Primer caso en Colombia de crioablación y mapeo de alta densidad en arritmia ventricular del músculo papilar / First case in Colombia of cryoablation and high-density mapping in ventricular arrhythmia of the papillary muscle

Resumen La ablación con catéter se ha convertido en un enfoque práctico para el tratamiento de las arritmias cardiacas, sobre todo cuando el manejo farmacológico óptimo no logra controlarlas. De esta manera se reduce la readmisión hospitalaria y se mejora la calidad de vida de los pacientes, incluso de aquellos en quienes no se logra la resolución completa de la arritmia. Hasta la fecha se han utilizado varias modalidades entre las que se incluyen la radiofrecuencia y la crioablación. Los principios de la criobiología se establecieron por primera vez con investigaciones sobre la congelación de los tumores y datos actuales sugieren que es necesaria una temperatura entre -30 a -40 °C para inducir muerte celular, ya sea por mecanismos inmediatos, como ruptura celular, lesión hipotérmica o daño vascular, o tardíos, como apoptosis. Se presenta el primer caso en Colombia de mapeo de alta densidad y crioablación como estrategias combinadas para el tratamiento efectivo de un paciente con alta carga de arritmia ventricular sintomática originada en el músculo papilar anterolateral, sin recurrencia de la arritmia en el tiempo de seguimiento.

Abstract Catheter ablation has become a practical approach for the treatment of cardiac arrhythmias, especially when optimal pharmacological management does not achieve adequate control of it, thus reducing hospital readmission and improving quality of life, even in patients in whom the complete resolution of the arrhythmia is not achieved. To date, a variety of modalities have been used, including radiofrequency and cryoablation. The principles of cryobiology were established for the first time with research on the freezing of tumors and current data suggest that a temperature of -30 to -40 °C is necessary to induce cell death either by immediate or delayed mechanisms; immediate as cellular rupture or hypothermic injury as well as vascular damage or apoptosis among the late. The first case in Colombia of high-density mapping and cryoablation is presented as combined strategies for the effective treatment of a patient with a high load of symptomatic ventricular arrhythmia originating in the anterolateral papillary muscle, without recurrence of the arrhythmia at the time of follow-up with symptoms, so it was to successful cryoablation, as the first case with this technique.

Cardiodesfibrilador implantable: estado del arte / Cardiac defibrillators: state of the art

Resumen La muerte súbita cardiaca es una consecuencia devastadora de las enfermedades estructurales del corazón y un problema de salud pública en todo el mundo; es responsable de alrededor del 50% de las muertes por causa cardiovascular. Su incidencia es mayor en personas por encima de los de 40 años, siendo en esta población la cardiopatía isquémica instaurada o durante la fase aguda del infarto al miocardio los factores de riesgo más importantes; sin embargo, hay otros factores no relacionados con isquemia, como la cardiomiopatía dilatada, hipertrófica o valvular. La fibrilación y la taquicardia ventricular son la causa más frecuente de muerte súbita cardiaca en adultos. Los cardiodesfibriladores implantables son ampliamente utilizados y recomendados por las sociedades de cardiología para la prevención primaria y secundaria de la muerte súbita cardiaca.

Abstract Sudden cardiac death is a devastating consequence of structural heart disease and a global public health problem, accounting for close to 50% of cardiovascular deaths. Its incidence is greater in people over the age of 40, with the most important risk factors being: established ischemic heart disease or ischemia during the acute phase of a myocardial infarction. However, there are other factors, unrelated to ischemia, such as dilated, hypertrophic, or valvular cardiomyopathy. Ventricular fibrillation and tachycardia are the most frequent causes of sudden cardiac death in adults. Implantable cardioverter-defibrillators are widely used and recommended by cardiology societies for primary and secondary prevention of sudden cardiac death.

Descripción de dos familias con síndrome de QT largo / Description of 2 families with long QT syndrome

Resumen El síndrome de QT largo representa un grupo de desórdenes electrofisiológicos cardiacos, caracterizados por la prolongación del intervalo QT, que se asocian a muerte súbita, taquicardias ventriculares y síncope. Se presenta el caso de dos familias con la descripción clínica de los afectados, el estudio genético y el respectivo manejo, y se hace una breve actualización de la literatura sobre el síndrome de QT largo.

