É necessária a realização de biópsia de medula óssea bilateral para o estadiamento do linfoma difuso de grandes células B? / Is it necessary to perform a bilateral bone marrow biopsy to stage diffuse large B-cell lymphoma?

Estudo retrospectivo que visa analisar a utilidade da biópsia de medula óssea (BMO) bilateral na infiltração de medula óssea (MO) por linfoma difuso de grandes células B (LDGCB). Nossos objetivos foram avaliar a incidência de infiltração unilateral de MO por LDGCB e comparar o comprimento dos fragmentos obtidos entre as amostras positivas e negativas para infiltração. Além disso, verificamos se houve diferença entre os casos com infiltração unilateral versus bilateral, correlacionando com desidrogenase láctica (DHL) e estadiamento tomográfico. Avaliamos 268 casos de LDGCB e observamos infiltração medular em 34 casos (13 por cento). Não foi possível a avaliação de seis casos, restando 28 casos para análise. Foram revisados no total 70 fragmentos de MO sobre presença ou ausência de infiltração e comprimento. A média do número de fragmentos por casos foi 2,5; a média do comprimento dos fragmentos foi 11,01 mm (± 5,12 mm), e a média do comprimento dos fragmentos por caso foi 27,53 mm. Foi observado que em seis casos (21,4 por cento) havia infiltração unilateral. Não foram evidenciadas diferenças nas médias do comprimento dos fragmentos em relação à presença versus ausência de infiltração 10,95 mm (± 5,1 mm) versus 11,57 mm (± 5,2 mm), p > 0,05, respectivamente. Não foram evidenciadas diferenças em 23 casos entre a comparação da infiltração medular unilateral versus bilateral com DHL e estadiamento tomográfico. Concluímos que a BMO bilateral foi superior à unilateral, pois pode aumentar a detecção de infiltração de MO em 21,4 por cento dos casos.

This retrospective study aims to analyze the usefulness of bilateral bone marrow biopsy in bone marrow infiltration by diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Our objectives were to assess the incidence of unilateral BM involvement by DLBCL and compare fragment length obtained from positive and negative samples for infiltration. Furthermore, we compared the differences between unilateral and bilateral infiltration correlating with lactic dehydrogenase (LDH) and computerized tomography (CT) staging. We evaluated 268 cases of DLBCL and observed medullary infiltration in 34 cases (13 percent). It was not possible to evaluate 6 out of 34 cases. 70 BM fragments were reviewed as to the presence or absence of infiltration and length. The mean number of fragments per case was 2.5; the mean BM fragment length was 11.01 mm (± 5.12 mm) and the mean BM fragment length per case was 27.53 mm. There was unilateral BM infiltration in six cases (21.4 percent). There were no differences in the mean fragment length as to the presence/absence of infiltration 10.95 mm (± 5.2 mm) versus 11.57 mm, p > 0.05, respectively. There were no differences in 23 cases between the comparison of unilateral medullary infiltration versus bilateral with lactic dehydrogenase and CT staging. We concluded that bilateral bone marrow biopsy was superior to unilateral because it may increase by 21.4 percent the detection of BM involvement by DLBCL.

Linfoma primário do sistema nervoso central: [revisão] / Primary central nervous system lymphoma: [review]

