Cost-effectiveness analysis of hernioplasties before and after the implementation of the ACERTO project / Análise da custo-efetividade em hernioplastias antes e após a implementação do projeto ACERTO

ABSTRACT Objective: to compare hospital costs and clinical outcomes in inguinal and incisional hernioplasty before and after implementation of the ACERTO project in a university hospital. Methods: retrospective study of 492 patients undergoing either inguinal hernioplasty (n=315) or incisional hernioplasty (n=177). The investigation involved two phases: between January 2002 and December 2005, encompassing cases admitted before the implementation of the ACERTO protocol (PRE-ACERTO period), and the other phase, with cases operated between January 2006 and December 2011, after the implementation of the protocol (ACERTO period). The main outcome variable was the comparison of the mean hospital costs between the two periods. As secondary endpoints, we analyzed the length of stay, the surgical site infection rate and mortality. We used the cost method suggested by Public Sector Cost Information System. Results: surgical site infection was higher (p = 0.039) in the first phase of the study for both inguinal hernia operations (2 (1.6%) versus 0 (0%) cases) and incisional hernioplasty (5 (7.6%) versus 3 (2.7%) cases). The length of stay decreased one day after the implementation of the ACERTO protocol (p=0.005). There was a reduction in costs per patient from R$ 4,328.58 per patient in the first phase to R$ 2,885.72 in the second phase (66.7% reduction). Conclusion: there was a reduction in infectious morbidity, length of stay and hospital costs in hernioplasty after the implementation of the ACERTO protocol.

RESUMO Objetivo: comparar custos hospitalares e desfechos clínicos em hernioplastias inguinal e incisional antes e após a implementação do projeto ACERTO, em hospital universitário. Métodos: estudo retrospectivo com 492 pacientes submetidos à hernioplastias inguinais (n=315) ou incisionais (n=177). A investigação envolveu duas fases: entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005, englobando casos internados antes da implantação do protocolo ACERTO (período PRÉ-ACERTO), e outra, com casos operados entre janeiro de 2006 e dezembro de 2011, após a implantação (período ACERTO). A variável de desfecho principal foi o custo médio de internação comparando-se os dois períodos estudados. Como desfecho secundário, analisou-se tempo de internação, infecção de sítio cirúrgico e mortalidade. Foi utilizado o método de custeio do Sistema de Informação de Custos do Setor Público. Resultados: a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico foi maior (p=0,039) na primeira fase do estudo tanto para hernioplastias inguinais (2 (1,6%) versus 0 (0%) casos) quanto para incisionais (5 (7,6%) versus 3 (2,7%) casos). O tempo de internação diminuiu em um dia após a implementação do protocolo ACERTO (p=0,005). Houve redução no custo por paciente indo de R$ 4.328,58 por paciente na 1ª fase para R$ 2.885,72 na 2ª fase (redução de 66,7%). Conclusão: o conjunto de dados mostrou que houve redução da morbidade infecciosa, tempo de internação e custos hospitalares em hernioplastias após a implementação do protocolo ACERTO.

Early oral feeding post-upper gastrointestinal tract resection and primary anastomosis in oncology / Realimentação oral precoce após ressecções e anastomose primária do trato gastrointestinal alto em oncologia

ABSTRACT Background: The practice of starving patients in the immediate period after upper gastrointestinal surgery is widespread. Early oral intake has been shown to be feasible and may result in faster recovery and decrease length of hospital. Aim: To evaluate the feasibility and safety of oral nutrition on postoperative early feeding after upper gastrointestinal surgeries. Methods: Observational cohort design study with convenience retrospective data in both genders, over 18 years, undergoing to total gastrectomy and/or elective esophagectomy. They have received oral or enteral nutrition in less than 48 h after surgery, and among those who started with enteral nutrition, the oral feeding up to seven days. Results: The study was performed in 161 patients, 24 (14.9%) submitted to esophagectomy, 132 (82%) to total gastrectomy and five (3.1%) to esophagogastrectomy. Was observed good dietary acceptance and low percentage (29%) of gastrointestinal intolerances, more pronounced among those with enteral diet. Most of the patients did not present postoperative complications, 11 (6.8%) were reopened, five (3.1%) had fistulas, three (1.9%) wound dehiscence, three (1.9%) fistula more wound dehiscence and six (3.7%) other non-infectious complications. Conclusion: Early oral diet is safe and viable for patients undergoing upper gastrointestinal surgery.

