Atrial myxoma and associated Cushing syndrome: Carney complex / Mixoma auricular y síndrome de Cushing asociado: complejo de Carney

Abstract A 33-year-old woman with a history of high blood pressure since she was 8 years old, hypothyroidism, polycystic ovary syndrome, metabolic syndrome, multiple nevi, and a maternal family history of death at age 50 due to malignant high blood pressure and heart failure. Cushing's syndrome secondary to a secretory pituitary microadenoma was diagnosed, being the cause of secondary arterial hypertension, and ruling out other causes such as renal stenosis and coarctation of the aorta. A transthoracic and transesophageal echocardiogram was performed, which detected a left atrial myxoma. Given the presence of an atrial myxoma, Cushing's syndro me and polycystic ovary syndrome, a diagnosis of Carney Complex was made due to the presence of positive Stratakis criteria. The cardiac tumor was resected, and pathology confirmed that it was an atrial myxoma. She evolved clinically stable in outpatient controls in a 6-month follow-up. Resection of the pituitary microadenoma is planned as a curative treatment for Cushing's syndrome and arterial hypertension.

Resumen Mujer de 33 años, con antecedentes de hipertensión arterial desde los 8 años, hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, síndrome metabólico, nevos múltiples y antecedente familiar materno de muerte a los 50 años por hipertensión arterial maligna e insuficiencia cardiaca. Se diagnosticó síndrome de Cushing secundario a un mi croadenoma hipofisario secretor, siendo la causa de la hipertensión arterial secundaria, y descartándose otras causas como estenosis renal y coartación de aorta. Se realizó u n ecocardiograma transtorácico y transesofágico que detectaron un mixoma auricular izquierdo. Ante la presencia de un mixoma auricular, síndrome de Cushing y síndrome de ovario poliquístico se llegó al diagnóstico de Complejo de Carney por la presencia de criterios de Stratakis positivos. Se realizó la resección del tumor cardiaco, y la anatomía patológica confirmó que se trataba de un mixoma auricular. Evolucionó clínicamente estable en controles ambulatorios en un seguimiento de 6 meses, y se planifica la resección del microadenoma hipofisario como tratamiento curativo del síndrome de Cushing y la hipertensión arterial.

Efecto del orden de las preguntas de selección múltiple en los resultados de exámenes de cardiología / Effect of order of multiple-choice questions on the results of cardiology exams

RESUMEN Introducción: Algunos autores han señalado que el armado de un examen con preguntas aleatorias puede perjudicar el rendimiento de los estudiantes. A partir de la pandemia por COVID -19 y del aislamiento social obligatorio, las actividades de educación médica de posgrado pasaron a la modalidad virtual y los exámenes se implementaron online. Objetivo: Estudiar si el ordenamiento al azar de las preguntas tiene algún efecto en los resultados de los exámenes. Material y métodos: Se redactaron 2 exámenes: uno sobre Prevención de la enfermedad cardiovascular y otro sobre Valvulopatías. Para cada uno de los temas se confeccionaron dos cuestionarios: una versión con las preguntas en el orden lógico y según dificultad estimada, y otra con las mismas preguntas distribuidas al azar. Cada examen tenía 50 preguntas de selección múltiple con 3 opciones. Puntaje máximo posible: 50 Los exámenes fueron administrados en plataforma Moodle, modalidad sincrónica, tiempo disponible 75 minutos. Los resultados se expresaron en puntajes obtenidos (rango y valores de tendencia central) y según el índice de dificultad de las preguntas. Resultados: Respondieron 284 residentes, alumnos del Curso Bianual de Cardiología. Dos grupos de 1° año (tema Prevención) y dos grupos de 2° año (Valvulopatías). No hubo diferencia entre los resultados de las dos versiones del mismo examen. Conclusiones: Este estudio careció de la potencia suficiente para fundamentar una u otra forma de ordenar las preguntas de los exámenes de ciencias clínicas. Surgieron nuevas preguntas que deberán ser respondidas en futuros estudios.

ABSTRACT Background: Some authors have pointed out that setting up an exam with random questions can impair student performance. Since the COVID-19 pandemic and compulsory social isolation, postgraduate medical education activities became virtual and exams were implemented online. Objective: The aim of the study was to analyse whether the random order of questions has any effect on test results. Method: Two exams were written: one on the Prevention of Cardiovascular Disease and another on Heart Valve Diseases. For each topic, two questionnaires were designed: a version with the questions in logical order and according to the estimated difficulty and another with the same questions randomly distributed. Each exam had 50 multiple-choice questions with 3 options, and the maximum possible score was 50 The exams were taken on the Moodle platform, with synchronous modality, and the time available was 75 minutes. The results were expressed as scores obtained (range and central tendency) and according to the index of difficulty of the questions. Results: The number of respondents was 284 residents, students of the Biannual Cardiology Course: two 1st year groups (Prevention topic) and two 2nd year groups (Valve diseases). There was no difference between the results of the two versions of the same exam. Conclusions: This study lacks sufficient power to support either way of question order in clinical sciences exams, giving rise to new queries.

Estimación del riesgo en cirugía cardíaca en el "mundo real": ArgenSCORE ajustado al centro / Cardiovascular Surgery Risk Assessment in the "Real World": ArgenSCORE Adjusted by Center

RESUMEN Introducción: El ArgenSCORE tiene una versión original (I) desarrollada en 1999 sobre una población con mortalidad del 8% y una versión II (recalibración del modelo en 2007) sobre una población con una mortalidad del 4%. Evaluamos en el registro CONAREC XVI la hipótesis de que el ArgenSCORE II podría estimar mejor el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los centros con baja mortalidad; en cambio, el ArgenSCORE I estimaría mejor la mortalidad en los centros con alta mortalidad. Material y métodos: Se analizaron 2548 pacientes de 44 centros del registro prospectivo y multicéntrico en cirugía cardíaca, CONAREC XVI. En cada centro se evaluó la mortalidad media observada (MO) y se calculó la mortalidad estimada media (ME) aplicando ambas versiones del ArgenSCORE. Se calculó la relación MO/ME de cada centro para los dos modelos y se evaluó si había diferencias significativas mediante el test Z. Resultados: La mortalidad intrahospitalaria del registro fue del 7,69%. El 75% de los centros (33/44) presentaban una mortalidad mayor del 6%. En centros con mortalidad menor del 6%, al aplicar el ArgenSCORE II, la relación MO/ME mostró valores cercanos a 1 y sin diferencias significativas. En centros con mortalidad mayor del 6%, el ArgenSCORE II subestima significativamente el riesgo. En cambio, cuando se aplica en estos centros el ArgenSCORE I, la relación MO/ME es cercana a 1 (sin diferencias significativas). Conclusiones: En centros con mortalidad menor del 6%, es recomendable utilizar el ArgenSCORE II-recalibrado; en centros con mortalidad mayor del 6%, tiene mejor desempeño el ArgenSCORE I-original.

