Comparison of bacterial profile of gallbladder with gallstones from patients undergoing cholecystectomy due to complicated and uncomplicated cholelithiasis: changes in the epidemiological scenario / Perfil bacteriano da vesícula biliar e dos cálculos biliares de pacientes submetidos à colecistectomia por colelitíase complicada e não complicada: mudanças no cenário epidemiológico

ABSTRACT Introduction: cholelithiasis is a highly prevalent disease of the digestive system in the world. In Brazil, it is a routine condition, whose studies suggest a prevalence of around 10% of adults. Colonization of bile and gallstone pathogens can occur when there is bacterial stasis and proliferation. This proliferation is facilitated by the adhesion and biofilm formation capacity of some bacteria. There are also lithogenic processes that involve bacterial participation. Studies have shown changes in the microbiota of the gallbladder of patients undergoing cholecystectomy, which may impact empirical treatment with antibiotics. Methodology: microbiological analyzes of the sonication fluid of the gallstones and of two samples with bile were performed. Identification and antimicrobial susceptibility testing were performed according to a standard routine. Results: of the 34 patients, 76.4% were female. The age group was 48 years +/- 16.61. Acute cholecystitis occurred in 50% of cases. Bactobilia was evidenced in 32.1% of the cases. Klebisiella pneumoniae was noted as the most prevalent pathogen in acute cholecystitis; and Enterobacter sp, in cases of uncomplicated cholelithiasis. Greater sensitivity was obtained in the search for microorganisms in the sonication fluid samples of the stones in relation to the bile samples (p=0.0058). Conclusion: there was a higher prevalence of bactobilia in patients with acute cholecystitis compared to those with uncomplicated cholelithiasis. The use of sonication in bacterial investigation proved to be superior to the conventional method and can be considered.

RESUMO Introdução: a colelitíase é uma doença do sistema digestivo de alta prevalência no mundo. No Brasil, trata-se de uma condição rotineira, cujos estudos sugerem uma prevalência em torno de 10% dos adultos. A colonização de patógenos da bile e do cálculo biliar pode ocorrer quando há estase e proliferação bacteriana. Esta proliferação é facilitada pela capacidade de adesão e de formação de biofilme de algumas bactérias. Também há processos litogênicos que envolvem a participação bacteriana. Estudos evidenciaram mudanças na microbiota da vesícula biliar de pacientes submetidos à colecistectomia, o que pode impactar no tratamento empírico com antibióticos. Metodologia: Realizou-se análises microbiológicas do fluido de sonicação dos cálculos biliares e de duas amostras com bile. A identificação e o teste de sensibilidade aos antimicrobianos foram realizados de acordo com uma rotina padrão. Resultados: Nos 34 pacientes, 76,4% deles foram do sexo feminino. A faixa etária foi de 48 anos +/- 16,61. A colecistite aguda ocorreu em 50% dos casos. A bactobilia foi evidenciada em 32,1% dos casos. Notou-se Klebisiella pneumoniae como o patógeno mais prevalente em quadros de colecistite aguda; e Enterobacter sp, nos casos de colelitíase não complicada. Obteve-se maior sensibilidade na pesquisa de microrganismos nas amostras de fluido de sonicação dos cálculos em relação às de bile (p=0,0058). Conclusão: Houve maior prevalência de bactobilia nos pacientes com colecistite aguda em relação àqueles com colelitíase não complicada. A utilização da sonicação na investigação bacteriana se mostrou superior ao método convencional e pode ser considerada.

Prospective study of the Iliac Bicrest Pubic Angle through the 3D reconstruction of the bone pelvis and the correlation with giant incisional hernia / Estudo prospectivo do Ângulo Pubo Bicrista Ilíaca através da reconstrução 3D da pelve óssea e a correlação com a hérnia incisional gigante

ABSTRACT Objective: to describe and measure the Bicrista Iliaca Pubo Angle (APBCI) as a new anthropometric parameter. Correlate the measurement with patients with giant incisional hernia (HIG), in the midline of the anterior abdominal wall (AAW). Methods: measurement of APBCI, through 3D reconstruction from computed tomography (CT). Measurements performed by two observers, R and C, in 246 women and 60 men, normal adults, in order to obtain the APBCI measurement and its correlation in patients with HIG of the AAW. Results: after sample calculations, the measurement of APBCI in men: 92.5+6.3º to 93.8+6.7º; in women: 90+6.7° to 94.3+6.8° [p-value 0.337(R)/0.628(C)]. The mean age was 57.9+15.9 years (22 to 91 years). Female gender 57+15.7 years (22 to 91 years) and male 61.7+16.5 years (23 to 89 years) p=0.067. As for the distribution of the ranges from 5 to 5 degrees, there is no difference in the distribution of the angle [p-value 0.455(R)/0.672(C)]. The correlation between age and angle showed that the higher the age, the higher the APBCI. There was no variability between angle measurements: 0.97 (95% CI 0.97; 0.98). In men with HIG, the average is between 108.3+5.37º (102.92º to 113.67º), and in women, 107.8+6.64 (101.16º to 114.44º). Conclusion: the study allowed us to conclude that HIG is not just an isolated AAW defect. Determines skeletal changes, as the APBCI is influenced by the distance of the iliac crests.

