Integração do ensino da ultrassonografia point of care no currículo de graduação em medicina: um relato de experiência / Integrating the teaching of point of care ultrasonography in the undergraduate medical curriculum: a case report

Introdução: O termo ultrassonografia a beira do leito ou point of care (POCUS) tem sido utilizado para descrever o uso de ultrassons portáteis pelo médico quando do atendimento ao paciente. A POCUS está cada vez mais sendo integrada a prática médica como extensão do exame físico tradicional. Objetivo: Apresentar a experiência da implementação do ensino da POCUS no currículo de graduação da Faculdade de Medicina da UFJF. Relato de experiência: São descritos o processo e as condições de implementação da disciplina Ecografia Clínica (EC) I com os alunos do quarto período do curso de medicina da UFJF. Resultados: Na avaliação cognitiva (AC) com opções de múltipla escolha, 88% dos estudantes obtiveram notas iguais ou superiores 80 pontos. Na AC de associação de imagens, o resultado foi ainda melhor, com 96% dos discentes obtendo notas iguais ou superiores a 80 pontos (nenhum aluno obteve nota inferior a 60 pontos). No OSCE, o aproveitamento igual ou superior a 80 pontos foi alcançado por 92% dos alunos. A avaliação de satisfação com a disciplina EC I (escala do tipo Likert) pelos estudantes revelou que a maioria absoluta deles considera que a ultrassonografia melhorou a sua educação médica, melhorou a qualidade do seu exame físico e deveria ser mais inserida no currículo médico. Conclusão: A inserção da ultrassonografia no ensino de graduação em medicina é pedagogicamente adequada e aprovada pelos estudantes.

Introduction: The term bedside ultrasound (POCUS) has been used to describe the use of portable ultrasounds by the physician when providing patient care. POCUS is increasingly being integrated in medical practice as an extension of the traditional physical examination. Objective: To report the experience of the implementation of the teaching POCUS in the undergraduate curriculum of the Faculty of Medicine of UFJF. Experience report: The process and the conditions for the implementation of the discipline Clinical Ultrasound I with the students of the fourth period of the UFJF medical course are described. Results and discussion: In the cognitive assessment (CA) with multiple choice options, 88% of students scored 80 points or higher. In the CA using image association, the result was even better, reaching 96% of students with grades equal to or greater than 80 points (no student scored below 60 points). In the OSCE, achievement equal to or greater than 80 points was achieved by 92% of the students. Satisfaction assessment with the discipline clinical ultrasound I (Likert scale) by medical students revealed that the absolute majority of them consider that ultrasound has improved their medical education, improved the quality of their physical examination and should be more inserted in the medical curriculum doctor. Conclusion: The insertion of the ultrasonography in the teaching of graduation in medicine is pedagogically adequate and approved by the students.

Point of care kidney ultrasonography and its role in the diagnosis of urinary obstruction: a case report / Ultrassonografia urinária "Point of Care" e o seu papel no diagnóstico da obstrução urinária: um relato de caso

Abstract Introduction: Ultrasonography (US) is a rapid, non-invasive and safe procedure that allows the nephrologist to obtain vital information to the bedside, as well as allows to guide the procedures for nephrology practice. Case report: Male patient, elderly with hypertension, diabetes mellitus and chronic kidney disease presents with infraumbilical protrusion that the Point of Care US (POCUS), performed by the nephrologist, proved to be a large bladder with a diverticulum. In addition, the US enabled the nephrologist to diagnose bilateral hydronephrosis, preservation of the cortico-medullary differentiation and echotexture of the right kidney, post-voiding urinary retention, urinary catheter placement and functional and morphological monitoring of the urinary tract after surgical correction of the infravesical obstruction. Conclusion: POCUS assessment of the renal tract may become the new standard of care among nephrologists by enabling the expansion of clinical information in a timely fashion, allowing faster resolution of cases and permitting the monitoring of the treatment done.