Abstract Long QT syndrome represents a group of electrophysiologic disorders characterized by a prolongation in the QT interval that are associated with sudden death, ventricular tachycardia and syncope. We present 2 families describing the clinical presentation, the genetic study and their respective treatment also there is a brief review about long QT syndrome.

CardioResyncApp: Un aplicativo móvil para recolectar datos de investigación en Cardiología / CardioResyncApp: A mobile phone application for recording research data in Cardiology

Resumen Objetivo: diseñar y desarrollar un aplicativo móvil, innovador y útil que facilite el registro, la extracción y el análisis de datos en cardiología, y que permita la realización de investigaciones de alta calidad en pacientes con insuficiencia cardiaca llevados a terapia de resincronización. Metodología: se utilizó el marco de trabajo Scrum, ya que ofrece características de agilidad necesarias para la definición de requerimientos en un entorno colaborativo y en equipo; se realizaron entregas parciales de un producto final, lo cual facilitó la rapidez en el desarrollo de la aplicación. CardioResyncApp es una aplicación móvil que estará disponible en las dos plataformas móviles más importantes: App Store y Google Play. Resultado: se diseñó y desarrolló un aplicativo móvil, innovador, especializado en la recolección de datos para estudios de investigación en cardiología referentes a insuficiencia cardiaca y terapia de resincronización. Conclusiones: CardioResyncApp es un aplicativo móvil, ágil, fácil de usar, que revolucionará la recolección de datos en Colombia, para investigación en cardiología. No tendrá limitaciones geográficas para la recolección de datos ya que se encuentra disponible en las plataformas móviles más populares, como IOS y Android, lo cual facilitará la realización de estudios multicéntricos en Colombia, aproximándonos a la realidad de la enfermedad en las diversas poblaciones a pesar de las variaciones sociodemográficas.

Abstract Objective: The aim of this study is to design and develop a new and useful mobile application that facilitates the recording, extraction and analysis of data in cardiology, and can help in the carrying out of high quality research on patients with heart failure receiving resynchronisation therapy. Methodology: Scrum development technology was used, since it offers the dynamic features necessary to define the requirements in collaborative and team environment. Partial deliveries will be made of a final product, which will help to speed up the development of the application. CardioResyncApp is a mobile phone application that will be available on the two most important mobile platforms: App Store and Google Play. Results: A novel mobile application was designed and developed to collect data for research studies in cardiology as regards heart failure and resynchronisation therapy. Conclusions: CardioResyncApp is a dynamic, easy to use, mobile application what will revolutionise data collection in Colombia for cardiology research. It will have no geographic limitations for the collection of data, since it is available on the most popular mobile platforms such as IOS and Android, which will help in the conducting of multicentre studies in Colombia, and approaching the reality of the disease in the various populations despite the sociodemographic variations.

Determinación del valor pronostico a 6 meses del puntaje de riesgo OESIL en una cohorte colombiana con síncope evaluada en el servicio de urgencias, primera experiencia latinoamericana / Determination of prognostic value of the OESIL risk score at 6 months in a Colombian cohort with syncope evaluated in the emergency department; first Latin American experience

Resumen Objetivos: Determinar el rendimiento pronóstico con sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del puntaje de riesgo en síncope OESIL para la predicción de eventos graves (mortalidad, intervenciones invasivas cardiovasculares y reingresos) a 6 meses en adultos que ingresan a urgencias por eventos de síncope. Métodos: Estudio de cohorte, prospectivo y multicéntrico, con selección de personas mayo- res de 18 an˜os que ingresaron a urgencias con síncope como motivo de consulta. Setomaron datos demográficos y clínicos de los participantes, se aplicó el puntaje de riesgo OESIL y para la documentación de eventos graves, se hizo seguimiento por 6 meses a través de contacto telefónico. Resultados: Se incluyeron 161 pacientes. Una puntuación OESIL de 2 o más puntos se consideró de alto riesgo y se presentó en el 72% de los casos. Con un corte de 2 puntos o más, las características del puntaje de riesgo OESIL para predecir el desenlace compuesto de mortalidad, intervenciones y reingresos fueron de 75. 7,30.5, 43.1,y 64.4% para sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, respectivamente. Conclusiones: Una puntuación de 2 o más en el puntaje de riesgo OESIL aplicada a población colombiana tiene un desempen˜o global limitado para la predicción de eventos graves, que no permitiría una adecuada discriminación de los pacientes en riesgo que se benefician de ingreso hospitalario y estudios adicionales.