RESUMO Racional: Os níveis do antígeno carcinoembriônico no lavado peritoneal têm sido demonstrados como possível fator prognóstico de recidiva e mortalidade em pacientes com câncer gástrico. Objetivos: Medir seus níveis em lavado peritoneal durante operação de ressecção de câncer gástrico e ver se eles aumentados estão relacionados com mortalidade, recorrência, recidiva e outros fatores prognósticos. Métodos: Foi realizado lavado peritoneal durante ressecções de câncer gástrico; os níveis do antígeno carcinoembriônico nesse lavado maiores ou iguais a 210 ng/g foram considerados aumentados ou positivos. Resultados: Foram estudados 30 pacientes, destes, 33,33 % apresentaram níveis aumentados, os quais foram fator de risco para mortalidade em seis meses OR: 8,5 (1,458-49,539) IC 95%, mortalidade geral RR: 2,111 (1,314-3,391) IC 95%, mortalidade devido à doença OR: 12 (1,885-76,376) IC 95%, recorrência peritoneal OR: 9 (1,325-61,138) IC 95%, e recidiva ou progressão da doença OR: 27 (2,705-269,460) IC 95%. Conclusões: Os níveis aumentados do antígeno carcinoembriônico no lavado peritoneal foram fatores de risco para mortalidade, recorrência peritoneal, recidiva e progressão da doença em pacientes com câncer gástrico.

Inquérito brasileiro sobre o estado atual da terapia nutricional domiciliar / Brazilian survey on the current state of home nutritional therapy

Introdução: A nutrição adequada é essencial para qualidade de vida e para a saúde, por reduzir morbimortalidade, dias de hospitalização e os custos totais com saúde. A terapia nutricional (TN) tem como objetivo manter ou recuperar o estado nutricional/funcional dos pacientes e tem crescido sua indicação no cuidado domiciliar (CD). Apesar do crescimento da TN no domicílio, poucos dados existem na literatura. Desta forma, o Comitê de Assistência Nutricional Domiciliar (CAND) da SBNPE/BRASPEN realizou um questionário para avaliar a situação brasileira da assistência nutricional domiciliar (AND). Método: Realizado um questionário por meio da ferramenta Survey Monkey www.surveymonkey.com enviado via mala direta a todos associados da BRASPEN, à coordenação do programa Melhor em Casa e ao Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD Saúde), no período de julho de 2016 a janeiro de 2017. Resultados: Retornaram 560 respostas, 89% relativos à saúde suplementar. O nutricionista foi responsável por 74% das respostas e a maior região contribuinte foi o Sudeste (48%) seguido pelo Nordeste (20%). Indivíduos de 60 anos ou mais e com doenças neurológicas correspondem à maioria dos atendimentos domiciliares em TN. A nutrição enteral domiciliar (TNED) é a mais utilizada (84%), com uso de dieta industrializada/mista com indicação semelhante entre setor público e privado. A via de acesso mais utilizada é sonda nasogástrica/nasoentérica em 59%. A orientação recebida pelos pacientes e familiares para TN é dada na hora da alta hospitalar em 32% dos casos. Conclusão: São poucas as informações existentes na literatura de dados brasileiros sobre terapia nutricional domiciliar (TND). Este inquérito reflete o estado atual desta prática em nosso país e justifica a importância em delinear uma normatização mais firme para a prática de TND.(AU)

Introduction: Adequate nutrition is essential for quality of life and for health by reducing morbidity and mortality, hospitalization days and total health costs. Nutritional therapy (NT) aims to maintain or restore the nutritional status of patients and has increased its indication in home care. Despite the growth of NT at home, few data exist in the literature, so the home nutritional assistance committee from the Brazilian society of enteral and parenteral nutrition (SBNPE / BRASPEN) conducted a questionnaire to evaluate the Brazilian situation of home nutritional assistance (HNA). Method: A questionnaire was carried out using the Survey Monkey tool (www.surveymonkey.com) and sent by mail to all members of SBNPE / BRASPEN, the coordination of the Home public program and the National Center for Home Care Services Companies (NEAD Saúde) in the period from July 2016 to January 2017. Results: 560 responses returned, 89% related from private health. The nutritionist was responsible for 74% of the responses and the largest contributing region was the Southeast (48%) followed by the Northeast (20%) from Brazil. Individuals aged 60 years or older and with neurological diseases correspond to the majority of home patients in NT. Home enteral nutrition (HEN) is the most used (84%) with the use of industrialized / mixed diet with similar indication between public and private health sector. The most commonly used route of access is nasoenteral / nasogastric probe in 59%. The orientation received by patients and relatives for TN is given at the time of hospital discharge in 32% of cases. Conclusion: There is a little information in the Brazilian data literature on home nutritional therapy (HNT). This survey reflects the current state of this practice in our country and justifies the importance in outlining a firmer standardization for the practice of HNT.(AU)

Cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica no contexto do projeto ACERTO: realidade e o imaginário de cirurgiões em um hospital de Cuiabá / Perioperative care in bariatric surgery in the context of the ACERTO project: reality versus surgeons assumptions in a Cuiabá hospital

RESUMO Objetivo: verificar o grau de conhecimento entre cirurgiões, sobre as recomendações do Projeto ACERTO em cirurgia bariátrica, correlacionando o "imaginário", sobre suas prescrições, e a "realidade", através de dados de prontuários de seus pacientes. Métodos: estudo observacional longitudinal prospectivo comparativo entre o "imaginário" dos cirurgiões, obtido através de respostas de questionário sobre condutas recomendadas pelo ACERTO e a análise de dados clínicos "reais" encontrados em prontuários de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Foram analisados: jejum pré-operatório, realimentação precoce, hidratação venosa perioperatória, antibioticoprofilaxia, uso de sondas e drenos, analgesia e profilaxia de náuseas e vômitos. Foram confrontadas as respostas de sete cirurgiões e dados de 200 prontuários médicos. Resultados: todos os cirurgiões entrevistados conheciam o Projeto ACERTO. Cinco (72%) responderam que seguiam o protocolo completamente. O tempo mediano de jejum pré-operatório foi maior do que o relatado pelos cirurgiões (p<0,05). Os pacientes receberam realimentação precoce em 96,5% dos casos. O volume mediano de fluidos prescritos nas primeiras 24 horas foi 4000ml, condizente com a entrevista. Em relação à antibioticoprofilaxia, uso de sondas e drenos, analgesia e prevenção de náuseas e vômitos, não houve diferença entre o respondido e o constatado nos prontuários. Conclusão: o Projeto ACERTO era bem praticado entre os cirurgiões pesquisados, havendo boa correlação entre o "imaginário" e "realidade" dos cuidados perioperatórios prescritos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

ABSTRACT Objective: to assess the level of knowledge among bariatric surgeons, about the recommendations of the ACERTO Project, correlating their assumptions on their perioperative prescriptions and the reality, according to the patients charts. Method: we conducted a prospective, longitudinal, observational study comparing the assumptions of bariatric surgeons obtained through responses on a specific questionnaire with the reality found in clinical data from the hospital records. We analyzed the following variables: preoperative fasting, early postoperative feeding, intravenous hydration, perioperative antibiotic prophylaxis, use of abdominal drains, type of analgesia, and prophylaxis of nausea and vomiting. We confronted the responses of seven surgeons with data from 200 records of patients undergoing gastroplasty for morbid obesity. Results: all interviewed surgeons knew the ACERTO Project. Five (72%) responded that they followed the protocol thoroughly. The median time of preoperative fasting found in the records was higher than the reported by the surgeons (p<0.05). Early postoperative feeding was prescribed for 96.5% of cases. The median volume of intravenous fluids prescribed in the first 24 hours was 4000ml, which was consistent with the interviews. There were no differences between the response in the questionnaire and the findings in the hospital records in relation to antibiotic prophylaxis, use of catheters and drains, analgesia and prophylaxis of nausea and vomiting. Conclusion: the ACERTO Project was well practiced among the surveyed surgeons. There was a good correlation between their assumptions and the reality in perioperative care of patients undergoing bariatric surgery. However, there was a significant difference in preoperative fasting time.

