Prevenção quaternária e medicalização: conceitos inseparáveis / Prevención cuaternaria y medicalización: conceptos inseparables / Quaternary prevention and medicalisation: inseparable concepts

Prevenção Quaternária (P4) é a ação de identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para protegê-los de novas invasões médicas e sugerir-lhes intervenções eticamente aceitáveis. Recentemente, três artigos europeus propuseram uma nova definição: "proteger indivíduos de intervenções mais danosas que benéficas". O objetivo é discutir criticamente essa proposta. Sete críticas à definição original foram identificadas e analisadas. Cinco são improcedentes: (1) Eticamente vaga; (2) Escopo restrito; (3) Cria etapa desnecessária; (4) Focalização na medicalização; (5) Desmedicalização sem base científica. As remanescentes não justificam uma nova definição: (6) Mudança na representação visual; (7) Foco na Medicina Baseada em Evidências (MBE). A nova proposta reduz o escopo da P4 e o protagonismo do profissional. A definição original é robusta e desafia a evitar a iatrogenia social/cultural decorrente da sobremedicalização, parcialmente inapreensível via MBE. (AU)

Prevención Cuaternaria (P4) es la acción de identificar pacientes en riesgo de sobremedicalización, para protegerlos de nuevas invasiones médicas y sugerirles intervenciones éticamente aceptables. Recientemente, tres artículos europeos propusieron una nueva definición: "proteger a los individuos de intervenciones más dañosas que benéficas". El objetivo es discutir críticamente esa propuesta. Se identificaron y analizaron siete críticas a la definición original. Cinco son improcedentes: (1) Éticamente vaga; (2) Alcance restringido; (3) Crea etapa innecesaria; (4) Enfoque en la medicalización; (5) Desmedicalización sin base científica. Las restantes no justifican una nueva definición: (6) Cambio en la representación visual; (7) Enfoque en la Medicina Basada en Evidencias (MBE). La nueva propuesta reduce el alcance de la P4 y el protagonismo del profesional. La definición original es robusta y desafía la iatrogenia social/cultural proveniente de la sobremedicalización, parcialmente inalcanzable vía la MBE. (AU)

Quaternary Prevention (P4) is an action taken to identify patients at risk of overmedicalisation, to protect them from new medical invasions, and to suggest interventions ethically acceptable. Recently, three European articles have proposed a new definition: "to protect individuals from more harmful than beneficial interventions". The objective is to discuss this proposal critically. We have identified and analysed seven criticisms to P4 original definition. Five are unfounded: (1) Ethically vague; (2) Restricted scope; (3) Creation of an unnecessary step; (4) Focus on medicalisation; (5) Demedicalisation non-scientific based. The remaining two do not justify a new definition: (6) Changing visual representation; (7) Centeredness on Evidence-Based Medicine (EBM). The new proposal reduces the scope of P4 and the professional role. The original definition is robust and incorporates the challenge of social/cultural iatrogeny resulting from overmedicalisation, partially unattainable via EBM. (AU)

A filosofia da Medicina de Família e Comunidade segundo Ian McWhinney e Roger Neighbour / The philosophy of Family and Community Medicine according to Ian McWhinney and Roger Neighbour / La filosofía de la Medicina Familiar y Comunitaria según Ian McWhinney y Roger Neighbour

Introdução: O presente artigo revisita os pressupostos filosóficos da Medicina de Família e Comunidade (MFC) a partir dos escritos de Ian McWhinney e Roger Neighbour. Objetivo: Fortalecer a discussão sobre as bases teóricas da MFC na academia e nos programas de residência em MFC. Métodos:Trata-se de um ensaio reflexivo que compara e analisa dois dos principais livros da MFC: o clássico "Manual de Medicina de Família" de Ian McWhinney e "The inner physician: why and how to practise 'Big Picture Medicine'" de Roger Neighbour. Resultados e Discussão: Ian McWhinney e Roger Neighbour utilizam a epistemologia de Thomas Kuhn para propor um paradigma diferente à medicina. Nesse processo, os autores desenvolveram propostas distintas, porém complementares, que optamos por categorizar em: (a) paradigma organísmico de McWhinney e quântico de Neighbour; (b) distinção entre a prática generalista e a do especialista focal; e (c) relação médico-paciente e consigo mesmo. Conclusão: Para navegar nas incertezas da prática generalista é necessário fomentar e refletir a respeito da essência do MFC, tanto nos cursos de graduação quanto nos programas de residência, para formar profissionais sensíveis à condição humana.

This article revisits the philosophical assumptions of Family and Community Medicine (FCM) from Ian McWhinney's and Roger Neighbour's writings. Objective: To strengthen the discussion on the theoretical foundations of FCM both in the academy and in residency programmes in FCM. Methods:This is a reflexive essay that compares and analyses two of the main books on FCM: the classic "Textbook of Family Medicine" by Ian McWhinney and "The inner physician: why and how to practise 'Big Picture Medicine'" by Roger Neighbour. Results and Discussion: Ian McWhinney and Roger Neighbour apply the epistemology of Thomas Kuhn to propose a different paradigm to medicine. In this process, the authors developed distinct but complementary proposals that we decided to categorise into: (a) McWhinney's organismic paradigm and Neighbour's quantum paradigm; (b) a distinction between general practitioner and focal specialist; and (c) doctor-patient relationship and with itself. Conclusion: To navigate the uncertainties of general practice, it is necessary to nurture and reflect on the essence of FCM, both in undergraduate courses and in residency programmes, to train professionals sensitive to the human condition.

El presente artículo revisita las premisas filosóficas de la Medicina de Familia y Comunidad (MFC) a partir de los escritos de Ian McWhinney y Roger Neighbour. Objetivo: Fortalecer la discusión sobre las bases teóricas de la MFC en la academia y en los programas de residencia en MFC. Métodos: Se trata de un ensayo reflexivo que compara y analiza dos de los principales libros de la MFC: el clásico "Manual de Medicina de Familia" por Ian McWhinney y "The inner physician: why and how to practise 'Big Picture Medicine'" por Roger Neighbour. Resultados y Discusión: Ian McWhinney y Roger Neighbour utilizan la epistemología de Thomas Kuhn para proponer un paradigma diferente a la medicina. En ese proceso, los autores desarrollaran propuestas distintas, pero complementarias que optamos por categorizar en: (a) paradigma organísmico de McWhinney y cuántico de Neighbour; (b) distinción entre la práctica generalista y la del especialista focal; y (c) relación médico-paciente y consigo mismo. Conclusión: Para navegar en las incertidumbres de la práctica generalista es necesario fomentar y reflexionar sobre la esencia del MFC, tanto en los cursos de graduación como en los programas de residencia, para formar profesionales sensibles a la condición humana.