ABSTRACT Background: The ArgenSCORE I was developed in 1999 on a population with 8% mortality. The ArgenSCORE II emerged after recalibrating the original model in 2007 on a validation population with 4% mortality. Using the CONAREC XVI registry, we evaluated the hypothesis that the ArgenSCORE II could better predict the risk of in-hospital mortality in centers with low mortality, whereas the ArgenSCORE I could better predict mortality in centers with high mortality. Methods: A total of 2548 patients from 44 centers of the prospective and multicenter cardiac surgery CONAREC XVI registry, were analyzed. Mean observed mortality (OM) and mean expected mortality (EM) were estimated applying both versions of the ArgenSCORE. The OM/EM ratio was calculated in each center for both models and the Z test was used to evaluate significant differences. Results: In-hospital mortality was 7.69% for the entire registry. In 75% of the centers (33/44) mortality was >6%. In centers with mortality <6%, the OM/EM ratio was close to 1 after applying the ArgenSCORE II, without significant differences. In centers with mortality >6%, the ArgenSCORE II significantly underestimated the risk. On the contrary, when the ArgenSCORE I was applied in these centers, the OM/EM ratio was close to 1, without significant differences. Conclusions: The recalibrated ArgenSCORE II is recommended in centers with mortality <6%, while in those with mortality >6% the original ArgenSCORE I has better performance.

Maltrato en la formación médica: situación en las residencias de cardiología / Mistreatment In Medical Training: Situation In Cardiology Residences

RESUMEN Introducción: El maltrato se define como el comportamiento que hace que otra persona se sienta herida, desvalorizada o incompetente. Un cierto nivel de intimidación y humillación durante la formación se consideraba necesario para preparar al médico para una profesión difícil. Las condiciones en las que hoy se desarrollan las residencias médicas y la práctica profesional generan una alta prevalencia de burnout (agotamiento). Objetivo: Indagar la percepción que tienen los residentes de Cardiología sobre maltrato recibido y si reconocen haber incurrido en alguna conducta agraviante. Material y Métodos: Encuesta aplicada a residentes que asisten al Curso Bianual de Cardiología de la Sociedad Argentina de Cardiología Resultados: Respondieron 183 residentes. El 100% dijo haber recibido algún tipo de maltrato. Ser humillado por un error cometido y los gritos, son las formas de maltrato mencionadas con mayor frecuencia; un residente superior, un paciente y/o sus familiares fueron señalados como los responsables de las agresiones recibidas. Casi la mitad de residentes (46%) dijeron haber sido maltratados por el personal de enfermería. El 33,5% reconoció haber incurrido en situaciones de maltrato y que éste estuvo dirigido a otro residente, a un médico de planta y/o un médico de otra especialidad. Discusión: Los resultados son similares a otros estudios ya publicados. Por la seguridad de los pacientes y por la salud de los médicos se recomienda incluir en la formación profesional las estrategias para el afrontamiento del estrés y se considera indispensable promover un cambio cultural dentro de las instituciones académicas y asistenciales orientado a crear espacios de trabajo más democráticos y más saludables.

ABSTRACT Background: Mistreatment is defined as the behavior that makes another person feel hurt, undervalued or incompetent. A certain level of intimidation and humiliation during training was considered necessary to prepare the doctor for a difficult profession. The conditions in which medical residences and professional practice are developed today generate a high prevalence of burnout. Objective: The aim of this study was to investigate the perception that Cardiology residents have on the mistreatment received and if they acknowledge having incurred in any aggravating behavior. Methods: A survey was conducted in residents attending the Biannual Cardiology Course of the Argentine Society of Cardiology. Results: A total of 183 residents responded the survey and all of them (100%) reported some type of mistreatment. Being humiliated for making a mistake and shouted at were the most frequently mentioned forms of mistreatment from a senior resident, a patient or their relatives. Almost half of the residents (46%) said they had been mistreated by the nursing staff. while 33.5% acknowledged having incurred in aggravating situations directed against another resident, a staff doctor and/ or another specialty physician. Discussion: The results are similar to other studies already published. For the safety of patients and the health of physicians, it is recommended to include strategies for coping with stress and it is considered essential to promote cultural changes within academic and care institutions aimed at creating more democratic and healthier working environments.

Evaluación y acreditación de residencias de cardiología. Años 2010-2017 / 2010-2017 Evaluation and Accreditation of Cardiology Residencies

RESUMEN Introducción: El Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación implementa un Sistema Nacional de Acreditación de Residencias del Equipo de Salud. La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) participa como entidad evaluadora de los programas de residencias médicas en cardiología. Objetivo: El propósito del presente trabajo es presentar los resultados del proceso de evaluación y acreditación de residencias de Cardiología. Material y métodos: Revisión documental de los informes elevados por los pares evaluadores designados por la SAC y de los dictámenes del Ministerio publicados en el Boletín Oficial entre 2010 y 2017. Resultados: Se revisaron 37 informes elaborados por los pares evaluadores, se identificaron fortalezas y debilidades. Fortaleza destacada: supervisión continua recibida por los residentes. Debilidad: escaso tiempo dedicado a la atención de pacientes ambulatorios. Se revisaron 28 dictámenes del Ministerio, se analizaron las recomendaciones más frecuentes: incorporación de contenidos transversales, regulación de la cantidad de guardias, de su duración y de la organización del descanso posguardia. Conclusiones: Si bien a primera vista parece que ambas instituciones tienen distintos criterios a la hora de acreditar un programa de formación en servicio, en realidad, se trata de miradas complementarias que coinciden en los siguientes aspectos: importancia de la supervisión, necesidad de sistematizar la evaluación del desempeño de los residentes y necesidad de incrementar la producción de trabajos científicos y la participación de los residentes en aquellos. También se encontró un alto grado de coincidencia entre la sugerencia de la SAC y el dictamen del Ministerio en relación con la categoría y los años de acreditación que merecía cada programa evaluado.

ABSTRACT Background: The National Ministry of Health and Social Development implements a National System of Accreditation of Health Team Residencies. The Argentine Society of Cardiology (SAC) participates as an evaluation entity of the medical residency programs in cardiology. Objective: The purpose of this study is to present the results of the evaluation process and accreditation of cardiology residencies. Methods: This was a documentary review of the reports submitted by the peer reviewers appointed by SAC and the opinions of the Ministry of Health in the Official Gazette between 2010 and 2017. Results: Thirty-seven reports prepared by peer reviewers were analyzed and strengths and weaknesses were identified. Outstanding strength: continuous supervision received by residents. Weakness: time spent on outpatient care. Twenty-eight Ministry of Health opinions were reviewed and the most frequent recommendations were analyzed: incorporation of transversal contents; regulation of number of on-call duties, their duration and the organization of the rest period after on-call shifts. Conclusions: Although both institutions seem initially to have different criteria when accrediting a health service training program, in reality, they have complementary views which coincide in the following aspects: importance of supervision; need to systematize the evaluation of residents' performance; and need to increase the number of scientific works with resident participation. A high degree of coincidence was also obtained between SAC's suggestion and the opinion of the Ministry of Health, in relation to the category and years of accreditation that each evaluated program deserved.

