Treatment of Graves' disease in Brazil: results of a survey among endocrinologists

ABSTRACT Objective: The objective of the study was to determine how physicians in Brazil manage Graves' disease in different scenarios including extrathyroidal manifestations. Materials and methods: This study was conducted via a digital survey. The respondents (n = 573) answered multiple-choice questions based on a clinical case and variations of the case regarding laboratory and imaging evaluation, treatment choice, and follow-up. Results: The preferred initial treatment chosen by 95% of the respondents was ATD with a preferred treatment duration of 18-24 months. For 5% of the respondents, RAI was the initial treatment of choice. None of the respondents chose thyroidectomy. When presented with a patient with a desire for pregnancy in the near future, most respondents (69%) opted for ATD as the initial treatment. For a patient with signs of mild to moderate Graves' orbitopathy, ATD remained the initial therapy for 93.9% of the respondents. For patients initially treated with ATD with disease recurrence after ATD interruption, most respondents (60%) chose definitive treatment with RAI. A similar survey published in 2011 by Burch and cols. had results comparable to those of the present survey but with a higher proportion of respondents choosing RAI (45% in the 2011 survey versus 5% in the present survey). Conclusion: Brazilian endocrinologists choose ATD as the initial management of Graves' disease, and most choose RAI as a definitive treatment for a patient with relapse after ATD therapy.

Choosing Wisely for Thyroid Conditions: Recommendations of the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

ABSTRACT Objective: Choosing Wisely (CW) is an initiative that aims to advance the dialogue between physicians and patients about low-value health interventions. Given that thyroid conditions are frequent in clinical practice, we aimed to develop an evidence-based list of thyroid CW recommendations. Materials and methods: The Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM) named a Task Force to conduct the initiative. The Task Force work was based on an electronic Delphi approach. The 10 recommendations that received the highest scores by the Task Force were submitted for voting by all SBEM associates. The 5 recommendations that received the highest scores by SBEM associates are presented herein. Results: The Task Force was composed of 14 thyroidologists from 10 tertiary-care, teaching-based Brazilian institutions. The brainstorming/ideation phase resulted in 69 recommendations. After the removal of duplicates and recommendations that did not adhere to the initiative's scope, 35 remained. Then the Task Force voted to attribute a grade (0 [lowest agreement] to 10 [highest agreement]) for each recommendation. The 10 recommendations that received the highest scores by the Task Force were submitted to all SBEM associates. A total of 683 associates voted electronically, attributing a grade (0 to 10) for each recommendation. The 5 recommendations that received the highest scores by the SBEM associates compose our final list. Conclusion: A set of recommendations to avoid unnecessary medical tests, treatments, or procedures for thyroid conditions are offered with a transparent methodology. This initiative aims to foster productive interactions between physicians and patients, stimulating shared decision-making.

Preoperative vitamin D level as a post-total thyroidectomy hypocalcemia predictor: a prospective study / Nível pré-operatório de vitamina D como preditor de hipocalcemia pós-tireoidectomia total: estudo prospectivo

Abstract Introduction: Hypocalcemia is one of the most common complications after total thyroidectomy. Preoperative serum vitamin D concentration has been postulated as a risk factor for this complication. However, the subject is still controversial and the role of vitamin D in the occurrence of hypocalcemia remains uncertain. Objective: To evaluate the capability of preoperative vitamin D concentrations in predicting post-total thyroidectomy hypocalcemia. Methods: Forty-seven total thyroidectomy patients were prospectively evaluated for serum 25(OH) vitamin D, calcium and parathyroid hormone before surgery, Calcium every 6 hours, and parathyroid hormone 8 hours post-operatively. Patients were divided according to postoperative corrected calcium into groups without (corrected calcium ≥8.5 mg/dL) and with hypocalcemia (corrected calcium <8.5 mg/dL), who were then evaluated for preoperative 25(OH) vitamin D values. Results: A total of 72.3% of cases presented altered 25(OH) vitamin D preoperative serum concentrations and 51% evolved with postoperative hypocalcemia. The with and without hypocalcemia groups did not differ for preoperative 25(OH) vitamin D (p = 0.62). Univariate analysis showed that age (p = 0.03), postoperative PTH concentration (p = 0.02), and anatomopathological diagnosis of malignancy (p = 0.002) were predictors of postoperative hypocalcemia. In multivariate analysis only parathyroid hormone in postoperative (p = 0.02) was associated with post-total thyroidectomy hypocalcemia. Conclusion: Preoperative serum concentrations of 25(OH) vitamin D were not predictors for post-total thyroidectomy hypocalcemia, whereas postoperative parathyroid hormone influenced the occurrence of this complication.