RESUMO Objetivo: descrever e medir o Ângulo Pubo Bicrista Iliaca (APBCI) como novo parâmetro antropométrico. Correlacionar a medida com portadores de hérnia incisional gigante (HIG), da linha média da parede anterior do abdome (PAA). Métodos: medida do APBCI, através de reconstrução 3D a partir de tomografia computadorizada (TC). Realização de medidas por dois observadores, R e C, em 246 mulheres e 60 homens, adultos normais, afim de obter a medida do APBCI e sua correlação em portadores de HIG da PAA. Resultados: após cálculos de amostra, a medida do APBCI nos homens: 92,5+6,3º a 93,8+6,7º; nas mulheres: 90+6,7º a 94,3+6,8º [p-valor 0,337(R)/0,628(C)]. A média de idade foi de 57,9+15,9 anos (22 a 91 anos). Gênero feminino 57+15,7 anos (22 a 91 anos) e o masculino 61,7+16,5 anos (23 a 89 anos) p=0,067. Quanto à distribuição das faixas de 5 em 5 graus, inexiste diferença na distribuição do ângulo [p-valor 0,455(R)/0,672(C)]. A correlação idade e o ângulo demonstrou que quanto maior a idade, maior o APBCI. Não houve variabilidade entre as medidas do ângulo: 0,97 (IC95% 0,97; 0,98). Nos homens com HIG, a média está entre 108,3+5,37º (102,92º a 113,67º), e nas mulheres 107,8+6,64 (101,16º a 114,44º). Conclusão: o estudo permitiu concluir que a HIG não é apenas um defeito da PAA isolado. Determina alterações esqueléticas, na medida que o APBCI sofre a influência quanto ao afastamento das cristas ilíacas.

Twelve years of experience using cholecystojejunal by-pass for palliative treatment of advanced pancreatic cancer / Derivação colecistojejunal para o tratamento paliativo do câncer de pâncreas avançado

ABSTRACT Background: The cholecistojejunal bypass is an important resource to treat obstructive jaundice due to advanced pancreatic cancer. Aim: To assess the early morbidity and mortality of patients with pancreatic cancer who underwent cholecystojejunal derivation, and to assess the success of this procedure in relieving jaundice. Method: This retrospective study examined the medical records of patients who underwent surgery. They were categorized into early death and non-early death groups according to case outcome. Results: 51.8% of the patients were male and 48.2% were female. The mean age was 62.3 years. Early mortality was 14.5%, and 10.9% of them experienced surgical complications. The cholecystojejunostomy procedure was effective in 97% of cases. There was a tendency of increased survival in women and patients with preoperative serum total bilirubin levels below 15 mg/dl. Conclusion: Cholecystojejunal derivation is a good therapeutic option for relieving jaundice in patients with advanced pancreatic cancer, with acceptable rates of morbidity and mortality.

RESUMO Racional: A derivação colecistojejunal é um importante recurso para o tratamento de pacientes com icterícia obstrutiva secundária ao câncer de pâncreas avançado. Objetivo: Avaliar a morbimortalidade precoce dos doentes com câncer de pâncreas submetidos à derivação colecistojejunal, assim como avaliar o alivio da icterícia. Método: Estudo retrospectivo de prontuários de pacientes que foram operados. Eles foram categorizados de acordo com a resolução dos casos em: morte precoce e sem morte precoce. Resultados: 51,8% dos pacientes eram homens e 48,2% mulheres. A média etária foi de 62,3 anos. A mortalidade precoce foi de 14,5%. 10,9% evoluíram com complicações cirúrgicas. A colecistojejunostomia foi efetiva em 97% dos casos. Houve tendência à maior sobrevida em mulheres e pacientes com níveis séricos de bilirrubina total pré-operatório menor do que 15mg/dl. Conclusão: A derivação colecistojejunal constitui boa opção terapêutica para alívio da icterícia em pacientes com câncer de pâncreas avançado, apresentando morbimortalidade aceitável.

Systematic training model for teaching, development and training of instructors in inguinal hernia treatment using the Lichtenstein technique. Hernia campaign 2014 & 2015. / Modelo de treinamento sistematizado para o ensino, desenvolvimento e formação de instrutores no tratamento da hérnia inguinal pela técnica de Lichtenstein. Mutirão da hérnia 2014 e 2015.

ABSTRACT Objective: to evaluate the method of training and continuing education of 18 surgeons in 2014, and 28 surgeons in 2015, in the Holy Homes of Ribeirao Preto, Araraquara, Franca and San Carlos of São Paulo, in the performance of Lichtenstein inguinal herniorrhaphy, tutored by the Faculty of Medical Sciences of the São Paulo Holy Home and the organization HERNIA HELP - "Hernia Repair for the Underserved". Methods: the training was tutored and systematized through an active methodology of teaching and learning, aiming to offer competence, skills and attitudes, measured by a previously validated Qualification Form, qualifying leaders in trainees' improvement. Results: in 2014 the outcomes were: the difficulty of the case, direction, incision, dissection, mesh preparation, mesh cutting, mesh setting, closing, instruments, respect to tissues, flow, time and motion, and performance, all presented change in the general rating (p=0.000002); there was greater confidence in the execution of the procedure in 80% of trainees, considered "very valuable" in 93.3% of the interventions. In 2015, 28 surgeons were trained by ten surgeons previously qualified in 2014. The nerve identification rate, a relevant time the Lichtenstein technique, was 95.5% for the Iliohypogastric, 98.5% for the ilioinguinal and 89.4% for the genital branch of the genitofemoral nerve. Conclusion: the applied teaching method is possible, reproducible, reliable and valid. The joint efforts offer enormous opportunity of directed education, reaching underserved populations, revealing the great teacher-student social responsibility.