O linfoma primário do sistema nervoso central (LPSNC) é um linfoma extralinfonodal que, ao diagnóstico, encontra-se restrito ao parênquima cerebral, às meninges e/ou cordão espinhal e/ou olhos. Sua incidência triplicou nas últimas três décadas para 0,4 casos por 100.000 habitantes, representando 4 por cento dos tumores do sistema nervoso central (SNC). Embora pacientes infectados pelo HIV tenham 3.600 vezes maior risco para o desenvolvimento do LPSNC, a incidência não aumentou apenas neste grupo de pessoas. Dados sugerem reduções da incidência de LPSNC em pacientes infectados após a introdução de drogas anti-retrovirais. Cerca de 90 por cento dos casos de LPSNC são classificados como linfoma difuso de grandes células B, 10 por cento têm envolvimento ocular e 10 por cento são HIV positivos. A apresentação clínica depende da localização tumoral, prevalecendo os sintomas neurológicos em detrimento aos sistêmicos. Os exames de tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) são essenciais para o diagnóstico, porém o exame confirmatório deve ser o anatomopatológico. O estadiamento deve ser feito com exames de imagem e biópsia de medula óssea (BMO) bilateral. Os principais fatores de mau prognóstico são: performance status do paciente acima de 1, idade superior a 60 anos, DHL elevada, hiperproteinorraquia e acometimento de área cerebral não hemisférica. Alguns fatores de prognóstico biológicos também podem influenciar na sobrevida, a exemplo da expressão de Bcl-6, que confere melhor prognóstico. O tratamento de escolha é a combinação de quimioterapia contendo altas doses de metotrexate e radioterapia (RDT). Devido às altas taxas de neurotoxicidade associada à RDT, seu uso tem ficado mais restrito aos pacientes idosos, e os recidivados ou refratários.

Primary Central Nervous System lymphoma (PCNSL) is an extranodal non-Hodgkin lymphoma in the brain, leptomeninges, spinal cord or eyes. The incidence of PCNSL increased approximately three-fold in the last decades. Nowadays, it represents 0.4 case per 100,000 people and accounts for 4 percent of all primary brain tumors. Although individuals infected with HIV have a 3,600-fold increased risk of developing PCNSL compared with the general population, the incidence has not increased only in AIDS group. Recent data suggest that the incidence of PCNSL declined in the AIDS group after the introduction of anti-retroviral drugs. Around 90 percent of PCNSL cases are classified as diffuse large B-cell lymphoma, 10 percent involve the eyes and 10 percent of patients are HIV positive. The clinical presentation depends on the location of the tumor with neurological rather than systemic symptoms. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (RMI) are essential in diagnosis, however the gold standard is tumor biopsy. Staging should be made with imaging and bilateral biopsy of bone marrow. The main poor prognosic parameters are performance status greater than 1, age older than 60 years, elevated DHL, high liquor protein concentration and tumor located within the deep regions of the brain. BCL-6 expression identified in the tumor confers a better prognosis. Currently, a combined therapy with high doses of methotrexate and whole-brain radiotherapy is the therapy of choice. Nowever, whole-brain radiotherapy should be carefully analyzed because neurotoxity is a frequent problem in the elderly and in relapsed and refractory patients.

Utilização de saponina em citometria de fluxo: uma alternativa factível para permeabilização celular / Use of saponin in flow cytometry: a feasible alternative to cellular permeabilization

A pesquisa de antígenos intracelulares por citometria de fluxo é essencial para o estudo imunofenotípico das doenças onco-hematológicas. A utilização de saponina para permeabilização celular tem se mostrado eficaz e de menor custo. Com suas propriedades detergentes, permeabiliza a membrana citoplasmática sem danificá-la ou alterar a expressão dos antígenos de membrana, permitindo a detecção simultânea de antígenos intracelulares e de superfície. O objetivo deste trabalho foi analisar a eficácia da técnica de permeabilização celular com a utilização de saponina como agente permeabilizante. Foram avaliadas 36 amostras de sangue periférico e de medula óssea enviadas ao Laboratório de Imunopatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para estudo imunofenotípico. Realizamos a técnica de imunofluorescência direta e utilizamos o programa CellQuest (Becton Dickinson, San Jose, CA) do citômetro de fluxo FACSCalibur (Becton Dickinson, San Jose, CA) para aquisição e análise dos dados. Observamos excesso de perda celular quando utilizamos o tampão de lavagem estocado por período superior a sete dias, à temperatura de 2ºC a 8ºC, e perda mínima com tampão de lavagem recém-preparado ou congelado no momento do preparo e descongelado apenas no momento do uso. Para eliminar o excesso de perda celular realizamos análise sistemática das etapas da técnica, o que nos permitiu adequá-la e utilizá-la na rotina de nosso laboratório. Em país de recursos escassos padronizamos uma técnica viável para pesquisar antígenos intracelulares por citometria de fluxo, mais rápida, eficaz e com redução dos custos financeiros em 35 por cento.