Resumo Introdução: A hipocalcemia é uma das complicações mais comuns após a tireoidectomia total. A concentração sérica de vitamina D tem sido apontada como fator de risco para essa complicação. No entanto, o assunto ainda é controverso e o papel da vitamina D na ocorrência de hipocalcemia permanece incerto. Objetivo: Avaliar se os níveis pré-operatórios de vitamina D são capazes de predizer a hipocalcemia pós-tireoidectomia total. Método: Quarenta e sete pacientes com tireoidectomia total foram avaliados prospectivamente quanto aos níveis séricos de 25(OH)vitamina D, cálcio e paratormônio antes da cirurgia, cálcio a cada 6 horas e paratormônio 8 horas após a cirurgia. Os pacientes foram divididos de acordo com o cálcio corrigido no pós-operatório em grupos sem (cálcio corrigido ≥ 8,5 mg/dL) e com hipocalcemia (cálcio corrigido < 8,5 mg/dL), que foram avaliados em relação aos valores pré-operatórios de 25(OH)vitamina D. Resultados: 72,3% dos casos apresentaram concentrações séricas pré-operatórias alteradas de vitamina D- 25 hidroxi e 51% desenvolveram hipocalcemia no pós-operatório. Os grupos com e sem hipocalcemia não diferiram para a 25(OH)vitamina D pré-operatório (p = 0,62). A análise univariada mostrou que a idade (p = 0,03), a concentração de paratormônio no pós-operatório (p = 0,02) e o diagnóstico anatomopatológico de malignidade (p = 0,002) foram preditores de hipocalcemia no pós-operatório. Na análise multivariada, apenas o paratormônio no pós-operatório (p = 0,02) foi associado a hipocalcemia pós-tireoidectomia total. Conclusão: As concentrações séricas pré-operatórias de 25(OH)vitamina D não foram preditores de hipocalcemia pós-tireoidectomia total, enquanto o paratormônio pós-operatório influenciou a ocorrência dessa complicação.

The first postoperative-stimulated serum thyroglobulin is a prognostic factor for thyroid microcarcinomas / A primeira dosagem sérica de tireoglobulina estimulada pós-operatória é um fator prognóstico para os microcarcinomas da tireoide

Abstract Introduction: Endogenous thyroid-stimulating hormone-stimulated thyroglobulin collected after total thyroidectomy is a useful predictor of better prognosis in patients with differentiated thyroid carcinomas in general, but studies with microcarcinomas are scarce. Objective: To assess whether the first postoperative stimulated thyroglobulin measurement is a prognostic factor in patients with microcarcinoma. Methods: The medical data of 150 differentiated thyroid carcinoma patients were studied retrospectively, and 54 (36%) cases with microcarcinoma were selected. The first postoperative stimulated thyroglobulin (1st stimulated thyroglobulin), measured after thyroidectomy, initial presentation data, and microcarcinomas treatment were assessed regarding outcome. Worse prognosis was defined as neoplasm persistence/recurrence. Results: Persistence/recurrence occurred in 27.8% of the cases. These patients were identified according to the following parameters: receiving more than one 131iodine dose (100% vs. 0%; p < 0.0001); accumulated 131iodine dose (232.14 ± 99.09 vs. 144 ± 33.61 mCi; p < 0.0001); presented active disease in the last assessment (53.3% vs. 0%; p < 0.0001); follow-up time (103.07 ± 61.27 vs. 66.85 ± 70.14 months; p = 0.019); and 1st stimulated thyroglobulin (19.01 ± 44.18 vs. 2.19 ± 2.54 ng/dL; p < 0.0001). After multivariate logistic regression, only the 1stSTg [odds ratio = 1.242; 95% confidence interval: 1.022-1.509; p = 0.029] and follow-up time (odds ratio = 1.027; 95% confidence interval: 1.007-1.048; p = 0.007) were independent predictors of risk of persistence/recurrence. The cutoff point of 1.6 ng/dL for the 1st stimulated thyroglobulin was significantly associated with disease persistence/recurrence [area under the curve = 0.713 (p = 0.019)]. Conclusion: The first stimulated thyroglobulin predicted disease persistence/recurrence in patients with microcarcinoma.

