Endoscopic laser lithotripsy for complicated bile duct stones: is cholangioscopic guidance necessary?

BACKGROUND: Endoscopic papillotomy is successful in more than 95 percent of the cases of choledocholithiasis. For patients with difficult bile duct stones not responding to mechanical lithotripsy, different methods for stone fragmentation have been developed. AIM: To compare the results of laser lithotripsy with a stone-tissue recognizing system, when guided by fluoroscopy only or by cholangioscopy. METHODS: Between 1992 and 2002 we have treated 89 patients with difficult bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laser lithotripsy. Unsuccessful extracorporeal shock-wave lithotripsy and electrohydraulic were also performed before laser in 35 percent and 26 percent of the cases, respectively. RESULTS: Laser was effective in 79.2 percent of 72 patients guided by cholangioscopy and in 82.4 percent of 17 cases steered by fluoroscopy. The median number of impulses in the latter was 4,335 and 1,800 with the former technique. Two parameters influenced the manner of laser guidance. In cases of stones situated above a stricture, cholangioscopic control was more effective (64.7 percent vs. 31.9 percent). When the stones were in the distal bile duct, fluoroscopic control was more successful. CONCLUSION: In cases of difficult stones in the distal bile duct, laser lithotripsy under fluoroscopic control is very effective and easily performed. Cholangioscopic guidance should be recommended just in cases of intrahepatic stones or in patients with stones situated proximal to a bile duct stenosis. In these cases, cholangioscopy should be performed either endoscopically or percutaneously.

RACIONAL: A papilotomia endoscópica é efetiva em mais de 95 por cento dos casos de coledocolitíase . Para pacientes com cálculos de difícil extração (gigantes ou proximais a uma estenose), que não respondem à litotripsia mecânica, diferentes métodos de fragmentação foram desenvolvidos. OBJETIVO: Comparar os resultados da litotripsia à laser com um sistema de reconhecimento cálculo-tecido, quando guiada por fluoroscopia somente ou por colangioscopia. MÉTODOS: Entre 1992 e 2002 foram tratados 89 pacientes com cálculos biliares de difícil extração pela colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e litotripsia à laser. Litotripsia extracorpórea e eletro-hidráulica sem sucesso foram executados antes do laser em 35 por cento e 26 por cento dos casos, respectivamente. RESULTADOS: O laser foi efetivo em 79,2 por cento dos 72 pacientes guiados por colangioscopia e, em 82,4 por cento dos 17 casos guiados por fluoroscopia. A média de impulsos do último foi de 4 335 e da primeira técnica de 1 800. Dois parâmetros influenciaram o modo de orientação da litotripsia à laser. Nos casos de cálculos situados proximais a uma estenose, o controle colangioscópico foi mais efetivo (64,7 por cento vs 31,9 por cento). Quando os cálculos estavam na via biliar distal, o controle fluoroscópico era mais efetivo. CONCLUSÃO: Nos casos de cálculos biliares de difícil extração na via biliar distal, litotripsia à laser com controle fluoroscópico é muito efetiva e de fácil execução. A orientação colangioscópica deve ser recomendada somente nos casos de cálculos intra-hepáticos ou em pacientes com cálculos situados proximamente a uma estenose de via biliar. Nesses casos, colangioscopia pode ser executada tanto por via endoscópica quanto percutânea.

Tratamento endoscópico de lesões sangrantes do trato gastrointestinal por meio de eletrocoagulação com argônio / Endoscopic treatment of bleeding lesions of the gastrointestinal tract by argon plasma coagulation

Introdução e objetivos: A eletrocoagulação com argônio (APC) é um método térmico de não-contato que pode ser utilizado como alternativa ao laser em endoscopia. Um amplo espectro de indicações têm sido propostas para tratamento através de APC, desde a introdução do uso em endoscopia, em 1991. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do uso do APC na hemostasia endoscópica de lesões sangrantes do esôfago, estômago, duodeno, cólon e reto. Metodologia: Um total de 22 pacientes consecutivos (14M/8F, média de idade 66,7 anos) foram submetidos ao tratamento com APC entre 1998 e fevereiro de 2002. As causas de sangramento incluíam retite actínica (12 pacientes), ectasia vascular do antro gástrico (GAVE) ­ watermelon stomach (6 pacientes), angiodisplasias de esôfago, estômago e cólon (2 pacientes), gastrite actínica (1 paciente) e síndrome de Osler-Weber-Rendu (1 paciente). Resultados: Um total de 49 sessões foram realizadas (média de 2,2 sessões por paciente). Sucesso no tratamento endoscópico foi obtido em 18 pacientes (85,8%). Complicações foram observadas em 3 pacientes: 2 apresentaram dor local após as sessões de APC e um paciente desenvolveu estenose retal tratada com sucesso em uma sessão de dilatação endoscópica. Não houve mortalidade relacionada ao método. Conclusões: APC é um método seguro, efetivo, de relativo baixo custo e boa aceitação pelos pacientes para o tratamento de lesões sangrantes do trato gastrointestinal. Deve, portanto, ser considerado método de primeira escolha no tratamento dessas afecções (AU)

Background and aims: Argon plasma coagulation (APC) is an innovative non-touch electrocoagulation technique. A broad spectrum of indications has been proposed for APC since its introduction into endoscopy in 1991. The aim of this study is to evaluate the efficacy of utilizing APC in the endoscopic hemostasis of bleeding lesions of the esophagus, stomach, duodenun, colon and rectum. Methodology: A total of 22 consecutive patients (14M/ 8 F, mean age 66.7 years) underwent APC treatment between 1998 and february 2002. Causes of bleeding included radiation colitis (12 patients), gastric antral vascular ectasia ­ watermelon stomach (6 patients), esophagus,stomach and colon angiodysplasia (2 patients), radiation gastritis (1 patient) and Osler-Weber-Rendu Syndrome (1 patient). Results: A total of 49 sessions were performed (mean 2.2 sessions / patient). Succesful endoscopic APC treatment was achieved in 18 patients (85,8%). Complications were observed in 2 patients that referred local pain after therapy and 1 patient that developed a rectal stenosis succesfully reversed in one session of endoscopic dilation. No mortality related to APC was observed. Conclusions: APC is a safe, effective, and relative low-cost hemostatic modality for bleeding vascular lesions of the gastrointestinal tract. Therefore, APC should be considered as a first-line therapy for these conditions (AU)