Intracellular antigen investigations by means of flow cytometry are essential for immune phenotypical studies of oncohematological diseases. The use of Saponin for cellular permeabilization has proved to be cost-effective. Due to its detergent properties, Saponin permeabilizes the cytoplasmatic membrane without harming it or altering membrane antigen expressions, thus allowing simultaneous detection of intracellular and surface antigens. The objective was to analyze the efficiency of the cell permeabilization technique using Saponin as a permeabilizing agent. Thirty-six samples of peripheral blood and bone marrow underwent an immune phenotypical study at the Immune Pathology Laboratory of the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo. Direct immunofluorescence was accomplished using the CellQuest program (Becton Dickinson, San Jose, CA) of the FACSCalibur flow cytometer (Becton Dickinson, San Jose, CA) to acquire and analyze the data. Excessive cell loss was observed when using rinsing buffers stored for more than seven days at temperatures ranging from 2ºC to 8ºC. Minimal cell loss was found when rinsing buffers were used immediately after preparation or frozen at the time of preparation and thawed just before use. In order to eliminate excessive cell loss, a systematic analysis of the technique stages was carried out, allowing us to restructure the technique to our purposes and its use in our laboratory. In a country with scarce resources, a viable, faster, more cost-effective technique (35 percent reduction in cost) aimed at investigating intracellular antigens by flow cytometry has been standardized.

Estratificação de risco em linfoma difuso de grandes células B / Risk stratification of large B-cell lymphomas

O linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é uma entidade clínico-patológica heterogênea que corresponde de 30 por cento a 35 por cento dos casos de linfoma não-Hodgkin (LNH). É considerado como agressivo porque a sobrevida é curta na ausência de tratamento adequado. Desde 1993 o tratamento deste linfoma passou a ser direcionado pelo índice internacional de prognóstico (IPI) validado em vários estudos. Entretanto, diante das diferentes respostas à mesma terapêutica para pacientes de mesmo IPI houve necessidade de se instituírem novos marcadores de prognóstico para pacientes com LDGCB. Com os avanços do conhecimento biológico destes linfomas, outras variáveis começam a ser utilizadas na estratificação de risco destes linfomas. Nesta revisão abordamos os principais marcadores biológicos utilizados como fatores de prognóstico para o tratamento de pacientes com LDGCB.

Diffuse large B-cell lymphoma is a heterogeneous clinical pathological entity which accounts for about 30 percent to 35 percent of all non-Hodgkin's lymphoma cases. It is considered to be aggressive due to the patient's short survival time when incorrect treatment is provided. Since 1993, treatment has been carried out according to IPI, which has been validated in several studies. However, since there are different responses from patients with the same IPI submitted to similar therapies, new prognostic markers are needed for these patients. As the biological nature of such lymphomas is becoming better known, other variables are starting to be used in order to stratify risk. In this review we will approach the key biological markers used as prognostic factors to treat diffuse Large B-Cell Lymphoma patients.

Aplicação do índice prognóstico internacional em pacientes com linfoma difuso de grandes células B em uma instituição brasileira / The use of the international prognostic index in a Brazilian institution for patients suffering from diffuse large B-cell lymphoma

O linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) corresponde a 50 por cento dos casos de linfoma não-Hodgkin (LNH). A partir de 1993, o tratamento destes pacientes passou a ser direcionado pelo índice Internacional de Prognóstico (IPI) validado em vários estudos. Entretanto a aplicação do IPI ainda não foi avaliada em nossa população e em nossas condições socioeconômicas. Neste estudo avaliamos o impacto do IPI ajustado para a idade (IPIa) na remissão completa (RC), sobrevida global (SG) e sobrevida livre de doença (SLD) dos portadores de LDGCB com idade inferior a 60 anos, tratados no Serviço de Hematologia do HCFMUSP. Dos 111 pacientes avaliados, 60 foram classificados com IPIa de risco baixo e intermediário e 51 IPIa de risco intermediário alto e alto. Os pacientes de risco baixo e intermediário foram analisados em conjunto no grupo de baixo risco adaptado e os de risco intermediário alto e alto no grupo de alto risco adaptado. Verificamos que a SG e a SLD foram influenciadas pelo estádio clínico, DHL e o estado funcional dos pacientes. Recomendamos o uso sistemático do IPI no tratamento dos nossos pacientes com LDGCB em nossa instituição.