Influência da glutamina na mucosa do instestino de ratos submetidos à enterectomia extensa / Influence of glutamine on intestinal mucosa of rats after extensive enterectomy

Objetivo: Avaliar a influência de uma dieta suplementada com glutamina sobre as alterações adaptativas no intestino delgado de ratos com enterectomia extensa. Método: Vinte ratos Wistar, divididos aleatoriamente em dois grupos de dez animais, foram enterectomizados e alimentados com dois tipos diferentes de dieta nos 14 dias de pós-operatório: grupo controle (GC)-dieta padrão; grupo glutamina (GG)-dieta padrão acrescida de 3,05% de glutamina. Avaliou-se evolução ponderal, peso da mucosa intestinal (PM), profundidade das criptas (PC), altura das vilosidades (AV), espessura da parede (EP) e o conteúdo de ácidodesoxirribonucléico (DNA) na mucosa intestinal, no início e no final do experimento. Resultados: Com exceçãoda PC ileal do Grupo GG, todas as variáveis estudadas tiveram um aumento significativo em seus valoresfinais tanto no jejuno quanto no íleo (p<0,05). Entre os grupos, a comparação do PM, AV, DNA da mucosa, no jejuno e no íleo, tanto inicialmente quanto no final do estudo, bem como da EP inicial no jejuno e íleo e da PC no jejuno final e no íleo inicial e final não mostraram diferenças significativas (p>0,05). No jejuno inicial, a PC no grupo GC foi maior (p=0,005). A EP do jejuno e íleo final foi maior no grupo GC. Conclusão: A suplementação dietética com a glutamina não melhorou as alterações adaptativas que ocorrem no remanescente intestinal.

Background: The aim of the present study was to investigate the effects of glutamine supplementation in the adaptive response of the intestinal mucosa in rats submitted to extensive resection of the small bowel. Methods: Twenty Wistar rats were randomized to two groups of ten animals which received different nutrition regimens after operation: control group (GC n=10)-standard rat chow; glutamine group (GG n=10)-standart rat chow supplemented with 3.05% glutamine. The weight evolution, mucosa weight(PM), crypts depth (PC), vilus height (AV), thickness wall (EP) and the mucosal content of DNA were evaluated at the beginning and at the end of the experiment both at the jejunum and ileum. Results: In both groups all parameters showed significant increase in final values both at the jejunum and ileum (p<0,05), except for ileal PC of GG group (p=0,06). Among groups, the PC in the GC group was higher than GG at the initial jejunum (p=0.005) and the EP, both at the final jejunum and ileum was higher in GC group. There was no significant difference in the others comparations. Conclusion: there was no increase in the adaptative response using glutamine supplementation.

Translocaçäo bacteriana na obstruçäo aguda do cólon esquerdo / Bacterial translocation in the acute obstruction of left colon

O cólon esquerdo é sede freqüente de obstruçäo intestinal e os resultados do tratamento cirúrgico nessa situaçäo estäo associados a maior morbi-mortalidade pós-operatória. O objetivo deste trabalho foi o de investigar experimentalmente a ocorrência de translocaçäo bacteriana na obstruçäo aguda do cólon esquerdo. 26 ratos Wistar foram submetidos a laparotomia mediana sendo obstruídos no cólon esquerdo com um nó de linho a 2,5 cm acima da reflexäo peritoneal (grupo obstruçäo; n=13) ou näo (grupo controle; n=13). 24h após, foram novamente reoperados para coleta dos linfonodos mesentéricos, fígado, baço e de uma amostra de sangue caval. As peças foram homogeneizadas e enviadas para cultura. Observou-se uma maior incidência de culturas positivas nos animais do grupo obstruçäo tanto nos linfonodos (8/10 vs. 3/13; p<0.01) quanto no fígado (7/10 vs. 1/13; p<0.01) e no baço (8/10 vs. 4/13; p<0.05). No sangue, 6 dos 10 ratos obstruídos apresentaram cultura positiva enquanto que isso näo ocorreu em nenhum rato do grupo controle (p<0.01). As bactérias mais freqüentes nas culturas foram a Escherichia coli, Proteus vulgaris e Klebsiella pneumoniae. A obstruçäo aguda do cólon esquerdo neste modelo animal determina a ocorrência de translocaçäo bacteriana

Alta precoce em colecistectomia / Short stay cholecistectomy

O objetivo deste trabalho foi o de verificar a possibilidade de se obter alta precoce em colecistectomias pelo metodo tradicional de laparotomia. Dessa forma, 74 pacientes (M=17; F=57) foram prospectivamente estudados 23% (17 paciente) receberam alta no 1. dia de pos-operatorio e 90,5% (67 pacientes) ate o 2. dia de P.O. Nao houve caso que necessitasse reinternacao. A alta precoce foi correlacionada com o tamanho da incisao (p<0.0l), com a idade (p<0.02) e com o emprego de drenos abdominais e cateterismo vesical (p <0.01). Nao houve diferenca em relacao a alta entre os pacientes portadores de colecistite aguda(N=14; 2,3 dias) ou cronicas (N=60; 1,9 dias). Nao houve tambem significancia estatistica na alta hospitalar quanto a condicao de obesidade, tipo de anestesia, sexo e cirurgias associadas (p>0.05). Os autores concluem que a alta precoce nas colecistectomias por laparotomia e possivel, segura e bem tolerada pelos pacientes

