Rinitis alérgica en pediatría: recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento / Allergic rhinitis in pediatrics: recommendations for diagnosis and treatment

La rinitis alérgica (RA) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia. Sin embargo, permanece subdiagnosticada y subtratada. Su prevalencia ha aumentado en los últimos años y varía del 2 % al 25 %. Los síntomas de la RA incluyen estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. Un correcto diagnóstico y tratamiento de la RA y sus comorbilidades, tales como rinosinusitis con o sin poliposis nasal, conjuntivitis, otitis media, asma bronquial e infecciones del tracto respiratorio, son importantes para reducir el impacto negativo en la afectación de la calidad de vida del paciente y sus familiares, y los gastos sanitarios que ocasiona. La inmunoterapia alérgeno específica, en pacientes correctamente seleccionados, previene nuevas sensibilizaciones y reduce la hiperreactividad bronquial asociada a la RA. Considerando todos estos factores, el Comité Nacional de Alergia de la Sociedad Argentina de Pediatría propone recomendaciones basadas en la evidencia actual.

Allergic rhinitis (AR) is one of the most common chronic diseases in children. However, it remains underdiagnosed and undertreated. Its prevalence has increased in recent years and varies from 2 to 25 %. Symptoms include sneezing, itching, runny nose, and nasal congestion. A correct diagnosis and treatment of AR and its comorbidities such as rhinosinusitis with or without nasal polyposis, conjunctivitis, otitis media, bronchial asthma and respiratory tract infections, are important to reduce the negative impact on the quality of life of the patient and their relatives, and in medical costs. Specific allergen immunotherapy, in correctly selected patients, prevents new sensitizations and reduces bronchial hyperreactivity associated with AR. Taking into account all these reasons, the National Allergy Committee of the Sociedad Argentina de Pediatría proposes current evidence based recommendations

Estudio aleatorizado, cruzado, de no inferioridad para evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de dos formulaciones de budesonida/fumarato de formoterol en adultos asmáticos / Randomized, Crossover, Non-Inferiority Study to Evaluate the Efficacy, Safety and Tolerability of Two Budenoside/Formoterol Fumarate Formulations in Asthmatic Adults

RESUMEN El asma es un grave problema de salud mundial. Según el último informe del Ministerio de Salud, 1 380 000 sujetos padecen asma en la Argentina.1 Las guías internacionales (Europa, Estados Unidos, OMS) varían en su enfoque para definir la equivalencia y la posibilidad de intercambio de los productos para inhalación respiratorios. Si bien es posible un enfoque in vitro, en general las guías recomiendan brindar más indi cios clínicos que avalen la posibilidad de intercambiar el producto innovador por otro posteriormente desarrollado con iguales principios activos en polvo seco para inhalar. Este estudio, aleatorizado de fase IV, se realizó para establecer la eficacia, seguridad y tolerabilidad de Neumoterol® 400 en comparación con el producto medicinal de refe rencia Symbicort forte budesonida/fumarato de formoterol 320/9 μg, indicados 2 veces al día en pacientes asmáticos. Además, se evaluó la preferencia de los pacientes por uno u otro dispositivo. Se demostró la no inferioridad de la formulación evaluada en comparación con el pro ducto medicinal de referencia. El límite inferior del IC del 95% para la diferencia entre los tratamientos fue mayor que el margen predefinido de no inferioridad de -125 mL (diferencia: 0,044 l [IC del 95%: -0,008 a 0,096]). Asimismo, se comprobaron valores más altos para el AUC0-10h del FEV1 y un mayor cambio respecto del puntaje basal en la prueba de control del asma el día 29 para las cápsulas de budesonida/fumarato de formoterol 400/12 μg. En un análisis exploratorio sobre la preferencia de los pacientes por los dispositivos, una mayor proporción de participantes expresaron su preferencia global por la cápsula de budesonida/fumarato de formoterol 400/12 μg. No se informa ron diferencias en la incidencia de AE o SAE (del inglés Adverse event: evento adver so y Severe Adverse Event: evento adverso severo) graves durante el tratamiento o después de este. El perfil de seguridad de ambos productos en general concordó con el perfil comprobado de budesonida/fumarato de formoterol.