Resumo Introdução: A tireoglobulina estimulada pelo hormônio tireoestimulante endógeno coletada após tireoidectomia total é um preditor útil de melhor prognóstico em pacientes com carcinomas diferenciados de tireoide em geral, mas os estudos com microcarcinomas são escassos. Objetivo: Avaliar se a primeira medida pós-operatória de tireoglobulina estimulada é um fator prognóstico em pacientes com microcarcinoma. Método: Os dados clínicos de 150 pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide foram estudados retrospectivamente e 54 (36%) casos com microcarcinoma foram selecionados. A primeira dosagem de tireoglobulina estimulada (1a TgE) pós-operatória, medida após a tireoidectomia, os dados da apresentação inicial e tratamento do microcarcinoma foram avaliados quanto ao resultado. O pior prognóstico foi definido como a persistência/recorrência da neoplasia. Resultados: A persistência/recorrência ocorreu em 27,8% dos casos. Esses pacientes foram identificados de acordo com os seguintes parâmetros: receberam mais de uma dose de iodo131 (100% vs. 0%; p < 0,0001); dose acumulada de iodo131 (232,14 ± 99,09 vs. 144 ± 33,61 mCi; p < 0,0001); apresentou doença ativa na última avaliação (53,3% vs. 0%; p < 0,0001); tempo de seguimento (103,07 ± 61,27 vs. 66,85 ± 70,14 meses; p = 0,019); e 1ªTgE (19,01 ± 44,18 vs. 2,19 ± 2,54 ng/dL; p < 0,0001). Após a regressão logística multivariada, apenas a 1ª TgE [odds ratio = 1.242; intervalo de confiança de 95%: 1,022-1,509; p = 0,029] e tempo de seguimento (odds ratio = 1,027; intervalo de confiança de 95%: 1,007-1,048; p = 0,007) foram preditores independentes de risco de persistência/recorrência. O ponto de corte de 1,6 ng/dL para a 1a TgE foi significativamente associado à persistência/recidiva da doença [área abaixo da curva = 0,713 (p = 0,019)]. Conclusão: A 1ª dosagem sérica de tireoglobulina estimulada previu a persistência/recorrência da doença em pacientes com microcarcinoma.

Thyroxine increases Serca2 and Ryr2 gene expression in heart failure rats with euthyroid sick syndrome

ABSTRACT Objective The current study was aimed at analyzing sarcoplasmic reticulum Ca2+ ATPase (Serca2) and ryanodine receptor type 2 (Ryr2) gene expression in rats subjected to surgery that induced HF and were subsequently treated with T4 using physiological doses. Materials and methods HF was induced in 18 male Wistar rats by clipping the ascending thoracic aorta to generate aortic stenosis (HFS group), while the control group (9-sham) underwent thoracotomy. After 21 weeks, the HFS group was subdivided into two subgroups. One group (9 Wistar rats) with HF received 1.0 µg of T4/100 g of body weight for five consecutive days (HFS/T4); the other group (9 Wistar rats) received isotonic saline solution (HFS/S). The animals were sacrificed after this treatment and examined for signs of HF. Samples from the left ventricles of these animals were analyzed by RT-qPCR for the expression of Serca2 and Ryr2 genes. Results Rats with HF developed euthyroid sick syndrome (ESS) and treatment with T4 restored the T3 values to the Sham level and increased Serca2 and Ryr2 gene expression, thereby demonstrating a possible benefit of T4 treatment for heart function in ESS associated with HF. Conclusion The T4 treatment can potentially normalize the levels of T3 as well elevated Serca2 and Ryr2 gene expression in the myocardium in heart failure rats with euthyroid sick syndrome.

Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Diagnosis, treatment, and follow-up of medullary thyroid carcinoma: recommendations by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

Introdução O carcinoma medular de tireoide (CMT) origina-se das células parafoliculares da tireoide e corresponde a 3-4% das neoplasias malignas da glândula. Aproximadamente 25% dos casos de CMT são hereditários e decorrentes de mutações ativadoras no proto-oncogene RET (REarranged during Transfection). O CMT é uma neoplasia de curso indolente, com taxas de sobrevida dependentes do estádio tumoral ao diagnóstico. Este artigo descreve diretrizes baseadas em evidências clínicas para o diagnóstico, tratamento e seguimento do CMT. Objetivo O presente consenso, elaborado por especialistas brasileiros e patrocinado pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, visa abordar o diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes com CMT, de acordo com as evidências mais recentes da literatura. Materiais e métodos: Após estruturação das questões clínicas, foi realizada busca das evidências disponíveis na literatura, inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas bases Embase e SciELO – Lilacs. A força das evidências, avaliada pelo sistema de classificação de Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a melhor evidência disponível para cada questão. Resultados Foram definidas 11 questões sobre o diagnóstico, 8 sobre o tratamento cirúrgico e 13 questões abordando o seguimento do CMT, totalizando 32 recomendações. Como um todo, o artigo aborda o diagnóstico clínico e molecular, o tratamento cirúrgico inicial, o manejo pós-operatório e as opções terapêuticas para a doença metastática. Conclusões O diagnóstico de CMT deve ser suspeitado na presença de nódulo tireoidiano e história ...