Prevenção quaternária e práticas integrativas e complementares em saúde (I): aproximação fundamental / Quaternary prevention and integrative and complementary medicine (I): fundamental approach / Prevención cuaternaria y prácticas integradoras y complementarias (I): aproximación fundamental

Introdução: A medicina família e comunitária (MFC) vem desenvolvendo a prevenção quaternária (P4) com uma centralidade no uso crítico de recursos biomédicos. Em paralelo, vem crescendo a grande procura e o uso das práticas integrativas e complemantares em saúde (PICS) por pessoas e profissionais de saúde, com crescentes investigação científica e institucionalização das PICS, sobretudo na atenção primária à saúde (APS). Objetivo: Descrever contribuições potenciais de várias PICS para a prática da P4. Métodos: Ensaio baseado em literatura selecionada assistematicamente, em perspectiva hermenêutica de compreender a interface P4-PICS e descrever sinteticamente contribuições possíveis de PICS para a prática da P4. Resultados e Discussão: O uso de PICS como P4 pode facilitar o autoconhecimento e a crítica dos profissionais; reduzir a medicalização, se assim direcionadas; enriquecer o autocuidado; reduzir a iatrogenia dos cuidados e pluralizar a terapêutica; transformar a observação assistida em terapêutica; otimizar a singularização da abordagem; amplificar/diversificar os estímulos à autocura e fornecer novos entendimentos e vias de acesso à saúde-doença. Conclusão: São amplas e férteis as possibilidades de uso de PICS como P4 na MFC e na APS, tanto na prevenção como no cuidado clínico aos adoecidos.

Introduction: Family and community medicine (MFC) has been developing quaternary prevention (P4) with a centrality on the critical use of biomedical resources. In parallel, there is great demands for integrative and complementary medicine (I&CM) both by people and health professionals. In addition, it is occurring a growth in scientific research and institutionalization of I&CM, especially in primary health care (PHC). Objective: To describe potential contributions of various I&CMs to the practice of P4. Methods: Based on unsystematically selected literature, we applied a hermeneutic perspective to understand the P4-ICAM interface, by briefly describing possible I&CM contributions to the practice of P4. Results and Discussion: The use of I&CM as P4 can occur by facilitating the professionals' self-knowledge and criticism; potentially reducing the medicalization process; self-care enhancement; reducing the iatrogenic care and diversifying the therapeutic options; transforming watchful waiting into therapeutic approach; optimizing the individualised care; amplifying/diversifying the stimulus to self-healing; and providing new understandings and access ways to health-disease. Conclusion: The possibilities of using I&CM as P4 in MFC and PHC are wide and fertile, both in prevention and in clinical care of the sick person.

Introducción: La medicina familiar y comunitaria (MFC) ha estado desarrollando la prevención cuaternaria (P4) con un enfoque en el uso crítico de los recursos biomédicos. Paralelamente, existe una creciente demanda y uso de prácticas integradoras y complementarias (PIC) por parte de personas y profesionales de la salud, con una creciente investigación científica e institucionalización de PIC, especialmente en atención primaria de salud (APS). Objetivo: Describir las posibles contribuciones de varios PIC a la práctica de P4. Métodos: ensayo basado en literatura seleccionada asistemáticamente, en una perspectiva hermenéutica de comprender la interfaz P4-PIC y describir brevemente las posibles contribuciones de PIC a la práctica de P4. Resultados y Discusión: El uso de PIC como P4 puede facilitar el autoconocimiento y la crítica de los profesionales; reducir la medicalización, si así se indica; enriquecer el autocuidado; reducir los iatrogénicos de la atención y pluralizar la terapia; transformar la observación asistida en terapia; optimizar la singularización del enfoque; ampliar / diversificar los incentivos para la autocuración y proporcionar nuevos entendimientos y rutas de acceso a la salud-enfermedad. Conclusión: Las posibilidades de usar PICS como P4 en MFC y APS son amplias y fértiles, tanto en prevención como en atención clínica para los enfermos.

Estratégias que viabilizam o acesso aos serviços de Atenção Primária à Saúde no Reino Unido / Strategies that enable access to Primary Health Care services in the United Kingdom / Estrategias que viabilizan el acceso a los servicios de Atención Primaria de Salud en Reino Unido

Este artigo apresenta algumas características organizativas e operacionais da Atenção Primária à Saúde (APS) inglesa. Seu objetivo é evidenciar pontos relevantes no funcionamento das clínicas da APS que facilitam o equilíbrio dinâmico entre o atendimento à demanda espontânea e as ações programáticas em saúde. Ele tem como base um estudo etnográfico, realizado no Reino Unido no período de 2013/14, no qual se analisou o modelo de pagamento por desempenho no país. Os tópicos abordados incluem: (a) composição das equipes da APS inglesa; (b) organograma funcional de uma clínica de APS; (c) consulta de 10 minutos dos médicos de família e horário de funcionamento da clínica; (d) recepção; (e) equipe de enfermagem; e (f) sistema de tecnologia da informação. Cada um desses itens possui referências para as quais é possível explorar websites e tutoriais de modo a compreender melhor alguns aspectos das clínicas da APS inglesa. O Reino Unido profissionalizou o acesso dos pacientes aos serviços da APS. Isto ocorreu por meio de um contingente maior de pessoal administrativo, menor proporção população/médico de família, maior autonomia da equipe de enfermagem e um robusto sistema de tecnologia da informação. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) necessita percorrer caminho semelhante a fim de aprimorar a qualidade da APS no país

This article presents some organizational and operational characteristics of UK Primary Health Care (PHC). The objective is to show relevant points in the functioning of PHC clinics that facilitate the dynamic balance between same-day appointments and programmatic health actions. It derives from empirical material of an ethnographic study, conducted in the United Kingdom in the period of 2013/14, which analyzed the pay-for-performance model in the country. The issues covered include: (a) composition of English PHC teams; (b) PHC clinic functional organogram; (c) 10 minute consultation of family physician and clinic opening hours; (d) reception; (e) nursing team; and (f) information technology system. The supporting references allow to simultaneously explore websites and tutorials to better understand some aspects of the English PHC dynamics. The UK has professionalized patients' access to PHC. This has entailed larger number of administrative personnel, a smaller population/family physician ratio, greater autonomy of the nursing team and a robust information technology system. In Brazil, the Family Health Strategy (FHS) needs to follow a similar path in order to improve the primary healthcare quality in the country