ABSTRACT Asthma is a serious worldwide health problem. According to the last report of the Min istry of Health, 1,380,000 subjects suffer from asthma in Argentina.1 The International Guidelines (Europe, United States, WHO [World Health Organization]) have varying approaches to define the equivalence and possibility of switching respiratory inhalation products. Whereas an in vitro approach is possible, in general Guidelines recommend providing more clinical evidence that support the possibility of switching from the inno vative product to another one subsequently developed with the same active ingredient in the form of dry powder inhaler. This randomized, phase IV study has been conduct ed to establish the efficacy, safety and tolerability of Neumoterol® 400 compared to the reference medicinal product Symbicort forte, budenoside/formoterol fumarate 320/9 μg twice a day in asthmatic patients. Also, the patients' preference for one device or the other has been evaluated. The evaluated formulation has proven to be non-inferior compared to the reference medicinal product. The lower 95% CI (confidence interval) limit for the difference be tween treatments was higher than the predefined non-inferiority margin of -125 mL (difference: 0.044 l [95% CI: -0.008 to 0.096]). Also, higher values were evidenced for the AUC0-10h (are under the curve) of the FEV1 (forced expiratory volume in the first second) and a more important change of the baseline score in the asthma control test on day 29 for the budenoside/formoterol fumarate capsules of 400/12 μg. In one exploratory test about the patients' preference for one device or the other, a higher pro portion of participants expressed their global preference for the budenoside/formoterol fumarate capsule of 400/12 μg. No differences were reported in the incidence of AEs (adverse events) or SAEs (serious adverse events) during or after the treatment. The safety profile of both products in general agreed with the verified profile of budenoside/ formoterol fumarate.

Alergia e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos en pediatría / Allergy and intolerance to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children

Los antiinflamatorios no esteroideos son ampliamente recetados en niños. Constituyen la segunda causa de reacciones a medicamentos en pediatría después de los antibióticos betalactámicos; sin embargo, solo una parte de estas son reacciones de hipersensibilidad. La prevalencia de dichas reacciones a antiinflamatorios no esteroideos en niños es del 0,3 % y aumenta al 5 % en asmáticos.Los mecanismos fisiopatológicos involucrados (inhibición de la ciclooxigenasa, hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E, linfocitos T reactivos y/o afectación de la inmunidad innata) darán lugar a diferentes entidades clínicas con sintomatología dispar.La confusión con síntomas propios de procesos virales y la variabilidad clínica hacen del diagnóstico de certeza un verdadero desafío. Una historia clínica detallada, análisis de laboratorio, pruebas cutáneas y de provocación controlada permitirán definir estrategias para cada paciente en particular sin etiquetar como alérgico a un niño que no lo es ni exponer a riesgos innecesarios a quien está sensibilizado.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are widely prescribed in children. They are the second cause of drug ́s reactions in pediatrics after beta-lactam antibiotics, however only a part of them are hypersensitivity reactions. The prevalence of these reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children is 0.3 %, increasing to 5 % in asthmatics.The different physiopathological mechanisms involved (inhibition of cyclooxygenase, immunoglobulin E-mediated hypersensitivity, reactive T lymphocytes and/or disturbance of innate immunity) will cause different clinical entities with diverse symptoms.The confusion between the common symptoms of a viral infection and a hypersensitivity reaction, and the variability of the clinical presentations make diagnosis a real challenge.A detailed clinical history, laboratory, skin and controlled provocation tests will provide strategies for each patient, without labeling a child who is not an allergic one, or taking unnecessary risks with those who are sensitized.