Evaluación de la habilidad de la lectura crítica en residentes de cardiología / Assessment of Critical Reading Ability in Cardiology Residents

Introducción: En los últimos años ha surgido con fuerza el concepto outcome-based education, que enfatiza la conveniencia de establecer con claridad las competencias profesionales a lograr. En la normativa vigente se especifica la habilidad para interpretar los resultados de la investigación y hacer una lectura crítica de las publicaciones científicas como una de las competencias del médico cardiólogo. Objetivo: Indagar la capacidad de los residentes para interpretar las pruebas estadísticas más frecuentemente utilizadas en los trabajos de investigación. Material y métodos: Cuestionario de 17 preguntas de selección múltiple, desarrollado y validado por Pizarro y colaboradores. Puntaje máximo posible: 17 puntos. Se establecieron cuatro niveles de dominio de la habilidad para la lectura crítica según cantidad de respuestas correctas: ninguna (menos de 5 puntos), insuficiente (entre 5 y 9 puntos), bueno (entre 10 y 14 puntos) y muy bueno (15 y más). Resultados: En mayo de 2016, 169 residentes de cardiología respondieron el cuestionario de forma anónima y voluntaria. El 29% menciona formación previa en el tema, el 88% dice que en la residencia se realizan regularmente ateneos bibliográficos. - Rango de respuestas correctas: 0-15. - Promedio: 7,56 ± 1,66. - Mediana: 7 (intervalo intercuartil 4-8,5). - Cronbach: 0,81. En promedio, se respondió correctamente el 44% del cuestionario, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres (45% vs. 43%; p = 0,34) ni entre los que tenían y los que no tenían formación previa en estadística (45% vs. 43%; p = 0,39). Se encontró diferencia significativa entre egresados de universidad argentina y de extranjera (45% vs. 36%; p < 0,045). Conclusiones: El 73% de los residentes mostraron un nivel insuficiente de los conocimientos necesarios para interpretar los trabajos de investigación. Los resultados son similares a los de otros estudios publicados. Sería interesante revisar las estrategias de enseñanza y analizar su grado de eficacia.

Inequidad social, lugar de residencia y muerte prematura por cualquier causa en la Argentina / Social Inequity, Place of Residence and All-Cause Premature Death in Argentina

Introducción: Aunque recientemente se reportó la relación entre la muerte prematura y la condición socioeconómica en la Argentina, no existen análisis sobre el impacto que dicha condición tiene en distintas regiones del país. Objetivo: Describir el impacto que la condición socioeconómica presentó sobre la incidencia de muerte prematura en las distintas provincias de la Argentina durante el período 2000-2010. Material y métodos: Se utilizó un modelo ecológico, que evaluó las tasas estandarizadas de muerte prematura (≤ 74 años) durante el período 2000-2010. Asimismo, se examinó la relación entre la condición socioeconómica medida en deciles de necesidades básicas insatisfechas por departamento geográfico y la muerte prematura. La unidad de análisis fueron los 512 departamentos de la Argentina y las 15 comunas de la ciudad de Buenos Aires. Resultados: La condición socioeconómica estuvo significativamente asociada con la muerte prematura en la Argentina durante el período analizado. En todas las provincias y regiones se observó un gradiente lineal entre la muerte precoz y la condición socioeconómica. Sin embargo, la pendiente de desigualdad entre los componentes de la condición socioeconómica varió significativamente entre los distintos departamentos. Mientras que en toda la Argentina la diferencia absoluta en la tasa estandarizada de muerte prematura entre los componentes extremos de condición socioeconómica fue de 10 muertes (rango: 7,81-12,36) por cada 10.000 personas por año, en la ciudad de Buenos Aires esa diferencia fue de 61 muertes (rango: 53-69). Las comunas del sur de la ciudad de Buenos Aires fueron las zonas con mayor desigualdad social y sanitaria de la Argentina. Conclusiones: Aunque la inequidad social tuvo un impacto significativo en la muerte prematura en todo el período en toda la Argentina, la ciudad de Buenos Aires se mostró como la región más desigual.

Background: Although the relationship between premature death and socioeconomic status has been recently reported in Argentina, there are no analyses on the impact of this condition in different regions of the country. Objective: The aim of this study was to describe the influence of socioeconomic status on the incidence of premature death rate in different provinces of Argentina, from 2000 to 2010. Methods: An ecological model was used to evaluate standardized premature death rates (≤74 years) during the period between 2000 and 2010. In addition, the relationship between socioeconomic status, measured in deciles of unmet basic needs at geo-graphic departmental level and premature death was examined. The units of analysis were the 512 Argentine departments and the 15 communes of the city of Buenos Aires. Results: Socioeconomic status was significantly associated with premature death rate in Argentina during the study period. A linear gradient was observed between premature death and socioeconomic status in all provinces and regions. However, the slope index of inequality varied significantly between departments. While the absolute difference in standardized premature death rate between the extreme components of socioeconomic status was 10 deaths (range: 7.81-12.36) per 10,000 persons pers year in all Argentina, in the city of Buenos Aires this difference was 61 deaths (range: 53-69). The Southern communes of Buenos Aires were the areas with the highest social and health inequalities of Argentina. Conclusions: Although social inequity had a significant impact on premature death rate throughout Argentina during the study period, the city of Buenos Aires was the most unequal region.

Premature Cardiovascular death and socioeconomic status in argentina. On the Opportunities and Challenges of Representing Vulnerable Populations / Muerte cardiovascular prematura y condición socioeconómica en la Argentina. Acerca de las oportunidades y desafíos de representar a poblaciones vulnerables

Background: Premature death is a challenge from the social, medical, sanitary and economic point of view. Many of these deaths are avoidable with the implementation of State policies. Scientific societies may and should participate in the guidance of public policies. However, precise data and an inclusive approach are necessary to accomplish this end. Objective: The aim of this study was to describe the temporal trend of premature all-cause and cardiovascular deaths in Argentina during the period 2000-2010. Methods: An ecological model, evaluating the evolution of specific and standardized rates of premature death (≤74 years) was used. Additionally, the relationship between socioeconomic status (SES) and premature death was examined. The 513 departments of Argentina were the analysis unit. Results: Premature all-cause mortality (median per 10,000 persons/year; p value) declined from 42.65 in 2000 to 38.67 in 2011 (p<0.001). A similar result was obtained for cardiovascular death (from 12.75 in 2000 to 10.09 in 2011; p<0.001). A significant, linear relationship between SES and premature death was verified without threshold in all years. The velocity and relative reduction were significantly different across different SES strata. Conclusions: Although the mortality rate was reduced, the gap between SES and premature deaths widened in Argentina, indicating the need to think on whom and how we should pay closer attention.

