Rol de la laparoscopia en la infertilidad inexplicada: experiencia del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile / Role of laparoscopy in unexplained infertility

Antecedentes: Existe una tendencia global creciente de no realizar laparoscopia diagnóstica en el estudio de pacientes con infertilidad inexplicada e histerosalpingografía normal. Este tipo de manejo podría tener ciertos inconvenientes dado que existen lesiones, especialmente tuboperitoneales, que no son diagnosticadas y pudiesen influir en los resultados. Nuestro grupo maneja estas pacientes con laparoscopia diagnóstica/terapéutica y posteriormente tres ciclos de inseminación intrauterina. Objetivos: Validar nuestro manejo de la infertilidad inexplicada, estimar la frecuencia de patología pélvica en pacientes con infertilidad inexplicada con histerosalpingografía normal, evaluar la tasa de embarazo posterior a la resolución laparoscópica de su patología y revisar la literatura existente. Resultados: Se revisaron todas las cirugías laparoscópicas realizadas en pacientes con infertilidad inexplicada del Hospital Clínico de la Universidad Católica, entre los años 2007-2011. De estas, 57 pacientes cumplían los criterios de inclusión y 39 recibieron al menos 1 ciclo de inseminación intrauterina posterior al procedimiento. El 82,4 por ciento de las pacientes presentaron hallazgos a la laparoscopia, siendo los más prevalentes la endometriosis grado I y II (57,8 por ciento), y las adherencias pelvianas (43,8 por ciento). De las 57 pacientes que fueron sometidas a laparoscopia diagnóstica/terapéutica, sólo 25 completaron 3 ciclos de inseminación intrauterina posterior, 8 lograron concepción (32 por ciento). Conclusión: Nuestros resultados son similares a los expuestos en otros trabajos en términos de hallazgos patológicos y tasa de fertilidad post laparoscopia. Dado el escaso acceso a técnicas de fertilización in vitro en nuestro medio, nuestro manejo plantea una excelente alternativa para este grupo de pacientes.

Background: There is an increased global tendency for avoiding a diagnostic laparoscopic surgery, among patients with unexplained infertility and a normal histerosalpingography. This decision may have certain consequences, as there may be undiagnosed lesions, such as tuboperitoneal ones, which could have an impact in the management of these patients. Our group treats them with diagnostic therapeutic laparoscopy, followed by three cycles of intrauterine insemination. Objectives: Validate our management of unexplained infertility, estimate the frequency of pelvic pathology in patients with unexplained infertility with a normal histerosalpingography, evaluate the pregnancy rate after the laparoscopic resolution of their pathology, and review the existent literature. Results: We reviewed all laparoscopic surgeries performed in patients with unexplained infertility in Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, between 2007-2011. From these, 57 patients met the inclusion criteria, and 39 of them received at least one intrauterine insemination cycle after the procedure. Laparoscopic alterations were present in 82.4 percent of the patients, being the most prevalent ones endometriosis grade I and II (57.8 percent) and pelvic adhesions (43.8 percent). Of the 57 patients who underwent laparoscopy, only 25 completed three cycles of intrauterine insemination, 8 of which conceived (32 percent). Conclusion: Our results are similar to those exposed in other series, regarding pathologic findings and fertility rate after laparoscopy. As there is limited access to advanced reproductive techniques in our country, our management represents an excellent choice for this group of patients.

Extensa metaplasia ósea endometrial y exitoso embarazo espontáneo post tratamiento / Bony metaplasia of the endometrium. Report of two cases

We report a 28 year old female consulting for infertility and a 26-year-old woman consulting for severe dysmenorrhea. In both patients a osseous metaplasia of the endometrium was found. Both patients were subjected to a hysteroscopic resection of the osseous material and both achieved spontaneous pregnancies and term deliveries following the procedures. If the bony material is removed, normal pregnancies and deliveries are feasible afterwards, no matter how extensive is the the osseus metaplasia.

