Indicaciones inhabituales de trasplante hepático. resultados / Unusual indications for liver transplantation. results

Resumen Introducción: El trasplante hepático (TH), es una terapia establecida en el tratamiento de diversas enfermedades del hígado agudas y crónicas terminales y del carcinoma hepatocelular (CHC). Las principales indicaciones en nuestro medio son la cirrosis de diferentes etiologías, el CHC, la atresia de vías biliares en niños y la falla hepática fulminante (FHF). Menos del 10% corresponden a indicaciones inhabituales, que incluyen pacientes con una miscelánea de enfermedades entre las cuales están la enfermedad poliquística hepática (EPH), enfermedades metabólicas (Niemann-Pick, otras), el síndrome hepato/portopulmonar, metástasis de diferentes tumores, etc. Objetivo: Describir y evaluar los resultados obtenidos con el trasplante hepático en estas indicaciones. Materiales y Método: Estudio de cohorte no concurrente que incluyó los TH por indicaciones inhabituales realizados entre marzo de 1997 y diciembre de 2016. De 295 TH realizados, 34 (11,5%) fueron por estas indicaciones. Resultados: Las causas más frecuentes fueron el síndrome porto/hepatopulmonar en 11 (40,7%) pacientes y la EPH en 9 (26,5%). Las enfermedades metabólicas representaron la tercera indicación, con 5 (14,7%) casos. Siete (20,6%) pacientes eran menores de 18 años. Las complicaciones más frecuentes fueron biliares y la trombosis de arteria hepática en 6 (17,6%) y 4 (11,8%) casos respectivamente; estos últimos eran portadores de una EPH masiva. Cuatro (12,5%) pacientes requirieron retrasplante. La mortalidad a 90 días fue de 2 (5,9%) enfermos. Conclusión: El TH es una opción factible en este grupo de pacientes con resultados similares a los obtenidos en las indicaciones clásicas.

Introduction: Liver transplantation (LT) is an established therapy in the treatment of several acute and chronic end-stage liver diseases and hepatocellular carcinoma (HCC). The main indications worldwide are cirrhosis of different etiologies, HCC, biliary atresia in children, and fulminant hepatic failure (FHF). Less than 10% concerns unusual indications which include patients with miscellaneous diseases among which are hepatic polycystic disease (HPD), metabolic diseases (Niemann-Pick, others), portal/hepatopulmonary syndrome, metastasis of different tumors, among others. Aim: The objective of the study is to describe and asses the results obtained with liver transplantation in these indications. Materials and Method: We performed a non-concurrent cohort study that included all LT due to unusual indications between March 1997 and December 2016 in a university medical center. Of 295 TH performed, 34 (11.75%) were due to these indications. Results: The most frequent causes were the portal/hepatopulmonary syndrome in 11 (40.7%) patients and HPD in 9 (26.5%). Metabolic diseases accounted for the third indication in 5 (14.7%) cases. Seven (20.6%) patients were less than 18 years old. The most frequent complications were biliary and hepatic artery thrombosis (HAT) in 6 (17.6%) and 4 (11.8%) cases, respectively. Patients complicated by a HAT suffered a massive EPH. Four (12.5%), required retransplantation. Mortality at 90 days was 2 (5.9%). Conclusión: LT is a feasible option in this group of patients with results similar to those obtained in classic indications of LT.

Trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta / Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis

Portal vein thrombosis (PVT) is a serious complication of end-stage liver disease, representing a challenge for the liver transplantation (LT) team. The aim of this study was to analyze the results of LT in patients with PVT. Methods: All adult patients who underwent a LT from a cadaveric donor between March 1994 and March 2010 were included. PVT was categorized using the classification of Yerdel and McMaster. Results: A total of 109 LT were performed in 105 patients. PVT was found in 13 cases (12.4 percent). In 6 of them (46.2 percent), thrombosis was found preoperatively by transplant routine work up. Pre-transplant systemic anticoagulation was indicated in 3 cases. At the time of surgery, only 10 patients had persistent PVT. Grade I, II, III and IV PVT was found on 2, 3, 4 and 1 patient respectively. In the 3 cases treated with systemic anticoagulation preo-peratively, grade I (1 case) and grade II (2 cases) no thrombus was evident intraoperatively. Endovenectomy was performed in 7 cases; simple thrombectomy in one and a mesenteric vein graft was required in 2 cases. No thrombus recurrence was detected on postoperative follow-up. In-hospital mortality occurred in 2 cases with PTV grade III and IV due to medical complications. One-year patient and graft survival was 69 percent vs 79 percent in patients without PVT (p = 0,476). Conclusion: Liver transplant in patients with PVT thrombosis was not associated with a significant increased risk of mortality. Systemic anticoagulation seems to be warranted while waiting for liver transplantation.

