El sistema de médicos residentes: año 2020 / The medical residency system in 2020

RESUMEN En la presente revisión de los últimos años de la formación de recursos humanos en cirugía, se destaca la vigencia y la visión de futuro del discurso del Prof. Dr. Mario Brea. Cuando él define el sistema de residencias, vemos que los principios son los mismos, pero adaptados al siglo XXI: ▪▪Sistema de adiestramiento progresivo. ▪▪Programa preestablecido: modernos currículos con sistemas de evaluación integrales. ▪▪Promoción y adjudicación de responsabilidades crecientes: el cumplimiento de los milestones (o en un futuro alguna otra forma de evaluación como las Entrusted Professional Activities, EPAs). ▪▪Dirección, conducción y vigilancia estrecha: tutorización con la implementación del feedback como herramienta pedagógica. ▪▪Medio y horario de trabajo apropiados: la simulación como ambiente protegido de aprendizaje de destrezas quirúrgicas y NTS; limitación horaria para disminuir el error médico. ▪▪Investigación y docencia: estimulación de la publicación de trabajos originales desde temprano en la formación y el vínculo con residentes de niveles inferiores para crear un círculo virtuoso de forma ción profesional.

ABSTRACT The present review of the last years in the training of human resources in surgery highlights the validity and vision for the future of Prof. Dr. Mario Brea's speech. When he defines the residency system, we realize that the principles are the same, but adapted to the 21st century: ▪▪Progressive training. ▪▪Pre-established programs with modern curricula and comprehensive systems of evaluation. ▪▪Promotion and allocation of more responsibilities: compliance with Milestones (or in the future with some other type of assessment such as Entrusted Professional Activities, EPAs). ▪▪Direction, guidance and close supervision with the implementation of feedback as a pedagogical tool.Appropriate work environment and schedule: simulation as a protected environment for learning surgical and NTS skills; restrictive working hours to reduce medical error. ▪▪Research and teaching: the publication of original papers should be encouraged since the early years of training as well as the relationship with junior residents to create a virtuous circle of professional training.

Obesidad y síndrome metabólico en niños y adolescentes / Obesity and metabolic syndrome in children and adolescents

La obesidad y el síndrome metabólico se encuentran íntimamente relacionados con los casos de enfermedad cardiovascular; son considerados habitualmente como propios de la población adulta aunque se observan con una frecuencia creciente en niños y adolescentes. Existe evidencia de que las lesiones ateroescleróticas se presentan con más frecuencia en jóvenes obesos. Los factores involucrados en esta pandemia son múltiples e incluyen desde variables genético-biológicas hasta cambios culturales. La familia y el entorno en el que el niño se desarrolla juegan un papel fundamental en la adopción de los hábitos relacionados con la alimentación y la actividad física. Esta problemática no respeta fronteras ni culturas sino que todos los países están siendo afectados, más aún aquellos de ingresos medios. El papel que le cabe al Estado y a la sociedad en su conjunto se orienta a modificar este medio ambiente. La restricción en las ventas de alimentos poco saludables y la lucha contra el sedentarismo son políticas que urgen ser aplicadas. El impacto que estos trastornos tendrán en términos de enfermedad cardiovascular, no ha cobrado aún su verdadera dimensión.

Obesity and the metabolic syndrome are closely related to the cases of cardiovascular disease; they are usually regarded as belonging to the adult population but are seen with increasing frequency in children and adolescents. There is evidence that atherosclerotic lesions occur most often in young people with obesity. The factors involved in this pandemic are manifold and range from genetic-biological to cultural changes. The family and the environment in which the child develops play a key role in the adoption of habits related to diet and physical activity. This problem does not respect borders and cultures but all countries are being affected, even more those of middle-income. State and Society as a whole can play a role oriented to modify this environment. The restriction on sales of unhealthy food and the fight against the sedentary lifestyle are urgently needed to be applied. The impact that these disorders will have in terms of cardiovascular disease, has not yet reached its true dimension.

El adolescente maltratado y su familia / Abused adolescent and his family

Se estudiaron 553 historias clínicas de adolescentes encontrándose 47 casos que refirieron sufrir maltrato, representando el 8,5 por ciento del total. Se formaron 2 grupos: maltratados y no maltratados y se compararon, por el método estadístico del Significado de la Probabilidad del X2, con distintos parámetros del interrogatorio de la historia clínica. La comparación con el sexo de los pacientes no dio diferencia significativa. El maltrato se da por igual en ambos sexos. La relación con la presencia de acompañante en la consulta mostró diferencia significativa. La presencia de acompañante durante la consulta dificulta al adolescente admitir sufrir maltrato. Este item debería interrogarse a solas con el joven. De la relación de ambos grupos con 33 parámetros relacionados con el adolescente surgieron diferencia significativa en 14 de ellos. El adolescente maltratado presenta más habitualmente: trastornos psicoemocionales, implicancia en causa judicial, problemas en la escuela, años escolares repetidos, trastornos del sueño, alimentación inadecuada, tabaquismo, dismenorrea, aborto, inicio sexual precoz, abuso sexual, disconformidad con imagen corporal, carácter de riesgo y falta de referente. De la comparación de 14 parámetros vinculados con la familia se obtuvieron diferencia significativa en 8 de ellos. Sospechar que un adolescente sufre maltrato cuando en su familia existe: madre adolescente, algún familiar alcohólico y/o adicto, trastornos psicológico en algún familiar, violencia, algún familiar implicado en causa judicial, padre desocupado, no convivencia con su padre y falta o mala relación del adolescente con ella