Aborto recurrente / Recurrent pregnancy loss

Aproximadamente 1-3 por ciento de parejas en edad reproductiva experimentan 3 ó más abortos espontáneos consecutivos, lo que se define como aborto recurrente. La evaluación debe incluir una detallada historia clínica y examen físico, seguida de una serie de exámenes protocolizados destinados a detectar los factores más frecuentemente involucrados en esta patología (anatómico, cromosómico, inmunológico, endocrinológico y trombofílico). El manejo debe basarse en evidencias, evitando tratamientos experimentales o sin sustento científico, e incluyendo siempre un adecuado soporte emocional, tan necesario en estas parejas. A pesar de los esfuerzos por dilucidar los orígenes del aborto recurrente, sigue existiendo un 50 por ciento de casos sin causa aparente, los cuales suelen lograr tasas de embarazo exitoso de hasta 70 por ciento sin mediar tratamiento médico alguno.

Approximately 1-3 percent of reproductive age couples experience3 or more consecutive pregnancy losses, which is known as recurrent pregnancy loss. The evaluation must include a detailed clinical history and physical examination, followed by a diagnostic screening protocol in order to detect the most frequent factors involved in this disorder (anatomic, chromosomic, immunologic endocrinologic and thrombophilic). Management must be evidenced based, avoiding experimental or unproven treatments, and always including an adequate emotional support, so necessary for these couples. In spite of every effort made to find out the origins of recurrent pregnancy loss, 50 percent of couples remain with unknown diagnosis, however, they may reach up to 70 percent of successful future pregnancies even without medical treatment.

Reanastomosis tubaria laparoscópica post esterilización: técnica de tres puntos / Laparoscopic tubal reanastomosis: three-stitch technique

Antecedentes: Los avances en las técnicas de cirugía laparoscopia han permitido a cirujanos entrenados realizar reanastomosis tubaria bilateral por laparoscopia, reportando resultados similares a los de la técnica vía laparotómica. Objetivo: Evaluar una nueva técnica de reanastomosis tubaria llamada "técnica de tres puntos". Método: Se realiza estudio retrospectivo que evalúa 5 casos de pacientes con antecedentes de esterilización quirúrgica, a quienes se les realizó reanastomosis tubaria laparoscópica con la técnica de tres puntos. Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 35,8 +/- 5,7 años (rango: 26-40 años); 80 por ciento (8/10) de las trompas fueron reanastomosadas. En dos pacientes la reanastomosis fue unilateral por segmento distal ausente de la trompa contralateral. El tiempo promedio de duración de la cirugía fue de 150 +/- 7,9 minutos (rango: 140-160 minutos). La tasa de embarazo fue de 40 por ciento (2/5). Los embarazos se produjeron en las pacientes más jóvenes y con reanastomosis bilateral. En aquellas que no lograron embarazo se realizó histerosalpingografía verificándose el 100 por ciento de las trompas reanastomosadas permeables.

Background: Advances in endoscopic surgical techniques have allowed well-trained and skilled surgeons to perform tubal anastomosis by laparoscopy reporting similar results than by laparotomy. Objective: To evaluate a new technique we called "three-stitch method". Method: The outcomes for this evaluation were tubal patency and pregnancy rate. A retrospective analysis of five cases of previous tubal sterilization underwent endoscopic tubal reanastomosis using the "three-stitch technique" was done. In all patients a preoperative hysterosalpingogram was performed to confirm occlusion. Results: The average age was 35.8 +/- 5.7 years (rango: 26-40 years). All the patients underwent previous tubal sterilization (four cases using Pomeroy technique and one case with Yoon Ring). Eighty percent (8/10) of tubes were reanastomosed. In two cases, due to inadequate conditions of distal or proximal ends of one tube, surgery was performed on the other only. The average surgical time was 150 +/- 7.9 minutes (range 140-160 minutes). The pregnancy rate was 40 percent (2/5). Pregnancy was achieved in younger patients who underwent bilateral reanastomosis. In those patients where pregnancy was not accomplished, a hysterosalpingography was taken to evaluate tubal patency. All of the reanastomosed tubes showed tubal patency at six months follow-up.

