Epistemología en medicina intensiva: presentación del modelo conceptual gráfico descriptivo evolutivo del proceso de salud-enfermedad-muerte y su utilidad práctica / Epistemology in intensive care medicine: presentation of the conceptual graphic descriptive evolutive model of the health-diseases-death process and its practial utility

Se presenta un modelo conceptual gráfico descriptivo evolutivo para el análisis del proceso salud-enfermedad-muerte y su aplicación en la Unidad de Cuidados Intensivos dentro de un marco teórico respecto a la epistemología y con un análisis y síntesis gráfica de la observación de la evolución de los pacientes en las unidades criticas. Considerando a la enfermedad como un proceso continuo que va es su extremo máximo desde la salud a la muerte se puede observar primariamente en un paciente crítico dos puntos de quiebre que se obtienen por diversas intervenciones relacionadas entre si pero de naturaleza diferente. Una de ellas de estabilización y la otra de curación. Esta conceptualización permite discernir la coherencia de las accione que se toman en las unidades de cuidados intensivos así como las bases para la ejecución de sus actividades, cuando se analiza en diversas situaciones que son comunes en dicha unidad.

It is presented a conceptual, descriptive, graphic and evolutive model for analysis of the health-disease-death process and its application in the Intensive Care Unit within a theoretical framework concerning epistemology and perform an analysis and graphical synthesis of observing the evolution of patients in critical units Considering the disease as a continuous process at its end, that goes from health to death, two break points can be seen primarily in a critically ill patient by many interventions related between then but different in nature. One of them is stabilization and the other one is healing. This concept allows us discerning coherence of actions taken in intensive care units and the basis for the implementation of their activities when analyzed in various situations that are common in the unit.

Manteniendo la permeabilidad de la vía aérea / Keeping patent airways

Ya sea en el ambiente intrahospitalario o fuera de él, el mantener la permeabilidad de la vía aérea tiene un rol importante en el paciente en estado crítico. La evaluación inicial apropiada aplicando el MES (miro, escucho, siento) determinará clínicamente si existe falta de permeabilidad de la vía aérea o necesidad de ventilación asistida. Si no existe permeabilidad de la vía aérea se puede realizar la maniobra de frente-mentón, siempre y cuando no haya sospecha de lesión cervical, en cuyo caso se puede realizar la maniobra de tracción mandibular. Si el paciente requiriera ventilación manual luego de realizar la maniobra de frente-mentón o de la tracción mandibular, se puede utilizar el dispositivo bolsa-válvula-mascara, que es mucho más eficiente si se realiza con dos operadores. La intubación endotraqueal sigue siendo la medida más efectiva para asegurar una vía aérea permeable, pero se requiere experiencia para realizar dicho procedimiento. Una alternativa de fácil manejo es la colocación de una máscara laríngea o del “combitube” que se realizan a “ciegas”, es decir sin observación directa de la glotis.

Even in the hospital environment or outside it, to maintain the patency of the airway has an important role in the critically ill patient. Appropriate initial assessment using the LHF (look, hear, feel) will determine clinically if there is a lack of permeability of the airway or assisted ventilation need. If there is not patency of the airway, do perform the maneuver of the head tilt / chin lift, as long as there is no suspicion of cervical injury, in which case you can make the jaw thrust. If the patient requires manual ventilation after performing the maneuver of chin lift or jaw thrust, the bag-valve-mask device can be used, which is much more efficiently performed with two operators. Endotracheal intubation remains the most effective measure to ensure a patent airway, but it takes experience to perform the procedure. An easy alternative is the placement of a laryngeal mask or “combitube” in a “blind” manner; which is without direct observation of the glottis.