Intervención ambiental en las enfermedades respiratorias / Environmental intervention in respiratory disease

En los últimos años hubo un aumento significativo en la prevalencia de las enfermedades alérgicas pese a los avances en la comprensión de la patogénesis, la divulgación de guías para su control y tratamiento y la aparición de nuevos fármacos. La raz ón para este aumento no está totalmente estable cida, pero se considera que múltiples factores ambientales podrían estar involucrados en ello. El aire inspirado contiene numerosos agentes nocivos además de alérgenos ambientales; el asma y la rinitis alérgica son las principales expresiones clínicas respiratorias inmediatas posteriores a su inhalación. En la antropósfera, el entorno de la superficie terrestre habitada por los humanos, se han alterado los equilibrios naturales por la emisión de múltiples sustancias y se ha producido un creciente cambio climático. Este fenómeno global influye en la calidad del aire y consecuentemente en el desarrollo de enfermedades respiratorias. Dado que la bibliografía sobre el tema del control ambiental es muy amplia, y en ocasiones difícil de interpretar para poder realizar indicaciones precisas, válidas y sencillas de cumplir por parte de los pacientes, cuatro sociedades científicas de la República Argentina, dedicadas a este tipo de enfermedades, elaboraron un documento con información de fácil acceso a todo profesional médico que trate asma y/o rinitis, que expone medidas prácticas para los enfermos y alerta a los distintos actores involucrados en la salud pública acerca de las necesidades insatisfechas en este tema tan complejo, a fin de poder elaborar una agenda para su posible resolución.

In recent years there has been a significant increase in the prevalence of allergic diseases despite advances in the understanding of the pathogenesis, the dissemination of guidelines for its management and the emergence of new drugs. The reasons for this increase are not fully established, but it is suggested that multiple environmental factors may be involved. Inhaled air contains numerous harmful agents in addition to environmental allergens. The main immediate respiratory clinical expression after inhaling this contaminated air is asthma and rhinitis. The activity of human beings has altered the outdoor environment by the emission of multiple pollutants and has produced an increasing climate change. It also has a notable impact on the development of respiratory pathology and the modification of air quality. The bibliography on the subject of environmental control is very broad and sometimes difficult to interpret. In order to be able to make precise, valid and simple indications for patients to accomplish with, four scientific societies of the Argentine Republic that deal with this type of diseases, have elaborated a document that contains information of easy access to all medical personal involved in the treatment of patients with asthma and / or rhinitis, that provides practical measures for the patients and the different public health systems about unmet needs in this complex issue.

Guía Argentina de urticaria y angioedema

Se actualiza el diagnóstico de la urticaria crónica (UC) y los conceptos, definiciones y sugerencias basados en la evidencia para su tratamiento. La urticaria ocurre en al menos 20% de la población en algún momento de la vida. Su etiología difiere en la forma aguda (menos de 6 semanas), y en la crónica. No es posible pronosticar si las formas agudas evolucionarán a UC, ya que todas son agudas al comienzo. La UC ocurre como espontánea (UCE) o inducible (UCI). El diagnóstico es sencillo, pero incluye un minucioso estudio para descartar diagnósticos diferenciales; para UCI son útiles las pruebas de provocación en la caracterización y manejo. Los estudios complementarios se deben limitar y orientar según sospecha clínica. El tratamiento se divide en tres enfoques: evitación, eliminación o tratamiento del estímulo desencadenante o de la causa, y tratamiento farmacológico. Recientemente éste se modificó, con empleo de antihistamínicos de segunda generación como primera línea y aumento de dosis de antihistamínicos H1 no sedantes, hasta 4 veces, como segunda línea. Los antihistamínicos son fundamentales para tratar la UC; sin embargo, un 40% de los pacientes no logra un buen control pese al aumento de dosis y requiere otro medicamento adicional. La evidencia más reciente considera que un grupo de fármacos puede utilizarse como tercera línea en estos casos, para mejorar la calidad de vida y limitar la toxicidad por el uso frecuente o crónico de esteroides sistémicos. Se recomiendan para esta tercera línea solo 3 fármacos: omalizumab, ciclosporina A o antileucotrienos.