Este artículo presenta algunas características organizativas y operativas de la atención primaria de salud (APS) en el Reino Unido. El objetivo es presentar los puntos relevantes en las clínicas de la APS que articulados facilitan el equilibrio dinámico entre citas el mismo día y acciones programáticas de salud. Tiene como base material empírico de un estudio etnográfico, realizado en el Reino Unido en el período de 2013/14, que analizó el modelo de pago por desempeño en el país. Los temas cubiertos incluyen: (a) la composición de los equipos de APS inglesa; b) organograma funcional de una clínica de APS; (c) consulta de 10 minutos consulta del médico de familia y horario de funcionamiento de las clínicas de APS; (d) recepción; (e) equipo de enfermería; y (f) sistema de tecnología de la información. Las referencias de apoyo permiten explorar simultáneamente webpage y tutoriales para comprender mejor algunos aspectos de la dinámica de la APS. El Reino Unido ha profe ionalizado el acceso de los pacientes a la APS. Esto ha implicado un mayor número de personal administrativo, una proporción menor de población/médicos de familia, una mayor autonomía del equipo de enfermería y un sistema robusto de tecnología de la información. En Brasil, la Estrategia de Salud Familiar (ESF) necesita seguir un camino similar para mejorar la calidad de la APS en el país.

Geoffrey Rose e o princípio da precaução: para construir a prevenção quaternária na prevenção / Geoffrey Rose y el principio de la precaución: para construir la prevención cuaternaria en la prevención / Geoffrey Rose and the precautionary principle: to build the quaternary prevention in the prevention

A prevenção tem sido medicalizada gerando danos iatrogênicos frequentes. Isso demanda prevenção quaternária (P4): evitar medicalização/intervencionismo desnecessários e danos iatrogênicos correlatos. Apresentamos, neste artigo, uma articulação conceitual orientadora da P4 na prevenção. Geoffrey Rose distinguiu entre medidas preventivas "redutivas" (reduzem riscos derivados da vida moderna, como sedentarismo e ultraprocessados na alimentação) e "aditivas" (adicionam fatores artificiais protetores, como vacinações, rastreamentos, fármacos hipolipemiantes). O grande potencial de danos das medidas preventivas aditivas exige aplicação sistemática do princípio da precaução. Este orienta que, havendo dúvidas científicas sobre danos potenciais significativos de uma atividade, o Estado deve ativamente evitá-los, por meio de atribuição do ônus da prova de eficácia/segurança da atividade aos proponentes, exploração de alternativas inofensivas e aumento da participação pública na decisão. Tal aplicação, crucial para a P4 na prevenção, amiúde não ocorre em práticas preventivas de alta prevalência e iatrogenia.(AU)

La prevención se ha medicalizado generando daños iatrogénicos frecuentes. Eso demanda prevención cuaternaria (P4): evitar medicalización/intervencionismo innecesarios y daños iatrogénicos correlacionados. En este artículo presentamos una articulación conceptual orientadora de la P٤ en la prevención. Geoffrey Rose distinguió entre medidas preventivas "reductivas" (reducen riesgos derivados de la vida moderna, como sedentarismo y ultraprocesados en la alimentación) y "adictivas" (añaden factores artificiales protectores como vacunaciones, rastreos, fármacos hipolipemiantes). El gran potencial de daños de las medidas preventivas adictivas exige aplicación sistemática del principio de la precaución. Este orienta a que, habiendo dudas científicas sobre daños potenciales significativos de una actividad, el Estado debe activamente evitarlos por medio de atribución del peso de la prueba de eficacia/seguridad de la actividad a los proponentes, exploración de alternativas inofensivas y aumento de la participación pública en la decisión. Tal aplicación, crucial para la P4 en la prevención, a menudo no ocurre en prácticas preventivas de alta prevalencia y iatrogenia.(AU)

Prevention has been medicalized leading to frequent iatrogenic harms. This calls for quaternary prevention (P4) in prevention: to avoid unnecessary medicalization/interventions and its associated iatrogenic harms. We present a conceptual articulation which guides P4 in prevention. Geoffrey Rose shows the difference between "reductive" preventive measures (reduce risks derived from modern life, such as reducing sedentary and ultraprocessed food) and "additive" (add protective artificial factors such as vaccinations, screenings, lipid-lowering drugs). The great potential harms of additive preventive measures require systematic application of the precautionary principle (PP). The PP advises that persisting scientific doubts about significant potential harms of preventive interventions, the State should actively discourage them by requiring the proponents to provide the appropriate evidence of their effectiveness/safety, exploring harmless alternatives, and increasing public participation in decision-making process. Unfortunately, this approach does not often occur in potentially iatrogenic preventive measures.(AU)

Acesso ao cuidado na Atenção Primária à Saúde brasileira: situação, problemas e estratégias de superação / Access to care in Primary Health Care in Brazil: situation, problems and coping strategies

RESUMO Sistemas de saúde universais orientados pela Atenção Primária à Saúde (APS) apresentam melhores resultados para a população. Este artigo apresenta a situação do acesso ao cuidado na APS brasileira, seus problemas, desafios e estratégias para sua superação. Realizou-se uma revisão narrativa, incluindo estudos quali e quantitativos. O acesso na APS aumentou com a expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), mas ainda permanece insuficiente. As principais barreiras ao acesso incluem: subdimensionamento/subfinanciamento da APS, excesso de usuários vinculados às equipes da ESF, número reduzido de Médicos de Família e Comunidade (MFC), com pouca interiorização/fixação, burocratização e problemas funcionais dos serviços, como rigidez nos agendamentos e priorização de grupos específicos (hipertensos, puericultura etc.). Para melhorar o acesso, é necessário aumentar o investimento federal na ESF, priorizando-a e expandindo-a, reduzir os usuários vinculados às equipes, ampliar a formação médica em MFC, explorar a clínica da enfermagem, diversificar os meios de comunicação com usuários, explorar a cogestão da equipe e flexibilizar as agendas dos profissionais. Conclui-se que, para fortalecer a APS, é estratégico estimular o acesso na ESF vinculado ao cuidado longitudinal.(AU)