Depuración de lactato como indicador pronóstico de mortalidad en pacientes con sepsis severa y choque séptico / Lactate clearance as a prognosis indicator of mortality in patients with severe sepsis and septic shock

Objetivo: Determinar la utilidad clínica de la depuración de lactato a las 12 horas como indicador de mortalidad en pacientes con sepsis severa y shock séptico. Métodos: Se diseñó un estudio prospectivo observacional en las unidades de cuidados críticos (UCIÆs) del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, durante un período de 2 años. Se tomó una cohorte de casos por conveniencia de pacientes con diagnóstico de sepsis severa y shock séptico. Los pacientes admitidos recibieron cateterización venosa central, de línea arterial y de arteria pulmonar; uso de drogas vasoactivas, intubación y ventilación mecánica cuando lo requirieron. Al ingreso de cada paciente se registraron: datos de filiación, signos vitales, terapia instalada, análisis de laboratorio, APACHE II y SOFA. Se tomó una muestra de lactato arterial al ingreso, a las 6, 12 y 24 horas. Se realizó un seguimiento de mortalidad en los pacientes hospitalizados y los pacientes dados de alta eran seguidos por teléfono. Resultados: 46 pacientes ingresaron al estudio con un promedio de edad 61.26 +- 20.86 años. El score APACHE II fue 22.33 +-8.1: SOFA: 9.9+-3.8 y lactato de ingreso: 4.9+-2.5 mmol/L. La mortalidad en UCI y la hospitalaria fueron de 37 por ciento y 52.2 por ciento, respectivamente. La depuración de lactato a las 12 horas entre los sobrevivientes y no sobrevivientes durante la hospitalización fueron de 47.4+-18.7 vs. 21.8+-40.3 por ciento respectivamente (p=0.009). En el análisis multivariado no se observó esta asociación en un valor estadístico significativo. El grupo de alta depuración de lactato (>10 por ciento) tuvo un 54.1 por ciento de menor mortalidad hospitalaria comparado con el grupo de baja depuración de lactato (<10 por ciento, p=0.028). En el seguimiento de supervivencia a 100 días se halló mayor supervivencia para el grupo de alta depuración de lactato (p=0.001)...

Análisis fármaco Económico entre Erlotinib y Pemetrexed en el tratamiento del Cáncer de pulmón en segunda línea / Pharmaeconomics among Erlotinib and Pemetrexed in second line of lung cancer treatment

El Costo Integral del tratamiento es la suma del costo de personal, bienes y servicios en los que se debe incurrir para restablecer la salud del paciente y debe evaluarse a la luz del tiempo que toma lograr el objetivo terapéutico. Este es un elemento vital en la Toma de Decisiones. En este estudio se muestra las ventajas de usar drogas orales como el Erlotinib (Tarceva) frente a drogas intravenosas como el Pemetrexed (Alimta) para el manejo de pacientes con cáncer al pulmón de células no pequeñas (NSCLC) que hayan recibido previamente una o dos líneas de quimioterapia. El estudio muestra que la administración de un tratamiento oral como Erlotinib (Tarceva) permite un ahorro de 14,394 soles por paciente que se atiende en la Seguridad Social - EsSalud. También muestra una mejora en la calidad de vida frente a otros aspectos relacionados con el tratamiento puesto que resalta la percepción de bienestar del paciente ante una terapia oral.

Prevalencia de desnutrición en servicios de hospitalización de medicina / Prevalence of malnutrition in the Hospital Medicine Wards

Antecedente: Diversos estudios han determinado una alta prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados, siendo variables las cifras según la metodología usada. Objetivo: Determinar la prevalencia de desnutrición en las salas de hospitalización de medicina de un Hospital General comparando los métodos objetivos de valoración del estado nutricional. Material y Métodos: Estudio transversal y comparativo de una población de pacientes hospitalizados recolectando datos de variables antropométricas y bioquímicas. Resultados: Al combinar las variables bioquímicas y antropométricas, se encontró cifras de desnutrición entre 50,5 por ciento y 52,8 por ciento. Se encontró correlación entre la determinación de desnutrición con los niveles de albúmina y el cálculo de la circunferencia media del brazo. Conclusión: La prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados se encuentra entre el 50,5 por ciento y 52,8 por ciento según el método antropométrico utilizado.