RESUMO Objetivo: avaliar resultados do método de treinamento e educação continuada de 18 cirurgiões, em 2014, e 28 cirurgiões, em 2015, nas Santas Casas de Ribeirão Preto, Araraquara, Franca e São Carlos do Estado de São Paulo, na realização da Herniorrafia Inguinal à Lichtenstein, tutorados pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e pela organização HERNIA HELP - "Hernia Repair for the Underserved". Métodos: treinamento tutorado e sistematizado, através de metodologia ativa de ensino e aprendizagem, visando a oferecer competência, habilidade e atitudes, auferidas por um Formulário de Qualificação previamente validado, qualificando líderes no aperfeiçoamento de treinandos. Resultados: em 2014, os desfechos foram: dificuldade do caso, direção, incisão, dissecção, preparo da tela, corte da tela, fixação da tela, fechamento, instrumentos, respeito aos tecidos, fluxo, tempo e movimento e desempenho, apresentaram mudança na Classificação Geral (p=0,000002); houve maior confiança na execução do procedimento em 80% dos treinandos, sendo considerado "Muito Valioso" em 93,3% das participações. Em 2015, os 28 cirurgiões foram treinados por dez cirurgiões previamente qualificados em 2014. A taxa de identificação dos nervos, tempo relevante da técnica de Lichtenstein, foi 95,5 % para o ílio-hipogástrico, 98,5% para o ilioinguinal e 89,4% para o ramo genital do nervo genitofemoral. Conclusão: o método de ensino aplicado é possível, reprodutível, confiável e válido. Os mutirões oferecem a enorme oportunidade do ensino, dirigido, atingindo populações carentes, revelando a grande responsabilidade social docente-discente.

Mirizzi syndrome grades III and IV: surgical treatment / Síndrome de Mirizzi graus III e IV: tratamento cirúrgico

ABSTRACT Objective : to evaluate the epidemiology and outcomes of surgical treatment of patients with Mirizzi Syndrome (MS) grades III and IV, the most advanced according to Csendes classification. Methods : we conducted a retrospective, cross-sectional study by reviewing records of thirteen patients with grades III and IV MS operated from December 2001 to September 2013, among the 3,691 cholecystectomies performed in the period. Results : the incidence of MS was 0.6% (23 cases) and grades III and IV amounted to 0.35% of this number. There was a predominance of type IV (12 cases). The preoperative diagnosis was possible in 53.8% of cases. The preferred approach was biliary-digestive derivation (10 cases), and "T" tube drainage with suture of the bile duct was the choice in three special occasions. Three patients had biliary fistula resolved with clinical management, and one coliperitoneum case required reoperation. In the outpatient follow-up of patients who underwent biliodigestive anastomosis (eight), 50% are asymptomatic, 25% had anastomotic stricture and 25% lost follow-up. The mean follow-up was 41.8 months. Conclusion : MS in advanced degrees has low incidence, preoperative diagnosis in only half of cases, and has the biliodigestive anastomosis as the best conduct, but not without morbidity.

RESUMO Objetivo: avaliar a epidemiologia e os resultados do tratamento cirúrgico de doentes portadores de graus III e IV, mais avançados, da Síndrome de Mirizzi (SM) de acordo com a classificação de Csendes. Métodos: estudo retrospectivo, de corte transversal através da revisão de prontuários de 13 pacientes portadores de graus III e IV da SM operados de dezembro de 2001 a setembro de 2013, entre 3691 colecistectomias realizadas neste período. Resultados: a incidência da SM foi 0,6% (23 casos) e os graus III e IV perfizeram 0,35% deste número. Houve um predomínio de tipo IV (12 casos). O diagnóstico pré-operatório foi possível em 53,8% dos casos. A conduta preferencial foi derivação biliodigestiva (10 casos) e foi optado por drenagem com tubo "T" e sutura da via biliar em três ocasiões especiais. Três pacientes apresentaram fístula biliar resolvida com conduta expectante e um caso de coleperitônio necessitou reoperação. No seguimento ambulatorial dos pacientes que realizaram a anastomose biliodigestiva (oito), 50% estão assintomáticos, 25% apresentaram estenose da anastomose e 25% perderam seguimento. O tempo médio de acompanhamento foi 41,8 meses. Conclusão: de incidência baixa e de diagnóstico pré-operatório em apenas metade dos casos, a SM em graus avançados tem na anastomose biliodigestiva sua melhor conduta, porém não isenta de morbimortalidade.

Rapid on-site cytopathological examination (ROSE) performed by endosonagraphers and its improvement in the diagnosis of pancreatic solid lesions

PURPOSE: To evaluate the diagnosis improvement of EUS-FNA when using ROSE performed by the endosonographer. METHODS: A retrospective study was conducted. A total of 48 pancreatic solid masses EUS-FNA were divided into two groups according to the availability of on-site cytology (ROSE) - the first 24 patients (group A-without ROSE) and the latter 24 cases (group B-with ROSE). Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, accuracy, complications and inadequacy rate of EUS-FNA were determined and compared. RESULTS: Among the 48 EUS-FNA, the overall performance was: sensitivity 82%; specificity 100%; positive predictive value (PPV) 100%; negative predictive value (NPV) 70% and accuracy 87%. The sensitivity of the Group A was 71%, versus 94% in-group B (p=0.61). Moreover, the negative predictive value was 58% versus 87% (p=0.72). The accuracy rate increased from 79% to 96% (p=0.67) in the ROSE group. The number of punctures was similar between the groups. No major complications were reported. CONCLUSION: Rapid on-site cytopathological examination, even when performed by the endosonographer, may improve the diagnostic performance in the diagnosis of solid pancreatic lesions, regardless of the slight increase in the number of punctures. .

Qualis of technical production: metric development for manuals / Qualis de produção técnica: desenvolvimento de métricas para manuais

There are few authors focused on the study of preparing manuals criteria, often criticized for methodological rigor of the information. However, it is interesting to understand what is going wrong; to understand prognosis in self-handling; in prevention of complications; in identifying better services and information; in encouraging the pursuit of excellence in the healthcare. In its preparation should be valued the basic requirements of a manual, which are: 1) wrote in simple words, being concise, efficient, clear with index or table of contents; 2) using the existing institutional rules; 3) being flexible; and 4) having ongoing process of review, update and distribution. In the process of evaluation of Medicine III manuals may have the following stratification: M4 - 100 points: when there is ISBN registration and disclosure in other languages; M3 - 75 points: registration with the ISBN only in our country; M2 - 50 points: registered in regional libraries; M1 - 25 points: manual use for inter-departmental or intra-institutional groups; M0 - 0 point: use of manual in intra-departmental teaching. In conclusion, it is known that the use of manuals is focused to the ones who do not know the subject; however, it is also an important tool that can minimize errors, avoid professional misconduct, optimize resources, and at the end allowing assessment of the subject at hand.