ABSTRACT Universal health systems oriented by Primary Health Care (PHC) present better population outcomes. This article addresses the situation of access to care in Brazilian PHC. A non-systematic narrative review was carried out, which included published studies and empirical experiences in several services and municipalities. Three thematic axes guide the present study: (1) Current access situation in Brazilian PHC; (2) Problems and challenges; and (3) Strategies for expanding access in PHC. Research shows that access to PHC increased with the expansion of the Family Health Strategy (FHS), but still remain insufficient. The main barriers to access include: undersizing and underfunding of PHC, excessive patient-list linked to FHS teams, reduced number of specialist physicians, difficulty in interiorizing/fixing FHS professionals, and excessive municipal autonomy in the management of PHC services. To improve and qualify the access in PHC, it is necessary to increase federal investments, expand FHS coverage, reduce patient-list linked to FHS teams, increase medical training in family and community medicine, optimize nursing clinics, diversify communication media with users, and enhance appointment flexibility. In conclusion, to strengthen PHC it is strategical to stimulate access to longitudinal care.(AU)

Ligando a estratégia preventiva de alto-risco ao mercado da indústria biomédica: implicações para a saúde pública / Linking high-risk preventive strategy to biomedical-industry market: implications for public health

Abstract This paper takes Geoffrey Rose's concepts on preventive strategy as the basis for theoretical framework to critically analyse the current approach to disease prevention. Rose's "continuum of risk and severity" has widened the scope for preventive actions and underpins two approaches: high-risk strategy (HRS) and population strategy (PS). Both of them produce paradoxes: HRS, despite having a good harm-benefit ratio, offers little impact on public health; PS has greater impact on public health, but offers minimal benefit at individual level. We argue that HRS is being misapplied by reducing cut-off points for preventive interventions to impact morbimortality attributed to specific diseases. This tends to medicalize prevention, producing more disease related phenomena through screening techniques, and inducing individual affective reactions, which require action in the present to secure better future health. This context has paved the way for speculative preventive medicine, which perceives health as a commodity but ignores its implications for public health services.

Resumo Este artigo aborda os conceitos de Geoffrey Rose sobre estratégia preventiva como base para análise teórico-crítica da abordagem atual para a prevenção de doenças. A proposta de Rose de um "continuum de risco e severidade" ampliou as possibilidades das ações preventivas ao classificar duas abordagens: a estratégia de alto risco (EAR) e a estratégia populacional (EP). Ambas produzem paradoxos: a EAR, apesar de apresentar boa relação dano-benefício, oferece pouco impacto para a saúde pública; a EP tem maior impacto sobre a saúde pública, mas oferece benefícios mínimos em nível individual. Argumentamos que a EAR tem sido mal utilizada ao reduzir pontos de corte para intervenções preventivas para impactar a morbimortalidade atribuída a doenças específicas. Isso tende a medicalizar a prevenção, produzindo mais fenômenos relacionados à doença por meio de técnicas de rastreamento, induzindo reações afetivas individuais que exigem ação no presente para garantir melhor saúde no futuro. Tal contexto abre caminho para a prática de uma medicina preventiva especulativa, que percebe a saúde como mercadoria, mas ignora suas implicações para os serviços de saúde pública.

Differentiating clinical care from disease prevention: a prerequisite for practicing quaternary prevention / Diferenciando o cuidado clínico da prevenção de doença: um pré-requisito para praticar a prevenção quaternária / Diferenciando el cuidado clínico de la prevención de la enfermedad: un prerrequisito para la práctica de la prevención cuaternaria

Abstract: This article contends that the distinction between clinical care (illness) and prevention of future disease is essential to the practice of quaternary prevention. The authors argue that the ongoing entanglement of clinical care and prevention transforms healthy into "sick" people through changes in disease classification criteria and/or cut-off points for defining high-risk states. This diverts health care resources away from those in need of care and increases the risk of iatrogenic harm in healthy people. The distinction in focus is based on: (a) management of uncertainty (more flexible when caring for ill persons); (b) guarantee of benefit (required only in prevention); (c) harm tolerance (nil or minimal in prevention). This implies attitudinal differences in the decision-making process: greater skepticism, scientism and resistance towards preventive action. These should be based on high-quality scientific evidence of end-outcomes that displays a net positive harm/benefit ratio.

Resumo: O artigo propõe que a distinção entre os cuidados clínicos (para a doença atual) e a prevenção de doenças futuras é essencial para a prática da prevenção quaternária. Os autores argumentam que uma confusão persistente vem transformando pessoas saudáveis em "doentes" através de mudanças nos critérios de classificação de doenças e/ou de pontos de corte para definir estados de risco elevado. Isso desvia os recursos para atenção em saúde dos mais necessitados e aumenta o risco de dano iatrogênico a pessoas saudáveis. A distinção se baseia em: (a) o manejo da incerteza (mais flexível no cuidado de doentes); (b) a garantia de benefício (exigida apenas no caso da prevenção) e (c) tolerância para o dano (nula ou mínima na prevenção). Isso implica em diferenças de atitude no processo decisório: maior ceticismo, cientificismo e resistência em relação à ação preventiva. Tais aspectos devem ser embasados em evidências científicas de alta qualidade em relação aos desfechos, e que apresentem correlação positiva entre dano e benefício.

Resumen: Este artículo sostiene que la distinción entre el cuidado médico (enfermedad) y la prevención de futuras enfermedades es esencial para la práctica de la prevención cuaternaria. Los autores discuten que el conflicto en curso entre los cuidados médicos y la prevención transforma las personas sanas en enfermas, debido a los cambios en los criterios de clasificación y/o puntos de corte para definir situaciones de alto riesgo. Esto produce una desviación de los recursos sanitarios de quienes necesitan realmente el cuidado médico, e incrementa el riesgo de daño iatrogénico en personas sanas. Esta distinción está basada en: (a) gestión de la incertidumbre (más flexible cuando se cuida de personas enfermas); (b) garantía de beneficio (requerida sólo en prevención); (c) tolerancia al daño (nula o mínima en prevención). Esto implica diferencias actitudinales en el proceso de toma de decisiones: gran escepticismo, cientificismo y resistencia a la acción preventiva. Estos aspectos deberían estar basados en evidencia científica de alta calidad sobre los resultados finales que muestren una razón positiva entre daño y beneficio.