Resumo Introdução: A ultrassonografia (US) é um procedimento rápido, não invasivo e seguro que possibilita ao nefrologista obter informação vital à beira do leito, assim como permite guiar os procedimentos necessários à prática nefrológica. Relato do caso: Paciente masculino, idoso, com hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal crônica apresenta-se com abaulamento infraumbilical que a Point of Care US (POCUS), realizada pelo nefrologista, mostrou ser um quadro de retenção urinária acompanhado de divertículo vesical. Adicionalmente, a POCUS possibilitou ao nefrologista diagnosticar hidronefrose bilateral, preservação da diferenciação córtico-medular e da ecotextura do rim direito, retenção urinária pós-miccional, correto posicionamento do cateter vesical pós-drenagem e acompanhar funcionalmente e morfologicamente as alterações do trato urinário após a correção da obstrução infravesical. Conclusão: A avaliação do trato urinário na ótica da POCUS eleva a prática nefrológica a um patamar mais alto, ao possibilitar a ampliação de informações clínicas imediatas e à beira do leito, proporcionar maior rapidez na resolução dos casos e permitir o monitoramento do tratamento instituído.

Associação entre fatores de risco clínicos e laboratoriais e progressão da doença renal crônica pré-dialítica / Association between laboratory and clinical risk factors and progression of the predialytic chronic kidney disease

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é muito prevalente e representa um importante problema de saúde pública. O maior conhecimento dos fatores de risco relacionados à progressão da DRC permite adotar estratégias terapêuticas que podem alterar o curso natural da doença. OBJETIVO: Avaliar o impacto de variáveis clínicas e laboratoriais à admissão nos desfechos de óbito e início de terapia renal substitutiva (TRS). MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectiva, composta de 211 pacientes adultos com DRC nos estágios 3-5 tratados, acompanhados por 56,6 ± 34,5 meses. RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi de 65,4 ± 15,1 anos, sendo 63,5% com > 60 anos. As principais etiologias de DRC foram nefroesclerose hipertensiva (29%) e doença renal diabética (DRD) (17%). A maioria dos pacientes encontrava-se no estágio 4 da DRC (47,3%). A perda média anual de taxa de filtração glomerular (TFG) foi 0,6 ± 2,5 mL/min/1,73 m² (mediana 0,7 mL/min/1,73 m²). Após os ajustes para as variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais, concluiu-se que apresentar DRD [risco relativo (RR) 4,4; intervalo de confiança (IC) 95%, 1,47-13,2; p = 0,008] foi preditor de TRS e a idade (RR 1,09; IC 95%, 1,04-1,15; p < 0,0001) e o não tratamento com bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) (RR 4,18; IC 95%, 1,34-12,9; p = 0,01) foram preditores de óbito. A sobrevida renal e a geral dos pacientes foram de 70,9% e 68,6%, respectivamente. CONCLUSÃO: Neste estudo, os pacientes com DRC nos estágios 3-5 tratados conservadoramente apresentaram estabilização funcional e baixa mortalidade, desfechos associados à DRD, idade e não tratamento com BRA.

INTRODUCTION: Chronic kidney disease (CKD) is a very common condition that has become a public health issue. Knowing more about risk factors associated with the progression of CKD allows therapeutic interventions that may change the natural course of the disease. OBJECTIVE: To evaluate the impact of clinical and laboratory variables at admission on the outcomes death and need for renal replacement therapy (RRT). METHODS: A retrospective cohort study comprised of 211 adult patients with stages 3-5 CKD, followed-up for 56.6 ± 34.5 months. RESULTS: Mean age of patients was 65.4 ± 15.1 years and 63.5% were > 60 years. The main causes of CKD were hypertensive nephrosclerosis (29%) and diabetic kidney disease (DKD) (17%). Most patients (47.3%) were on stage 4 CKD. The mean annual loss of glomerular filtration rate (GFR) was 0.6 ± 2.5 mL/min/1.73 m² (median 0.77 mL/min/1.73 m²) After the adjustments for demographic, clinical and laboratory variables, DKD [relative risk (RR) 4.4; 95% confidence interval (CI), 1.47 to 13.2; p = 0.008] was predictive of RRT; age (RR 1.09; 95% CI, 1.04 to 1.15; p < 0.0001) and the non-treatment with angiotensin receptor blocker (ARB) (RR 4.18, 95% CI, 1.34 to 12.9; p = 0.01) were predictors of death. Renal and patient survival rates were 70.9% and 68.6%, respectively. CONCLUSION: In this study, patients with stage 3-5 CKD treated conservatively showed stabilization of renal function and low mortality, which were impacted by DKD, age and to not using ARB, respectively.