This interdisciplinary paper summarizes the news in the diagnosis and treatment of chronic urticaria (CU), and provides concepts, definitions and evidence-based suggestions for its management. Urticaria occurs in at least 20% of the population at some point in their lives. Acute urticaria (less than 6 weeks' duration), differs from CU in its etiology, but the onset of this disease is always acute. CU may occur as spontaneous (SCU) or induced (ICU). The diagnosis is simple, although a careful evaluation is necessary for differential diagnosis. ICU´s diagnosis is mainly clinical, even if provocation tests can be useful. Supplementary studies should be limited and based on the clinical suspicion. Treatment may be divided into three approaches: avoidance, elimination or treatment of the cause, and pharmacological treatment. Recently treatment has been modified with the use of second-generation antihistamines as first-line and increased doses of nonsedating H1 antihistamines, up to 4 times, as second line. Antihistamines are essential to treat CU; however, 40% of patients do not achieve good control despite increased doses and require additional treatment. The most recent evidence indicates a group of drugs to be used as third line in these cases, to improve quality of life and to limit toxicity from frequent or chronic use of systemic steroids. Only 3 drugs are recommended as third line: omalizumab, cyclosporin A or anti-leukotrienes.

Guía argentina de urticaria y angioedema / Argentine guidelines for urticaria and angioedema

This interdisciplinary paper summarizes the news in the diagnosis and treatment of chronic urticaria (CU), and provides concepts, definitions and evidence-based suggestions for its management. Urticaria occurs in at least 20

of the population at some point in their lives. Acute urticaria (less than 6 weeks’ duration), differs from CU in its etiology, but the onset of this disease is always acute. CU may occur as spontaneous (SCU) or induced (ICU). The diagnosis is simple, although a careful evaluation is necessary for differential diagnosis. ICU’s diagnosis is mainly clinical, even if provocation tests can be useful. Supplementary studies should be limited and based on the clinical suspicion. Treatment may be divided into three approaches: avoidance, elimination or treatment of the cause, and pharmacological treatment. Recently treatment has been modified with the use of second-generation antihistamines as first-line and increased doses of nonsedating H1 antihistamines, up to 4 times, as second line. Antihistamines are essential to treat CU; however, 40

of patients do not achieve good control despite increased doses and require additional treatment. The most recent evidence indicates a group of drugs to be used as third line in these cases, to improve quality of life and to limit toxicity from frequent or chronic use of systemic steroids. Only 3 drugs are recommended as third line: omalizumab, cyclosporin A or anti-leukotrienes.

Asma de difícil control en niños y adolescentes: Estrategias diagnóstico-terapéuticas / Poorly controlled asthma: diagnosis and therapeutics in children and adolescents

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los niños. Si bien la mayoría de los niños con asma responden a bajas dosis de corticoides inhalados y/o antagonistas del receptor de leucotrienos, algunos de ellos permanecen sintomáticos independientemente de cualquier esfuerzo terapéutico, presentando una elevada morbilidad e inclusive mortalidad. Aunque la mayoría de los pacientes controlan los síntomas de forma adecuada, existe un grupo importante que presenta síntomas graves de la enfermedad difíciles de controlar (ADC). El objetivo de la presente revisión es discutir los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del ACD en los menores de 18 años y su implicancia en la práctica clínica diaria.

Asthma is one of the most common chronic diseases in children. While most children with asthma respond to low doses of inhaled corticosteroids and /or leukotriene receptor antagonists, some of them remain symptomatic regardless of any therapeutic effort, showing a high morbidity and even mortality. While most of the patients control symptoms adequately, there is a large group with severe symptoms of the disease and difficult to control. The aim of this review is to discuss the clinical aspects, diagnosis and treatment of poorly controlled asthma in children and adolescents and its implications in daily clinical practice.