O espaço de entrecruzamento das palavras: a relação médico-paciente / The intersection space of words: the doctor-patient relationship / El espacio de la intersección de las palabras: la relación médico-paciente

A Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC) nesta edição especial de Volume 10 número 35, aborda o tema da Prevenção Quaternária (P4), que passou a fazer parte dos descritores da Bireme (DeCS) em 06/04/2015, graças a iniciativa da RBMFC.2,3 Assim, novas palavras começam a ganhar forma e força como discurso contra-hegemônico dentro da própria medicina por meio da 'liderança moral e intelectual'4 de pesquisadores e médicos práticos. A ilustração da capa, intitulada 'Palavras da Prevenção' faz referência à importância de certos termos no campo da prevenção, bem como aos vários temas discutidos na presente edição. De certa forma, é por meio da linguagem e do uso das palavras que se sustenta a prática da medicina de família, calcada na relação médico-paciente. Esta se constitui como um dos cernes da especialidade e tem a palavra como potencializadora de atividades de prevenção quaternária. As palavras, muitas vezes, podem causar iatrogenia, ao se rotular ou transformar potenciais riscos em 'doença', e assim gerar dúvidas e medos nos pacientes pela produção de pseudodoenças. Mas é também por meio das palavras que se pode tranquilizar e produzir efeitos terapêuticos positivos nos pacientes. Portanto, a palavra como um dos pilares da comunicação, necessita ser adequadamente trabalhada para facilitar o entendimento entre profissionais de saúde e pacientes durante a troca de informações. É a partir da relação médico-paciente, espaço de entrecruzamento das palavras, que se constrói no cotidiano a prevenção quaternária. A presente edição especial é uma construção coletiva liderada brilhantemente pelo editor convidado, Dr. Marc Jamoulle, idealizador do conceito da P4. O entusiasmo e dinamismo do Dr. Jamoulle em fortalecer uma rede internacional de pesquisadores e médicos de família preocupados com os excessos da medicina foi fundamental para a materialização desta edição. Se da dimensão epidemiológica e dos ensaios clínicos surgiram provas científicas quanto aos efeitos danosos do sobrediagnóstico e sobretratamento, foi do campo da prática dos médicos de família que surgiu o conceito da prevenção quaternária. Hoffman e Wilkes afirmam que a 'P4 oferece um novo paradigma, ao insistir que o dano médico está longe de ser algo trivial ou uma preocupação secundária'. A prevenção quaternária é a resposta prática, concreta e possível para o enfrentamento cotidiano de uma epidemia iatrogênica velada resultante do intervencionismo da biomedicina e do domínio da informação. Nesse sentido, esta edição aborda alguns dos temas relativos à prática médica ao discutir os fenômenos decorrentes dos excessos da medicina, rotulados pelo prefixo em inglês 'over'. A seção de artigos originais inicia a temática da P4 no campo da semântica com os artigos de Jamoulle et al. The words of prevention, part I: changing the model e The words of prevention, part II: ten terms in the realm of quaternary prevention. O primeiro artigo revisita os conceitos e definições das prevenções primária, secundária, terciária e quaternária destacando a necessidade de mudança de paradigma de uma perspectiva temporal-linear para uma perspectiva co-construtivista, fundamentada na relação com o outro. Já o segundo artigo, sinaliza para a necessidade da inclusão nas bases de dados científicas de termos importantes para o campo da medicina, tais como: sobrediagnóstico e sobretratamento, incidentalomas, sobrerrastreamento, desprescrição, sobremedicalização, entre outros. Alguns desses termos mereceram aprofundamento: Gómez Santana et al. discorrem sobre o uso criterioso da desprescrição como medida de prevenção quaternária; Pizzanelli define e aborda questões importantes relativas ao tema do sobrerrastreamento; e Mariño traz uma revisão sobre o tema dos incidentalomas e suas implicações na prática médica. Já Cardoso, discute e contextualiza o tema da medicalização (e sobremedicalização) e os desafios da prática da P4, visto que de certa forma, todos esses neologismos tem como base o excesso da prática e da extrapolação da 'jurisdição' médica. (continua)...

The Brazilian Journal of Family and Community Medicine (RBMFC) in this special issue, Volume 10, Number 35, addresses the subject of Quaternary Prevention (P4), which became part of the Bireme descriptors (DeCS) on 06/04/2015, thanks to the initiative of RBMFC.2,3 Thus, new words begin to take shape and strength as a counter-hegemonic discourse within the medicine through the 'moral and intellectual'4 leadership of researchers and practical doctors. The cover illustration entitled 'Words of Prevention' refers to the importance of certain terms in prevention, as well as to the various topics discussed in this issue. It is through language and the use of words that practice of family medicine is underpinned, based on the doctor-patient relationship. As this constitutes one of the cores of the specialty, words can be a potentiator of quaternary prevention activities. The words can often be iatrogenic when labelling or turning potential risk factors into 'diseases', and thus generating doubts and fears in patients by producing pseudo-diseases. But it is also through words that patients can be reassured, resulting in positive therapeutic effects. So, word as one of the pillars of communication needs to be properly worked to facilitate understanding between health professionals and patients during the exchange of information. It is from the doctor-patient relationship, as an everyday intersection space of words, that quaternary prevention is built. This special issue is a collective construction led brilliantly by guest editor, Dr. Marc Jamoulle, the P4's concept creator. The enthusiasm and dynamism of Dr. Jamoulle to strengthen an international network of researchers and family physicians concerned about the excesses of medicine was critical to the realization of this edition. If from the epidemiological and clinical trials dimension emerged the scientific evidence about the harmful effects of overdiagnosis and overtreatment, it was from family doctors' practice dimension that emerged the concept of P4. Hoffman and Wilkes state that 'P4 offers a new paradigm, by insisting that medical harm is far from a trivial, or secondary, concern'. Quaternary prevention is the practical, concrete and possible answer for facing daily a hidden iatrogenic epidemic resulting from the biomedical interventionism and the domination of information. In this sense, this edition addresses some of the issues related to medical practice when discussing the phenomena resulting from the excesses of medicine, labelled by the English prefix 'over'. The original articles' section introduces the P4 theme through the field of semantics with the papers of Jamoulle et al. 'The words of prevention, part I: changing the model' and 'The words of prevention, part II: ten terms in the realm of quaternary prevention'. The first article revisits the concepts and definitions of primary, secondary, tertiary, and quaternary preventions, stressing the need for a paradigm shift from a time-linear to a co-constructivist perspective, based on the relationship with the other. The second article points out the need to include in scientific databases important terms to the field of medicine, such as overdiagnosis and overtreatment, incidentalomas, overscreening, deprescription, overmedicalization, among others. Some of these terms deserved further analysis: Gómez Santana et al. address the judicious use of deprescription as a measure of quaternary prevention; Pizzanelli defines and tackles important issues related to overscreening; and Mariño provides a review on the subject of incidentalomas and its implications in medical practice, whereas Cardoso, discusses and contextualises the issue of medicalization (and overmedicalization) and the challenges of the P4 practice, since in a way, all these neologisms are based on the excess of doctors' practice and 'jurisdiction' extrapolations.