La trombosis de la vena porta (TP) es una complicación grave de la enfermedad hepática crónica terminal. La factibilidad y pronóstico del trasplante hepático (TH) dependen de su extensión en el eje porto-mesentérico. Objetivo: Analizar los resultados del trasplante hepático en pacientes con TP. Material y Método: Estudio de cohorte no concurrente a partir de los registros clínicos de los pacientes adultos con TP sometidos a un TH entre marzo de 1994 y marzo de 2010. Las TP fueron clasificadas en cuatro grados según Yerdel y Mc Master. Resultados: De 109 TH en 105 pacientes, 13 (12,4 por ciento) tuvieron una TP; en 6 de ellos el diagnóstico fue preoperatorio (46,2 por ciento). En tres se indicó tratamiento anticoagulante vía sistêmica (TACO). En el intraoperatorio se encontró TP en 10 pacientes. La trombosis fue grado I, II, III y IV en 2, 3, 4 y 1 pacientes, respectivamente. Los 3 casos tratados con TACO tenían trombosis grado I y II; en ellos no se encontró trombosis durante el trasplante. Se realizó trombectomía simple en 1 paciente, trombectomía por eversión en 7 y un puente mesentérico-portal en 2 casos. No hubo re-trombosis. Dos pacientes (15,4 por ciento) fallecieron de complicaciones médicas con injerto funcionante. La sobrevida al año de seguimiento año fue de un 69 por ciento vs 79 por ciento en los sin TP (p = 0,476). Conclusiones: El TH en pacientes con TP no se asoció a mayor mortalidad en relación a los pacientes trasplantados sin TP. El tratamiento anticoagulante en pacientes con TP puede indicarse mientras se espera el trasplante.

Imnunosupresión tras el trasplante hepático: más nefrones, menos hepatocarcinoma / Immunosupression after liver transplant: more nephrons, less hepatocellular carcinoma

Following liver transplantation, immunosuppressive drugs are responsible for a significant proportion of the morbidity and mortality. Thus, renal failure and hepatocellular carcinoma recurrence are critically related to the use of immunosuppressive drugs. In this article, the immunosuppressive strategies that allow preservation of the renal function and minimization of the recurrence rate of hepatocellular carcinoma are detailed.

Tras el trasplante hepático, la inmunosupresión es responsable de buena parte de la morbi-mortalidad asociada. El deterioro de la función renal y la recurrencia del hepatocarcinoma son ámbitos donde la inmunosupresión tiene un impacto significativo. En el presente artículo se abordan las estrategias inmunosupresoras que permiten preservar la función renal y minimizar la recurrencia del hepatocarcinoma tras el trasplante hepático.

Tolerancia inmune y trasplante hepático: introducción para clínicos / Immune tolerance and liver transplant: introduction for clinicians

Immunologic tolerance is the absence of immune response to an allograft, which is specific to graft and, therefore, implies an appropriate immune response to a third party. In clinical practice, a related concept is more frequently used: operational tolerance. Although its frequency is unknown in most of solid organ transplants it is present in the 20 percent of hepatic receptors. This means that tolerant receptors are able to maintain a normal graft function in complete absence of immunosuppressive drugs, avoiding the frequent –and sometimes severe– adverse effects related to its use. In this paper we aim to present physicians who are familiar to liver transplantation to basic concepts related to immune tolerance and operational tolerance in humans.

La tolerancia inmune es la ausencia de una respuesta efectora dirigida al injerto, la cual es específica y, por lo tanto, implica una apropiada respuesta inmune a una tercera parte. En la práctica clínica, un concepto relacionado, es frecuentemente utilizado: la tolerancia operacional. Su frecuencia es desconocida en el trasplante de la mayor parte de órganos sólidos, pero se estima que se desarrolla en el 20 por ciento de los receptores hepáticos. Estos receptores son capaces de mantener una función normal del injerto en ausencia completa e indefinida de inmunosupresores, lo cual les permite evitar los frecuentes y algunas veces graves efectos adversos relacionados con el uso de inmunosupresores. Este artículo pretende introducir a los médicos dedicados al trasplante hepático, a los conceptos básicos relacionados con la tolerancia inmune y la tolerancia operacional en humanos.