Achados histopatológicos renais em idosos / Histopathological findings in elderly patients

INTRODUÇÃO: A população idosa mundial tem aumentado de forma expressiva e pesquisas apontam para um aumento da expectativa de vida dos brasileiros em cerca de 10 anos. Assim como outras comorbidades, as doenças glomerulares também são observadas em idosos e, neste contexto, a biopsia renal surge como ferramenta diagnóstica fundamental para auxiliar a tomada de conduta, evitando, muitas vezes, terapias desnecessárias. OBJETIVO: Estabelecer a frequência dos diagnósticos histológicos em idosos submetidos a biopsia renal, com destaque para as glomerulopatias (GPs), em dois centros universitários brasileiros. MÉTODOS: Avaliação retrospectiva dos laudos de biopsias renais do Departamento de Patologia da UNIFESP, incluindo pacientes com idade maior ou igual a 60 anos, no período de 01/01/1996 a 31/12/2003 e do ambulatório de GPs do NIEPEN. Os estudos de rins transplantados e de nefrectomias foram excluídos. Os dados considerados para análise foram: idade, sexo, síndrome clínica de apresentação e diagnóstico histológico (por microscopia óptica e imunofluorescência). As nefropatias foram classificadas em GP primárias, doenças renais secundárias, patologias não glomerulares e outras. RESULTADOS: Foram avaliados 113 casos, constatando-se: média de idade de 66,0 ± 6,0 anos e predomínio do sexo masculino (54,8 por cento). A síndrome clínica de apresentação mais comum foi a síndrome nefrótica (32,7 por cento), seguida de insuficiência renal aguda e crônica, com 18,6 por cento cada. As doenças glomerulares foram: nefropatia membranosa (NM), 15 por cento; nefroesclerose hipertensiva, 11,5 por cento; glomerulosclerose segmentar e focal e vasculites/ GN com crescentes, 9,7 por cento cada; amiloidose, glomerulonefrite crônica e doença de lesões mínimas, 7,1 por cento cada; GN proliferativa difusa, 4,4 por cento; nefropatia por IgA e nefrite lúpica, 2,7 por cento cada. Houve um predomínio das GP primárias (45,2 por cento) quando comparadas às outras nefropatias. CONCLUSÃO: A principal indicação de biopsia foi a síndrome nefrótica. Predominaram as doenças glomerulares entre os diagnósticos histológicos renais, com destaque para NM e nefroesclerose hipertensiva, achados compatíveis com estudos prévios nesta área, mas raramente avaliados em nosso meio. Fica claro que a diversidade de diagnósticos e os tratamentos diferenciados justificam a biopsia renal para tomada de decisão neste grupo de pacientes.

INTRODUCTION: The elderly population has significantly increased worldwide and recent studies have evidenced a 10-year increase in Brazilian life expectancy. Similarly to other comorbidities, glomerular diseases are also observed in the elderly, and, in that age group, kidney biopsy emerges as a fundamental diagnostic tool to help disease management, preventing unnecessary therapies. OBJECTIVE: To establish the frequency of histological diagnoses in the elderly undergoing kidney biopsy, with an emphasis on glomerulopathies (GPs), at two Brazilian universities. METHODS: Retrospective assessment of kidney biopsy reports of the Department of Pathology of UNIFESP (patients aged 60 years or above, from 01/01/1996 to 12/31/2003) and of the outpatient clinic of GPs of NIEPEN. The studies of transplanted kidneys and nephrectomies were excluded. The following data were analyzed: age; sex; clinical syndrome at presentation; and histological diagnosis (light microscopy and immunofluorescence). Nephropathies were classified as primary GPs, secondary kidney diseases, nonglomerular diseases, and others. RESULTS: One hundred and thirteen biopsies were assessed, the mean age of patients was 66.0 ± 6.0 years, and the male sex prevailed (54.8 percent). The most common clinical presentation was nephrotic syndrome (32.7 percent), followed by acute and chronic kidney failure (18.6 percent, each). Glomerular diseases were as follows: membranous nephropathy (MN), 15 percent; hypertensive nephrosclerosis, 11.5 percent; focal segmental glomerulosclerosis and vasculitis/crescentic GN, 9.7 percent each; amyloidosis, chronic glomerulonephritis, and minimal change disease, 7.1 percent each; diffuse proliferative GN, 4.4 percent; IgA nephropathy and lupus nephritis, 2.7 percent each. Primary GPs predominated (45.2 percent) as compared with other nephropathies. CONCLUSION: Nephrotic syndrome was the major indication for kidney biopsy. Regarding the kidney histological diagnoses, glomerular diseases predominated, in particular MN and hypertensive nephrosclerosis, findings compatible with previous studies in the area, but rarely assessed among us. It is clear that the diversity of diagnoses and differentiated treatments justify kidney biopsy for decision making in that group of patients.