Prevenção quaternária: as bases para sua operacionalização na relação médico-paciente / Quaternary prevention: the basis for its operationalization in the doctor-patient relationship / Prevención cuaternaria: las bases para su operacionalización en la relación médico-paciente

O objetivo deste artigo é apresentar as bases clínicas e conceituais para se operacionalizar a prevenção quaternária na prática dos serviços de Atenção Primária à Saúde e no ambiente de ensino e/ou programa de residência em medicina de família. Utilizou-se o modelo aprimorado de Calgary-Cambridge como substrato organizativo da consulta médica, de modo a inserir a prevenção quaternária em dois momentos: diagnóstico e plano de cuidados. Para fortalecer a prevenção quaternária nesses dois momentos da consulta discute-se: a) os eixos conceituais das doenças (anatomopatológico, fisiopatológico, semiológico e epidemiológico); b) as abordagens explicativas do fenômeno do adoecimento (ontológica e dinâmica); e c) o sofrimento em relação ao tempo (presente e futuro), diferenciando o sofrimento vivenciado no presente das preocupações com a saúde futura. Conclui-se que apesar das limitações da proposta, a formalização da prevenção quaternária no processo de consulta pode auxiliar a reduzir o automatismo diagnóstico e prescritivo que muito tem medicalizado as expressões do adoecer no cotidiano dos serviços da atenção primária à saúde.

The aim of this paper is to present the clinical and conceptual basis to operationalize quaternary prevention in primary healthcare services and teaching contexts and/or residency programmes in family medicine. The enhanced Calgary-Cambridge model of medical consultation is used as an organizational matrix to insert quaternary prevention in two moments: diagnosis and care plan. To strengthen quaternary prevention in these two consultation moments, the discussion explores: a) conceptual disease axes (pathological, physiopathological, semiological and epidemiological); b) illness explanatory approaches (ontological and dynamic); and c) suffering in relation to time (present and future), differentiating present lived suffering from concerns about future health. We conclude that despite limitations of the proposed framework, formalising quaternary prevention in the consultation process can help reduce the diagnostic and prescribing automatism, which has medicalized many illness expressions in the routines of primary health care services.

El objetivo de este artículo es presentar las bases clínicas y conceptuales para operacionalizar la prevención cuaternaria en la práctica de los servicios de Atención Primaria de Salud y contextos de educación y/o programas de residencia en medicina familiar. Se utilizó el modelo mejorado de Calgary-Cambridge como sustrato organizativo de la consulta médica para insertar la prevención cuaternaria en dos etapas: diagnóstico y plan de atención a la salud. Para reforzar la prevención cuaternaria en estos dos momentos de la consulta la discusión explora: a) los ejes conceptuales de las enfermedades (anatomopatológico, fisiopatológico, semiológico y epidemiológico); b) los enfoques explicativos de las enfermedades (ontológico y dinámico); y c) el sufrimiento con respecto al tiempo (presente y futuro), para diferenciar el sufrimiento vivido en el presente de las preocupaciones con la salud futura. Se concluye que a pesar de las limitaciones de la propuesta, la formalización de la prevención cuaternaria en el proceso de la consulta puede ayudar a reducir el automatismo diagnóstico y prescriptivo que mucho tiene medicalizado las expresiones del padecimiento en el cotidiano de los servicios de atención primaria de salud.

Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade: perspectivas e desafios para 2015 / Brazilian Journal of Family and Community Medicine: prospects and challenges for 2015 / Revista Brasileña de Medicina Familiar y Comunitaria: perspectivas y retos para 2015

É com muita satisfação que publicamos o número 34, volume 10, da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC), inaugurando o ano de 2015. A partir deste número, estamos indexados na base LILACS de forma condicional, a decisão final estando dependente dos próximos dois números da revista. Para consolidar essa conquista e buscar novas indexações, estaremos ao longo deste ano implementando novas melhorias, como reformulação do corpo editorial, qualificação do processo de revisão por pares, aumento do número de artigos publicados, adaptações no layout, criação de novas seções (p.ex., resenhas e clube de revista) e publicação 'Online First' (disponibilização online dos artigos após sua aprovação, antes de sua efetiva publicação). Essa iniciativa visa dar mais dinamismo ao periódico e sintonizar com as tendências internacionais de produção de artigos científicos. Assim, a RBMFC passará a publicar os artigos aprovados pelo corpo editorial de forma mais continuada na medida em que os artigos tenham seus processos de editoração finalizados. Desse modo, a edição trimestral será composta pela seleção do conjunto de artigos já publicados. Os PDFs dos artigos passarão a estar disponíveis no website www.rbmfc.org.br com links para os artigos online. Estamos dessa forma buscando garantir um fluxo de publicação mais contínuo dos temas mais pesquisados na área da Atenção Primária à Saúde e medicina de família. Cada artigo online possui um identificador único, ou DOI. Este identificador deve ser usado ao serem citados quaisquer artigos publicados pela RBMFC. A forma da citação, como no exemplo a seguir http://dx.doi.org/10.5712/ rbmfc10(34)1111 aparece em todos os artigos já publicados pela RBMFC. No entanto, a revista não fará mais a numeração continuada de páginas que impossibilitava tal adequação ao dinamismo exigido atualmente pelos periódicos científicos. Essas inovações ocorrerão de forma gradual ao longo deste ano (...)