Introduction Medullary thyroid carcinoma (MTC) originates in the thyroid parafollicular cells and represents 3-4% of the malignant neoplasms that affect this gland. Approximately 25% of these cases are hereditary due to activating mutations in the REarranged during Transfection (RET) proto-oncogene. The course of MTC is indolent, and survival rates depend on the tumor stage at diagnosis. The present article describes clinical evidence-based guidelines for the diagnosis, treatment, and follow-up of MTC. Objective The aim of the consensus described herein, which was elaborated by Brazilian experts and sponsored by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism, was to discuss the diagnosis, treatment, and follow-up of individuals with MTC in accordance with the latest evidence reported in the literature. Materials and methods: After clinical questions were elaborated, the available literature was initially surveyed for evidence in the MedLine-PubMed database, followed by the Embase and Scientific Electronic Library Online/Latin American and Caribbean Health Science Literature (SciELO/Lilacs) databases. The strength of evidence was assessed according to the Oxford classification of evidence levels, which is based on study design, and the best evidence available for each question was selected. Results Eleven questions corresponded to MTC diagnosis, 8 corresponded to its surgical treatment, and 13 corresponded to follow-up, for a total of 32 recommendations. The present article discusses the clinical and molecular diagnosis, initial surgical treatment, and postoperative management of MTC, as well as the therapeutic options for metastatic disease. Conclusions 7 .

Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica em paciente de ascendência africana / Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis in patients of African descent

A paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica (PPHT) é uma urgência endocrinológica caracterizada por ataques recorrentes de fraqueza muscular, associados à hipocalemia e à tireotoxicose. Essa patologia ocorre mais frequentemente em pacientes do sexo masculino, de origem asiática, sendo rara sua apresentação em pessoas de ascendência africana. O caso descrito mostra um paciente afrodescendente que apresentou tetraparesia associada à hipocalemia. Durante esse episódio foi realizado o diagnóstico de hipertireoidismo. A PPHT, embora rara, é potencialmente letal. Portanto, em casos de crises de paresias flácidas, essa hipótese diagnóstica deve ser sempre considerada, principalmente se associada à hipocalemia. Nessa situação, se não houver diagnóstico prévio de hipertireoidismo, este também deve ser considerado.

Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis (THPP) is an endocrine emergency marked by recurrent attacks of muscle weakness associated with hypokalemia and thyrotoxicosis. Asiatic male patients are most often affected. On the other hand, African descents rarely present this disease. The case described shows an afrodescendant patient with hypokalemia and tetraparesis, whose diagnosis of hyperthyroidism was considered during this crisis. The THPP, although rare, is potentially lethal. Therefore, in cases of flaccid paresis crisis this diagnosis should always be considered, especially if associated with hypokalemia. In this situation, if no previous diagnosis of hyperthyroidism, this should also be regarded.

Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

INTRODUÇÃO: O hipotireoidismo subclínico (HSC), definido por concentrações elevadas do TSH em face de níveis normais dos hormônios tireoidianos, tem elevada prevalência no Brasil, particularmente entre mulheres e idosos. Embora um número crescente de estudos venha associando o HSC com maior risco de doença arterial coronariana e de mortalidade, não há ensaio clínico randomizado sobre o benefício do tratamento com levotiroxina na redução dos riscos e o tratamento permanece controverso. OBJETIVO: Este consenso, patrocinado pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e desenvolvido por especialistas brasileiros com vasta experiência clínica em tireoide, apresenta recomendações baseadas em evidências para uma abordagem clínica do paciente com HSC no Brasil. MATERIAIS E MÉTODOS: Após estruturação das questões clínicas, a busca das evidências disponíveis na literatura foi realizada inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas bases Embase e SciELO - Lilacs. A força da evidência, avaliada pelo sistema de classificação de Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a melhor evidência disponível para cada questão e a experiência brasileira. RESULTADOS: Os temas abordados foram definição e diagnóstico, história natural, significado clínico, tratamento e gestação, que resultaram em 29 recomendações para a abordagem clínica do paciente adulto com HSC. CONCLUSÃO: O tratamento com levotiroxina foi recomendado para todos os pacientes com HSC persistente com níveis séricos do TSH > 10 mU/L e para alguns subgrupos especiais de pacientes.

INTRODUCTION: Subclinical hypothyroidism (SCH), defined as elevated concentrations of thyroid stimulating hormone (TSH) despite normal levels of thyroid hormones, is highly prevalent in Brazil, especially among women and the elderly. Although an increasing number of studies have related SCH to an increased risk of coronary artery disease and mortality, there have been no randomized clinical trials verifying the benefit of levothyroxine treatment in reducing these risks, and the treatment remains controversial. OBJECTIVE: This consensus, sponsored by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism and developed by Brazilian experts with extensive clinical experience with thyroid diseases, presents these recommendations based on evidence for the clinical management of SCH patients in Brazil. MATERIALS AND METHODS: After structuring the clinical questions, the search for evidence in the literature was initially performed in the MedLine-PubMed database and later in the Embase and SciELO - Lilacs databases. The strength of evidence was evaluated according to the Oxford classification system and established based on the experimental design used, considering the best available evidence for each question and the Brazilian experience. RESULTS: The topics covered included SCH definition and diagnosis, natural history, clinical significance, treatment and pregnancy, and the consensus issued 29 recommendations for the clinical management of adult patients with SCH. CONCLUSION: Treatment with levothyroxine was recommended for all patients with persistent SCH with serum TSH values > 10 mU/L and for certain patient subgroups.