¿Fracaso antiinflamatorio, antitrombótico o sesgo clínico? Aspirina previa y evolución en la angina inestable: estudio fisiopatológico / Aspirin resistance (anti-inflammatory-antithrombotic effect) in unstable angina or clinical bias? A pathophysiological exploration on the mechanisms of higher ischaemic recurrence in prior aspirin users in unstable angina

¿Existe la refractariedad a la aspirina? Este trabajo intenta explorar el perfil fisiopatológico de esta pregunta en la angina inestable. Se ha observado que los pacientes que desarrollan una angina inestable bajo tratamiento con aspirina evolucionan con mayor posibilidad de recurrencia isquémica durante la internación. Aunque el uso previo de aspirina se asocia con mayores antecedentes de enfermedad coronaria, el análisis multivariado confirma su valor pronóstico independiente para eventos. El trabajo explora marcadores de actividad inflamatoria y de trombosis en la fase aguda de la angina y su interacción con aspirina. Surgen datos preliminares que sostienen que la refractariedad a la aspirina se asociaría con un fracaso de su acción antitrombótica

Determinación de la reserva coronaria mediante el eco-Doppler transesofágico / Assessment of coronary flow reserve by transesophageal Doppler echocardiography

Las mediciones e índices del flujo coronario basal y posvasodilatación obtenidos con eco-Doppler transesofágico en el territorio proximal de la arteria descendente anterior se correlacionaron con los resultados de la cinecoronariografía. Los pacientes sin lesión significativa de la descendente anterior presentaron una velocidad sistólica y diastólica basal más baja con un incremento mayor posadenosina o dipiridamol y en consecuencia una reserva coronaria más elevada que los portadores de obstrucción severa. Se registró una reserva coronaria diastólica mayor o igual 2,3 en 20/20 pacientes con coronaria normal (especificidad 100 por ciento) y menor o igual 1,4 en 9/10 pacientes con lesión severa (sensibilidad 90 por ciento). En conclusión, se demuestra que el método resultó ser de suma utilidad para la evaluación no invasiva de la arteria descendente anterior

Alteraciones de parámetros hemostáticos, reactantes de fase aguda y troponina T en la angina inestable: prevalencia e implicancias clínicas / Alterations of hemostatic parameters, acute phase reactants and troponin T in unstable angina: prevalence and clinical implications

La fisiopatología de la angina inestable es compleja y no es totalmente conocido el rol de las alteraciones hemostáticas y el papel de la inflamación. Evaluamos 90 pacientes en ocho centros de Capital con angina inestable. Se evaluaron marcadores de inflamación (PCR), activación de la trombosis, alteración de la fibrinólisis (tPA, PAI, TAT, DD y fibrinógeno) y de necrosis (TnT) y correlacionamos éstos con la evolución hospitalaria (recurrencia isquémica, IAM, muerte o revascularización de urgencia), eventos que ocurrieron en 25 pacientes (27,8 por ciento). Por regresión logística de Cox los eventos estuvieron relacionados con PAIb 8 hs y 16 hs, TnT 8 hs y 16 hs y tPA 8 hs. El IAM ocurrió en 5 pacientes, asociado significativamente a TnTb, PCRb, tPA/PAI en el análisis de los niveles en normales o altos; por curvas ROC (el mejor punto de corte) se observó significativa asociación con PCRb y DDb, TNT y tPA/PAI. Estos hallazgos demuestran alta prevalencia de alteraciones de marcadores de inflamación y de hemostasia, en la fase aguda de AI, y sus determinaciones podrían contribuír a estratificar riesgo y adecuar conductas

Diagnóstico de endocarditis infecciosa: comparación de dos clasificaciones / Diagnosis of infective endocarditis: evaluation of two different criteria

Con la intención de comparar la capacidad diagnóstica de las dos clasificaciones más usadas en endocarditis infecciosa, la de von Reyn y colaboradores y la de la Universidad de Duke, se analizan 61 pacientes con confirmación anatómica de dicha enfermedad. Se les aplica los criterios clínicos de diagnóstico de ambas clasificaciones, obteniendo con la clasificación de Duke una diferencia estadísticamente significativa no sólo para poder arribar al diagnóstico definitivo sino también para no rechazar ningún caso. Esto gracias a adjudicarle al ecocardiograma un papel claro en el estudio de estos pacientes. La utilidad diagnóstica se manifiesta especialmente en el grupo de pacientes con hemocultivos negativos, a quienes permite ubicar correctamente