Poucos são os autores que se debruçam no estudo dos critérios de elaboração de manuais, sendo muitas vezes criticados pelo rigor metodológico das informações. Contudo, eles são interessantes no entender o que é errado, compreender prognóstico, na autoassistência, na prevenção de complicações, para identificar melhores serviços e informações, motivando a busca pela excelência no atendimento assistencial. Em sua elaboração devem ser valorizados os requisitos básicos de um manual, que são: 1) conter redação simples, concisa, eficiente e clara, contendo índice ou sumário; 2) utilizar as normas institucionais vigentes; 3) serem flexíveis; e 4) ter processo contínuo de revisão, atualização e distribuição. No processo de avaliação da Medicina III poderá ter os seguintes estratos: M4 – 100 pontos: registro no ISBN e divulgação em outros idiomas; M3 – 75 pontos: registro no ISBN apenas em nível nacional; M2 – 50 pontos: registrado em bibliotecas regionais; M1 – 25 pontos: manual de uso intrainstitucional por grupos interdepartamentais; M0 – 0 ponto: manual de uso intradepartamental ou de ensino. Em conclusão, sabe-se que o uso de manuais está destinado a quem não sabe do assunto; no entanto, trata-se de ferramenta importante que pode minimizar erros, consolidar condutas, otimizar recursos, permitindo avaliação criteriosa e aprofundada do tema em pauta.

Quando e como tratar as complicações na necrose pancreática infectada / When and how to treat the complications in infected pancreatic necrosis

INTRODUÇÃO: A pancreatite aguda se apresenta na sua forma grave entre 10 por cento e 15 por cento dos casos e está associada com alta mortalidade. Na fase inicial da evolução caracteriza-se pelo aparecimento de disfunções orgânicas e posteriormente pela presença de necrose pancreática e suas complicações. MÉTODO: Foi realizada revisão da literatura com consultas feitas nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo, Lilacs. Os descritores cruzados foram os seguintes: pancreatite aguda, infecção, necrose pancreática. CONCLUSÃO: O tratamento da necrose pancreática, apesar do advento de modernos métodos e técnicas, ainda continua desafiador. Devido à multiplicidade de aspectos que pode assumir, a análise de cada caso, tendo em vista a extensão, gravidade e meios existentes no local de atendimento do paciente, é que deverá orientar o tratamento possível, sendo ele sempre individualizado a cada caso.

INTRODUCTION: Acute pancreatitis is presented in its severe form between 10 percent and 15 percent of cases and is associated with high mortality. In the initial phase, evolution characterized by the onset of organ dysfunction and subsequently by the presence of pancreatic necrosis and its complications. METHODS: It was performed a literature review with consultations in the following databases: PubMed, SciELO, Lilacs. Headings used were the following: acute pancreatitis, infection, pancreatic necrosis. CONCLUSION: The treatment of pancreatic necrosis, despite the advent of modern methods and techniques, is still challenging. Because of the multiplicity of aspects that may take the examination of each case, in view of the extent, severity and location of facilities within a patient's care, the treatment should be individualized for each case.

Prevalence of Helicobacter spp in chronic cholecystitis and correlation with changes on the histological pattern of the gallbladder / Prevalência do Helicobacter spp na colecistite crônica calculosa e correlação com as alterações histológicas da vesícula biliar

PURPOSE: Establish the prevalence of Helicobacter spp in chronic cholecystitis and its correlation with the gallbladder's histological findings. METHODS: 100 patients were operated for chronic cholecystitis with cholecystolithiasis. In pathological examination of the gallbladder, were evaluated the presence of metaplasia, dysplasia, lymphoid follicles, anaplasia and tumors that might be related to the presence of Helicobacter plus the presence of the bacilli Giemsa by optical microscopy. From the DNA extracted from the gallbladder's bile, PCR was performed by using specific primers for the identification of Helicobacter spp with amplification of the 400bp segment of rRNA gene16S, with positive control DNA from Helicobacter pylori. All the cases negative for isolation of genetic material were excluded. The cases of PCR and Giemsa were used as negative control group. The histological findings were compared to the presence of bacilli and PCR data using a chi-square and Fisher's Exact test (CI = 95.0 percent, p <0.05). RESULTS: Of 68 patients, 42 (61.8 percent) were PCR for Helicobacter spp and 19 (27.9 percent) had Giemsa. There was no correlation between the two findings. The PCR for Helicobacter spp was not correlated to the histological findings. The presence of lymphoid follicles and metaplasia was related to the Giemsa (p = 0.025 and p= 0.039). CONCLUSION: There is high prevalence of Helicobacter spp in patients with chronic cholecystitis and cholecystolithiasis without be correlated with the histological patterns studied.

OBJETIVO: Estabelecer a prevalência do Helicobacter spp nos doentes com colecistopatia crônica calculosa e correlacioná-la com as alterações histológicas da vesícula biliar. MÉTODOS: Foram operados 100 doentes portadores de colecistite crônica calculosa. No anátomo-patológico foram avaliadas a presença de, metaplasias, displasias, folículos linfóides, anaplasias e tumores que pudessem se relacionar à presença do helicobacter e a presença de bacilos Giemsa à microscopia. A partir do DNA extraído da bile foi realizada PCR utilizando-se primers específicos para identificação de Helicobacter spp com amplificação de segmento de 400bp do gene16S rRNA, com controle positivo de DNA de Helicobacter Pylori. Os casos negativos para isolamento de material genético na bile foram excluídos. Os casos de PCR e Giemsa negativos foram utilizados como grupo controle. Os achados histológicos foram comparados ao Giemsa e à PCR utilizando-se Teste do Qui-Quadrado e Exato de Fisher (IC=95,0 por cento; p<0,05). RESULTADOS: De 68 doentes, 42(61,8 por cento) apresentaram PCR para Helicobacter spp e 19(27,9 por cento) Giemsa. Não houve correlação entre os dois achados. Não houve correlação entre alterações histológicas e a PCR (p=0,378). A presença de folículos linfóides e metaplasia estiveram relacionadas ao Giemsa (p=0,025 e 0,039). CONCLUSÃO: Há prevalência elevada de Helicobacter spp nos doentes com colecistite crônica calculosa sem haver correlação com os achados histológicos estudados.