Hipotireoidismo congênito: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Congenital hypothyroidism: recommendations of the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

O hipotireoidismo congênito (HC) é o distúrbio endócrino congênito mais frequente, com incidência variando de 1:2.000 a 1:4.000 crianças nascidas vivas e uma das principais causas de retardo mental que pode ser prevenida. Os Programas de Triagem Neonatal para a doença permitem a identificação precoce dos afetados e seu tratamento de modo a evitar as complicações da falta do hormônio. A maioria dos casos de hipotireoidismo congênito é decorrente de disgenesias tireoidianas (85%), entre elas a ectopia, hipoplasia ou agenesia tireoidianas, e os demais resultam de defeitos de síntese hormonal. As crianças afetadas (> 95%) geralmente não apresentam sintomas sugestivos da doença ao nascimento. Os sintomas e sinais mais comuns são: icterícia neonatal prolongada, choro rouco, letargia, movimentos lentos, constipação, macroglossia, hérnia umbilical, fontanelas amplas, hipotonia e pele seca. Várias estratégias são utilizadas para a triagem do HC. No Brasil, esta é obrigatória por lei e geralmente é feita com a dosagem de TSH em sangue seco coletado do calcanhar. A idade recomendada para sua realização é após as 48 horas de vida até o quarto dia. A confirmação diagnóstica é obrigatória com as dosagens de TSH e T4 livre ou T4 total.

Congenital hypothyroidism (CH) is the most common congenital endocrine disorder, with an incidence of 1:2,000 to 1:4,000 live births and it is a leading preventable mental retardation. Neonatal Screening Programs allow early identification of the disease and the adequate treatment of affected children can avoid the complications related to deprivation of the hormone. Most cases of primary congenital hypothyroidism (85%) are due to thyroid dysgenesis (ectopia, hypoplasia or agenesis) while the remaining result from defects in hormone synthesis. Affected children (> 95%) usually have no symptoms suggesting the disease at birth. The most frequent symptoms and signs are prolonged neonatal jaundice, hoarse cry, lethargy, slow movements, constipation, macroglossia, umbilical hernia, large fontanelle, hypotonia and dry skin. Around the world, various strategies are used for the screening of the CH. In Brazil, screening for CH is mandatory by law and usually done by serum TSH in dried blood collected from the heel. The recommended age for performing this test is after 48 hours of life until the 4th day. Diagnostic confirmation is required dosing TSH and free T4 or total T4 in serum.

Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / The Brazilian consensus for the diagnosis and treatment of hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

INTRODUÇÃO: O hipertireoidismo é caracterizado pelo aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela glândula tireoide. A tireotoxicose refere-se à síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário ao hipertireoidismo ou não. Este artigo descreve diretrizes baseadas em evidências clínicas para o manejo da tireotoxicose. OBJETIVO: O presente consenso, elaborado por especialistas brasileiros e patrocinado pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, visa abordar o manejo, diagnóstico e tratamento dos pacientes com tireotoxicose, de acordo com as evidências mais recentes da literatura e adequadas para a realidade clínica do país. MATERIAIS E MÉTODOS: Após estruturação das questões clínicas, foi realizada busca das evidências disponíveis na literatura, inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas bases Embase e SciELO - Lilacs. A força das evidências, avaliada pelo sistema de classificação de Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a melhor evidência disponível para cada questão. RESULTADOS: Foram definidas 13 questões sobre a abordagem clínica inicial visando ao diagnóstico e ao tratamento que resultaram em 53 recomendações, incluindo investigação etiológica, tratamento com drogas antitireoidianas, iodo radioativo e cirurgia. Foram abordados ainda o hipertireoidismo em crianças, adolescentes ou pacientes grávidas e o manejo do hipertireoidismo em pacientes com oftalmopatia de Graves e com outras causas diversas de tireotoxicose. CONCLUSÕES: O diagnóstico clínico do hipertireoidismo, geralmente, não oferece dificuldade e a confirmação diagnóstica deverá ser feita com as dosagens das concentrações séricas de TSH e hormônios tireoidianos. O tratamento pode ser realizado com drogas antitireoidianas, administração de radioiodoterapia ou cirurgia de acordo com a etiologia da tireotoxicose, as características clínicas, disponibilidade local de métodos e preferências do médico-assistente e paciente.