Manejo de las terapias para tratar a un paciente refractario con cáncer al pulmón de células no pequeñas: Análisis fármaco-económico y costo integral del tratamiento / Handling of the therapies to deal to a refractory patient with cancer to the lung of nonsmall cells: Drug-economic analysis and integral cost of the treatment

El manejo de las neoplasias en el Perú, muchas veces se restringe a decisiones que están relacionadas con los presupuestos de corto plazo. Por tal razón, este estudio pretende demostrar mediante una evaluación Fármaco Económica, la ventaja de considerar el Costo Integral del Tratamiento de una droga oral como Erlotinib frente a una droga intravenosa como el docetaxel genérico en el manejo de pacientes con cáncer al pulmón de células no pequeñas (NSCLC) que hayan recibido previamente una a dos líneas de quimioterapia. Estos pacientes requieren un tratamiento cuyo resultado les otorgue no sólo eficacia sino también calidad de vida; por lo tanto en la evaluación se debe considerar no sólo los aspectos económicos. En este caso, la seguridad y eficacia del tratamiento con Erlotinib van de la mano con la mejora en la calidad de vida del paciente; ello lleva a generar ahorros en términos económicos y grandes beneficios en términos terapéuticos que van más allá de la respuesta al tratamiento. Es importante mencionar que en la mayoría de los casos, este tipo de pacientes valora más la mejora en la calidad de vida que otros aspectos relacionados con el tratamiento. Del estudio se desprende que el costo integral del tratamiento, usando costos de la Seguridad Social, es de S/29,199 para un paciente que usa Erlotinib y S/32,093 para un paciente que usa docetaxel genérico; es decir que el uso de la terapia oral genera un ahorro de S/2,894 por paciente. Este ahorro que aparentemente es estrecho, representa S/104,184 para el total de pacientes con NSCLC que se atienden en EsSalud, con la ventaja adicional que Erlotinib no genera sobre costos por la colocación de catéteres de infusión, uso de salas de quimioterapia u otros y, adicionalmente brinda una significativa reducción de los eventos adversos severos.

Análisis del costo efectividad de dos inhibidores de la ECA en el manejo de la hipertensión arterial primaria: Cilazapril (inhibace TM) vs Captopril (Genérico) en un modelo institucional / Cost effectiveness analysis of two ECA inhibitors in the management of primary arterial hypertension. Cilazapril (inhibace TM) vs generic captopril in an institutional model

El propósito de este estudio fue efectuar una evaluación fármaco económica de la terapia para la Hipertensión Arterial (HTA) con dos inhibidores de la ECA; el Cilazapril y el captopril, considerando el costo integral de cada uno, es decir, costos pagados más ahorros generados por la reducción del número de complicaciones como consecuencia de una adecuada administración del tratamiento y mejor adherencia a uno de los dos fármacos. En el Sistema Peruano de Seguridad social, aún no se diferencian estos costos y por ello, las decisiones de inversión consideran unicamente el efecto de los precios y su impacto a corto plazo. El resultado del estudio muestra que el costo anual del tratamiento integral con dosis única de 5mg de Cilazapril es de S/ 8,201 mientras que el costo de tratarlo con 3 dosis de 25 mg de Captopril es de S/ 9,495 dado que la adherencia al tratamiento es distinta (86 por ciento para la monodosis vs. 50 por ciento para 3 tomas al día). El análisis costo / efectividad anualizado, muestra adicionalmente que para mantener a un paciente debidamente adherido y controlado, es necesario invertir S/. 16,441 con Cilazapril ó S/. 32,741 con Captopril. Este análisis fármaco económico lleva a la conclusión que el manejo de la HTA no se puede basar sólo en el precio del medicamento, puesto que con ello se perdería la perspectiva del horiizonte temporal del tratamiento y se omitiría considerar el cálculo del costo de las complicaciones asi como el ahorro que se puede generar con una mejor adherencia y control de la HTA.