Infecciones tras el trasplante hepático: infecciones por citomegalovirus / Infections after liver transplantation: cytomegalovirus infection

La infección por Citomegalovirus representa un desafío considerable tras el trasplante hepático, limitando la supervivencia del injerto a través de efectos directos, pero también a través de una modulación del sistema inmune, favoreciendo otras infecciones y el rechazo al injerto. La identificación de la condición serológica del donante y el receptor permite establecer el riesgo posterior de contraer la infección, además de la administración juiciosa de la profilaxis antiviral, lo cual limita ostensiblemente el riesgo de desarrollar una infección por Citomegalovirus tras el trasplante hepático. Hoy en día se cuenta con terapias antivirales efectivas pero que, lamentablemente también tienen efectos adversos importantes, lo cual hace aún más relevante la administración de profilaxis en los casos que lo ameritan y estar alerta al desarrollo de la infección en el post trasplante.

Cytomegalovirus infection is an important challenge to liver transplant clinicians, because it can be life threatening and because of its indirect effects on the immune system and the graft. Identification of the serologic condition of the donor and the receptor and risk factors to develop this condition allow us to establish a rational prophylaxis and to rapidly detect the infection. Currently there are effective antiviral treatments; which unfortunately also have important adverse effects. This emphasizes the importance of antiviral prophylaxis after liver transplantation.

La reinfección por virus de la hepatitis C en el post-trasplante hepático / Liver transplantation and hepatitis C virus reinfection

La reinfección por el virus de la hepatitis C es un evento universal tras el trasplante hepático, hecho que marca el pronóstico del injerto y su receptor, limitando la supervivencia de ambos. Una adecuada monitorización de los factores de riesgo y de la evolución de los receptores permite instaurar terapias antes o después del trasplante hepático que, eventualmente, permiten eliminar la presencia del virus. Sin embargo, hoy en día el tratamiento antiviral aún tiene una eficacia limitada y una toxicidad frecuente, lo que limita aún más su efectividad. A continuación, se intenta entregar conceptos fundamentales acerca de la importancia del problema y cómo elegir los mejores momentos y situaciones para administrar las terapias disponibles contra la reinfección por el virus de la Hepatitis C y sus consecuencias de manera racional según la evidencia disponible.

Hepatitis C Virus re-infection is an universal event after liver transplantation, a fact that determines the prognosis of the graft and the receptor, limiting the survival of both. An adequate monitoring of the risk factors and the progress of the receptor allows for the administration of a treatment before or after liver transplantation which, eventually, may eliminate the presence of the virus. However, currently antiviral treatment still has a limited efficacy and a frequent toxicity, which contributes even more to its low efficacy. In this article we present basic concepts on the importance of this condition, and how to choose the best timing and circumstances for the reasonable administration of available therapies against hepatitis C virus re-infection and its consequences, according to available evidence.

Uso de plasmaféresis en unidades de pacientes críticos / Indications, adverse effects and results of plasmapheresis in critical care patients

Background: Plasmapheresis is a therapeutic alternative for diseases in which a "humoral factor" has pathogenetic relevance. However it is not devoid of adverse effects. Aim: To review the indications, number of procedures, morbidity and clinical evolution of plasmapheresis in critical patients. Patients and Methods: A retrospective and descriptive study in four intensive care units of an University hospital. The severity of patients was evaluated with APACHE II and SOFA scores. Results: Twenty patients were studied. The most common indications of plasmapheresis were thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in 50% of subjects and small vessel vasculitides in 30%. The number of procedures per patient oscillated between 2 and 14 (mean: 7.1±3.3). The registered adverse effects were hypocalcemia in 50% of patients, hypotension in 42.1%, coagulopathy in 35%, hypokalemia in 29%, rash in 20%, procedure related infections in 18% and fever in 10%. There was a significant decrease of 17±28% in prothrombin time, after the procedures. Seventy five percent of patients had a favorable evolution. Global mortality rate was 15%. All deaths occurred in patients with TTP and were attributed to the progression of the disease. No death was attributed to the procedure. The initial APACHE II and SOFA scores were 12.4±8.4 and 5.3±2.9, respectively. Both scores decreased after the procedure. Among other therapeutic measures, 15% of the patients received immunosuppressant treatment, 27% were dialyzed and 32% were mechanically ventilated. Conclusions: The most common indication of plasmapheresis was TTP. Adverse effects were frequent, however there was no procedure related mortality. The global mortality rate was 15% and all deaths occurred in patients with TTP.