INTRODUCTION: Hyperthyroidism is characterized by increased synthesis and release of thyroid hormones by the thyroid gland. Thyrotoxicosis refers to the clinical syndrome resulting from excessive circulating thyroid hormones, secondary to hyperthyroidism or due to other causes. This article describes evidence-based guidelines for the clinical management of thyrotoxicosis. OBJECTIVE: This consensus, developed by Brazilian experts and sponsored by the Department of Thyroid Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism, aims to address the management, diagnosis and treatment of patients with thyrotoxicosis, according to the most recent evidence from the literature and appropriate for the clinical reality of Brazil. MATERIALS AND METHODS: After structuring clinical questions, search for evidence was made available in the literature, initially in the database MedLine, PubMed and Embase databases and subsequently in SciELO - Lilacs. The strength of evidence was evaluated by Oxford classification system was established from the study design used, considering the best available evidence for each question. RESULTS: We have defined 13 questions about the initial clinical approach for the diagnosis and treatment that resulted in 53 recommendations, including the etiology, treatment with antithyroid drugs, radioactive iodine and surgery. We also addressed hyperthyroidism in children, teenagers or pregnant patients, and management of hyperthyroidism in patients with Graves' ophthalmopathy and various other causes of thyrotoxicosis. CONCLUSIONS: The clinical diagnosis of hyperthyroidism usually offers no difficulty and should be made with measurements of serum TSH and thyroid hormones. The treatment can be performed with antithyroid drugs, surgery or administration of radioactive iodine according to the etiology of thyrotoxicosis, local availability of methods and preferences of the attending physician and patient.

Oncogenic osteomalacia: loss of hypophosphatemia might be the key to avoid misdiagnosis / Osteomalacia oncogênica: a perda de fosfatemia pode ser a chave para evitar o diagnóstico incorreto

Diagnosing oncogenic osteomalacia is still a challenge. The disorder is characterized by osteomalacia caused by renal phosphate wasting and low serum concentration of 1,25-dihydroxyvitamin D3 occurring in the presence of a tumor that produces high levels of fibroblast growth factor 23. However, it is possible that the disease is much more misdiagnosed than rare. We present the case of a 42-year-old man with a long-term history of undiagnosed progressive muscle weakness. His laboratory results mainly showed low serum phosphate. Surgical removal of a nasal hemangiopericytoma that had been diagnosed five years earlier, brought him to a symptom-free condition. Even though knowing the underlying etiology would explain his osteomalacia, the patient sought medical help from countless physicians for five consecutive years, and only after adequate treatment a rewarding outcome was achieved. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):570-3.

A osteomalacia oncogênica é um diagnóstico clínico desafiador, caracterizado pela perda renal de fosfato e baixos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D3, ocorrendo na presença de um tumor produtor de altos níveis de fator de crescimento de fibroblasto 23. No entanto, é possível que se trate muito mais de uma falha de diagnóstico clínico do que propriamente uma doença rara. Os autores relatam o caso de um homem de 42 anos com histórico de fraqueza muscular progressiva por cinco anos e restrição à cadeira de rodas, sem diagnóstico. Seus exames laboratoriais evidenciavam baixos níveis de fósforo. A remoção cirúrgica de um hemangiopericitoma detectado previamente em cavidade nasal levou à resolução completa dos sintomas. Os autores enfatizam que, mesmo com a etiologia já evidenciada, o paciente consultou diversos clínicos no decorrer dos cinco anos até que fossem instituídos o diagnóstico e o tratamento adequados. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(8):570-3.

Possible association between Carney complex and multiple endocrine neoplasia type 1 phenotypes / Possível associação entre os fenotipos de complexo de Carney e neoplasia endócrina múltipla tipo 1

Carney Complex (CNC) and Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (MEN1) are forms of multiple endocrine neoplasia of dominant autosomal inheritance. Diagnosis of CNC occurs when two major criteria (lentiginoses, primary pigmented nodular adrenocortical disease, cardiac and cutaneous myxomas, acromegaly, testicular neoplasias, thyroid cancer) are observed and/or a major criterion associated with a supplementary criterion (affected relative, PRKAR1A gene mutation) occurs. On the other hand, diagnosis for MEN1 occurs through detection of two or more tumors located at the pituitary gland, parathyroid and/or pancreatic cells. The present case describes a 55 year-old male patient, diagnosed with acromegaly, primary hyperparathyroidism and papillary thyroid cancer, exhibiting components that meet the diagnostic criteria of both conditions described. Despite the occurrence of only one sporadic association or the acromegaly per se being responsible for the papillary cancer, new molecular mechanisms may not be ruled out.

