Rol de la simulación en el entrenamiento de cirugía mínimamente invasiva. Artículo de revisión / Role of simulation in minimally invasive surgery training

La cirugía laparoscópica ha sido uno de los grandes adelantos de la medicina moderna, sin embargo, la incorporación de esta tecnología a la práctica quirúrgica trajo consigo implicaciones en la enseñanza de la cirugía. La cirugía laparoscópica es una técnica más difícil de dominar que la cirugía abierta, en la cual se realizan procedimientos y maniobras particulares que requieren de laadquisición de habilidades específicas. La tendencia en la enseñanza de nuevas técnicas o procedimientos se ha enfocado en el uso de la simulación como una herramienta que permite adquirir las destrezas necesarias en un ambiente seguro, sin comprometer la seguridad y eficacia de los procedimientos. Por otro lado, decidir el momento en el cual el cirujano en entrenamiento ha alcanzado las destrezas necesarias para incorporarse a cirugíasin vivo, requiere de objetivos métodos de evaluación . En la búsqueda de alternativas de mayor objetividad, la tendencia mundial durante los últimos años ha sido dirigir la atención hacia el estudio depatrones de movimientos al momento de realizar determinada tarea o procedimiento(AU)

Laparoscopic surgery has been one of the great advances in modern medicine, however the incorporation of this technology into surgical practice brought with it implications in the teaching of surgery, laparoscopic surgery is a more difficult technique than open surgery, in which particular procedures and maneuvers are performed that require the acquisition of specific skills. The trend in the teaching of new techniques or procedures has focused on the use of simulation as a tool that allows acquiring the necessary skills in a safe environment, without compromising the safety and effectiveness of the procedures. On the other hand, deciding the moment in which the surgeon in training has reached the necessary skills to join in vivo surgeries requires objective evaluation methods. In the search for more objective alternatives, the global trend in recent years has been to direct attention towards the study of movement patterns when performing a certain task or procedure(AU)

Colecistectomía laparoscópica: impacto de la implementación de una lista de chequeo en la adecuada preparación del quirófano / Laparoscopic cholecystectomy: impact of the implementation of a checklist in the adequate preparation of the operating room

Evaluar el impacto de la implementación de una lista de chequeo en la adecuada preparación del quirófano para realización de colecistectomía laparoscópica. Métodos: Se trata de un estudio prospectivo, controlado, no aleatorio, donde se estudió el impacto del uso de una lista de chequeo en la incidencia de eventos adversos relacionados con la preparación del quirófano para realización de colecistectomía laparoscópica. Se compararon dos grupos, grupo A, en el cual se utilizó lista de chequeo y grupo B (control) donde la preparación del quirófano se llevó a cabo sin el uso de la lista. Para el estudio, los eventos adversos se clasificaron según su naturaleza en "ausencia y/o posición" y "defecto y/o configuración". El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el test exacto de Fisher considerando diferencia significativa p<0,05. Resultados: Se estudiaron un total de 40 procedimientos, (grupo A: 20, grupo B: 20). La incidencia de eventos adversos relacionados con la preparación del quirófano fue de 45 %, en contraste con el grupo control, en el cual en el 100 % de los procedimientos se documentaron eventos (p<0,001). La mayoría de los eventos documentados estuvo en relación con equipo o instrumental de hemostasia. La lista de chequeo fue útil en reducir significativamente los eventos adversos relacionados con "ausencia y/o posición" (70 % vs 5 %, p<0,001) pero no los relacionados "defecto y/o configuración" (70 % vs 40 %; p=0,057). Conclusiones: La lista de chequeo es una herramienta útil para la reducción de eventos adversos relacionados con la preparación de quirófano para colecistectomía laparoscópica, pero no elimina completamente el riesgo de su aparición(AU)