Obstetrizes e enfermeiras obstetras no Sistema Único de Saúde e na Atenção Primária à Saúde: por uma incorporação sistêmica e progressiva / Midwives and obstetric nurses in the Brazilian Unified Health System and Primary Health Care: for a systemic and progressive incorporation / Las obstetrices y enfermeras obstetras en el Sistema Único de Salud y en la Atención Primaria de Salud: por una incorporación sistémica y progresiva

O objetivo deste artigo é apresentar uma proposta de incorporação gradual e sistêmica das obstetrizes e enfermeiras obstetras ao Sistema Único de Saúde (SUS) e à Atenção Primária à Saúde (APS). A proposta nasceu do contato com a experiência britânica, baseada nas midwives, brevemente descrita. No Brasil, essas profissionais realizariam progressivamente a atenção ao pré-natal, parto e puerpério imediato de risco habitual das gestantes de determinada região, em parceria com as equipes da APS. Assim, poderia ser estabelecido um nicho próprio de realização, monitoramento e avaliação desse cuidado, baseado no ciclo vital específico de cuidados contínuos com as gestantes, em estreita relação com a APS. Existem condições técnicas e institucionais favoráveis para o desenvolvimento desse tipo de proposta, necessitando-se superar os entraves políticos. Sua concretização é uma estratégia potente para a redução dos altos índices de violência obstétrica, especialmente as expressivas taxas de cesáreas no Brasil, contribuindo para a humanização do parto no SUS.

The objective of this paper is to present a proposal for a gradual and systemic incorporation of midwives and obstetric nurses into the Brazilian Unified Health System (SUS) and Primary Health Care (PHC). The proposal was born from contact with the British experience, based on midwives, which is briefly described. In Brazil, these professionals would progressively take over the prenatal, delivery and postpartum care for pregnant women of usual risk in a region, in partnership with the PHC teams. This creates a specific niche for practicing, monitoring and evaluating the pregnancy care, based on the specific life cycle continued care with the user closely linked to the PHC team. There are technical and institutional conditions favorable to the development of this type of proposal, but there is a need to overcome the political obstacles. Its realization is a powerful strategy to reduce the high rates of obstetric violence, especially the significant cesarean rates in Brazil, contributing to humanization of childbirth in the SUS.

El objetivo de este artículo es presentar una propuesta de incorporación gradual y sistemática de las obstetrices y enfermeras obstetras al Sistema Único de Salud (SUS) y la atención primaria de salud (APS). La propuesta nació del contacto con la experiencia Británica, basada en las midwives, y que se describe brevemente. En Brasil, estos profesionales realizarían progresivamente la atención al prenatal, parto y postparto de riesgo habitual de las mujeres embarazadas en una región, en colaboración con los equipos de APS. Así, podría ser establecido un nicho específico de realización, monitoreo y evaluación de este cuidado, basado en el ciclo vital específico de atención continúa con la usuaria en estrecha colaboración con la APS. Hay condiciones técnicas e institucionales favorables para el desarrollo de este tipo de propuesta, necesitando superarse los obstáculos políticos. Su realización es una poderosa estrategia para reducir los altos índices de violencia obstétrica, especialmente las expresivas tasas de cesárea en Brasil, lo que contribuye a la humanización del parto en el SUS.

Access to healthcare in the family health strategy: balance between same day access and prevention/health promotion / Acesso ao cuidado na estratégia saúde da família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde

This article presents some guidelines for organizing the working process in Primary Health Care (PHC) and Family Health Strategy (FHS) concerning the challenges of providing access and balancing the everyday healthcare services activities which includes health promotion and prevention of diseases, as well as access for those suffering ill-health. Firstly, it addresses some specific ideas about the importance of access to the quality of the health care services, followed by a brief critique - based on Geoffrey Rose's concepts - to the high-risk preventive strategy that has had high impact on health care organizational routines. Secondly, it contextualizes health promotion and its relations to individual health care in PHC/FHS, discussing the synergic potential of care and health promotion in their individual and collective dimensions to transcend the biomedical-mechanistic model. Finally, based on the above topics and concerning their operational consequences, as well as using a concrete example, it outlines general guidelines for organizing the working process and the agenda of doctors and nurses in the FHS, in order to facilitate both balance and synergy between access to health care and prevention/promotion, aiming to strengthen the FHS as local coordinator of care and main entrance of the Brazilian National Health System.

Este artigo propõe algumas diretrizes para a organização do trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS) e na Estratégia Saúde da Família (ESF), relacionadas aos desafios de prover acesso e equilibrar no cotidiano dos serviços ações de prevenção de agravos e promoção da saúde com o cuidado ao adoecimento. Primeiramente, apresenta algumas ideias específicas sobre a importância do acesso para a qualidade dos serviços de saúde, seguidas de uma crítica sintética - fundamentada nos conceitos de Geoffrey Rose - à estratégia preventiva de alto risco, que tem tido alto impacto na organização das rotinas assistenciais. A seguir, contextualiza a promoção da saúde relacionada ao cuidado individual na APS/ESF, discutindo o potencial sinérgico do cuidado e da promoção da saúde, em suas dimensões individuais e coletivas, para transcender o modelo biomédico/mecanicista. Finalmente, apoiado nos tópicos anteriores, no que tange aos seus desdobramentos operacionais e utilizando um exemplo concreto, propõe algumas diretrizes para a organização do trabalho e das agendas de médicos e enfermeiros da ESF, de modo a viabilizar equilíbrio e sinergia entre acesso ao cuidado e prevenção/promoção, com vistas ao fortalecimento da ESF como coordenadora local do cuidado e principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde.

Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família / Rethinking the access to healthcare in the Family Health Strategy

Este artigo apresenta hipóteses interpretativas sobre a ausência de regulamentação institucional do acesso – caracterizado por certo desvio e/ou subvalorização do mesmo – na atenção primária à saúde (APS) brasileira, especialmente na Estratégia Saúde da Família (ESF), no seu aspecto de prover acesso rápido ao cuidado clínico longitudinal aos adoecidos e ou demandantes. As hipóteses para esse problema foram contextualizadas em dois eixos: nas normativas do SUS e nas discussões presentes na área da saúde coletiva. No primeiro eixo apresenta-se uma discussão envolvendo a influência histórico-cultural norte-americana na saúde pública brasileira, a visão focalizada de APS como “cesta básica” de serviços, a priorização da promoção/prevenção nas diretrizes institucionais, o acolhimento (única diretriz estimuladora do acesso fácil na ESF/APS) e o dimensionamento da proporção usuários/equipes da ESF, o que fundamenta a defesa da expansão dessas equipes e o seu redimensionamento. No segundo eixo faz-se uma discussão crítica envolvendo o relativo isolamento brasileiro da experiência dos países desenvolvidos com APS forte, a influência da crítica das relações entre a biomedicina e o capitalismo, a ênfase na promoção e prevenção como objetivos prioritários de trabalho nas equipes da ESF/APS, o distanciamento do meio acadêmico das realidades dos serviços da ESF e a estratificação social que fomenta o uso subsidiado do sistema privado pelas camadas médias e elites brasileiras. Por fim, se propõe a revalorização do acesso fácil ao cuidado com longitudinalidade como fundamental para concretizar as quatro lógicas que devem convergir nas práticas da APS/ESF: ético-política, antropológica, epidemiológica e de determinação social da saúde-doença...