Complexo de Carney (CNC) e neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1) são formas de neoplasias endócrinas múltiplas de herança autossômica dominante. O diagnóstico do CNC ocorre quando dois critérios maiores (lentiginose, doença nodular pigmentosa primária das adrenais, mixomas cardíacos e cutâneos, acromegalia, neoplasia testicular, carcinoma de tireóide) são observados e/ou um critério maior associado a um critério suplementar (familiar afetado, mutação do gene PRKAR1A) ocorre. Por outro lado, o diagnóstico de MEN1 dá-se pela detecção de dois ou mais tumores localizados na glândula hipofisária, paratireóide e/ou células pancreáticas. O presente caso descreve um homem de 55 anos, com diagnóstico de acromegalia, hiperparatireoidismo primário e carcinoma papilífero de tireóide, exibindo critérios diagnósticos para as duas condições descritas. Embora possa ter ocorrido apenas uma associação esporádica, ou a acromegalia per se tenha predisposto ao carcinoma papilífero, novos mecanismos moleculares podem estar envolvidos.

Biodisponibilidade do cálcio dietético / Bioavailability of dietary calcium / Bioavailability of dietary calcium

O cálcio (Ca) dietético é fundamental para a saúde óssea. Tanto o teor como a biodisponibilidade do elemento nos alimentos devem ser considerados. Este artigo objetiva sumarizar os fatores envolvidos na absorção e destacar os alimentos com melhor disponibilidade do Ca. Este é absorvido principalmente no jejuno e o pH baixo parece favorecer sua absorção, que é maior no crescimento, na gestação/lactação e na carência de Ca ou fósforo (P), e menor no envelhecimento. As maiores fontes, e com melhor absorção, são os laticínios bovinos. Outros alimentos apresentam concentrações elevadas de Ca, mas com biodisponibilidade variável: os ricos em ácidos oxálico e fítico apresentariam uma menor absorção, enquanto que os ricos em carboidratos teriam uma absorção maior. Por apresentarem uma biodisponibilidade do Ca mais próxima da do leite bovino, o leite de outros animais, o de soja enriquecido e alguns vegetais, em quantidades adequadas, poderiam ser usados como alternativas a este.

Dietary calcium (Ca) is fundamental to the bone's health. Both the purport and the element bioavailability in the food need to be considered. The purpose of this work was to summarize the factors involved in Ca absorption and point out the sources with higher bioavailability. Ca is mostly absorbed in the jejunum and low pH seems to favor its absorption, which is higher during growth, gestation/lactation and Ca and phosphorus (P) deficiency, and lower with aging. The richest and best-absorbed Ca source is cow's milk and its derivatives. Other foods show high Ca concentrations but variable bioavailability: foods rich in phytates and oxalates show a smaller absorption and carbohydrate-rich foods show higher absorption. Since Ca bioavailability in other animal's milk, soymilk and some vegetables is closer to that in cow's milk, adequate amounts of these foods could be used as an alternative.

Associacão de tireopatias em uma populacão de pacientes com diabetes / Thyroid disorders in diabetic patients

OBJETIVO: Avaliar morfológica e funcionalmente a tireóide de pacientes com diabetes mellitus (DM) acompanhados ambulatorialmente no Hospital das Clínicas de Botucatu. MÉTODOS: No período de 1996 a 1998, a todo paciente com DM, exceto os com tireopatia prévia, era solicitada dosagem sérica de T4L, TSH, anti-TPO e TRAb e ultra-sonografia (US) da tireóide. Diagnosticou-se tireopatia quando havia dois ou mais parâmetros séricos ou a US alterados. Procedeu-se igualmente com pacientes ambulatoriais da mesma Instituicão, sem DM e não-tireopatas prévios (controle). RESULTADOS: Os 256 pacientes com DM apresentaram maior freqüência de tireopatias que os 75 controles (51,6 por cento vs. 38,7 por cento; P<0,05). Entre os com tireopatias, ambos os grupos não diferiram quanto ao estado funcional da tireóide. Entre os pacientes com DM com e sem tireopatias, os primeiros apresentaram maior freqüência de mulheres, de DM tipo 2 e de história familiar de tireopatia. CONCLUSÕES: A elevada prevalência de tireopatias na populacão com DM conduz à recomendacão de avaliacão tireoidiana em todo paciente com DM.