to evaluate the impact of the implementation of a checklist to obtain an optimal setting of the operating room for laparoscopic cholecystectomy surgeries. Methods: it's a prospective, controlled, non-randomized study. The usefulness of checklist implementation was studied to know the incidence of adverse events related to operating room preparation for laparoscopic cholecystectomy. Two groups, group A (checklist group), and group B (control, without the implementation of a checklist) were compared. For statistical purposes, adverse events were classified according to their nature in "Absence and/or position" and "defect and/or configuration". Statistical analysis was carried out using Fisher's exact test considering significant difference a p value<0.05. Results: A total of 40 procedures were studied (group A: 20, group B: 20). The incidence of adverse events related to operating room preparation was 45 %, in contrast to the control group, in which events were documented in 100 % of the procedures (p<0.001). Most of the documented events were related to hemostasis equipment or instruments. The checklist was useful in reducing adverse events related to "absence and/or position" (70 % vs. 5 %, p<0.001) but not related to "defect and/or configuration" (70 % vs. 40 %; p=0.057). Conclusions: The checklist is a useful tool in order to reduce adverse events related to the preparation of an operating room for laparoscopic cholecystectomy, but does not completely eliminate the risk of its occurrence(AU)

Entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva: validación del Sistema Virtual Quiro ® / Training in minimally invasive surgery: validation of the Quiro® Virtual System

La incorporación de la cirugía laparoscópica ha conducido a cambios en el método de entrenamiento. La adquisición de habilidades debe realizarse fuera del área quirúrgica mediante programas de adiestramiento en "caja negra", modelos animales y simulado- res virtuales. Existen múltiples herramientas para la adquisición de destrezas quirúrgicas pero muy poco para el manejo de la óptica de 30. Objetivo: Validar el sistema virtual QUIRO®, al determinar su capacidad de diferenciar entre individuos con distintos niveles de experiencia. Métodos: Es un estudio comparativo, transversal, basado en la validación constructiva del sistema virtual de entrenamiento en manejo de óptica de 30o (Quiro ®). Se evaluaron un total de 25 individuos divididos en dos grupos de trabajo: grupo de novatos, constituido por 13 participantes; y grupo de expertos por 12 participantes. El desempeño de cada uno de los participantes fue medido a través de las variables utilizadas por el sistema virtual Quiro® identificados como: fulcrum 1, espacial 2, espacial 3 y ángulo 1. Resultados: Los resultados obtenidos no fueron diferentes para los ejercicios fulcrum 1 y espacial 2 ya que se tratan de ejercicios de introducción. Para los ejercicios espacial 3 y ángulo 1 hubo diferencia en relación al tiempo y colisiones (p<0.05). Conclusión: El sistema virtual Quiro® permite diferenciar entre individuos con diferentes niveles de experiencia en el manejo de óptica de 30°, por lo que puede ser considerado como instrumento de enseñanza para el manejo de la misma(AU)

The incorporation of laparoscopic surgery has led to changes in the method of training The acquisition of skills must be done outside the surgical area through training programmes on "black box", virtual simulators and animal models. There are multiple tools for surgical skills but very little for the management of the optics of 30. Objective: Validate CHIRO® virtual system, to determine their ability to differentiate between individuals with different levels of experience. Methods: It is a comparative, cross-sectional study, based on the constructive validation of virtual training system in management of 30 ° (Chiro®) optics. We evaluated a total of 25 individuals divided into two working groups: novice group, consisting of 13 participants; and group of experts by 12 participants. The performance of each of the participants was measured through the variables used by the virtual system Quiro® identified as: fulcrum 1, space 2, space 3 and angle 1. Results: The results were not different for Fulcrum 1 and space 2 years since they are exercises of introduction. For exercises 3 spatial and 1 angle there was difference in relation to weather and collisions (p<0.05). Conclusion: Quiro® virtual system allows to differentiate between individuals with different levels of experience in the management of optics of 30 °, so it can be considered as a teaching instrument for the management of the same(AU)

Detección de Leishmania spp. en base al gen que codifica la proteína HSP20 / Detection of Leishmania spp. based on the gene encoding HSP20