Urticaria crónica autoinmunitaria: tratamiento con omalizumab / Chronic autoimmune urticaria: treatment with omalizumab

Se presenta el caso de una niña con diagnóstico de urticaria autoinmunitaria y su evolución terapéutica con omalizumab. Caso clínico. Paciente de sexo femenino de 12 años de edad con un cuadro de urticaria crónica grave y angioedema de 14 meses de evolución, escasa respuesta a dosis máximas de 3 antihistamínicos combinados, antileucotrienos y corticoides, y gran afectación de su calidad de vida. Se realizó una prueba de suero autólogo, que fue positiva hasta la dilución 1:100, llegándose al diagnóstico de urticaria crónica autoinmunitaria. La falta de respuesta al tratamiento lleva a indicar terapia con omalizumab, con una reducción notable de los síntomas hacia la tercera dosis y ausencia de ellos tras 12 meses de tratamiento. Conclusión. El omalizumab podría ser una opción terapéutica para pacientes con urticaria autoinmunitaria que no responden a otros tratamientos.

We report the case of a child with diagnosis of chronic urticaria/angioedema and its evolution upon omalizumab treatment. Case report. Our patient is a 12-years-old female who suffered for 14 months severe chronic urticaria/angioedema. She had a poor response to the highest doses of combined therapy with 3 antihistamines, steroids and anti-leukotrienes and great impairmentof her quality of life. An autologous serum skin test was positive until 1:100 dilutions, leading to the diagnosis of chronic autoimmune urticaria. Due to the lack of response to treatment, therapy with omalizumab was administered. A notable reduction in symptoms toward the third dose was observed. After 12 months of this treatment, the patient is asymptomatic and has a negative autologousserum test. Conclusion. Omalizumab could be a therapeutic option for patients with autoimmune urticaria unresponsive to other treatments.

O que é um alergista? / What is an allergist?

Introdução: O alergista é o médico que concluiu com êxito um período de treinamento especializado em alergia e imunologia e um período de treinamento em medicina interna e/ou pediatria. Os alergistas também são imunologistas clínicos especializados, devido à base imunológica das doenças que diagnosticam e tratam. Na maioria dos países, o período aprovado de formação na especialidade em alergia e imunologia é de dois a três anos de treinamento intenso e específico. Dependendo dos sistemas de credenciamento nacionais, a conclusão desse treinamento será reconhecida por um certificado de treinamento especializado em alergia, em alergia e imunologia ou em alergia e imunologia clínica, outorgado por uma comissão diretiva. Em alguns países, isso acompanha a conclusão bem-sucedida de um exame de qualificação e, em outros, as competências apresentadas por um supervisor de treinamento. Os alergistas totalmente treinados fazem uma importante contribuição para o delineamento dos sistemas de atendimento local e proporcionam o atendimento necessário aos pacientes com doenças alérgicas. Os alergistas agem como defensores do paciente, e apóiam e questionam o caso para melhorar a educação dos médicos de atendimento primário e secundário, assim como de outros profissionais de saúde que também atendem pacientes alérgicos. Os alergistas devem estar disponíveis para fazer o atendimento dos casos mais complicados, que estão além do campo de ação de médicos de atendimento primário e secundário e de outros profissionais de saúde com bom treinamento. As principais características que definem um alergista são a apreciação da importância dos desencadeantes externos que causam a doença e o conhecimento de como identificar e tratar essas doenças, juntamente com a experiência nas terapias imunológicas e fármacos apropriados. Essa conduta no diagnóstico e na terapia é um valor essencial do especialista em alergia, e destaca o alergista entre muitos especialistas cujas bases de pacientes podem sobrepor-se com a especialidade...