Correlación entre valores del marcador Ca-125 con la presencia y severidad de endometriosis pelviana / Correlation between CA-125 marker and the presence and severity of pelvic endometriosis

Background: Endometriosis affects at least 15 percent of infertile women. The diagnosis is made by direct visualization of implants either at laparoscopy or laparotomy. Elevation of plasma CA-125 levels has been associated with the presence of endometriosis. Aim: To search for a correlation between CA-125 and the presence of endometriosis and its severity, among infertile patients requesting a diagnostic laparoscopy. Patients and methods: A total of 117 women were prospectively enrolled in the study between May 2000 and March 2002. A serum sample for CA-125 was taken immediately before surgery and the value obtained was correlated with the presence or absence of endometriosis and the severity of the disease. Results: Sixty nine patients had endometriosis (59 percent ). Patients with severe endometriosis, or grade IV, showed statistically significant higher levels of CA-125 compared to women without endometriosis or with grades I, II or III of the disease. Discussion: The overall sensibility of CA-125 in detecting patients with endometriosis was low, however, it worked better for patients with advanced disease. Considering the rather low cost and simplicity of the test, we believe that it should be included in the evaluation of infertile couples

Resultados de la salpingoneostomía laparoscópica en infertilidad por hidrosálpinx / Results of the laparoscopic salpingoneostomy in infertility by hidrosalpinx

El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar la tasa de embarazos espontáneo después de la repación quirúrgica laparoscópica en 53 pacientes con infertilidad hidrosálpinx. Las cirugías se realizaron entre Mayo de 1994 y Octubre de 1998. Durante la cirugía se clasificó el daño tubario como leve, moderado y severo. Se incluyeron pacientes con al menos una trompa permeable post cirugía, sin fertilización in vitro posterior y con al menos un año de seguimiento. La tasa global de embarazos fue de 33,9 por ciento (18/53), 17 intrauterinos (94,4 por ciento) y sólo un embarazo ectópico (5.6 por ciento). Doce embarazos llegaron a término (22,6 por ciento), presentándose abortos espontáneos 5/18. La tasa de embarazo fue significativamente menor en el grupo de mayor daño tubario. El tiempo promedio hasta el embarazo fue de 5,6 meses. La salpingoneostomía laparoscópica es una alternativa válida para pacientes con infertilidad por hidrosálpinx. Sin embargo, de no obtenerse embarazo en los 18 meses posteriores a la cirugía, debe considerarse otra alternativa terapéutica

Frecuencia de insulino resistencia y dislipidemia en mujeres jóvenes con síndrome de ovarios poliquísticos / Frequence of insulin resistence and dislipidemia in young women with polycystic ovarian syndrome

Se realizó una caracterización clínica, hormonal, de lipoproteínas y de resistencia insulínica en 31 pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos sin tratamiento médico. Destaca la importante frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en ellas; todas tienen índice de masa corporal aumentando, siendo el 71 por ciento obesas; 6,5 por ciento tienen presión arterial diastólica elevada; 35,5 por ciento de ellas presenta hipercolesterolemia, 13 por ciento tiene hipertrigliceridemia, y 83 por ciento son insulino resistentes. Estos hallazgos justifican la evaluación metabólica en mujeres anovulatorias hiperandrogénicas para indicar las medidas terapéuticas necesarias no sólo desde el punto de vista hormonal y de fertilidad, sino también desde el aspecto metabólico

Características sociodemográficas y resultados perinatales de madres biológicas que entregan sus hijos en adopción / Social and demographic characteristics and perinatal results of biological mothers that place their children for adoption

