considering that approximately 25% of the Brazilian population is currently covered by health maintenance organizations, it is important to encourage the adoption of these programs, in agreement with the policies undertaken by the Ministry of Health, in addition to evaluating the use of health services and the outcomes in the health of individuals.

O papel da Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil / The role of the court system in regulating health insurance plans in Brazil

A grande quantidade de reclamações dos consumidores de planos e seguros privados de saúde se tornou freqüente no setor suplementar, com reflexos sobre o Poder Judiciário. Essa problemática fez surgir a necessidade de regulação desse mercado privado, que se iniciou em 1998, por meio da Lei nº. 9.656. Um dos desafios que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enfrenta é a resistência das operadoras perante a legislação, além do fato de ainda existirem contratos não regidos pela referida lei. O objetivo do estudo foi analisar recursos de decisões judiciais que concederam ou não o pedido liminar da antecipação da tutela solicitado pelo consumidor de plano de saúde, julgados nos Tribunais de Justiça do Rio de Janeiro e de São Paulo. Os principais dados pesquisados foram: Tribunal que proferiu a decisão; réu; tema debatido; posicionamento de 1ª e de 2ª Instâncias e fundamentação jurídica. Verifica-se que o Poder Judiciário continua sendo um importante espaço de reivindicação dos consumidores de planos de saúde. O papel da ANS é importante para preencher algumas lacunas que ainda não foram solucionadas pela regulação do setor.

Consumer complaints against private health insurance plans and companies in Brazil have become increasingly frequent in the country's "supplementary" (non-public) health care sector, with numerous cases reaching the courts. The problem raised the need for regulation of this private market, which began in 1998, through Law no. 9.656. One of the challenges faced by the National Agency for Supplementary Health Care (ANS) is resistance to the legislation by health insurance companies, besides the fact that there are still some contracts not covered by this law. The objective of the current study was to analyze health insurance policyholders' appeals against court rulings for or against injunctions concerning coverage, in cases heard by the courts in Rio de Janeiro and São Paulo. The main data investigated were: court issuing the ruling; defendant; basis for the case; ruling by the Circuit Court and Court of Appeals; and the legal arguments. Based on the findings, the Brazilian court system still plays an important role in hearing and ruling on complaints by health insurance policyholders. The ANS has an important role in filling some gaps that have still not been solved in regulating the health insurance industry.

Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças no setor de assistência privada à saúde: avaliação das ações de uma empresa de autogestão na prevenção de doenças cardiovasculares / Health promotion and risk prevention and disease in the sector of private healthcare: assessing a company's stock of self-management in the prevention of cardiovascular diseases

O presente trabalho tem como objetivo explorar a associação entre a realização de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças cardiovasculares e a utilização de serviços de saúde, além dos correspondentes custos na atenção à saúde dos beneficiários de uma operadora de plano de saúde, a Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI). O método envolve um estudo de caso, de caráter descritivo, com a seleção de beneficiários com idade maior ou igual a 30 anos, de duas capitais, Curitiba e Goiânia, e posterior constituição de dois grupos: os cadastrados na Estratégia de Saúde da Família e em programas voltados para a prevenção doenças cardiovasculares até 31/12/2004, e os não cadastrados nos programas. Primeiramente, foram descritas as características gerais da operadora e dos programas desenvolvidos. Além disso, realizou-se a descrição do perfil demográfico dos indivíduos selecionados e dos fatores de risco para doenças cardiovascularesentre os cadastrados. Em seguida, foram realizadas três análises: a primeira refere-se à análise dos cadastrados, a fim de verificar a evolução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, no período de 2004 a 2007; a segunda diz respeito à avaliação do perfil de utilização de serviços, com os correspondentes custos, no mesmo período; e, na terceira análise, a utilização de serviços e os custos foram comparados entre cadastrados e não cadastrados nos programas. No que se refere ao perfil de saúde dos cadastrados, foram observadas reduções no IMC e colesterol total entre os obesos; na pressão arterial sistólica ediastólica entre os hipertensos; e na glicemia de jejum entre os diabéticos. Na análise da utilização de serviços pelos cadastrados, verificou-se uma redução do número total e da médiade consultas por beneficiário e do custo médio. Os exames e procedimentos diagnósticos apresentaram aumento dos números totais e per capita, com a consequente elevação dos custos assistenciais. Em Curitiba, ocorreu aumento do número médio de internações por beneficiário e do custo médio, enquanto, em Goiânia, ocorreu redução desses números. No que tange à comparação entre cadastrados e não cadastrados, constatou-se a maior utilização de consultas e exames entre os cadastrados, o que era esperado. O custo médio com internações foi maior entre os não cadastrados nos programas em todos os anos analisados para Curitiba e em 2007 para Goiânia. Espera-se que este trabalho contribua para a diminuição da lacuna existente no que tange à ausência de estudos que avaliem os resultados obtidos através do desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças, apontando para o potencial da realização desses programas tanto na mudança do perfil de utilização de serviços quanto na melhoria do perfil de saúde dos indivíduos.