Introducción: La muerte prematura constituye un desafío desde el punto de vista social, médico, sanitario y económico. Muchas son evitables con la implementación de políticas de Estado. Las sociedades científicas pueden y deben participar en el asesoramiento de políticas públicas. Sin embargo, para esto son necesarios datos precisos y una mirada inclusiva. Objetivo: Describir la tendencia temporal de muertes prematuras por todas las causas y cardiovasculares en la Argentina en el período 2000-2011. Material y métodos: Se utilizó un modelo ecológico, que evaluó la evolución de las tasas específicas y estandarizadas de muerte prematura (≤74 años). Asimismo, se examinó la relación entre la condición socioeconómica (CSE) y la muerte prematura. La unidad de análisis fueron los 513 departamentos de la Argentina. Resultados: La muerte prematura (mediana cada 10.000 personas/año; valor de p) por todas las causas se redujo significativamente desde el año 2000 (42,65) hasta el 2011 (38,7) (p < 0,001). Lo propio sucedió con la muerte cardiovascular (de 12,75 en el año 2000 a 10,09 en el año 2011; p < 0,001). La muerte prematura tuvo una asociación significativa con la CSE, existiendo un gradiente lineal, sin umbrales en todos los años entre CSE y muerte prematura. La velocidad y la reducción relativa fueron significativamente distintas entre los diversos estratos de CSE. Conclusiones: Aunque la tasa de mortalidad se redujo, la brecha entre la CSE y la muerte prematura se incrementó, lo que obliga a reflexionar sobre en quiénes y cómo debemos depositar la mirada.

Formación del médico cardiólogo a través del sistema de residencia: una propuesta del Áreade Docencia de la SAC / Cardiologist training through the residency system: a proposal of the teaching area of sac

Residency is an in-service training system, based on supervised and evaluated scheduled activities. A residency program to train car-diologists must necessarily meet some conditions: it should be inserted in a healthcare establishment duly authorized by a competent authority and have equipment and trained human resources interested in teaching. The program must be formalized in a written document specifying professional skills to be achieved, practical activities and evaluation instances. Likewise, the document should detail working/administrative conditions (workload, scholarship/salary, insurance and other rights and responsibilities). Training in Cardiology requires four years: the first year dedicated to Internal Medicine with two months in Intensive Care, and three years in Cardiology. It must necessarily include an Advanced Cardiac Life Support (ACLS) course implemented according to the American Heart Association regulations. The residency program structure is based on rotations in the various areas of the Cardiology service; the resident participates in Continuing Education activities developed in the service (forums, rounds, seminars). It must include formative and cumulative evaluations using tools as the mini-CEX, clinical case discussions (CCD) and direct observation of procedures (DOP), and in all cases a constructive feedback should be provided. It is recommended to complement service training with a postgraduate course so that a specialist degree is achieved at the end of the residency after having fulfilled all the instances of the evaluation process.

La residencia es un sistema de entrenamiento en servicio que se basa en actividades programadas, supervisadas y evaluadas. Un programa de residencia para la formación de cardiólogos debe reunir necesariamente algunas condiciones: estar inserto en un establecimiento asistencial debidamente habilitado por autoridad competente y contar con equipamiento y recursos humanos capacitados e interesados en la docencia. El programa debe estar formalizado en un documento escrito en el que se detallen las competencias profesionales a lograr, las actividades y prácticas y las instancias de evaluación. Asimismo, en el documento se deben explicitar las condiciones administrativas/laborales (carga horaria, beca/salario, seguros y otros derechos y responsabilidades del residente). La formación en Cardiología requiere cuatro años: el primero dedicado a Clínica Médica con dos meses en Cuidados Intensivos y tres años de Cardiología. Obligatoriamente debe incluir el curso de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (ACLS) implementado de acuerdo con las normas de la American Heart Association. El programa de la residencia se estructura con base en las rotaciones por los distintos sectores del servicio; el residente participa en las actividades de Educación Continua que se desarrollan en el servicio (ateneos, pases, jornadas). Se deben incluir evaluaciones formativas y sumativas utilizando instrumentos como el mini-CEX, la discusión de casos clínicos (DCC) y la observación directa de procedimientos (ODP) y en todos los casos se debe realizar una devolución constructiva (feedback). Es recomendable articular la formación en servicio con un posgrado universitario de manera que al finalizar la residencia y habiendo cumplido todas las instancias de evaluación se alcance el título universitario de especialista.

Validación prospectiva y multicéntrica del ArgenSCORE en la cirugía de reemplazo valvular aórtico.: Comparación con el EuroSCORE I y el EuroSCORE II / Prospective and Multicentric Validation of the ArgenSCORE in Aortic Valve Replacement Surgery.: Comparison with the EuroSCORE I and the EuroSCORE II

Introducción En pacientes con estenosis aórtica e indicación de reemplazo valvular resulta imprescindible una estratificación correcta del riesgo operatorio para ofrecer la mejor opción posible en cada caso. Los modelos de riesgo preoperatorio han recobrado un papel protagónico en la evaluación de estos pacientes. Objetivos Validar el ArgenSCORE en forma prospectiva y multicéntrica en pacientes con reemplazo valvular aórtico y comparar su rendimiento con el EuroSCORE I y el EuroSCORE II. Material y métodos Se incluyeron 250 pacientes consecutivos con reemplazo valvular aórtico en cuatro centros de Buenos Aires desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2012. Se comparó el rendimiento del ArgenSCORE, del EuroSCORE I y del EuroSCORE II mediante la evaluación de la discrimi­nación a través del cálculo del área bajo la curva ROC y del poder de calibración comparando la relación entre mortalidad observada y mortalidad predicha. Resultados La edad media de la población de validación (n = 250) fue de 68,62 ± 13,3 años y la mortalidad global fue del 3,6%. El ArgenSCORE mostró buen poder de discriminación (curva ROC 0,82) y buena capacidad para asignar riesgo (relación mortalidad observada 3,6% vs. mortalidad predicha 3,39%; p = 0,471). El EuroSCORE I mostró bajo poder de discriminación (curva ROC 0,62) y además sobrevaloró el riesgo estimado (relación mortalidad observada 3,6% vs. mortalidad predicha 5,58%; p < 0,0001). El EuroSCORE II mostró una aceptable capacidad de discriminación (curva ROC 0,76), aunque menor que la del ArgenSCORE, pero evidenció una subvaloración significativa del riesgo estimado (relación mortalidad observada 3,6% vs. mortalidad predicha 1,64%; p < 0,0001). Conclusiones El ArgenSCORE demostró que posee un rendimiento excelente en pacientes con reemplazo valvular aórtico. Este modelo local mostró buen poder de discriminación y mejor calibración en comparación con los modelos europeos, ya que el riesgo estimado fue sobrevalorado por el EuroSCORE I y subvalorado por el EuroSCORE II.