Se presenta un estudio retrospectivo y descriptivo de la características sociales y demográficas de 152 madres biológicas de embarazos no deseados que ingresaron al programa Fundación San José, Universidad Católica para entregar sus hijos en adopción como alternativa al aborto y abandono infantil. También se presentan los resultados obstétricos de las primeras 61 madres biológicas de la Fundación que resolvieron su período en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile. El 54 por ciento de las madres biológicas son menores de 23 años, con un 67 por ciento de estudios escolares incompletos, 90 por ciento solteras y principalmente con ocupación de asesoras del hogar, constituyendo estas variables un perfil de alto riesgo de embarazos no deseados. Como resultados obstétricos hay que descartar un 85 por ciento de embarazos de término con un 75 por ciento de partos vaginales. Un 77 por ciento de niños catalogados como adecuados para la edad gestacional y solo un caso de Apgar bajo a los 5 minutos. Un 35 por ciento de las madres biológicas optó por la no entrega del niño en adopción después del parto

Fertilización asistida: reflexiones frente a una nueva legislación / Assisted fertilization: reflections on a new legislation

We review philosophical and controversial aspects of assisted fertilization. This exercise is necessary considering the discussion of a bill in the Parliament that intends to regulate these techniques in our country. We review the definition of life beginning and the cost-benefit problem of adoptation as an alternative to assisted fertilization

Efecto de quistes ováricos basales en el estudio del ciclo menstrual e inducción de ovulación / Basal ovarian cysts effect in menstrual cycle study and ovulation induction

Se presentan los resultados obtenidos en pacientes en seguimiento folicular ecográfico, a las cuales se les detectó quistes ováricos basales mayores o iguales a 15 mm durante un ciclo programado para estudio o inducción de ovulación. La incidencia de dichas lesiones fue de 6,4 porciento (47/732 ciclos analizados). En todos ellos se midió estradiol plasmático simultáneo a la pesquisa del quiste. El 27.7 porciento de los quistes fueron funcionales (estradiol >80 pg/mL) y el 72,3 porciento no funcionales. De los ciclos con quistes no funcionales que continuaron en seguimiento, el 59,3 porciento ovularon (16/27), con fases foliculares y lúteas dentro de límites normales en más del 80 porciento de los casos. La tasa de embarazo clínico por ciclo iniciado fur 14,8 porciento (4/27) y por ciclo ovulado de 25 porciento (4/16), resultados que no difieren con lo obtenido en nuestra población general infértil sometida a similares procedimientos en igual período. Concluímos que los quistes de ovario basales no funcionales no constituyen una contraindicación para estudio de ciclo o inducción de ovulación

Caracterización del ciclo menstrual: ¿una herramienta útil para el diagnóstico del defecto de fase lútea? / Characterization of the menstrual cycle: an useful tool for the luteal phase defect diagnosis?

El defecto de fase lútea constituye una entidad compleja caracterizada por una no adecuada maduración endometrial, que ha sido relacionado con infertilidad y aborto habitual. Se realizó un estudio en 100 mujeres con ciclos espontáneos a las cuales se les realizó una biopsia de endometrios en la fase lútea tardía con el objetivo de evaluar la posibilidad de predecir aquellos endometrios que se encontrarían fuera de la fase analizando la edad de las pacientes, duración del ciclo menstrual, duración de la fase folicular y de la fase secretora del ciclo, tamaño folicular preovulatorio, grosor y tipo ecográfico endometrial. No se encontró diferencias estadísticamente significativas en los parámetros clínicos y ecográficos evaluados entre el grupo de pacientes con biopsias consideradas fuera de fase y aquéllas con biopsias normales. Se concluye que pacientes con estudio de endometrio inmaduro presentan fases foliculares enteramente semejantes a las de aquellas pacientes con biopsia de endometrio consideradas en fase

Hiperplasia endometrial atípica en pacientes infértiles: manejo conservador / Atypical endometrial hyperplasia in infertile patients: conservative management