Avaliação comparativa da sedimentoscopia urinária realizada pelo nefrologista e pelo profissional de análises clínicas em pacientes com glomerulopatias / Comparative assessment of urinary sediment done by the nephrologist and by the clinical analyst professional in patients with glomerulonephritis

Introdução: A sedimentoscopia urinária com microscópio munido com contraste de fase (MCF) deveria ser a primeira etapa na determinação da origemdas hematúrias. Objetivo: Avaliar discrepâncias nas descrições dos parâmetros urinários relacionados à origem das hematúrias, comparando as descrições do nefrologista (Nef) e do profissional de análises clínicas (PAC). Métodos: Urinas de pacientes com glomerulopatias (GP) confirmadas por biópsia renal foram analisadas sob MCF, por um Nef e um PAC, ambos sem conhecimento prévio da origem das amostras. Cilindros hemáticos, acantocitúria ou células G1 >5% e dismorfismo eritrocitário foram utilizados na localização glomerular das hematúrias. Resultados: Dos 28 pacientes, 13 pacientes (46,4%) apresentavam glomerulonefrites não proliferativas e 15 (53,6%) glomerulonefrites proliferativas. Comparativamente ao PAC, o Nef identificou maior número de hemácias (mediana/mL de urina, 80.000 vs 4.800, p=0,001), maior número de cilindros hemáticos (39,3% vs 0%, p=0,001), maior freqüência de acantocitúria ou células G1 >5% (35,7% vs. 7,14%, p=0,021) e de dismorfismo eritrocitário (96,2% vs 7,14%, p<0,001). As discrepâncias dos resultados permaneceram após a separação das glomerulopatias em proliferativas e não proliferativas. Conclusão: Os parâmetros urinários que caracterizam a origem da hematúria foram mais freqüentemente identificados pelo nefrologista e sugerem que a urinálise, pela sua simplicidade e grande valor informativo, deveria ser incluída obrigatoriamente nos programas de treinamento em nefrologia.

Introduction: In the assessment of hematuria, the first step should be the identification of the origin of the bleeding, which can be done easily by analyzing the urine under phase-contrast microscopy. Obective: To assess the discrepancy of reports of the urinary parameters utilized in the localization of the glomerular origin of hematuria, comparing reports by the nephrologists and by the clinical laboratory technologist. Methods: Urines of patients with biopsy proven glomerulonephritis were assessed under phase-contrast microscopy by a nephrologist and a clinical laboratory technologist, both without previous knowledge of the origin of the samples. Red blood cell (RBC) casts, urinary acanthocytes or G1 cells >5%, and erithrocyte dysmorphism were used tolocalize the glomerular bleeding. Results: Among 28 patients, 13 (46.4%) had non proliferative glomerulonephritis and 15 (53.6%) had proliferative glomerulonephritis. Relatively to the clinical laboratory technologist, the nephrologist identified more RBC (median of 80.000 vs 4.800, p= 0.001), more RBC casts (39.3% vs 0%, p=0.001), more urinary acanthocytes or G1 cells >5% (35.7% vs 7.14%, p=0.021) and more dysmorphic RBC (96.2% vs 7.14%,p<0.001). The discrepancies of the reports were maintained after the separation of the glomerulonephritis in proliferative and non proliferative. Conclusion: The urinary parameters used in characterization of the origin of the hematuria were more frequently identified by the nephrologist, and suggest that the urinalysis, a simple and very informative test, should be mandatory in programs of training in nephrology.