Introduction In patients with aortic stenosis and planned aortic valve replacement, an accurate stratification of surgical risk is mandatory to offer the best individual option. Preoperative risk scores have recovered a leading role in the assessment of these patients. Objectives The aim of this study was to perform a prospective, multicentric validation of the ArgenSCORE and compare its performance with the EuroSCORE I and the EuroSCORE II. Methods A total of 250 adult patients undergoing aortic valve replacement at four centers of the City of Buenos Aires were included in the study from February 2008 to December 2012. The ArgenSCORE was compared with the EuroSCORE I and the EuroSCORE II, evaluating model discrimination with the area under the ROC curve and calibration comparing the relation between observed mortality and predicted mortality. Results The mean age of the validation population (n = 250) was 68.62 ± 13.3 years and overall mortality of 3.6%. The ArgenSCORE showed good discrimination power (area under the ROC curve of 0.82) and a good predictive capacity to allocate risk (relation between observed mortality: 3.6% vs. predicted mortality: 3.39%; p = 0.471). The EuroSCORE I showed poor discrimination power (area under the ROC curve of 0.62) and risk overestimation (relation between observed mortality: 3.6% vs. predicted mortality: 5.58%; p < 0.0001). The EuroSCORE II showed an acceptable discrimination power (area under the ROC curve of 0.76), though lower than that of the ArgenSCORE, but a significant underestimation of predicted risk (relation between observed mortality: 3.6% vs. predicted mortality: 1.64%; p < 0.0001). Conclusions The ArgenSCORE evidenced adequate ability to predict mortality in patients undergoing AVR surgery. This local model demonstrated good discrimination power and better calibration compared to the European models, as the EuroSCORE I overestimated and the EuroSCORE II underestimated predicted risk.

Especialista en cardiología: diferentes caminos, ¿iguales resultados? / Do the Different Pathways to Become Specialist in Cardiology Have Similar Results? / Do the Different Pathways to Become Specialist in Cardiology Have Similar Results?

Una especialidad médica puede definirse como un conjunto de conocimientos correspondientes a un área específica. Estos conocimientos son adquiridos por medio de estudios de posgrado luego de obtener el título de médico. El propósito de este trabajo es hacer una revisión de las diferentes opciones disponibles en nuestro país para llegar a ser médico especialista en cardiología y, así, tratar de determinar si estos diferentes caminos podrían conducir a formaciones similares y equiparables entre los profesionales. La formación debe entenderse como un proceso de largo alcance a través del cual se modelan el pensamiento y el comportamiento socioprofesional. Este proceso debe ser permanente y debería ser regulado en forma centralizada de modo que permita asegurar la equidad y la homogeneidad en la formación del especialista. Existen diferentes maneras para llegar a ser médico especialista en cardiología, muchas son combinables y todas emplean diversas herramientas de selección, formación, supervisión, evaluación y control. En conclusión, esta heterogeneidad en la forma de instruir y peritar al especialista podría devenir en diferentes niveles de profesionales formados.

A medical specialty may be defined as the body of knowledge corresponding to a specific medical field. This knowledge is provided by postgraduate training programs after completing the medical doctor degree. The goal of the present study is to review the different options available in our country to become a specialist in cardiology and, thus, determine if these diverse pathways produce equally trained cardiologists. Training should be understood as a long-term process that shapes professional thinking and social behavior. This process must be permanent and should have core regulations to ensure equal and homogenous training in the specialty. There are many ways of becoming a specialist in cardiology; most of these pathways may be combined and all of them use different tools for selecting, training, supervising, evaluating and controlling trainees. Thus, these differences in training and evaluating specialists might produce professionals with different levels of competencies.

Primer puntaje de riesgo latinoamericano en cirugía cardíaca (ArgenSCORE): validación externa y temporal a 10 años de su desarrollo / External and Temporal Validation 10 Years after the Development of the First Latin- American Risk Stratification Score for Cardiac Surgery (ArgenSCORE) / External and Temporal Validation 10 Years after the Development of the First Latin-American Risk Stratification Score for Cardiac Surgery (ArgenSCORE)

Introducción En las últimas décadas se han aplicado diversos modelos de riesgo para predecir mortalidad en cirugía cardíaca, pero ninguno de estos sistemas de evaluación fue desarrollado en poblaciones de América Latina. Estos modelos presentan un rendimiento menor cuando son aplicados en poblaciones diferentes de aquellas en las que fueron desarrollados. Objetivos Validar un modelo de riesgo local de mortalidad intrahospitalaria en cirugía cardíaca [Argentinean System for Cardiac Operative Risk Evaluation (ArgenSCORE)] en forma externa y temporal y compararlo con el EuroSCORE. Material y métodos Se incluyeron 5.268 pacientes adultos, consecutivos, intervenidos quirúrgicamente desde junio de 1994 hasta diciembre de 2009. El modelo fue desarrollado mediante regresión logística en 2.903 pacientes intervenidos en un centro desde junio de 1994 hasta diciembre de 1999. Se realizó validación interna prospectiva desde enero de 2000 hasta junio de 2001 en 708 pacientes. Desde febrero de 2000 hasta diciembre de 2009 se validó en forma externa y temporal el modelo recalibrado evaluando su discriminación y calibración en pacientes operados en cuatro centros diferentes del de su desarrollo y se comparó su rendimiento con el EuroSCORE. Resultados La población de validación externa incluyó 1.657 pacientes, con una edad media de 62,8 ± 13,3 años y una mortalidad global del 4,58%. El ArgenSCORE mostró un buen poder de discriminación (curva ROC: 0,80) y buena capacidad para asignar riesgo en todos los pacientes (relación mortalidad observada: 4,58% vs. mortalidad predicha: 4,54%; p = 0,842). El EuroSCORE mostró un buen poder discriminativo (curva ROC: 0,79), pero sobrevaloró el riesgo estimado (relación mortalidad observada: 4,58% vs. mortalidad predicha: 5,23%; p < 0,0001). Conclusiones El ArgenSCORE mostró una capacidad adecuada para predecir mortalidad intrahospitalaria en cirugía cardíaca a 10 años de su desarrollo. Su aplicación en poblaciones con características geográficas similares a las de aquellas donde fue desarrollado muestra un rendimiento mejor en comparación con un puntaje internacional ya consolidado y de uso global.