Se presentan 4 pacientes infértiles portadoras de hiperplasia endometrial con atipías que se manejaron en forma conservadora en nuestro hospital. Tres pacientes recibieron acetato de medroxiprogesterona oral por 6 meses (100 mg día) con demostración histológica de regresión de la lesión e inducción de ovulación subsecuente. Un caso no recibió tratamiento por presentar regresión espontánea de su patología endometrial. Tres pacientes se embarazaron (dos únicos y un gemelar) obsteniéndose un aborto espontáneo y tres recién nacidos de término. Se concluye que el manejo conservador de la hiperplasia endometrial con atipías, empleando acetato de medroxiprogesterona oral en altas dosis, es efectivo. Una vez corregidos los ciclos anovulatorios con inductores de ovulación es posible obtener gestaciones viables

Metástasis pulmonares tardías como forma de presentación de un leiomiosarcoma uterino / Late pulmonary metastases as presentation way of a uterine leiomyosarcoma

Una mujer de 56 años posterior a una histerectomía por leimiomatosis atípica, debuta con metástasis pulmonares de un leimiosarcoma, sin evidencias de otro foco primario que el uterino. Realizamos una revisión y discusión del tema, motivados por la rara forma de presentación y evolución de la lesión maligna

Correlación entre progesterona plasmática y detección ultrasonográfica de cuerpo lúteo en ciclos ovulatorios / Correlation between plasmatic progesterone and ultrasound detection of luteum body in ovulatory cycles

Cuarenta pacientes candidatas a inseminación intrauterina, test post coital o coito programado, fueron seguidas prospectivamente mediante ultrasonido vaginal seriado hasta la detección del alza urinaria de LH o administración de hCG. De ellas, 15 lo hicieron durante un ciclo natural (CN) y 25 bajo estimulación ovárica (EO), con citrato de clomifeno solo (12 pacientes) o combinado con gonadotropinas (13 paxcientes). Ninguna paciente recibió apoyo de fase lútea. Nueve días post alza de LH/hCG, se realizó un ultrasonido vaginal para detectar la presencia de cuerpos lúteos, determinándose además el nivel de progesterona plasmática mediante radioinmunoensayo. Ambos grupos tuvieron edades promedio similares (33,7ñ3,7 años para CN y 32,5ñ4,0 años para EO). Así como da promedio de alza de LH o administración de hCG (3,3ñ1,9 versus 13,6ñ1,7 para CN y EO, respectivamente). El número promedio de folículos y de CL detectados fue significativamentemayor en las pacientes estimuladas (3,5 folículos y 2,1 CL para EO, versus 1,3 folículos y 0,9 CL en CN, p<0,01), como también lo fueron los niveles plasmáticos promedio de progesterona (28,1ñ14,2 ng/ml versus 13,3ñ5,8 ng/ml, p<0.001). Amboes esquemas de EO dieron resultados comparables. Hubo una correlación positiva entre el número de CL detectados y los niveles plasmáticos promedio de progesterona (r=0,49, p<0,001). Cuando no se identificó CL, se obtuvo valores de progesterona <10 ng/ml en 33,3 por ciento de los casos, mientras que sólo 8,9 por ciento de aquellas con CL visible presentaron niveles de progesterona inferiores a dicho valor. Concluímos que la visualización de CL se asocia con niveles de progesterona plasmáticos directamente proporcionales al número de CL detectados y significativamente mayores que cuando éstos no se identifican. Sin embargo, la ausencia de CL ecográfico no es sinónimo de niveles subóptimos de progesterona

Ruptura de hematoma subcapsular hepático durante el embarazo: reporte de dos casos / Hepatic subcapsular hematoma rupture in pregnancy: 2 case report

Se describen dos casos clínicos de rupturas de hematomas subcapsular hepáticos, en mujeres gestantes hipertensas: tratadas con cirugía conservadora exitosa