Deficiência de ferro e anemia na doença renal crônica / Iron deficiency and anemia in chronic kidney disease

Introdução: A anemia é uma importante complicação da doença renal crônica (DRC), sendo a deficiência de ferro um dos principais determinantes de suaocorrência em pacientes submetidos à diálise. Informações sobre anemia em pacientes nas fases iniciais da DRC são limitadas. Objetivo: O objetivo dopresente estudo foi avaliar a prevalência de anemia nos diversos estágios de DRC na fase pré dialítica, com ênfase à contribuição da deficiência de ferro para a sua gênese. Métodos: Para tanto, foi realizado um estudo multicêntrico transversal envolvendo 401 pacientes, avaliando hemoglobina, depuração de creatinina, ferro sérico, saturação de transferrina sérica (%SAT), ferritina sérica, PTH intacto, gasometria, PCR e sFas. Resultados: A idade média foi de 57,5±13,3 anos, 57% eram do sexo masculino. As causas de DRC foram: hipertensão arterial em 33%, diabetes em 27%, glomerulonefrite crônica em8%, outras em 18% e indeterminada em 14% dos pacientes. A depuração de creatinina média foi de 34,9±17,5 ml/min. Hemoglobina menor que 11 g/dl foi verificada em 18% dos pacientes, sendo encontrada em 39% dos pacientes no estágio 5 de DRC. Deficiência de ferro (%SAT< 20% associado ou não aferritina < 100 ng/ml) foi diagnosticada em 57% dos pacientes. Somente 7% dos pacientes estavam recebendo eritropoetina e 12% suplementação de ferro. A análise univariada mostrou que o ferro sérico, a %SAT, a depuração de creatinina, o PTH intacto e o bicarbonato sérico correlacionaram com os níveisde hemoglobina. Apenas a saturação da transferrina, a depuração de creatinina e o bicarbonato foram identificados como variáveis independentesassociadas com os níveis de hemoglobina. Conclusão: A anemia é freqüente e a deficiência de ferro é um determinante de sua ocorrência na fase prédialítica, independente do estagio da DRC.

Introduction: Anemia is an important complication of Chronic Kidney Disease (CKD). In dialysis patients, iron deficiency is a main determinant of anemia, however, the information about anemia in the early stages of CKD is still scarce. Objective:The aim of this study was to analyze the prevalence of anemiain patients with CKD in the pre-dialysis stages, with special emphasis on the role of iron in its genesis. Methods: This is a multicentric study that included401 patients who had the following parameters determined: hemoglobin, creatinine clearence, serum iron, transferrin saturation (%SAT), ferritin, intact PTH (i-PTH), blood gas, CRP and sFas. Results: The mean age was 57.5±13.3 years, and 57% of the patients were male. The main causes of CKD were: hypertension (33%), diabetes (27%), glomerulonephrits (8%), other causes (18%), and unknown (14%). The creatinine clearence was 34.9±17.5 ml/min.Anemia, defined as hemoglobin less than 11 g/dl, was observed in 18% of the patients, and 39% of the patients in stage 5 of CKD were anemic. Irondeficiency (%SAT <20% and/or ferritin <100 ng/ml) was observed in 57% of the population. Only 7% of the patients were on erythropoietin treatment, and12% were receiving iron supplementation. Univariate analysis showed that serum iron, %SAT, creatinine clearence, i-PTH and serum bicarbonate correlatedto hemoglobin levels. However, only %SAT, creatinine clearence and bicarbonate were independent determinants of hemoglobin levels. Conclusion: In conclusion, anemia is a frequent complication in pre-dialysis CKD, and independent of CKD stage, iron deficiency is an important determinant of its occurrence.

Tratamento da doença glomerular com micofenolato mofetil / Treatment of glomerular disease with mycophenolate mofetil