Analysis of the bactericidal effect of ozone pneumoperitoneum / Análise do efeito bactericida do pneumoperitônio de ozônio

PURPOSE: To assess the bactericidal action of ozone pneumoperitonium, and to compare the results with CO2. METHODS: It was used 36 Wistar rats. The animals, under anesthesia, were inoculated with 2ml of E. coli ATCC at a concentration of 10(10)UFC, and 1ml of BaSO4, into the peritoneal cavity. They were divided into three groups: Group 1, CO2 pneumoperitoneum was performed for 15 minutes; Group 2, ozone pneumoperitoneum was performed for 5 minutes at a concentration of 42µg/ml, and Group 3, ozone pneumoperitoneum was performed for 5 minutes at a concentration of 62µg/ml. Six animals from each group were sacrificed after the experiment, and the remaining 6 observed for 24 hours. Material was collected from the cavity of all animals for microbiological study. RESULTS: Ozone presented a greater bactericidal effect than CO2 in those animals sacrificed immediately after pneumoperitoneum. In the animals studied 24 hours after pneumoperitoneum evidenced no difference in bactericidal effect between the two gases. Moreover, no difference in mortality was observed. CONCLUSION: Ozone has a more potent bactericidal effect than carbon dioxide gas, although this did not influence survival of the animals.

OBJETIVO: Avaliar a ação bactericida do pneumoperitônio de ozônio comparando-o à ação do CO2. MÉTODOS: Foram utilizados 36 ratos Wistar. Após anestesia e inoculação de 2ml de E. coli ATCC na concentração de 10(10) UFC e 1ml de BaSO4 na cavidade peritoneal, os animais foram divididos em três grupos: Grupo 1, realização de pneumoperitônio de CO2 por 15 minutos; Grupo 2, realização de pneumoperitônio de ozônio durante 5 minutos na concentração de 42µg/ml, e Grupo 3, realização de pneumoperitônio de ozônio durante 5 minutos na concentração de 62µg/ml. Seis animais de cada grupo foram sacrificados após experimento e os outros seis foram observados por 24 horas. Em todos os animais colheu-se material da cavidade para estudo microbiológico. RESULTADOS: O ozônio teve maior efeito bactericida em comparação ao CO2 nos animais sacrificados logo após pneumoperitônio. Nos animais estudados após 24 horas não houve diferença do efeito bactericida entre os gases. Também não se observou alteração da mortalidade. CONCLUSÃO: O ozônio tem efeito bactericida mais potente que o gás carbônico, embora não tenha influenciado a sobrevida dos animais.

Tratamento de doença bílio-pancreática em pacientes portadores de divertículo duodenal periampolar / Treatment of bilio-pancreatic disease in patients with periampullary duodenal diverticulum

OBJETIVO: Analisar o tratamento da doença bílio-pancreática na presença do divertículo periampolar. MÉTODO: De janeiro de 1999 a julho de 2003, 13 doentes com diagnóstico de divertículo periampolar e doença bílio-pancreática associada foram tratados pelo grupo de vias biliares e pâncreas do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo. Foram analisados retrospectivamente quanto à idade, sexo, quadro clínico e exames laboratoriais e radiológicos, com intuito diagnóstico. O tratamento endoscópico ou cirúrgico e seus resultados foram avaliados. RESULTADOS: Quatro pacientes eram do sexo masculino (30,8 por cento) e nove (69,2 por cento) do sexo feminino, a maioria com idade superior a 70 anos. Os principais sintomas foram de icterícia (61,5 por cento) e dor abdominal (53,8 por cento). Dois doentes apresentaram-se com pancreatite aguda e um com hemorragia digestiva alta. Onze doentes tinham coledocolitíase e dois, diagnóstico de colangiocarcinoma. Dez doentes foram submetidos a colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica com 30 por cento de sucesso no tratamento da coledocolitíase. Os outros doentes foram operados: três coledocoduodenostomias, quatro coledocolitotomias com drenagem em T da via biliar. Três doentes foram submetidos à diverticulectomia (23,1 por cento) e um deles (7,7 por cento) à papiloesfincteroplastia. A mortalidade na amostra foi de 7,7 por cento. CONCLUSÃO: A taxa de sucesso do tratamento endoscópico da coledocolitíase foi baixa na presença de divertículo periampolar e a diverticulectomia com ou sem esfincteroplastia pode elevar a morbidade e a mortalidade nestes doentes.

BACKGROUND: The objective of this study was to evaluate the relationship between periampullary duodenal diverticulum and pancreatic-biliary disease and its treatment. METHODS: Since January 1999 to July 2003, thirtheen patients with juxtapapillary duodenal diverticulum and pancreatic-biliary symptons were treated in the Departament of Surgery of the 'Santa Casa de São Paulo' School of Medicine. They were retrospectively evaluated for age, sex and clinical signs. They were treated by endoscopy or surgery and its results were evaluated. RESULTS: Four patients were males (30.8 percent) and nine (69.2 percent) were females and the majority of them were older than 70 years of age. They presented with jaundice (61.5 percent) and abdominal pain (53.8 percent). Two patients presented with acute pancreatitis, one with upper gastrointestinal bleeding, eleven patients had choledocholithiasis and two patients had the diagnosis of cholangiocarcinoma. Ten patients were submitted to an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with 30 percent of success in their treatment. The other patients were operated: three choledocoduodenostomies, four choledocolithotomies with 'T Tube Drainage'. Three patients were submitted to a diverticulectomy (23.1 percent) and one to a papilloesfincteroplasty. The overall mortality was (7.7 percent). CONCLUSION: We concluded that endoscopic treatment of choledocholithiasis had low index of success in the presence of periampullary diverticulum and that surgical diverticulectomy may increase the morbididity and mortality in those patients.

