ABSTRACT
Introducción. El error médico se define como la falla de una acción planeada, para ser completada como se pretende, o un plan equivocado que puede generar costos extras para el hospital y el paciente. Existen diferentes tipos de error médico, uno de ellos es en la prescripción de medicamentos. Material y métodos. Se realizó un estudio comparativo en dos fases; en la primera se determinó la frecuencia y causas del error en la medicación; en la segunda se analizó la respuesta a medidas correctivas. En la primera fase se revisaron los expedientes de pacientes hospitalizados en las diferentes áreas de la Subdirección de Pediatría en un período de dos meses. Se cuantificó el porcentaje de errores en la medicación, tipo de error, fármacos, día de la semana, horario y vía de administración. Con los resultados se aplicaron acciones correctivas; posteriormente se realizó la segunda fase del estudio para determinar el porcentaje de disminución. Se utilizó estadística descriptiva, pruebas de Chi cuadrada y t de Student. Resultados. En la primera fase se revisaron 232 expedientes, 57.3% tuvieron uno o más errores, con un total de 397, que corresponde a 2.9 por expediente. En la segunda fase se analizaron 226 expedientes, detectando 17.6% con errores, 111 en total, y de 2.7 por expediente. La disminución por expediente fue en 41.7%, y en el total 71% con diferencia significativa (P < 0.05), mientras que en errores por expediente sólo disminuyó 3.5% con una P no significativa. Conclusión. Se demuestra que las actividades de supervisión y verificación en las indicaciones médicas, apegándose a protocolos de atención médica, rutas críticas y manuales de prescripción pediátrica, sí influyen en la disminución del error en la prescripción, dándose a conocer un decálogo de seguridad del paciente pediátrico.
Introduction. A medical error is the failure of a planned action to be completed as intended or the use of a wrong plan to achieve an aim; it can generate extra costs for the hospital or the patient including permanent disability or death. Objective: To determine frequency and causes of error in medication. Predicated on the results of the first objective, the second objective, was to diminish prescribing errors by 50%, after applying the educational intervention which stressed preventive measures. Material and methods. The study was carried out in 2 parts; the first part consisted of a retrospective study reviewing the records of hospitalized patients in different pediatrics services during a 2 months period. We quantified the percentage of errors in medication, type of error, drugs, day of the week, schedule, and administration way. Preventive measures were introduced and a second study was carried out in order to determine the impact of the educational intervention on the medical errors. We used descriptive statistics, chi square test and Student t. Results. In the first part of the study we reviewed 232 charts; we identified prescription errors in 57.3% of the patient records. The total number of errors was 397, or 2.9 errors per chart. In the follow up study we reviewed 226 charts and detected prescription errors in only 17.6% of the charts. A total of 111 or 1.5 per chart. The decrease total errors 71% (P < 0.05), but the decrease per chart was only a 3.5%. Conclusion. The number of prescription errors identified in this study was inordinately high. Not surprisingly, the educational intervention which stressed preventive measures had a significant impact inreducing prescription errors during the period of study, stressing the need for continuous chart review to comply with quality assurance, and ensure patient safety.