Abstract Objectives: To establish the prognostic value, with sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value for the OESIL syncope risk score to predict the presentation of severe outcomes (death, invasive interventions, and readmission) after 6 months of observation in adults who consulted the emergency department due to syncope. Methods: Observational, prospective, and multicentre study with enrolment of subjects older than18years,who consulted in the emergency department due to syncope .Are cord was mad of the demographic and clinical information of all patients. The OESIL risks core was calculated, and severe patient out comes were followed up during a 6 month period using telephone contact. Results: A total of 161 patients met the inclusion criteria and were followed up for 6 months. A score above or equal to 2 in the risk score, classified as high risk, was present in 72% of the patients. The characteristics of the risk score to predict the combined outcome of mortality, invasive interventions, and readmission for a score above or equal to 2 were 75.7, 30.5, 43.1, and 64.4% for sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value, respectively. Conclusions: A score above or equal to 2 in the OESIL risk score applied in Colombian population was of limited use to predict the studied severe outcomes. This score will be unable to discriminate between patients that benefit of early admission and further clinical studies.

Extrasístoles ventriculares: relación deflexión intrinsecoide / QRS para discriminar el origen / Ventricular extrasystoles: QRS intrinsiccoid deflection relationship to discriminate the origin

Introducción: las taquicardias ventriculares (TV) y complejos ventriculares prematuros (CVP) de los tractos de salida (TS) son arritmias ventriculares más frecuentes que se producen en el corazón estructuralmente sano. El manejo intervencionista con ablación es el tratamiento que en casos seleccionados ha demostrado tener mayor efectividad terapéutica; para optimizar el lugar de ablación sobre el foco de origen se han conformado ayudas complementarias a los estudios de extensión. Objetivo: proponer una herramienta para discriminar tempranamente el origen de las extrasístoles ventriculares provenientes de los tractos de salida a partir del cálculo del valor de la relación deflexión intrinsecoide/QRS medida en extrasístoles ventriculares en V6. Materiales y métodos: se realizó un estudio de corte transversal, en pacientes con diagnóstico de CVP llevados a estudio electrofisiológico más ablación exitosa. Se midió la deflexión intrinsecoide y se relacionó con el tiempo total del QRS en V6. Resultados: a partir de los análisis de los puntos del corte se estableció un valor de la relación deflexión intrisecoide/qrs menor o igual a 0.67 para el ventrículo derecho y mayor o igual a 0.68 para el ventrículo izquierdo. El análisis de los datos registró una correcta clasificación de los pacientes en el 80% de los casos. Conclusiones: este estudio propone una herramienta corta y sencilla de aplicar, que intenta predecir el origen de estas arritmias a partir de unas mediciones realizadas en un electrocardiograma en que se muestre dicha extrasístole ventricular en V6, en donde es obtener posible origen del foco arritmogénico antes del procedimiento intervencionista.

ntroduction: outflow tract ventricular tachycardia (VT) and premature ventricular complexes (PVC) are common ventricular arrhythmias that occur in the structurally normal heart. Interventional management using ablation procedures in selected cases has demonstrated good therapeutic efficacy; diagnostic aids supplementary to extensión studies have been designed to optimize the target ablation site based on the site of origin. Objective: to propose a tool for early diagnosis of ventricular extrasystoles originating at the outflow tracts by calculating the time to intrinsicoid deflection / QRS measured in lead V6. Materials and Methods: a cross sectional study conducted in patients diagnosed with PVC who underwent an electrophysiological evaluation and a successful ablation procedure. We measured the time to intrinsicoid deflection or onset of the QRS complex to the peak of the R wave in V6. Results: the value of the intrinsicoid deflection /QRS time resulting from the cut off points analysis was less than or equal to 0.67 for the right ventricle and greater than or equal to 0.68 for the left ventricle. Data analysis provided a correct classification of patients in 80% of cases. Conclusions: this study proposes a short and simple predictive tool of the site of origin of these arrhythmias by measuring some electrocardiographic features showing said ventricular extrasystoles in V6, where it is possible to identify the site of origin of arrhythmias prior to an interventional procedure.