Características clínicas y de laboratorio en pacientes con shock séptico / Laboratory and clinical characteristics in patients with septic shock

El shock séptico (SS) es la quinta causa de muerte y el 10 por ciento del total de admisiones a la Unidad de Cuidados Intensivos Generales (UCIG) del Hospital Arzobispo Loayza (HAL). Se realizó un estudio descriptivo para determinar las características clínicas y de laboratorio en pacientes con diagnóstico de SS que son admitidos a la UCIG del HAL. Se incluyó en el análisis a 53 pacientes, los cuales fueron agrupados de acuerdo a su evolución. La edad promedio fue de 54.7a ñ 21.4. La mayoría procedía del servicio de Cirugía. El foco séptico más frecuente fue el abdominal. Se encontró diferencia estadística en los niveles promedio de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y niveles de hematocrito en los pacientes que se recuperaron del cuadro respecto a los que fallecieron. La leucocitosis estuvo presente en mayor proporción entre los pacientes que fallecieron. No hubo diferecia en la evaluación del estado hemodinámico al ingreso entre vivos y muertos. El score APACHE II fue significativamente mayor entre los que fallecieron (24 ñ 6 muertos versus 17 ñ 7 en fallecidos). No hubo diferencia en la presencia ni el número de órganos en disfunción orgánica aguda a la admisión a la UCIG entre vivos y fallecidos.

Determinación de costos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

La información de los costos de los servicios es de vital importancia, en consecuencia es esencial determinarlos. El objetivo del presente trabajo fue determinar el costo promedio de un día cama en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional A. Loayza (UCIG-HAL), en el periodo del 01 de enero de 1997. El diseño fue transversal descriptivo, desde el punto de vista del productor final (hospital), ex-post, por aborción y por procesos. La distribución del costo fue mayormente con el criterio de beneficios recibidos y el método escalonado descendente. Para efectos de costeo se clasificó en sectores (conducción, generales, intermedios y finales) y se organizó en centros de costos (con sus respectivos gastos como son personales, bienes, servicios y depreciación). El gasto total del Hospital Nacional A. Loayza fue 42'410,269.70 Nuevos Soles (NS), de los cuales el sector conducción gastó el 14.70 por ciento, el sector general 17.18 por ciento, el sector intermedio 23.75 por ciento y el sector final el 43.77 por ciento. El gasto total de la UCIG-HAL fue 1'989,718,33 NS. La producción en días cama para el Hospital fue 266,704 y para la UCIG-HAL 2052. El costo día cama en la UCIG-HAL resultó en 969.65 NS. La UCIG-HAL utilizada el 4.69 por ciento del gasto total del hospital y el 10.71 por ciento del gasto asignado el sector final (asistencial). Se recomienda diseñar un sistema de información gerencial en el ámbito médico así como en el administrativo que sea relevante, oportuno, confiable y en tiempo real protocolizar procesos médicos y difundirlos en forma de manual, diseñar estudios para determinar la cantidad real de camas requeridas en la UCIG-HAl y la necesidad de la creación de una unidad de cuidados intermedios. Palabras calve: Costos, Unidad de cuidados Intensivos. UCI, Costeo.

Evaluación de la escala APACHE II. Estudio retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Arzobispo Loayza de Lima / Evaluation of APACHE II scale. A retrospective study in the Intensive Care Unit of Hospital Arzobispo Loayza de Lima

El objetivo del presente trabajo fue la valoración de la escala APACHE II en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima. Se diseño un estudio retrospectivo en el cual se revisó las historias clínicas de 167 pacientes admitidos a nuestra Unidad durante el periodo de estudio comprendido entre enero de 1991 y marzo de 1993. Se utilizó la mortalidad como mejor parámetro para evaluar la severidad de la enfermedad. La mortalidad global de la muestra fue de 36.5 por ciento. Los motivos de ingreso asociados a mayor mortalidad fueron disfunción orgánica multiple, paro cardiorespiratorio e insuficiencia respiratoria. Se demostró que el sistema APACHE II tenia una relación directa con la mortalidad; sin embargo, se vió que el sistema era mal predictor de mortalidad individual, sobretodo en valores intermedios de puntuación. Se concluye que la escala APACHE II no debe utilizarse como unica herramienta en la toma de decisiones terapeuticas y que solo constituye un elemento de ayuda