Background During the last decades, several risk assessment models have been applied to predict the risk of mortality after cardiac surgery; however, none of them have been developed in Latin American populations. These models have inferior performance when applied to patient groups other than the ones on whom they were developed. Objectives To perform external and temporal validation of a local risk score for cardiac surgery [Argentinean System for Cardiac Operative Risk Evaluation (ArgenSCORE)] and compare it to the EuroSCORE. Material and Methods A total of 5268 consecutive adult patients undergoing cardiac surgery were included from June 1994 to December 2009. The risk model was developed through logistic regression on the data of 2903 patients who underwent cardiac surgery between June 1994 and December 1999 at a center. Prospective internal validation was performed on 708 patients between January 2000 and June 2001. External and temporal validation of the recalibrated model were performed between February 2000 and December 2009, evaluating model discrimination and calibration in patients operated on at four centers different from the one where the score had been originally developed. The method was also compared to the EuroSCORE. Results The external validation was performed on 1657 patients, mean age was 62.8±13.3 years and global mortality was 4.58%. The ArgenSCORE showed both good discriminatory power with an area under the ROC curve of 0.80 and predictive capacity for risk assessment in all patients (observed mortality 4.58% vs. expected mortality 4.54%; p=0.842). The EuroSCORE showed good discriminatory power (area under the ROC curve of 0.79) but overestimated the risk (observed mortality 4.58% vs. expected mortality 5.23%; p <0.0001). Conclusions The ArgenSCORE showed an adequate capacity to predict in-hospital mortality in cardiac surgery 10 years after being developed. The score can be applied to populations with similar geographic characteristics, showing a better performance compared to an established international risk stratification model.

Evaluación del nivel de conocimientos en áreas básicas en un posgrado de Cardiología / Evaluation of the Level of Knowledge in Basic Areas in Postgraduate Cardiology Education

Background In our country, training in cardiology is achieved by participating in residency programs, attending a hospital cardiology unit or taking university courses. On the basis of comments from teachers giving classes in the SAC Biennial Course about certain kind of deficit in basic areas of the specialty among cardiology residents attending the course, we decided to investigate their knowledge in cardiovascular anatomy, physiology, physical diagnosis, pharmacology and clinical cardiology after 1 or 2 years of training in Internal Medicine or Cardiology residency programs, respectively. Objective To evaluate the knowledge in basic areas in cardiology among residents attending the UBA Biennial Cardiology Course given by the Argentine Society of Cardiology. Material and Methods We conducted an observational, cross-sectional study. A questionnaire was designed with 50 multiple choice questions, divided in three subjects: Subject A, 17 questions about cardiovascular anatomy, physiology, pathophysiology and pharmacology; Subject B, 15 questions about clinical cardiology, physical diagnosis and electrocardiography; and Subject C, 17 questions regarding medical practice and cardiological clinical syndromes. The questionnaire was answered by residents either initiating the course (Group 1) or who were attending the second year (Group 2). Results In the general exam, Group 1 (n=63) had a median of 29/50 right answers (58%) and Group 2 (n=57) 30/50 (60%). There were no significant differences between both groups (p=0.21). The performance in Subject A was significantly lower compared to Subjects B and C in both groups. Conclusion The level of knowledge in basic areas of cardiology among residents is considered insufficient, with greatest deficits in cardiovascular anatomy, physiology, pathophysiology and pharmacology. It is necessary to revise the program of the Biennial Course and to analyze the opportunities of learning and reflection offered by the residency program.

Evaluación de la calidad de las preguntas de selección múltiple utilizadas en los exámenes de Certificación y Recertificación en Cardiología en el año 2009 / Evaluation of the Quality of Multiple-Choice Questions Used in Cardiology Certification and Recertification Exams

La Sociedad Argentina de Cardiología, en los procesos de Certificación y Recertificación de Especialistas, implementa exámenes escritos de selección múltiple. Dos observadores independientes revisaron las 200 preguntas utilizadas en dos exámenes (A y B) realizados durante 2009. Se usó el Índice de Calidad de Galofré; este instrumento toma en cuenta 10 criterios que se deben considerar en la redacción de las preguntas de selección múltiple y establece una escala de 1 a 5 puntos según la cantidad de defectos de construcción que tenga la pregunta. El valor máximo de calidad posible es 5. La media aritmética de los valores de calidad de las preguntas expresa el Índice de Calidad del examen en su totalidad. Se encontró que el 30% de las preguntas tenían muy buena calidad técnica (valores de calidad 4 y 5); cerca del 40% eran preguntas aceptables (valor de calidad 3) que se deberían mejorar y el 30% eran inaceptables (valor de calidad 1 y 2). El examen A tiene un Índice de Calidad de 2,15 y el examen B, de 3,21. En ambos exámenes se encontró que los defectos más frecuentes en la redacción de las preguntas eran la falta de viñeta (caso clínico o problema) y la exploración de conocimientos sólo a nivel de memoria o recordación de datos aislados. Se concluyó que sería conveniente constituir en la Sociedad Argentina de Cardiología un grupo de trabajo permanente para revisar y mejorar las preguntas y armar un banco de ítems.

The Argentine Society of Cardiology uses multiple-choice questions for Cardiology Certification and Recertification exams. Two independent observers revised 200 questions used in two examination tests (A and B) during 2009. We used the Galofré Quality Index, which considers 10 criteria for writing multiple-choice questions and establishes a scale ranging from 1 to 5 points according to the number of construction defects the question has. The maximum value of quality is 5. Mean value of the quality of questions represents the Quality Index of the whole test. We found that 30% of the questions had a very good technical quality (quality value 4 and 5); about 40% were acceptable questions (quality value 3) that should be improved, and 30% were unacceptable (quality value 1 and 2). The Quality Index of test A was 2.15 and of test B was 3.21. The most frequent writing defects in both exams were the lack of bullet points (case report or problem) and exploring knowledge only in terms of memory or recalling isolated information. In conclusion, it would be convenient to constitute a permanent work group in the Argentine Society of Cardiology to revise and improve the questions and create a bank of items.

Normas de seguridad para el uso de resonancia magnética en pacientes con dispositivos cardiovasculares / Safety standards for the use of magnetic resonance in patients with cardiovascular devices

Se realizó una reunión de expertos para establecer normas para el abordaje de pacientes con dispositivos cardiovasculares cuando requieran la realización de una resonancia magnética (RM) en los escenarios clínicos más frecuentes, definiendo si la realización de la RM es segura, insegura o condicional.

We conducted a meeting of experts to establish rules for the management of patients with cardiovascular devices when they require a magnetic resonance imaging (MRI) study in the most common clinical scenarios, defining whether the study is safe, unsafe or conditional.