Endocarditis infecciosa en la República Argentina (Estudio E.I.R.A.): resultados generales / Infective endocarditis in Argentina: general results

Se describen 294 episodios de endocarditis infecciosa en 285 pacientes con predominio del sexo masculino y edad promedio de 54,1 años. El 55,5 por ciento tenía cardiopatía subyacente y en el 63,3 por ciento se encontró un evento predisponente. La signosintomatología resultó inespecífica y el tiempo promedio previo al diagnóstico fue de 33 ñ 34 días. En el 83 por ciento de los casos se visualizaron vegetaciones por eco. El 30 por ciento de los pacientes presentó insuficiencia cardíaca severa. El compromiso izquierdo se observó en 232 casos (39 por ciento aórticos, 29 por ciento mitrales y 11 por ciento mitroaórticos); la tricúspide estuvo comprometida en 40 oportunidades y la pulmonar en 3 (14,8 por ciento). La clasificación de Duke presentó mayor sensibilidad diagnóstica

Endocarditis infecciosa en pacientes drogadictos endovenosos: presentación clínica y evolución intrahospitalaria / Infective endocarditis in intravenous drug users

Este estudio analizó las características de cuarenta episodios de endocarditis infecciosa en 38 pacientes con drogadicción intravenosa como factor predisponente. Tenían una edad promedio de 28,9 años; 90 por ciento eran de sexo masculino, con compromiso de válvula sana en 82,5 por ciento de los casos; 20 por ciento de los pacientes habían tenido un episodio o más de endocarditis previa; 77,5 por ciento tuvieron afectación derecha; el agente causal más frecuente fue el Staphylococcus aureus, con 70 por ciento de hemocultivos positivos y 90 por ciento de incidencia de HIV. Las complicaciones más frecuentes fueron la insuficiencia cardíaca y el tromboembolismo de pulmón.La mortalidad hospitalaria fue más elevada que la descripta habitualmente en esta población

Endocarditis infecciosa valvular protésica / Prosthetic valve endocarditis

Se analizan las características clínicas, bacteriológicas, complicaciones, tratamiento y mortalidad hospitalaria de 25 endocarditis en válvulas protésicas (22 mecánicas y 3 biológicas) incluídas en el estudio E.I.R.A. De ellas, 7 eran endocarditis protésicas precoces y 18 tardías. La insuficiencia cardíaca grave se presentó como la complicación más frecuente en las precoces con respecto a las tardías (p= 0,01), mientras que las embolias no presentaron esa diferencia. La microbiología mostró al grupo Staphylococcus como el más frecuente en las precoces y al Streptococcus en las tardías. La mortalidad de las tardías fue elevada

Endocarditis infecciosa en la República Argentina: complicaciones y mortalidad / Infective endocarditis in Argentina: complications and mortality

En 294 episodios de endocarditis infecciosa se observaron 208 (70,8 por ciento) complicaciones. El 55 por ciento fueron cardíacas, principalmente insuficiencia cardíaca por compromiso aórtico o mitroaórtico. En 9 por ciento de los casos se observaron abscesos anulares, más frecuentemente en las endocarditis infecciosas protésicas. Se observaron 76 embolias, de las cuales 35 fueron en el sistema nervioso central, 21 pulmonares y 10 en miembros. Se diagnosticaron 10 aneurismas micóticos cerebrales con 80 por ciento de mortalidad. La mortalidad hospitalaria fue del 23,5 por ciento y se correlacionó con cuadro séptico severo, insuficiencia cardíaca y embolismo sistémico

Endocarditis infecciosa en la República Argentina: resultados quirúrgicos / Infective endocarditis in Argentina: surgical results

De 294 pacientes, 83 (28,2 po ciento) requirieron cirugía durante la fase activa de una endocarditis infecciosa. En el 64 por ciento se indicó por insuficiencia cardíaca, en el 16 por ciento por infección no controlada, en el 12 por ciento por absceso anular, en el 9 por ciento por endocarditis protésica precoz y en el 9 por ciento por embolia mayor. La localización aórtica (11/43, 37,4 por ciento) y mitroaórtica (21/32, 65,5 por ciento) fueron los mayores predictores de la necesidad de cirugía. Se efectuaron 45 reemplazos valvulares aórticos, 11 mitrales, 17 mitroaórticos y 2 tricuspídeos. Se efectuaron 5 vegetectomías y 6 plásticas valvulares. La mortalidad quirúrgica fue del 20,5 por ciento, debida principalmente a insuficiencia cardíaca y sepsis. La endocarditis infecciosa de localización mitroaórtica presentó la mortalidad mayor