Mapeo y ablación por radiofrecuencia a cielo abierto: un caso de taquicardia ventricular refractaria en anomalía de Ebstein / Open-heart mapping and radiofrequency ablation: a case of refractory ventricular tachycardia in Ebstein's anomaly

Resumen La anomalía de Ebstein es una enfermedad congénita, caracterizada por el desplazamiento y la adherencia de la válvula tricúspide. Las valvas septal y posterior se implantan en posiciones más inferiores, causando insuficiencia tricuspídea, esta condición de forma progresiva genera dilatación y deterioro de la función sistólica ventricular derecha. Comúnmente se asocia a otras entidades, principalmente, a la comunicación interauricular y las arritmias mediadas por vías accesorias. La muerte súbita ocurre en estadios avanzados, usualmente relacionados con episodios de taquicardia ventricular. Este reporte describe un caso de anomalía de Ebstein y tormenta arrítmica, que se sometió a ablación del sustrato arrítmico endo y epicárdico en la porción atrializada del ventrículo derecho, que presentó como complicación intraprocedimiento la perforación del ventrículo, el taponamiento cardiaco y la necesidad urgente de la reparación quirúrgica, realizándose en el intraoperatorio una segunda ablación por radiofrecuencia a cielo abierto con el objetivo de eliminar los potenciales tardíos y los fragmentados remanentes en el área de bajo voltaje de la escara. Veintidós semanas después de la ablación se implantó un cardiodesfibrilador subcutáneo para prevención secundaria de la muerte súbita; en el seguimiento a 14 meses no hubo terapias apropiadas del dispositivo.

Abstract Ebstein's anomaly is a congenital disease characterised by the displacement and adherence of the tricuspid valve. Septal and posterior valves are implanted in lower positions, thus causing tricuspid insufficiency. This condition gradually generates dilation and deterioration of the right ventricular systolic function. It is commonly associated to other conditions, mainly atrial septal defect and accessory pathway arrhythmias. Sudden death occurs in the advanced stages, usually related to episodes of ventricular tachycardia. This report describes a case of Ebstein's anomaly and arrhythmic storm who underwent ablation of the arrhythmic endo- and epicardial substract in the atrialized portion of the right ventricle, that developed as an intrasurgical complication the perforation of the ventricle, cardiac tamponade and urgent need of surgical repair. During the surgery a second open-heart radiofrequency ablation was conducted with the goal of eliminating potentially late and fragmented remnants in the low voltage area of the scars. Twenty two weeks after the ablation a subcutaneous cardioverterdefibrillator was implanted for secondary prevention of sudden death; in the follow-up after 14 months there were no appropriate therapies of the device.

Fibrosis endomiocárdica / Endomyocardial fibrosis

Resumen La fibrosis endomiocárdica o endocarditis de Löffler es una patología de causa todavía desconocida, esta puede presentarse durante la evolución de diversas enfermedades de causa infecciosa, tumoral, autoinmune, medicamentos, etc. En muchos casos el presentar eosinofilia moderada (más de 1500 eosinófilos/microlitro) por largos períodos de tiempo puede producir toxicidad en diferentes órganos, entre ellos el corazón, produciendo disfunción del mismo por infiltración directa lo cual daña el tejido y también por las proteínas encontradas en los gránulos, principalmente la proteína catiónica eosinofílica y la proteína básica mayor que tienen predilección por el tejido endocárdico, llevando a su destrucción celular, lo que se traducirá en engrosamiento y fibrosis del subendocardio. Estas alteraciones conllevan a la cardiomiopatía restrictiva, siendo la fibrosis endomiocárdica su principal causa. Se presenta el caso de un paciente masculino de 30 a˜nos de edad, que ingresa al hospital por un cuadro de falla cardiaca aguda con evidencia en el ecocardiograma de ingreso de un componente restrictivo biventricular, el cual en diferentes series se presenta hasta en el 51% de los casos. El paciente presentaba una enfermedad hematológica de base, donde la eosinofilia era persistente durante más de 6 meses.