Ressecçao e anastomose primaria na obstruçao neoplasica do colon esquerdo com auxilio do preparo intestinal per-operatorio / Primary resection and anastomosis in neoplasic obstruction of the left colon helped by per-operative on-table lavage

Sao apresentados cinco casos de obstruçao do colon esquerdo, tratados em um so ato operatorio com auxilio do preparo per-operatorio do colon com soro fisiologico associado ou nao ao iodo-povidine a 5%.Nao houve mortalidade operatoria nem casos de deiscencia da sutura anastomotica. Complicaçoes infecciosas foram constatadas em dois casos. Os autores concluem que o metodo e seguro e, por isso, decidem continuar a utiliza-lo nao somente nos casos de obstruçao, como tambem nas situaçoes onde o preparo habitual pre-operatorio falhou na tentativa de oferecer um intestino limpo e adequado para a cirurgia colorretal

Implicaçöes da desnutriçäo em cirurgia / Implications of malnutriotion in surgery

A desnutricao esta associada a um aumento dos indices de morbimortalidade nas enfermarias de cirurgia. Os autores pretendem com este estudo ampliar as informacoes relativas a avaliacao do estado nutricional e correlaciona-las com a incidencia de infeccoes e mortalidade pos-operatoria, alem de outras variaveis. Em 241 pacientes do Servico de Cirurgia Geral do Hospital Universitario Julio Muller, submetidos a cirurgias eletivas e estudados prospectivamente, a taxa de desnutricao observada foi de 31,5% (76 pacientes). Entre os desnutridos, verificou-se um maior taxa de mortalidade (p<0,05) e de infeccao pooperatoria (p= 0,05). Alem disso, observou-se uma maior incidencia de desnutricao no sexo masculino (p< 0,01), e ela foi associada a um maior tempo de internacao total (p<0,01) e pre-operatoria (p<0,001) e, tambem, a portadores de patologias neoplasicas (p<0,05). Conclui-se que a desnutricao deve ser considerada como um dos fatores de risco de complicacoes pos-operatorias, e, em consequencia, a avaliacao do estado nutricional deve sempre ser incluida na determinacao do risco cirurgico pre-operatorio

Influência da tricotomia nas infecçöes de incisäo em cirurgias limpas / Influence of preoperative shaving in wound infections of clean operations

O objetivo deste trabalho foi o de verificar a influência da tricotomia pré-operatória na incidência de infecçäo da ferida cirúrgica em operaçöes classificadas como limpas. Oitenta e sete pacientes consecutivos foram randomizados em dois grupos: Grupo I (N=44), submetidos a um protocolo pré-operatório que incluía a tricotomia, sempre realizada com lâmina de barbear, logo antes do paciente ser conduzido ao Centro Cirurgico; e Grupo II (N=43), submetidos ao mesmo protocolo pré-operatório, porém sem a tricotomia. A incidência total de infecçäo da parede foi de 6,9% (seis pacientes). Observou-se quatro casos de infeccäo da parede, no grupo I (9,1%) e dois casos no grupo II (4,6%). Porém, ao tratamento estatístico näo houve diferenças significativa. Conclui-se que, em cirurgias limpas, a tricotomia pré-operatória näo assegura nenhuma proteçäo contra a ocorrência de infeçäo de parede pós-operatória e, por isso, pode, com segurança, deixar de ser realizada no período pré-operatório

Carcinoma da vesícula biliar: estudo clínico de 13 doentes / Carcinoma of the gallbladder: clinical study of 13 patients

Revisa-se retrospectivamente 13 pacientes com câncer da vesícula biliar. Os aspectos clínicos e o tratamento instituído säo apresentados e discutidos. Devido ao péssimo prognóstico da doença, concorda-se na indicaçäo da colecistectomia profilática em pacientes com colelitíase como o melhor tratamento para o carcinoma da vesícula biliar