Objetivos. Explorar una nueva diana para el diagnóstico molecular de Leishmania. Materiales y métodos. Se evaluó la utilidad del gen que codifica la proteína de choque térmico de 20kDa (hsp20) para la detección de Leishmania por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).Se normalizó la PCR y se determinaron los parámetros analíticos, así como la validez y seguridad diagnóstica y la concordancia con la PCR-18S. Se evaluó la PCR-hsp20 con ADN obtenido de un grupo de muestras clínicas de distinta procedencia. Resultados. Los parámetros analíticos resultaron adecuados. La sensibilidad obtenida fue de 86% y la especificidad del 100%, la concordancia con el método de referencia resultó buena (ƙ=0,731), lo que apoya su posible uso para el diagnóstico. La posibilidad de identificación posterior de la especie mediante secuenciación del producto amplificado le confiere una ventaja adicional. Conclusiones. Se demuestra la utilidad de este gen como una nueva diana para la detección del género Leishmania. Debido a su potencial, se recomienda mejorar la sensibilidad del procedimiento y realizar su evaluación en diversas regiones endémicas.

Objectives. Explore a new target for molecular diagnosis of Leishmania. Materials and methods. We evaluated the utility of the gene that encodes the heat shock protein 20-kDa (Hsp20) for detecting Leishmania by polymerase chain reaction (PCR). PCR was normalized and analytical parameters were determined, as well as the validity and diagnostic accuracy, and concordance with the PCR - 18S. PCR-Hsp20 with DNA was obtained from a group of clinical samples from different sources. Results. The analytical parameters were adequate. The sensitivity obtained was 86% and the specificity was 100%. The concordance with the reference method was good (Ƙ = 0.731), which supports its potential use for diagnosis. The possibility of subsequent identification of the species by sequencing the amplified product gives an additional advantage. Conclusions. The usefulness of this gene as a new target for the detection of Leishmania was demonstrated. Because of its potential, it is recommended to improve the sensitivity of the method and to evaluate it in different endemic regions.

Gastrectomía total laparoscópica asistida por sistema da vinci en el tratamiento de la enfermedad de ménétrier / Laparoscopic total gastrectomy assisted by da vinci system in the management of ménétrier's disease

La enfermedad de Ménétrier es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por presentar hipertrofia gástrica asociada con hipoproteinemia. Objetivo:Presentación de caso clínico y revisión de la literatura, de un paciente con el diagnóstico de enfermedad de Ménétrier, tratado en el servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas. Métodos:Se presenta el caso de un apaciente femenina de 65 años de edad, quien acude por presentar,dolor en epigastrio posterior a las comidas, intolerancia a la vía oral y pérdida de peso. Se realiza una endoscopia digestiva superior donde se evidencia lesión infiltrativa estenosante del cuerpo gástrico que produce reducción de la luz en 100 %, la biopsia concluye hiperplasia foveolar reactiva y cambios reactivos en el epitelio glan-dular, sugestivos de enfermedad de Ménétrier. Resultados: Lapaciente es llevada a mesa operatoria donde se procede a la reali-zación de gastrectomía total más esófago-yeyuno anastomosis por abordaje laparoscópico asistido por robot, evolucionando de manera satisfactoria, egresando al octavo día del postoperatorio. Conclusión: El abordaje laparoscópico asistido por el sistema Da Vinci es una opción factible y segura. La incorporación de la tecnología robótica facilita la realización de procedimientos complejos mediante cirugía mínimamente invasiva(AU)

Ménétrier's disease is a rare disease characterized by gastric hypertrophy associated with hypoproteinemia. Objective: Presentation of clinical case and literature review of a patient with diagnosis of Ménétrier's disease managed at Service of Surgery III, Hospital Universitario de Caracas. Methods: We present a case of a 65 years old female patient who presented epigastric pain after meals, e oral intolerance and weight loss. Upper endoscopy is performed where is evidenced gastric mucosa with prominent folds in gastric body along with stenosis at antrum-pylorous, biopsy was taken and reported foveolar reactive hyperplasia and reactive glandular epithelium changes suggestive of Ménétrier's disease. Results: A robot-assisted laparoscopic total gastrectomy and an esophagusjejunum anastomosis was performed, patient's evolution was satisfactory and is discharged at the eighth postoperative day. Conclusion: The robot-assisted laparoscopic gastrectomy is a feasible and safe option that facilitates the performance of complex procedures(AU)