Asociación de valores de proteína C reactiva preoperatoria con complicaciones en el posoperatorio de cirugía cardiovascular / Association between Preoperative C-Reactive Protein Levéis with Postoperative Complications of Cardiovascular Surgery

Introducción El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es una complicación frecuente en el posoperatorio de cirugía cardíaca, que puede evolucionar con shock vasopléjico y los casos más graves pueden derivar en falla de uno o más órganos. Se describieron predictores en el preoperatorio y el perioperatorio asociados con esta complicación; sin embargo, un estado de inflamación subclínico en la etapa preoperatoria, no detectado por estudios de rutina, podría relacionarse con la respuesta inflamatoria desencadenada en el posoperatorio. Niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), un parámetro de inflamación en diferentes escenarios clínicos y que se asocia con el pronóstico de diversas patologías cardiovasculares, podrían predecir el síndrome. Objetivo Evaluar la contribución de la elevación de los niveles preoperatorios de proteína C reactiva para predecir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sus complicaciones posoperatorias en cirugía cardíaca. Material y métodos Se incluyeron 169 pacientes consecutivos, prospectivos (77,3% hombres, edad 61,1 ± 15,9, Euroscore 9,46 [DE 12,7]) sometidos a cirugía cardíaca entre abril de 2007 y diciembre de 2008. Se determinó el nivel de PCR en todos los pacientes. El punto final combinado incluyó síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y su asociación con fibrilación auricular, insuficiencia renal, shock o muerte. Resultados Ochenta y siete pacientes (54%) desarrollaron el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y 50 pacientes (31%) presentaron el punto final combinado. La mortalidad intrahospitalaria fue del 5,6% (9 pacientes). Ajustados por variables preoperatorias e intraoperatorias, los niveles preoperatorios de PCR ≥ 2 mg/dl se asociaron independientemente con el punto final combinado (OR 2,95, IC 95% 1,20-7,23; p < 0,018), con la evolución con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (OR 2,46, IC 95% 1,17-5,15; p < 0,000), SRIS combinado con insuficiencia renal (OR 5,10, IC 95% 1,48-17,58; p < 0,010), SRIS combinado con shock (OR 6,50, IC 95% 1,59-27,34; p < 0,005), SRIS combinado con fibrilación auricular (OR 3,51, IC 95% 1,14-10,79; p < 0,028), insuficiencia renal (OR 2,91, IC 95% 1,19-7,12; p < 0,019) y shock (OR 4,13, IC 95% 1,25-13,60; p < 0,020). Conclusiones Los niveles preoperatorios de PCR ≥ 2,0 mg/dl pueden predecir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con insuficiencia renal, fibrilación auricular, shock y muerte en el posoperatorio de cirugía cardíaca.

Background Systemic inflammatory response syndrome is a frequent postoperative complication of cardiovascular surgery that can develop vasoplegic shock and organ or multiorgan dysfunction in tlie most severe cases. Preoperative and postoperative predictors associated with this complication have been described; however, a subclinical preoperative inflammatory state, not detected by routine tests, might be related to the postoperative inflammatory response. Elevated C-reactive protein (CRP) levéis, a parameter of inflammation in different clinical scenarios that is associated with the prognosis of diverse cardiovascular diseases, might predict the syndrome. Objective To evalúate the valué of elevated C-reactive protein to predict systemic inflammatory response syndrome and its postoperative complications after cardiovascular surgery. Material and Methods A total of 169 consecutive patients (77.3% were men, age 61.1±15.9, Euroscore 9.46 [SD 12.7]) undergoing cardiovascular surgery were prospectively included between April 2007 and December 2008. CRP levéis were determined in all patients. The combined endpoint included the incidence of systemic inflammatory response syndrome and its association with atrial fibrillation, kidney failure, shock or death. Results Eighty seven patients (54%) developed systemic inflammatory response syndrome and 50 patients (31%) presented the combined endpoint. In-hospital mortality was 5.6% (9 patients). The preoperative levéis of CRP >2 mg/dl adjusted for preoperative and postoperative variables were independently associated with the combined endpoint (OR 2.95, 95% CI 1.20-7.23; p<0.018), with the development of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (OR 2.46, 95% CI 1.17-5.15; p<0.000), and with the combination of SIRS and kidney failure (OR 5.10, 95% CI 1.48-17.58; p<0.010), SIRS and shock (OR 6.50, 95% CI 1.59-27.34; p<0.005), and SIRS and atrial fibrillation (OR 3.51, 95% CI 1.14-10.79; p<0.028), kidney failure (OR 2.91, 95% CI 1.19-7.12; p<0.019) and shock (OR 4.13, 95% CI 1.25-13.60; p < 0.020). Conclusions Preoperative levéis of CRP >2.0 mg/dl may predict the systemic inflammatory response syndrome and the systemic inflammatory response syndrome with kidney failure, atrial fibrillation, shock and death in the postoperative period of cardiovascular surgery.

Asistencia circulatoria temporaria como puente al retrasplante / Temporary Circulatory Support as a Bridge to Retransplantation

A pesar de las mejoras significativas en los criterios de selección de los receptores de trasplante cardíaco, la mejor preservación de los órganos, las nuevas terapéuticas inmunosupresoras y los avances en el cuidado postrasplante, los pacientes que recibieron un trasplante cardíaco continúan con una tasa alta de falla temprana y tardía del injerto. Se han propuesto múltiples intervenciones terapéuticas para estos casos; sin embargo, los dispositivos de asistencia ventricular y el retrasplante cardíaco permanecen como el tratamiento definitivo para este subgrupo de pacientes. En esta presentación se describe un caso de shock cardiogénico refractario posinfarto agudo de miocardio en un paciente con trasplante cardíaco previo, que fue tratado en forma consecutiva con balón de contrapulsación intraaórtico, cirugía de revascularización miocárdica y, finalmente, por continuar en shock cardiogénico refractario con falla multiorgánica, recibió asistencia circulatoria con Levitronix® CentriMag® como puente al retrasplante. Luego de 21 días en asistencia ventricular y mejoría franca de la falla multiorgánica, se realizó el trasplante ortotópico.

Despite the significant advances in recipient selection criteria for cardiac transplantation, organ preservation techniques, novel immunosuppressive agents, and care following transplantation, early and late graft failures are still high in heart transplant recipients. Several therapeutic interventions have been described for these cases; however, the use of ventricular assist devices and cardiac retransplantation still remain as the definite treatment for this subgroup of patients. We describe a case of refractory cardiogenic shock due to acute myocardial infarction in a patient with a history of heart transplantation that was consecutively treated with intraaortic balloon pump and myocardial revascularization surgery. Despite therapy, the patient remained in refractory cardiogenic shock with múltiple organ failure and received Levitronix® CentriMag® as a bridge to retransplantation. After 21 days under circulatory support, múltiple organ failure reverted and the patient underwent orthotopic heart transplantation.