Abstract Endomyocardial fibrosis or Löffler endocarditis is a condition whose cause still remains unknown. It can develop during the progress of multiple infectious or tumour diseases, medication, etc. In many cases, showing moderate eosinophilia (more than 1500 eosinophils/ microliter) for long periods of time can cause organ toxicity, among them the heart. This produces a dysfunction of the heart due to direct infiltration, which damages the tissue, and also due to the proteins found in the granules, mostly eosinophil cationic protein and major basic protein, which have a predilection for endocardial tissue, leading to their cell destruction, which will translate into a subcardial enlargement and fibrosis. These alterations result in restrictive cardiomyopathy, endomyocardial fibrosis being their main cause. We present the case of a 30 year-old male patient who is admitted at the hospital due to acute heart failure with an admission echocardiogram that evidenced a restrictive biventricular component, present in up to 51% of the cases in different series. The patient had a base hematological disorder, where eosinophilia had been persistent for more than 6 months.

Bloqueo auriculoventricular completo como manifestación de amiloidosis cardiaca / Complete atrioventricular block as an evidence of amyloidosis

La amiloidosis cardiaca es una manifestación de un grupo de enfermedades sistémicas que se caracteriza por el mal plegamiento de proteínas que causa un depósito extracelular de la amiloide, conocido como amiloidosis. Es una causa importante de las enfermedades infiltrativas, que pueden ser responsables tanto del compromiso cardiaco como de otros órganos. Es importante el reconocimiento de su etiología primaria o secundaria para dar el tratamiento adecuado según su causa. Describimos un caso de un paciente de 69 años de edad, con amiloidosis que ingresa al servicio de urgencias con un bloqueo auriculoventricular completo.

Cardiac amyloidosis is a manifestation of a systemic diseases group characterized by protein misfolding caused by extracellular deposition of amyloid, known as amyloidosis. It is the main cause of infiltrative diseases that can be responsible of cardiac involvement as to other organs. It is important to recognize its primary or secondary etiology to give the appropriate treatment depending of the cause. We describe a case of a 69 year old patient with cardiac amyloidosis debuting in the emergency room with complete atrioventricular block.

Ablación de taquicardia ventricular en displasia arritmogénica del ventrículo derecho / Ablation of tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia

La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una cardiopatía de origen genético, su importancia radica en la capacidad de generar muerte súbita en pacientes en la tercera y cuartadécada de la vida, después de grandes esfuerzos por aumentar la sensibilidad y mejorar la capacidad diagnóstica continúa siendo un importante problema de salud pública. Los desfibriladores implantables han demostrado aumentar la supervivencia de quienes presentan arritmias letales asociadas, sin embargo, debido al carácter progresivo de la enfermedad un interrogante de importancia es cómo tratar a los pacientes con terapias apropiadas y frecuentes de estos dispositivos, la ablación por radiofrecuencia es una respuesta terapéutica seria a este dilema. En la actualidad disponemos de técnicas de ablación que combinan los métodos de la imagen TC cardiaca, la resonancia cardiaca, los mapas electroanatómicos y algunas herramientas de la electrofisiología convencional que permiten realizar ablaciones sin la inducción de arritmias ventriculares de forma sostenida y durante el ritmo sinusal, de modo similar el mejor entendimiento de la patogenia introdujo el uso de técnicas híbridas endo y epicárdica, la suma de cada uno de estos avances ha aumentado la tolerancia durante el procedimiento, ha mejorado los resultados en las etapas agudas postablación y en los seguimientos a mediano plazo, hoy los márgenes de seguridad y eficacia para esta técnica se incrementan, siendo de primera línea en diferentes situaciones de relevancia en esta compleja enfermedad.