Cierre primario de la vía biliar versus cierre sobre tubo en "t" durante exploración laparoscópica de la vía biliar / Primary closure of bile duct versus closure over tube "t" during laparoscopic bile duct exploration

Objetivo: Comparar la seguridad del cierre primario de la vía biliar versus cierre sobre tubo en "T", luego de la exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB). Método: Estudio prospectivo, controlado, no aleatorio, de pacientes con indicación de ELVB, resueltos a través de coledocotomía en un periodo de 9 años. A 15 pacientes se les realizó cierre sobre tubo en "T", mientras que a 20 pacientes se les realizó cierre primario de la vía biliar común.Resultados: No se observaron diferencias en cuanto a sexo, edad o indicación de la cirugía entre los dos grupos. Si bien el tiempo quirúrgico de los pacientes a los cuales se les colocó el tubo en "T" fue mayor (: 145 minutos vs. : 110 minutos), esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El 80% de los pacientes con tubo en "T presentó salida de bilis a través del dren subhepático por un periodo menor a 3 días versus 30% de los pacientes con cierre primario (p < 0.05). Una paciente en el grupo de cierre sobre tubo en "T" presentó abdomen agudo debido a biliperitoneo posterior a la extracción de tubo, requiriendo reintervención laparoscópica para lavado y drenaje. No se presentaron complicaciones en el grupo de cierre primario. No se han reportado casos de litiasis residual. El tiempo de hospitalización fue comparable. Conclusión: El cierre primario del colédoco sin inserción de tubo en "T", luego de ELVB para tratamiento de la coledocolitiasis,es un procedimiento seguro y efectivo(AU)

Objetive: To compare the safety of common bile duct primary closure vs "t" tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE).Method: This is a prospective, controlled, no randomized study, of patients undergoing laparoscopic common bile duct exploration through choledochotomy, in a nine years period. In15 patients we placed tube "T" drainage. In 20 cases a primary closure of the common bile duct was performed.Results: No difference in age, sex or surgery indication was observed. The operative time of patients with "t" tube insertion was longer than patients with primary closure (: 145 minutes vs. :11 0 m i n u t e s ) , h o w e v e r t h i s d i f f e r e n c e h a s n o t s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n -ce. 80% of patients with "t" tube had bile leakage of three days or less versus 30% of patients with primary closure (p<0.05). Onepatient with "T" tube had an acute abdomen due to biliary peritonitis after tube removal, requiring laparoscopic reintervention for lavage and drainage. There were no complications in the primary closure group. No cases of residual stones have been reported. Postoperative hospitalization time shows no difference between groups. Conclusion: Primary closure of the common bile duct without "T" tube insertion, after LCBDE for treatment of choledo-cholithiasis, is an effective and safe procedure(AU)

Entrenamiento en cirugía robótica: validación de una escala para la evaluación objetiva de destrezas / Training in robotic surgery: validation of a scale for objective skills evaluation

Objetivo: El objetivo de este estudio consiste en determinarla capacidad de la escala GEARS (global evaluative assessment of robotic skills) para diferenciar individuos con distinto nivel de experiencia en cirugía robótica, como un parámetro fundamental para la validación de la misma. Método: Es un estudio transversal que incluye a tres grupos de individuos con diferente nivel de experiencia en cirugía robótica (expertos, intermedios, novatos), a los cuales se les asignó una tarea sobre un modelo de entrenamiento, siendo evaluados mediante la escala en estudio (GEARS), aplicada por dos evaluadores. La diferencia entre los grupos se determinó mediante el método no paramétrico de Mann Whitney y la consistencia interobservador se estudió mediante el coeficiente W de Kendall. Resultados: Se realizaron un total de 15 evaluaciones, correspondientes a 5 individuos de cada grupo. La concordancia inter-observador de la escala GEARS fue de 0,96. El puntaje obtenido al realizar la evaluación fue de 29,8±0,4; 24±2,8 y 16±3; para los expertos, intermedios y novatos respectivamente, siendo la diferen-cia entre ellos estadísticamente significativa. Todos los parámetros de la escala permiten diferenciar entre los distintos niveles de expe-riencia, con la excepción del ítem percepción de profundidad. Conclusión:Se concluye que la escala GEARS demostró ser capaz de diferenciar entre individuos con distinto nivel de experiencia en cirugía robótica, validándose como una herramienta útil en el entrenamiento y evaluación del cirujano en formación(AU)