Efeito de diferentes gases sobre o crescimento bacteriano: estudo experimental "in vitro" / Effect of different gases on bacterial growth: experimental study \"in vitro\"

OBJETIVO: Criar um modelo experimental in vitro para estudar isolada e controladamente o efeito direto de alguns gases utilizados em vídeo-laparoscopia sobre o crescimento bacteriano, além de compará-los ao efeito do ozônio, um gás sabidamente bactericida. MÉTODO: Exposição de grupos de quinze laminocultivos do tipo URIBAC (Probac do Brasil, São Paulo/Brasil), semeados com uma de três cepas das seguintes bactérias: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, e Staphylococcus aureus. A concentração utilizada de bactéria foi de 10(4) ufc/ml, o tempo de exposição foi de uma hora, o fluxo dos gases e a pressão foram mantidos constantes em 2L/m e 11 mmHg, respectivamente. Os gases utilizados foram o dióxido de carbono e o hélio na concentração de 99,99 por cento para ambos, o ozônio a 0,4 por cento e ar comprimido como controle. Foram também deixados um grupo de quatro placas de cada bactéria sem exposição aos gases como um controle da técnica de diluição. A leitura foi realizada após vinte e quatro horas em estufa. RESULTADOS: O ozônio promoveu esterilização de 100 por cento dos laminocultivos; os demais gases não alteraram significativamente nenhuma das culturas em relação aos controles. CONCLUSÕES: O modelo de exposição criado é prático e eficiente. Os gases atualmente utilizados para a realização do pneumoperitônio não apresentam efeito bactericida significativo sobre as bactérias testadas. O Ozônio têm efeito bactericida superior aos demais gases estudados.

BACKGROUND: Our aim was to create an "in vitro" experimental model to study the direct effect of some gases used in videolaparoscopy, on bacterial growth, and compare them to the effect of ozone, a bactericidal gas. METHODS: We performed some assays with display of fifteen slide cultures of URIBAC type (Probac do Brasil, São Paulo- Brasil) sown with one of the three strains of different bacterias: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Bacterial concentration was 104 ufc/ml. Exposure time was of one hour, with the flux of gases and the pressure kept constant in 2L/mm and 11mmHg, respectively. The used gases were carbon dioxide and helium, in a concentration of 99,99 percent for both, ozone 0.4 percent and compressed air as control. A group of four boards of each bacteria was left without display to the gases as a control for the dilution technique. The reading was carried through twenty four hours in incubator. RESULTS: The ozone promoted sterilization of 100 percent of the slide culture; the other gases did not promote significant changes in any of the slide cultures exposed to them, including controls. CONCLUSION: The expository model bred is practical and efficient. The gases currently used do no exert direct effect up on the tested bacteria. The ozone has a high bacterial effect, much greater than the other gases.

Fatores preditivos de coledocolitíase em doentes com pancreatite aguda biliar / Predictors of choledocholithiasis in patients sustaining acute biliary pancreatitis

OBJETIVO: Avaliar o papel da fosfatase alcalina (FA), gama glutamiltransferase (gamaGT) e ultra-sonografia (US) como fatores preditivos de coledocolitíase em doentes com pancreatite aguda biliar (PAB). MÉTODOS: Os dados foram coletados prospectivamente durante um período de 31 meses. Quarenta doentes foram incluídos, sendo 30 mulheres, com média etária de 49 + 16 anos. Foram registrados os dados de todos os doentes com pancreatite aguda biliar. Aqueles doentes ictéricos e com a forma grave da doença foram excluídos. As dosagens de FA e GGT, assim como a US, eram realizadas na admissão e 48 horas antes da cirurgia. Todos os pacientes foram submetidos à colangiografia intra-operatória (CIO) ou à colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE) pré-operatória, que era definida baseada na probabilidade de coledocolitíase. Com o intuito de identificar os indicadores de coledocolitíase, as variáveis foram comparadas entre os pacientes com ou sem coledocolitíase. Os testes t de Student, Qui-quadrado e Fisher foram empregados para a análise estatística, considerando-se p<0,05 como significativo. Os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) foram calculados para cada variável. RESULTADOS: Na US realizada à admissão, 15 doentes (37 por cento) apresentavam dilatação de vias biliares e cinco (12 por cento), coledocolitíase. Nos exames realizados 48 horas antes da colecistectomia, 34 doentes (85 por cento) apresentavam valores elevados de gamaGT e 16 (40 por cento) tinham FA acima do normal. Na segunda USG, nove doentes persistiam com dilatação das vias biliares e em três doentes eram vistos cálculos no colédoco. A CPRE pré-operatória foi indicada a 15 doentes (37 por cento). O maior VPP (55 por cento) foi atribuído à presença de dilatação de vias biliares na US pré-operatória, que também teve o maior VPN (96 por cento). CONCLUSAO: A dilatação das vias biliares na US realizada antes da colecistectomia foi o melhor indicador de coledocolitíase.