Linfoma näo-Hodgkin em adultos: perfil proteico do LCR e do soro de 25 doentes / Non-Hodgkin lymphoma in adult: protein profile of CSF and serum in 25 patients

Vinte e cinco pacientes com linfoma nao-Hodgkin estudados para detecçao de sinais e sintomas de comprometimento neurológico foram investigados quanto ao perfil proteico do líquido cefalorraqueano (LCR). Amostras de LCR e de soro sanguíneo colhidas no mesmo período foram estudadas comparativamente para analisar a barreira hemato-encefálica e a produçao intratecal de IgG. Em 48 por cento dos doentes foram registradas queixas e/ou sinais ao exame neurológico. A análise demonstrou: aumento das proteínas totais no LCR em 52 por cento; imunoliberaçao local em um paciente HIV soropositivo; aumento de globulinas gama no LCR de dois pacientes na ausência de células neoplásicas no LCR e melhora clínica pós-quimioterapia; e registro de banda oligoclonal apenas no LCR em um doente HTLV-I soropositivo. Esses dados mostram que o estudo do perfil proteico no LCR contribui para a caracterizaçao das manifestaçoes do linfoma nao-Hodgkin no sistema nervoso.

Efectos adversos en la recuperación hematológica después del trasplante de médula ósea alogénica / Adverse effects in hematological recovery following an allogenic bone marrow transplantation

La recuperación hematológica es un elemento decisivo para el éxito del trasplante de médula ósea. Algunos factores pueden afectar este período de recuperación lo que prolonga el tiempo necesario para la implantación de la médula. Estos factores se analizaron en 5 pacientes con anemia aplástica y en 5 con leucemias, en quienes se hicieron 13 trasplantes de médula ósea. En 2 pacientes con leucemia mieloide crónica y fibrosis intensa de la médula ósea se observó un retardo de la implantación del injerto, por lo que recibieron una segunda infusión medular procedente de los mismos donantes iniciales. En un paciente con leucemia mieloide aguda hubo persistencia de isohemaglutininas contra las células del donante, enfermedad del injerto contra huésped crónica y una pobre punción medular tras el trasplante. Los pacientes que no recibieron metotrexate como profilaxis para la enfermedad de injerto contra huésped, tuvieron al parecer una recuperación medular más rápida y hubo una diferencia significativa en cuanto al día postrasplante en que el conteo de granulocitos superó la cifra de 1 x 10 a la 9/L (p < 0,1). La infección por citomegalovirus se asoció con un empeoramiento de la función medular. Algunos de estos factores ocasionaron una prolongación de los requerimientos transfusionales y fueron elementos adversos en la evolución del trasplante

Leucemia mielóide aguda após tratamento da doença de Hodgkin / Acute mycloid leukemia after treatment of the Hodgkin's disease

O desenvolimento de leucemias agudas, principalmente a leucemia mielóide aguda constitui-se em uma complicaçäo grave em pacientes tratados com rádio e/ou quimioterapia para doença de Hodgkin e tem aumentado acentuadamente nos ultímos 15 anos. Säo descritos dois casos de leucemia mielóide aguda após rádio e quimioterapia para doença de Hodgkin que ocorreram em uma populaçäo de 87 pacientes tratados. Foram realizadas autópsias completas em ambos. Os pacientes tinham idade inferior a 30 anos, receberam terapêutica combinada por um período prolongado (mais de 12 meses) com intervalo entre o diagnóstico da doença de Hodgkin e o aparecimento da leucemia mielóide aguda maior que 44 meses e sobrevida menor que 12 meses. Näo se observou doença de Hodgkin residual nos dois casos