Diferenciación en cardiomiocitos a partir de células madre embrionarias humanas / Differentiation of Human Embryonic Stem Cells into Cardiomyocytes

Introducción Las células madre son motivo de intensa investigación debido a la posibilidad de su utilización en el tratamiento de numerosas enfermedades, en particular las cardiovasculares. La diferenciación de células madre embrionarias humanas en cardiomiocitos se ha realizado exitosamente in vitro. Se han establecido métodos de cultivo y diferenciación, señales involucradas en la cardiogénesis y los cardiomiocitos generados se han utilizado en modelos de regeneración miocárdica. Sin embargo, aún quedan muchos interrogantes que se están investigando activamente. Objetivo Desarrollar una metodología que permita el cultivo de células embrionarias y su diferenciación en cardiomiocitos. Material y métodos Se utilizaron cuatro líneas de células madre embrionarias humanas. Se cultivaron y diferenciaron a través de los métodos publicados previamente en la bibliografía. El estado indiferenciado y la diferenciación en cardiomiocitos se verificaron por medio de inmunomarcación fluorescente y RT-PCR. Resultados La metodología utilizada permitió cultivar las células y mantenerlas en estado indiferenciado. Aunque con eficacia dispar, se logró la diferenciación en cardiomiocitos de las cuatro líneas celulares utilizadas. La confirmación se realizó por medio de la expresión de factores de transcripción miocárdicos y proteínas estructurales cardíacas. Conclusiones El cultivo y la diferenciación de células madre embrionarias humanas fue posible en nuestro sistema. Estos resultados preliminares nos impulsan a continuar y a desarrollar nuestros métodos con células pluripotentes inducidas.

Background The role of stem cells in the treatment of several conditions, especially heart diseases, is under permanent investigation. Human embryonic stem cells have been successfully differentiated in vitro into cardiomyocytes. Methods of cell culture and cardiomyocyte differentiation are well established; signals regulating cardiogenesis have been identified and the cardiomyocytes generated have been used in models of myocardial regeneration. However, several questions still remain and are currently under active investigation. Objective To develop a culture system that is suitable for the induction of embryonic stem cells to cardiomyocyte differentiation. Material and Methods Four human embryonic stem cell lines were used. The cells were cultured and differentiation was induced using methods previously described. The presence of cells in an undifferentiated state and cardiomyocyte differentiation was detected by immunohistochemical studies (fluorescent staining) and RT-PCR. Results The methodology used allowed stem cells growth in the culture, and maintained them in an undifferentiated state. Cardiomyocyte differentiation was achieved in the four cell lines used, yet with uneven efficacy. This was confirmed by the expression of myocardial transcription factors and heart structural proteins. Conclusions Our system allowed human embryonic stem cell growth and differentiation in the culture. These preliminary results encourage us to continue developing our methods with induced pluripotent stem cells.

Cirugía en la disección aórtica aguda tipo A: resultados hospitalarios y seguimiento alejado / Surgical Treatment of Acute Type A Aortic Dissection: In-Hospital Outcomes and Long-Term Follow-Up

Introducción La disección aguda de la aorta tipo A (DAA-A) es una emergencia que requiere cirugía inmediata, debido al mal pronóstico de su evolución natural. A pesar del avance en las técnicas quirúrgicas, el procedimiento aún tiene una morbimortalidad elevada. Objetivos Analizar la morbimortalidad hospitalaria y la sobrevida alejada de una serie consecutiva de pacientes operados por DAA-A. Material y métodos Se incluyeron 63 pacientes consecutivos (el 71,4% eran hombres) en cuatro centros asistenciales de Buenos Aires desde julio de 1994 a mayo de 2007. El seguimiento se realizó en el 89% de los pacientes. La edad promedio fue de 63 ± 11,3 años. En 15 pacientes, el reemplazo se extendió hasta el hemiarco y en 5 se reemplazó el arco completo. La válvula aórtica se reemplazó en 12 pacientes. Resultados Durante la estadía hospitalaria fallecieron 19 pacientes (30,1%): un caso durante la cirugía, 7 por complicaciones isquémicas o falla multiorgánica, 3 por complicaciones neurológicas, 5 por complicaciones cardíacas, 1 por hemorragia digestiva y 2 pacientes a consecuencia de múltiples complicaciones. Durante el seguimiento fallecieron 12 pacientes (32,4%): 8 casos de causa cardiovascular y 4 de causa no cardíaca. El análisis multivariado detectó que las variables asociadas con mayor mortalidad hospitalaria fueron el bajo volumen minuto y el tiempo de circulación extracorpórea (CEC) prolongado, en tanto que las asociadas con mayor mortalidad alejada fueron la edad > 70 años y un tiempo menor de CEC. La sobrevida a 1, 3, 5 y 10 años fue del 89%, 79,5%, 73% y 58%, respectivamente. Conclusiones Los resultados del tratamiento quirúrgico de la DAA-A en nuestro medio pueden asimilarse a los obtenidos en series internacionales, lo que a su vez confirma la elevada morbimortalidad hospitalaria y alejada de esta entidad.

Background Acute type A aortic dissection (AAD-A) is an extremely severe condition that requires emergency surgery. In spite of advances in surgical techniques, the procedure still carries great morbidity and mortality rates. Objectives To analyze in-hospital morbidity and mortality and longterm survival of a consecutive series of patients undergoing surgery for AAD-A. Material and Methods We included 63 consecutive patients (71% were men) in four health care centers in Buenos Aires from July 1994 to May 2007. Eighty nine percent of patients completed follow-up. Mean age was 63±11.3 years. Aortic hemiarch was replaced in 15 patients and 5 patients received complete aortic replacement. Aortic valve replacement was performed in 12 patients. Results During hospitalization 19 patients (30.1%) died: one death occurred at the operation room, 7 patients died due to ischemic complications or multi organ failure, 3 patients died of neurological complications, 5 of cardiac complications, 1 of gastrointestinal bleeding and 2 deaths were a consequence of multiple complications. Twelve patients (32.4%) died during follow-up (8 cardiac deaths and 4 non cardiac deaths). Multivariate analysis detected that low cardiac output and cardiac bypass pump (CBP) duration were associated with greater in-hospital mortality rates, while age >70 years and lower CBP duration correlated with greater long-term mortality. Survival rates at 1, 3, 5 and 10 years were 89%, 79,5%, 73% and 58%, respectively. Conclusions Surgical results of AAD-A in our environment are similar to those published in international series, confirming high in-hospital and long-term morbidity and mortality rates associated with this condition.