Fatores preditivos de coledocolitíase em doentes com litíase vesicular / Predictors of choledocholithiasis in patients sustaining gallstones

OBJETIVO: Identificar fatores clínicos, bioquímicos e ultra-sonográficos preditivos de coledocolitíase no período pré-operatório de doentes portadores de litíase vesicular avaliados por colangiografia. MÉTODOS: Analisamos prospectivamente 148 doentes portadores de litíase vesicular, relacionando critérios pré-operatórios clínicos, bioquímicos e ultra-sonográficos. Todos estes doentes foram submetidos à colangiografia, podendo esta ser endoscópica pré-operatória ou realizada pelo cirurgião durante a colecistectomia. Foram calculados os valores da sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN), e acurácia para cada um dos critérios estudados, além da correlação de Spearman, Odds ratio e análise de regressão logística para a variável coledocolitíase. RESULTADOS: Os resultado obtidos mostraram que na análise univariada, a presença de icterícia na internação, a elevação de fosfatase alcalina, gama glutamiltransferase (gamaGT), aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, bilirrubina total, e ultra-sonografia (USG) com presença de dilatação de vias biliares e visibilização de cálculo na via biliar principal (VBP) tiveram diferença estatisticamente significante para coledocolitíase em nossa amostra (p<0,001). Na análise de regressão logística, obtivemos como fatores na equação para coledocolitíase: a icterícia na internação, a USG com visibilização de cálculo na VBP e a gamaGT, nessa ordem. A gamaGT obteve o maior VPN, sendo considerado o melhor critério isoladamente para se descartar coledocolitíase. Todos os doentes com coledocolitíase em nossa amostra apresentavam ao menos um dos critérios pré-operatórios analisados. CONCLUSÕES: A presença de icterícia e a visibilização de cálculo na VBP foram os melhores fatores para predizer coledocolitíase e a gamaGT foi o melhor exame para descartar o diagnóstico de coledocolitíase.

Tratamento cirúrgico da litíase vesicular no idoso: análise dos resultados imediatos da colecistectomia por via aberta e videolaparoscópica / Cholecystectomy in the elderly: early results of open versus laparoscopic approach

O aumento da expectativa de vida faz com que os idosos sejam a faixa etária com maior crescimento. A colecistectomia é a cirurgia abdominal mais comum neste grupo. A associaçäo de doenças crônicas e formas complicadas implica em preconizar o tratamento operatório eletivo nos idosos sintomáticos. Os bons resultados obtidos com a colecistectomia laparoscópica determinaram o surgimento de estudos comparando a cirurgia convencional com a videocirurgia, entretanto, nos idosos há poucas casuísticas analisadas, principalmente no nosso meio. OBJETIVOS: Analisar os resultados imediatos da morbidade da colecistectomia eletiva em doentes idosos, por duas vias de acesso. MÉTODOS: Estudamos, retrospectivamente, doentes com idade > 65 anos operados por incisäo subcostal (grupo I) e videolaparoscópica (grupo II). Os grupos foram comparados em relaçäo à presença de complicaçäo até 30 dias e nas suas formas de apresentaçäo: cirúrgica, cirúrgicas (intra e pós-operatórias) e sistêmicas e, posteriormente, com as variáveis sexo, faixa etária, doença associada, cardiovascular, metabólica, pulmonar e ASA. Na análise estatística, empregou-se o teste t de Student e a correlaçäo de Spearman, considerando p < 0,05 como significância estatística. RESULTADOS: Foram 246 doentes distribuídos em dois grupos, sendo 120 no grupo I e 126 no grupo II. A média de idade foi de 71 anos em ambos os grupos. As doenças associadas estiveram presentes em 155 doentes (63 por cento), destacando-se as cardiovasculares, com distribuiçäo semelhante nos grupos I e II. A conversäo ocorreu em 10 doentes (8,3 por cento). O tempo cirúrgico médio foi de 133 minutos no grupo I e de 112 minutos no grupo II (p=0.001). A permanência hospitalar em dias foi semelhante entre os grupos I (3,3) e II (3,2) p=0,698. A morbidade foi semelhante nos grupos I (10,8 por cento) e II (10,3 por cento), p=0,896. Näo houve diferença estatística em relaçäo à presença de complicaçäo e de suas formas de apresentaçäo entre os grupos. A presença de complicaçäo pós-operatória no sexo feminino no grupo II (p=0,026) foi a única variável com significância estatística. A mortalidade ocorreu em dois doentes 1,6 por cento ambos do grupo II (p=0,158). CONCLUSÕES: O doente idoso portador de litíase vesicular sintomática e clinicamente compensado pode ser submetido à colecistectomia de forma eletiva, com baixos índices de morbimortalidade e resultados semelhantes, independente da via de acesso empregada

Tratamento cirúrgico postergado da pancreatite aguda biliar / Surgical treatment of acute biliary pancreatitis

A análise do tratamento cirúrgico de doentes portadores de pancreatite biliar mostra a existência de controvérsias em relação à oportunidade da intervenção, principalmente se deve ser precoce ou postergada. Do mesmo modo, a possibilidade do emprego de procedimentos endoscópicos no pré, intra ou pós-operatório e o advento da videolaparoscopia, trouxeram novos aspectos à discussão. Não existe consenso sobre a escolha da melhor conduta. Em função disso, analisamos retrospectivamente os resultados imediatos de 107 doentes portadores de forma leve de pancreatite, todos com menos de três sinais de gravidade, segundo o critério de estratificação proposto por Ranson, e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico postergado na mesma internação, no período de janeiro de 1988 a maio de 1999, tanto por via convencional como por via laparoscópica. Desses, 80 doentes (75 por cento) eram do sexo feminino, 90 por cento da raça branca e a média de idade foi de 46 anos. Os doentes foram operados em média após 9,5 dias de internação e receberam alta hospitalar após 2,9 dias, o que resultou numa permanência hospitalar média de 12,6 dias. A colangiografia intra-operatória foi realizada em 102 casos (96 por cento) e a colangiografia endoscópica pré-operatória em 24 doentes (22,4 por cento). Os resultados mostraram incidência de coledocolitíase em 25 casos (23 por cento), taxa de morbidade de 12 por cento e mortalidade nula. Dos 107 casos estudados, 64 (60 por cento) foram operados pela via de acesso convencional e 43 (40 por cento) pela via laparoscópica. A comparação dos resultados entre as vias de acesso empregadas mostrou diferença estatística significante em relação ao intervalo de tempo pós-operatório, que foi menor nos doentes submetidos à via de acesso laparoscópica. Concluímos, assim, que o tratamento cirúrgico postergado de doentes portadores de pancreatite biliar na forma leve apresenta baixas morbidade e mortalidade e pode ser feito tanto pela via convencional como pela via laparoscópica. A presença de coledocolitíase, nesta casuística, não contribuiu para aumentar os índices de complicações pós-operatórias e nem a mortalidade