This article presents interpretative hypothesis about the absence of institutional rules for healthcare access to Primary Health Care (PHC) in Brazil, specifically in Family Health Strategy (FHS). Access now is characterized by deviation and/or undervaluation in its operational aspect of providing rapid access to longitudinal clinical care. The hypothesis for this problem has been contextualised along two main axes: SUS institutional norms and the internal debate within the Collective Health field. In the first axis we discuss the North-American influence on Brazilian public health and the understanding of PHC as a “basic package” of healthcare services; the priority given to health promotion in the institutional health policies, as well as the Embracement (the only policy to stimulate the easy access in PHC/FHS) and the sizing of users/FHS team ratio. All that gives support for expanding and resizing the users/FHS ratio. The second axis, discuss Brazil’s relative isolation from the experience of developed countries with strong PHC; the critique of the relationship between biomedicine and capitalism; the emphasis on health promotion and disease prevention as the priority working objectives in PHC/FHS; the distance kept by the academic environment of the reality of FHS services; Brazilian social stratification, which fosters the use of subsidized private health systems by elites and middle classes. Finally, we argue that easy access to longitudinal healthcare should be regarded as fundamental for achieving the four dimensions which must converge into the PHC/FHS action: the ethical-political, anthropological and epidemiological dimensions and the social determinants on health and disease...

The payment for performance model and its influence on British general practitioners' principles and practice / O modelo de pagamento por desempenho e sua influencia nos principios e pratica dos medicos generalistas britanicos / El modelo de pago por desempeno y su influencia en los principios y practica de los medicos generales britanicos

This article explores some effects of the British payment for performance model on general practitioners’ principles and practice, which may contribute to issues related to financial incentive modalities and quality of primary healthcare services in low and middle-income countries. Aiming to investigate what general practitioners have to say about the effect of the British payment for performance on their professional ethos we carried out semi-structured interviews with 13 general practitioner educators and leaders working in academic medicine across the UK. The results show a shift towards a more biomedical practice model and fragmented care with nurse practitioners and other health care staff focused more on specific disease conditions. There has also been an increased medicalisation of the patient experience both through labelling and the tendency to prescribe medications rather than non-pharmacological interventions. Thus, the British payment for performance has gradually strengthened a scientific-bureaucratic model of medical practice which has had profound effects on the way family medicine is practiced in the UK.

Este artigo explora alguns efeitos do modelo de pagamento por desempenho nos princípios e prática dos médicos generalistas britânicos, podendo contribuir para o debate sobre a relação entre modalidades de incentivos financeiros e qualidade dos serviços na atenção primária à saúde em países de moderada e baixa renda. Objetivando investigar o que os médicos generalistas têm a dizer dos efeitos do pagamento por desempenho britânico sobre seu ethos profissional, conduzimos entrevistas semiestruturadas com 13 médicos generalistas, educadores e líderes no meio acadêmico da medicina no Reino Unido. Os resultados apontam um modelo de prática mais biomédica e fragmentação do cuidado, com enfermeiras e outros profissionais mais focados em doenças específicas. Houve também um aumento da medicalização da vivência dos pacientes, pela rotulação e tendência a prescrever mais medicação e menor uso de intervenções não farmacológicas. Assim, o pagamento por desempenho britânico tem gradualmente fortalecido um modelo científico-burocrático de prática médica que teve efeitos profundos sobre a forma como a medicina de família vem sendo praticada no Reino Unido.

Este artículo explora algunos efectos del modelo británico de pago por desempeño en los principios y práctica de médicos generales que pueden contribuir a cuestiones relacionadas con modalidades de incentivos financieros y calidad de servicios de atención primaria en países de bajos y medios ingresos. La investigación tuvo por objetivo lo que los médicos tienden a decir sobre el efecto del pago por desempeño británico en su ethos profesional; se realizaron entrevistas semi-estructuradas con 13 médicos generales, educadores y líderes en medicina académica del Reino Unido. Los resultados muestran cambios hacia un modelo de práctica más biomédica y atención fragmentada con enfermeras y otros profesionales enfocados en enfermedades específicas. También produjo un aumento en medicalización de la experiencia del paciente a través de rotulaciones y tendencia a prescribir medicamentos en lugar de intervenciones no farmacológicas. Así, el pago por desempeño británico ha reforzado gradualmente un modelo científico-burocrático de práctica que ha tenido profundos efectos en la forma en la que la medicina familiar está siendo practicada en el Reino Unido.

Promoção da saúde: um desafio para a atenção primária / Health promotion: a challenge for primary care / Promoción de la salud: un desafío para la atención primaria

Aliviar o sofrimento é um imperativo moral infindável, mas a obsessão contemporânea pela manutenção da saúde faz parte da persistente e recorrente ilusão do sonho humano de controlar o futuro. A atual manifestação desse sonho é mediada pela ciência, cujo novo Santo Graal é uma vida longa e sem sofrimento, que termina na velhice extrema, com rápido declínio e morte, também milagrosamente sem sofrimento. Iona Heath1 Nesta edição, a RBMFC traz artigos que abordam a promoção da saúde e prevenção de doenças, em seus vários matizes. O tema da promoção da saúde é bastante complexo e controverso sob o ponto de vista de sua operacionalização nos serviços da APS/ESF. De acordo com a OMS2: [...] a promoção da saúde é o processo que empodera as pessoas, tanto no sentido de melhoria como de controle de sua saúde [...]. A saúde é, portanto, vista como recurso para o dia a dia, não como objetivo do viver. É um conceito positivo, que enfatiza recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Sendo assim, promoção da saúde não é apenas responsabilidade do setor da saúde, indo além de um estilo de vida saudável, rumo ao bem-estar. (...)