Requisitos para treinamento médico em alergia: competências clínicas essenciais para o tratamento de pacientes com doenças alérgicas ou imunológicas: declaração da posição provisória da word allergy organization (WAO) / Requirements for physician training in allergy: key clinical competencies appropriate for the care of patients with allergic or immunologic diseases: a provisional position statement of the world allergy organization

Introdução: As doenças alérgicas têm prevalência extraordinária em todo o mundo, e a incidência de alergia é crescente em to¬dos os lugares!-7. Como os processos alérgicos e imunol¬gicos sobrepõem todos os sistemas orgânicos, nem sempre a alergia é ensinada nas escolas de medicina como uma disciplina separada. Realmente, a falta de reconhecimento da especialidade e da necessidade de ensinar as doenças alérgicas e imunológicas resulta no fato de a alergia não ser incluída em certos currículos de medicinas. Com a estimativa de que 22 pt por cento da população global tem doenças alérgicas e imunológicas, está na hora de reconhecer e fortalecer a educação em alergia e imunologias. A World Aflergy Organization, uma aliança de 74 sociedades nacionais e regionais de alergia, criou este documento consensual para estabelecer diretrizes educacionais que aplicadas mundialmente, para identificar e corrigir as deficiências do treinamento em alergia e para definir metas de treinamento apropriadas. Ao criar este consenso, é reconhecido que cada país tem seus próprios princípios e metas de educação médica nos níveis de graduação e pós-graduação. Este documento define o que um médico deve saber para tratar pacientes alérgicos.

Asma por ejercicio: utilidad de marcadores en orina / Exercise induced asthma: utility of urinaria markers

Antecedentes: los metabolitos estables de la Prostaglandina D2 (PGD2) mastocitaria 9 Ó11ß Prostaglandina F2 (9 Ó11ßPGF2) y de los cis-leucotrienos (LTE4) medidos en orina reflejan la producción de estos mediadores. Objetivos: determinar el rol de los leucotrienos y de la Prostaglandina D2 a través de la relación existente entre la provocación del asma por ejercicio (AIE) y los niveles urinarios de Laucotrieno E4 (LTE4) y 9 Ó11ßPGF2. Materiales y métodos: fueron estudiados 24 niños con asma (6-14 años) y 9 niños sanos como control. En todos los asmáticos y en 5 controles se evaluó la presencia de AIE mediante prueba de carrera libre durante 7 min, alcanzando el 80 por ciento de frecuencia cardíaca máxima para la edad. Se realizaron espirometrías basales y post prueba (secuenciales) y se colectó orina inmediatamente antes y 45 minutos despues de la prueba. LTE4 y 9 Ó11ßPGF2 fue evaluada por enzimainmunoensayos específicos. Resultados: Los 5 controles normales no presentaron asma por ejercicio, de los 24 pacientes asmáticos 12 no presentaron AIE y en 12 la prueba fue posititva (VEF1s cae > 15 por ciento). Las medias de los valores basales y post ejercicio de LTE4 y 9 Ó11ßPGF2 en pg/mg creatinina se tabulan a continuación: Asma por ejercicio: 9 Ó11ßPGF2: Basal: 3,39; Post: 7,95; p=0,001; LTE4: Basal: 4,00; Post: 9,39; p=0,002. Asma sin ejercicio: 9 Ó11ßPGF2: Basal: 3,98; Post: 6,28; p=0,02; LTE4: Basal: 5,91; Post: 7,04; p=0,242. Los niveles de 9 Ó11ßPGF2 y LTE4 de los controles normales no variaron significativamente post ejercicio. Conclusión: en los pacientes con asma por ejercicio se verifica activación mastocitaria con liberación de PGD2 que se demuestra como aumento de 9 Ó11ßPGF2 urinaria, y de los leucotrienos aumento del LTE4. El aumento de LTE4 es específico para asma por ejercicio en tanto que la 9 Ó11ßPGF2 aumenta en ambos grupos