Influência da irrigação intraperitoneal de solução salina em diferentes temperaturas na formação de aderências e prevenção de hipotermia após pneumoperitônio em ratos / Effect of intraperitoneal saline solution irrigation at different temperatures on adhesion formation and hypothermia prevention after pneumoperitoneum in rats

Este estudo experimental em ratos avalia a influência da irrigação da cavidade peritoneal com solução salina isotônica (0,9 por cento), em diferentes temperaturas, na formação de aderências peritoneais e prevenção de hipotermia após pneumoperitônio. Foram utilizados 80 ratos divididos em quatro grupos de 20 animais: grupo controle (G1) sem irrigação, grupos com irrigação a temperatura ambiente 22,0ºC (G2), a 35,0ºC (G3) e a 45,0ºC (G4). A análise da hipotermia foi realizada através da monitorização da temperatura retal em três diferentes momentos: após a anestesia (T1), cinco minutos depois da insuflação de dióxido de carbono (T2) e cinco minutos após a irrigação com solução salina (T3). Os animais foram sacrificados no 28§ dia de pós-operatório. Observaram-se aderências nos grupos com irrigação, sendo que, com salina à temperatura de 45,0ºC houve maior formação de aderências (30,0 por cento), porém, esta diferença não foi significante. No G2 ocorreu uma queda significante na temperatura média retal quando comparada aos demais grupos, demonstrando que a hipotermia na cirurgia laparoscópica pode ser reduzida com o uso de solução salina aquecida

Hypertonic volume therapy: feasibility in the prevention and treatment of multiple organ failure and sepsis

As soluçoes salinas hipertônicas em pequeno volume, aplicadas em "bolo", empregaram-se originalmente no tratamento do choque hemorrágico e traumático grave, demonstrando a rápida restauraçao hemodinâmica e do fluxo sangüíneo orgânico regional. Os mecanismos de açao sao diversos - 1. manutençao de débito cardíaco elevado (estímulo direito do miocárdio; aumento do volume intravascular); 2. manutençao da vasodilataçao arterial periférica (efeito da hiperosmolaridade; aumento do volume plasmático); 3. reduçao do endema tecidual (fluxo de liquido do intertício decorrente do gradiente osmótico). Estes eventos promovem a recuperaçao da acentuada alteraçao na microcirculaçao, que freqüentemente sao também observadas na sepse. MATERIAL E MÉTODOS: O uso destas soluçoes tem sido objeto de vários estudos em modelos experimentais de endotoxemia hiperdinâmica aguda, entretanto, um maior número de estudos clínicos sao necessários para melhor compreensao dos efeitos positivos, ou eventualmente deletérios, da utilizaçao das soluçoes cristalóides hipertônicas em pequeno volume na terapêutica da sepse e falência de mútiplos orgaos. OBJETIVO: O objetivo deste artigo 'e analisar o conceito de uso de soluçoes hipertônicas e o seu potencial no tratamento da intensa e deterioraçao da microcirculaçao, que ocorre na sepse e no choque endotóxico.

Reoperaçöes sobre as vias biliares / Reoperation in the biliary tract

Foram analisados 38 doentes submetidos a 40 reintervençoes sobre as vias biliares, 18 com calculose residual, múltipla ou intra-hepática, 18 com estenose cicatricial e dois portadores de "Sump síndrome". Dos reoperados por calculose, 14 (78 por cento) haviam sido submetidos a uma e os demais a duas operaçoes anteriores, enquanto nos com estenose cicatricial, sete (39 por cento) tinham derivaçao biliodigestiva prévia visando a correçao da estenose. Na doença calculosa, dez foram tratados por anastomose coledocoduodenal, um por hepaticojejunal e drenagem trans-hepática, um por coledocojejunal, três papilotomias e três coledocotomias. Nos portadores de estenose cicatricial, a anastomose hepaticojejunal foi realizada em 14, dos quais oito com drenagem trans-hepática e nos demais (quatro doentes), anastomose coledocojejunal. Nao houve mortalidade em ambos os grupos.

Hemodiluiçäo isovolêmica pré-operatória / Preoperative isovolemic hemodilution

A hemodiluiçäo aguda é um procedimento eficiente para evitar os riscos advindos das transfusöes de sangue total homólogo ou de seus componentes. Os mecanismos de adaptaçäo da macro e microcirculaçäo promovem uma melhoria na distribuiçäo do fluxo sangüíneo tecidual e garantem, apesar da reduçäo do conteúdo de O2 do sangue, uma adequada oferta de oxigênio aos órgäos vitais. A seguruança do método está comprovada em vários estudos experimentais e trabalhos clínicos, estes em doentes das diversas especialidades cirúrgicas. Para a execuçäo do procedimento näo é necessário nenhum instrumento especial e pode ser feito nos pequenos hospitais. Outra vantagem é a possível combinaçäo da hemodiluiçäo pré-operatória aguda com os outros métodos de transfusäo autóloga: estocagem pré-operatória mediata de sangue e hemofiltraçäo intra-operatória ("Cell-saver"). É também o mais econômico desses procedimentos. Portanto, a hemodiluiçäo normovolêmica pré-operatória deve ser empregada com maior freqüência nos doentes cirúrgicos