Introdução: As glomerulonefrites (Gns) constituem a principal causa de doença renal crônica no Brasil. O tratamento das Gns inclui corticosteróide associado ou não a outras drogas imunossupressoras. Nos últimos anos, o micofenolato mofetil (MMF), uma droga com eficácia comprovada no transplante de órgãos sólidos, tem sido usada com sucesso no tratamento de várias Gns. O objetivo deste estudo foi relatar oito casos de diferentes Gns tratadas com MMF. Métodos: Retrospectivamente, foram avaliados oito pacientes tratados com MMF, os quais apresentaram ausência de resposta e/ou toxicidade/intolerância a outras drogas imunossupressoras. Quatro pacientes tinham Gn membranosa, 1 paciente tinha glomeruloesclerose segmentar e focal, 1 paciente tinha nefropatia IgA e 2 pacientes tinham nefrite lúpica. O MMF foi dado, inicialmente a todos os pacientes, na dose de 1g duas vezes ao dia, por 3 a 6 meses; posteriormente, a dosefoi reduzida para 500 a 750mg, duas vezes ao dia, como dose de manutenção. A resposta ao MMF foi avaliada pela proteinúria (PN) e a filtração glomerular (FG), estimada pela fórmula do MDRD, usando a creatinina sérica. Resultados: Após o tratamento por 13 (3-36) meses, constatamos que houve redução da PN de 71,41 (de 7,98 para 2,28g/dia) e a preservação da função renal, antes e após o MMF. O MMF provocou total remissão em 3 pacientes e parcial remissão em outros 3. Um paciente não respondeu ao tratamento. Em 2 pacientes, o MMF foi interrompido, porque apresentaram infecção pulmonar e diarréia. Conclusão: O tratamento com o MMF parece ser benéfico nos pacientes com Gns. Novos ensaios controlados seriam necessários para tornar o MMF mais uma opção no tratamento das Gns.

Acidose metabólica em pacientes com doença renal crônica pré-dialítica / Metabolic acidosis in patients with pre dialysis chronic kidney disease

A doença renal crônica (DRC) acompanha-se da alta morbi-mortalidade e sua incidência e prevalência estäo aumentando continuamente no Brasil e no mundo. Ao longo de sua evoluçäo, a DRC apresenta várias co-morbidades e complicaçöes, dentre essas, a acidose metabólica, que,contudo, tem recebido pouca atençäo. No presente estudo, pesquisa-se a acidose metabólica (HCO < 22 mEq/L) em pacientes com DRC nos seus diferentes estágios. Embora frequentemente nos estágios mais avançados da DRC (estágios IV e V), a acidose metabólica foi diagnosticada em 45,5 por cento dos pacientes no estágio III da doença. Os nossos dados sugerem que a acidose metabólica é uma complicaçäo precoce da DRC, e deveria ser rastreada a partir de valores de filtraçäo glomerular inferiores a 60 ml/min/1,73m².

Hipertensão arterial e hipertrofia venticular esquerda em pacientes renais crônicos em tratamento hemodialitico / Blood hypertension and left ventricular hypertrophy in chronic renal patients on hemodialysis

Objetivo :Avaliar, nos pacientes em hemodiálise, o impacto da hipertensão arterial sobre a massa do ventrículo esquerdo. Métodos: Foram estudados 28 pacientes renais crônicos e hipertensos, em tratamento hemodialítico, submetidos à monitorização da pressão arterial ambulatorial por 48h, sendo os achados pressáricos correlacionados com os parâmetros ecocardiográficos. Resultados :Oitenta e cinco porcento dos pacientes apresentaram hipertensão sistálica (HAS), enquanto 78,5 por cento tinham hipertensão diastálica (HAD), apesar do uso de múltiplas drogas anti-hipertensivas. A principal alteração encontrada no ecocardiograma foi o aumento da massa do ventrículo esquerdo, que apresentou correlação positiva com pressão arterial sistálica pré-diálise. Conclusão: Pacientes renais crônicos em hemodiálise apresentam aumento de massa do ventrículo esquerdo, possivelmente secundário à hipertensão arterial sistêmica não controlada.

Derrame pleural refratário no lúpus eritematoso sistêmico: revisäo da literatura e relato de caso clínico / Refractory pleural effusion in systemic lupus erythematosus: literature review and case report

Os autores fazem uma revisäo da literatura, abordando aspectos relacionados ao acometimento pulmonar e pleural no lúpus eritematoso sistêmico, demonstrando que o envolvimento pleural é frequente nas fases de atividade da doença, näo evoluindo, entretanto, usualmente para a cronicidade. É descrito o caso clínico de uma paciente com lúpus eritematoso sistêmico que apresentava derrame pleural bilateral refratário ao tratamento com glicocorticóides, ciclofosfamida e cloroquina. Relatam a opçäo terapêutica da pleurodese nos derrames pleurais crônicos. Citam também outras descriçöes existentes na literatura de pacientes com derrame pleural refratário ao tratamento convencioanl, em que pleurodese com tetraciclina, talco e até pleurectomia foram recursos terapêuticos utilizados. No caso em questäo, foi realizada a pleurodese com nitrato de prata. Houve regressäo total dos sintomas respiratórios