Determinación y análisis comparativo de gasto cardíaco en enfermos críticos mediante Doppler transesofágico y termodilución en bolos: Experiencia preliminar / Comparison of cardiac output measurement in critical patients using transesophageal Doppler or thermodilution: A preliminary report

Background: Cardiac output can be measured non invasively by transesophageal Doppler. This is an alternative to measure it by thermodilution with a catheter in the pulmonary artery. Aim: To compare both methods of cardiac output measurement. Material and methods: Simultaneous measurement of cardiac output by transesophageal Doppler and thermodilution with a catheter in the pulmonary artery in four male critical patients, aged 60±12 years, hospitalized in a University Hospital. The Bland and Altman method to compare the concordance between two measurements, was used. Results: Forty measurements were performed. The results of both methods had a correlation coefficient of 0.98. According to the Bland and Altman method, the difference between both methods was -0.5 L with a precision of 0.52 L/min (95% confidence interval -1.51 to 0.52 L/min). Considering that a change between two sequential measurements is considered significant when the difference is more than 15%, both measurements agreed in 83% of cases, that there was a change in cardiac output. Conclusions:Transesophageal Doppler is a promising non invasive technique to measure cardiac output in critical care patients. It becomes a valid alternative to the thermodilution technique. This preliminary experience must be confirmed in a larger series.

Tratamiento quirúrgico de la coartación aótica en recién nacidos y lactantes menores de tres meses / Surgical treatment of the aortic coarctaction in newborn and infants under 3 months old

Antecendentes: La cirugía es el tratamiento de elección de la coartación aórtica. Sus resultados deben evaluarse no sólo en base de morbimortalidad operatoria si no también en relación a la incidencia de coartación residual y recoartación, hecho que es más frecuente en recién nacidos. Actualmente, dado el interés progresivo en la angioplastia primaria como tratamiento de esta patología se hace necesario conocer los resultados actuales del tratamiento quirúrgico. Objetivo: Analizar y reportar nuestra experiencia en el subgrupo de pacientes de mayor riesgo. Método: Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes de hasta 3 meses de edad (menores de 120 días) sometidos a cirugía de coartación aórtica en nuestra institución, entre enero de 1989 y agosto de 1999. Se efectuó un análisis descriptivo de las características generales y de la técnica quirúrgica, así como de los resultados inmediatos y alejados. Resultados: Cincuenta y nueve pacientes fueron sometidos a reparación quirúrgica de la coartación aótica. La edad fue de 35ñ33 días, correspondiendo un 57 por ciento a recién nacidos. Treinta y seis pacientes (61 por ciento) eran del sexo masculino. El peso fue de 3.650ñ1.057 g. La coartación aótica se presentó en forma aislada en 28 pacientes (47,5 por ciento), asociada a CIV en 7 (11,9 por ciento) y a otra patología intracardíaca en 24 (40,7 por ciento). Treinta y seis pacientes (61 por ciento) presentaron unarco aórtico normal, 17 hipoplasia del istmo (28,8 por ciento) y 6 hipoplasia del arco transverso (10 por ciento). La principal indicación de cirugía fue insuficiencia cardíaca. Al momento de la cirugía 17 pacientes (31,5 por ciento) se encontraban en ventilación mecánica y 20 (37 por ciento) habían recibido de protaglandinas. La técnica quirúrgica fue: anastomosis término-terminal en 31 (52,5 por ciento); anastomosis término-terminal extendida en 24 (40,7 por ciento) y colgajo subclavio en 4 (6,7 por ciento). El tiempo de clampeo aórtico fue de tomosis fue de 18,4ñ6,2 minutos. En siete pacientes (11.9 por ciento) se efectuó cirugía cardíaca adicional. Cuatro pacientes (6,7 por ciento) presentaron coartación aórtica residual la cual motivó cirugía en un caso (1,7 por ciento) y angioplastia en otro. Ningún paciente presentó paraplejia. La mortalidad quirúrgica a 30 días fue de 3,4 por ciento (2 casos). Siete pacientes (11,8 por ciento) fallecieron durante el seguimiento, obteniéndose una sobrevida actuarial a 5 años de 83,9 por ciento

Prevalencia de riesgo de trastornos psiquiátricos en estudiantes de pregrado de la escuela de medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile / Prevalence of risk for mental disorders among medical students

Background: Stress caused by the high physical, intellectual and emotional demands imposed to medical students, renders them specially susceptible to the development of mental disorders. Aim: To assess the prevalence of risk for mental disorders among undergraduate students at the Medical School of the Catholic University of Chile. Material and methods : The Twelve Item General Health Questionnaire (GHQ 12) was voluntarily answered by medical students from the first to the fifth year. Results: Sixty eight percent of the total population (305 students) answered the questionnaire. Forty one percent of students were at risk, defined as scoring five or more points in the GHQ 12. The average score was 3.9ñ2.2. First year students had a higher score than fourth year students (4.6ñ2.2 and 3.4ñ2.1 points respectively, p <0.05). No gender differences were observed. Conclusions : Our results are similar to those of other publications concerning psychiatric risk among medical students