Objective: The objective of this study is to determine the ability of the GEARS scale (global evaluative assessment of robotic skills) to differentiate individuals with different levels of experience in robotic surgery, as a fundamental validation of the same para-meter. Method: This is a cross-sectional study that included three groups of individuals with different levels of experience in robotic surgery (expert, intermediate, novice) to which they were assigned a task on a training model, and was assessed by the GEARS scale applied by two reviewers. The difference between groups was determined by a nonparametric method from Mann Whitney and the consistency between the reviewers was studied by Kendall W coefficient. Results: A total of 15 evaluations were performed to all the individuals in each group. The agreement between the reviewers of the scale GEARS was 0.96. The score of the assessment was 29.8±0.4 to experts, 24 ±2.8 to intermediates and 16 ±3 to novices,with a statistically significant difference between all of them(p<0.05). All parameters from the scale allow discriminating between different levels of experience, with exception of the depth perception item. Conclusion: We conclude that the scale GEARS was able to differentiate between individuals with different levels of experience in robotic surgery. Therefore is a validated and useful tool to evaluate surgeons in training(AU)

Colecistectomía laparoscópica por un solo puerto. Modelo ex vivo de entrenamiento / Laparoendoscopic single site surgery (less) cholecystectomy. Ex vivo training model

Objetivo: Describir un modelo ex vivo de entrenamiento para colecistectomía laparoscópica mediante abordaje por una sola incisión (LESS). Método: Se utilizó el complejo hepatobiliar ex vivo del Sus scrofa domesticus, los cuales fueron colocados en cajas negras convencionales, se tomó en cuenta si el modelo era capaz de permitir las prácticas de cada uno de los pasos del procedimiento. Se determinó el impacto de la práctica en la superación de dificultades al evaluar el desempeño de dos cirujanos en cinco sesiones consecutivas, teniendo como parámetro el tiempo empleado en completar la tarea. Resultados: En el modelo descrito es posible reproducir cada uno de los pasos de la colecistectomía laparoscópica a través de una sola incisión, permitió a los residentes la práctica y superación de dificultades propias de la técnica, lo cual se hizo evidente con la disminución del tiempo empleado. Conclusión:El modelo propuesto permite el entrenamiento del equipo quirúrgico en colecistectomía laparoscópica mediante abordaje por una sola incisión(AU)

Objective: To describe an ex vivo model for training LESS cholecystectomy. Method: The hepatobiliary complex of Sus scrofa domesticus placed in conventional "black boxes" was used. The capability of the model to allow practice of each step of the procedure was evaluated. We determined the impact of the practice in overcoming technical difficulties assessing the performance of two surgeons in five consecutive sessions, the time required to complete de task was evaluated. Results: It is possible to perform each step of LESS cholecystectomy in the proposed training model. It allows post-graduate residents practice and overcoming related difficulties.Conclusion: The proposed training model allows the practice of LESS cholecystectomy(AU)

Miotomía de heller asistida por robot Vs. Miotomía de heller laparoscópica Para el tratamiento de la acalasia / Heller's myotomy assisted by robot Vs laparoscopic heller's myotomy For the treatment of achalasia

La cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en el tratamiento estándar para la acalasia. La incorporación de la tecnología robótica permite superar limitaciones de la cirugía laparoscópica aportando una óptima visión tridimensional, aumentando los grados de libertad de los movimientos a la vez que evita el efecto fulcrum e incrementa la ergonomía. Objetivo: determinar las ventajas de la miotomía de Heller asistida por robot sobre la miotomía de Heller laparoscópica en el tratamiento de la acalasia. Métodos: fueron incluidos cuarenta y ocho (48) pacientes con diagnóstico de acalasia confirmado con esofagograma y manometría. Las molestias principales en ambos grupos eran disfagia y pérdida de peso. Resultados: veinticinco (25) pacientes fueron tratados con miotomía de Heller laparoscópica y veintitrés (23) pacientes fueron tratados con miotomía de Heller asistida por robot. No hubo diferencia en el promedio de tiempo quirúrgico (73 ±13 vs 77 ± 18 min, p:0,39). Los eventos intraoperatorios adversos fueron menos frecuentes en los procedimientos asistidos por robot (8% vs. 0%), sin embargo, ésta no representa una diferencia estadísticamente significativa (p: 0.17). La efectividad de la cirugía es comparable en ambos abordajes Conclusión: la miotomía de Heller asistida por robot es un procedimiento seguro y eficaz. El tiempo operatorio no es mayor que la miotomía de Heller laparoscópica, pero es necesario evaluar la técnica en ensayos clínicos aleatorios para determinar sus ventajas en términos de eventos intraoperatorios adversos(AU)

Minimally invasive surgery has become the gold standard for the treatment of achalasia. The incorporation of robotic technology overcomes the limitations of laparoscopic surgery, providing optimum three-dimensional vision, increasing the degrees of freedom of movement while preventing the fulcrum effect and increases ergonomics. Objective: the aim of this study was to compare robotic-assisted laparoscopic Heller myotomy with laparoscopic Heller myotomy in terms of efficacy and safety. Methods: forty-eight (48) patients with diagnosis of achalasia confirmed by esophagogram and manometry were included. Dysphagia and weight loss were the main complaints in both groups. Results: twenty-five (25) patients were treated with laparoscopic Heller myotomy and twenty-three (23) patients were treated with robotic-assisted Heller myotomy. There was no difference in mean operative time (73 ± 13 vs 77 ± 18 min, p:0.39). Intraoperative adverse events were less frequent in the robotassisted procedures (8% vs. 0%), however, this was a nonsignificant difference (p:0.17). The effectiveness of the surgery is comparable in both approaches. Conclusion: Heller myotomy robot assisted is safe and effective. The operating time is not longer than laparoscopic Heller myotomy, but is necessary to evaluate the technique in randomized clinical trials to determine its advantages in terms of intraoperative adverse events(AU)

Uso del laser holmium para el manejo de coledocolitiasis compleja en la exploración laparoscópica de las vías biliares / Use of holmium laser for management of complex choledocholithiasis in laparoscopic bile duct exploration

Presentar la primera experiencia nacional con el uso de Holmium Láser en la exploración laparoscópica de las vías biliares para el manejo de cálculos en la vía biliar intrahepática, llevado a acabo en el Hospital Universitario de Caracas, en el Servicio de Cirugía III. Se presenta caso de paciente femenina de 35 años de edad, con clínica de síndrome ictérico obstrutivo, a quien se le realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica evidenciando cálculos impactados en la vía biliar izquierda, sin lograr la extracción de los mismos, motivo por el cual se decide realizar exploración laparoscópica la vía biliar con el uso del Holmium laser para la litotripsia. Se realizó exploración laparoscópica de las vías biliares y litotripsia con Holmium Laser, logrando la fragmentación y extracción de los mismos. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, sin complicaciones, siendo egresada al tercer día de postoperatorio. Cuando la colangiopancreatografía retrograda endoscopica resulta ineficiente en el caso de cálculos intrahepáticos o cálculos grandes impactados en la vía biliar, el siguiente paso es la exploración qurúrgica. La exploración laparoscópica con el uso de Holmium Laser permite la listotripsia a través de ablación fototérmica sin riesgo de lesionar estructuras adyacentes, obteniendo resultados favorables y aumentando la tasa de efectividad del procedimiento cuando se trata de coledocolitiasis compleja.