Tireóide ectópica cervical lateral: relato de caso e revisäo da literatura / Ectopic lateral neck thyroid tissue: Report of case and review of literature

Tireóide ectópica é qualquer tecido tireoideano localizado fora de sua topografia habitual, podendo apresentar-se na linha mediana do pescoço ou, mais raramente, na regiäo cervical lateral. Algumas teorias tentam explicar a origem do tecido tireoideano ectópico: 1. falha na descida da glândula; 2. seqüestro de nódulos tireoideanos; 3. presença de tecido tireoideano na cápsula de linfonodos cervicais; 4. formaçäo teratomatosa; 5. Secundário a anomalias branquiais. Na abordagem diagnóstica, diversos exames têm sido utilizados, sendo o diagnóstico definitivo algumas vezes fornecido apenas pelo estudo histopatológico. Apesar das controvérsias em relaçäo às abordagens terapêuticas apresentadas na literatura, é necessário um planejamento rigoroso para evitar iatrogenias. Conclui-se que a presença de tecido tireoideano ectópico deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de massas cervicais laterais, e sua origem histológica considerada, sendo na maioria das vezes metástase de um carcinoma tireoideano oculto. Os autores relatam um caso de tecido tireoideano ectópico lateral no pescoço, em paciente do sexo feminino com bócio colóide mergulhante. Foram realizadas consideraçöes importantes sobre dismorfogênese tireoideana, métodos diagnósticos e opçöes de tratamento, com revisäo da literatura das últimas cinco décadas

Estudo clínico, molecular e terapêutico de um caso de adenoma hipofisário produtor de TSH / Clinical, molecular and therapeuthic of a case of pituitary adenoma

O adenoma produtor de TSH é o mais rato dos adenomas hipofisários (<1 por cento) e deve ser suspeitado em todo paciente com quadro clínico de hipertireoidismo e nível sangüíneo de TSH detectável, dosado por ensaios ultrassensíveis. Descrevemos a história clínica de um homem de 38 anos, tratado por hipertireoidismo com drogas antitireoideanas durante três anos, antes de se estabelecer o diagnóstico de macroadenoma hipofisário secretor de tireotrofina. Apresentava níveis elevados de T3 (380mcg/dl). T4 (18,6mcg/dl) e TSH (19,8uU/ml), este último interpretado, inicialmente, como erro laboraotrial. A TC e RNM de hipófise evidenciaram um macroadenoma com expansäo para e supra-selar. Após compensaçäo do hipertireoidismo com antitiroideanos, o paciente foi submetido à adenomectomia transesfenoidal. A análise dos exons 8 e 9 pGS e dos exons 5 e 6 da pGi em DNA extraído do tecido hipofisário, mostrou migraçäo normal no gel em gradiente de denaturaçao, afastando presença de mutaçao ativadora no gene da proteína G na etiologia do tumor. A administraçäo aguda de octreotídeo promoveu queda significativa dos níveis de TSH. Seis dias após a cirurgia, os níveis e T3, T4 e TSH estavam normais. Após dois meses, entretanto, constatou-se recorrência clínica e bioquímica do hipertireoidismo, caracterizada por níveis elevados de T3 e T4 na presença de níveis sangüíneos inapropriadamente detectáveis de TSH. Segundo nosso conhecimento bibliográfico, este foi o primeiro caso relatado no Brasil.

Revisäo de 2.564 punçöes aspirativas de tireóide: ênfase em doenças näo-neoplásticas / Review of 2564 fine needle aspiration of thyroid: with emphasis on non-neoplastic disease

Mediante estudo retrospectivo, os autores revisaram 2.564 casos de punçäo aspirativa por agulha fina (PAAF) da glândula tireóide de pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP registrados entre 1989 e 1995. Foram observados 1.911 casos de diagnósticos näo-neoplásticos, 134 de neoplásticos e 519 de materiais inadequados ao dagnóstico citológico, sendo que, dentro do critério "näo-neoplástico", foram encontrados 1.244 diagnósticos de Bócio Colóide, 337 de Tireoidites e 323 de Doença de Graves. A PAAF mostrou ser um método diagnóstico útil também nas doenças tireóideas näo-neoplásticas, incluindo os processos difusos como as Tireoidites e a Doença de Graves

Prevalência de tireopatias em uma populaçäo de diabéticos / Prevalence of thyroid disease in a diabetic populations

O objetivo deste estudo foi o de determinar a prevalência de tireopatias nos diabéticos acompanhados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatú pela Disciplina de Endocrinologia e Metabologia. Realizou-se revisão dos prontuários de 300 pacientes atendidos nos últimos dois anos, sendo rotina dar-se atenção especial a sintomas e sinais de possível tireopatia, os quais quando presentes determinavam avaliação laboratorial ampla da função tireoideana. Verificou-se prevalência de 21 por cento de tireopatias, das quais as mais freqüentes foram: bócios atóxicos (80,9 por cento); hipotireoidismo primário (25,4 por cento), sendo a maioria de causa não conhecida; tireoidite de Hashimoto (11,1 por cento) determinando hipofunção da tireóide em 7,9 por cento dos pacientes e incidindo quase exclusivamente nos com DMIID. Os nossos achados sugerem avaliação sistemática da função tireoideana nos diabéticos incluindo dosagem de anticorpos anti-tireoideanos.