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD) is a genetic disease associated with sudden cardiac death, affecting subjects in the 3rd and 4th decade of life. Despite great efforts made in order to improve its early diagnosis, ARVD remains as a major public health problem in Europe and America. Currently, risk stratification of sudden cardiac death in patients with ARVD remains challenging. Over the last decade implantable defibrillators have been shown to increase survival of patients with structural heart disease and risk factors for sudden cardiac death. However, there is no consensus about how to treat patients with recurrent appropriate implantable defibrillators therapies. Recent studies have shown that radiofrequency ablation is an effective treatment for patients with recurrent episodes of ventricular tachycardia. Specifically, substrate ablation techniques have been shown to be especially useful in the case of ARVD, as these techniques allow performing ablation during sinus rhythm. Additionally, emerging tools as electroanatomic navigation, CT or MRI have provided further knowledge of the pathogenesis of ARVD, allowing the development of novel therapeutic approaches. In this review epidemiologic, pathogenic, diagnostic and therapeutic features of ARVD are discussed, with special focus on the treatment of ventricular arrhythmias associated with ARVD.

Guía basada en la evidencia para el manejo perioperatorio de la anticoagulación oral con warfarina en pacientes con alto riesgo embólico que serán llevados a implante de dispositivos de estimulación cardiaca / Evidence-based guidelines for the perioperative management of oral anticoagulation with warfarin in patients scheduled for implantation of a cardiac electronic device

Introducción: El manejo perioperatorio de la anticoagulación crónica representa dificultad para los médicos que realizan implantes de dispositivos de estimulación cardíaca, quienes utilizan la terapia puente con heparinas con la intención de disminuir el riesgo de sangrado. Sin embargo, este tratamiento es controversial. Objetivo: Generar recomendaciones basadas en evidencia sobre el tratamiento perioperatorio de la anticoagulación de los pacientes con riesgo embólico moderado y alto, que requieren anticoagulación oral con warfarina y serán llevados a implante de dispositivos de estimulación cardíaca. Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura para identificar guías de práctica clínica basadas en evidencia, las cuales se calificaron con la herramienta AGREE II. Se actualizó la evidencia desde el 1 de enero de 2009 hasta el 30 de noviembre de 2013, incluidas revisiones sistemáticas y experimentos clínicos. Los estudios se calificaron con los instrumentos GRADE y SIGN. Se generaron recomendaciones con metodología GRADE, llevadas a consenso formal de expertos. Resultados: Las guías SIGN y CHEST tuvieron la mejor calificación con AGREE II. Con la nueva evidencia disponible proveniente de tres revisiones sistemáticas y dos experimentos clínicos, se generó recomendación fuerte a favor de continuar la anticoagulación oral con warfarina durante el perioperatorio de implante de dispositivos de estimulación cardíaca en pacientes con riesgo embólico moderado y alto. Conclusiones: A partir de la nueva evidencia cambia la recomendación propuesta por las guías SIGN y CHEST. La alternativa de continuar la terapia con warfarina a cambio de realizar terapia puente, debe considerarse en la práctica clínica.

Introduction: The perioperative management of chronic anticoagulation concerns all physicians involved in the implantation of cardiac electronic devices (either pacemakers and cardioverter-defibrillators). Switching from warfarin to low molecular weight heparins (LMWH) has been performed to reduce the risk of bleeding. However, this approach has been shown to be controversial. Objective: To generate evidence-based recommendations on the perioperative management of oral anticoagulation with warfarin in patients who will undergo the implantation of a cardiac electronic device. Methods: A literature search was performed to identify evidence-based clinical practice guidelines, which were assessed using the AGREE II instrument. The guidelines were updated with systematic reviews and randomized clinical trials published from February 2009 to November 2013 comparing the continuation of warfarin versus switching to a LMWH or withholding warfarin. These studies were analyzed using the SIGN and GRADE scales to assess methodological quality. Recommendations were put forward through an expert panel. Results: The guidelines with highest methodological quality were the SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) guideline published in June 2013 and the CHEST guideline published in February 2012. The update included three systematic reviews and two randomized clinical trials. The continuation of warfarin for the perioperative management of implantable cardiac electronic devices in patients with moderate and high risk is recommended. Conclusion: Based on the new evidence changes the recommendation given by the CHEST SIGN and guides. The alternative of continued therapy with warfarin in exchange for performing therapy bridge, should be considered in clinical practice.