Present the first national experience with the use of Holmium Laser in laparoscopic common bile duct exploration for the management of intrahepatic bile duct stones, performed in Surgery Department III at the Hospital Universitario de Caracas. A 35 years old female with obstructive jaundice syndrome who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography showing impacted stones in the left hepatic duct. Being impossible to clear the stones, a laparoscopic common bile duct exploration with the Holmium Laser was performed. A laparoscopic common bile duct exploration and Holmium Laser was performed, achieving stone clearance. The patient was dischanged with no complication on the third postoperatory day. When endoscopic retrogarade cholangiopancreatography is inefficient in the case of intrahepatic stones or large stones impacted in the common bile, the mext step is surgical exploration. Laparoscopic common bile duct exploration with the Holmium Laser result in photothermal of stones without injury to surrounding structures, obtaining favorable results and increasing the rate of effectiveness of the procedure in the management of complex billary tract caluli.

Impacto de la práctica en un modelo de entrenamiento: en la adquisición de habilidades para la exploración laparoscópica de la vía biliar / Impact of the practice in a laparoscopy common bile duct exploration training model: in the acquisition of surgical skills

Determinar el impacto de la práctica en un modelo de entrenamiento inanimado en la adquisición de habilidades para la exploración laparoscópica de la vía biliar. Se trata de un estudio prospectivo, comparativo, controlado, donde se incluyen dos grupos constituidos por cuatro individuos con similar entrenamiento y experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. Ambos grupos (A y B) fueron evaluados mediante el uso del modelo, en cuatro tareas inserción de cateter para colanglografía, manejo de la cesta helicoidal, colocación del tubo en "t" de Kehr, uso del coledocoscopio. El grupo en estudio (A) acudió a 10 sesiones de entrenamiento en el modelo en un lapso de dos semanas, posterior a lo cual se realizó una nueva comparación con el grupo control, que no había realizado práctica alguna. La evaluación inicial de ambos grupos no mostró diferencias significativas. Luego de las sesiones de entrenamiento el grupo en estudio (A) mostró mejoría significativa en todas las tareas realizadas cuando se comparó con la evaluación inicial y con el grupo control (B), dejando en evidencia el positivo impacto del entrenamiento en la adquisición de habilidades. La práctica de pasos fundamentales para el exploración laparoscópica de la vía biliar en el modelo inanimado diseñado por los autores conduce a una mejoría en las habilidades del equipo quirúrgico y probablemente a un mejor desempeño en el quirófano.

To determine the impact of the practice in a laparoscopic common bile duct exploration training model in the acquisition of surgical skills. A prospective, comparative, controlled study with two groups, each constituted by four individuals with similar training and experience in advanced laparoscopic surgery the study group (A) had 10 training sessions with the model in a two week period. Both groups (A and B) were evaluated prior and after the practice, with the use of the training model in four tasks: insertion of a cholangiography catheter, management of a helicoidal basket, insertion of "t" tube and use of a choledochoscope. The initial evaluation of both groups did not show any significant differences. After the training sessions, the study group (A) showed a significant improvement in all the tasks when compared with the initial evaluation and the control group (B). This demostrates the positive impact of the practice on the acquisition of skills. Practice of the basic steps of laparoscopic exploration of the common bile duct in the inanimate model designed by the autors results in a significant improvement in the skills of the surgical ream and might eventually result in a better performance in the operating room.

Exploración laparoscópica de la vía biliar y manejo actual de la coledocolitiasis: análisis de los primeros 30 casos / Laparoscopic common bile duct exploration and current management of choledocholithiasis

Se trata de un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal que incluyó a 30 pacientes que consultaron con indicaciones de exploración laparoscópica de la vía biliar. Se describe la técnica utilizada para la exploración transcística y por coledocotomía, tanto con guía fluoroscópica como el uso del coledocoscopio. Se estudiaron las variables, efectividad, conversión, tiempo quirúrgico, complicaciones tiempo de hospitalización, litiasis residual. La exploración laparoscópica de la vía biliar fue efectiva en el 84% de los casos. Las causas de conversión fueron cálculos enclavados y cálculos intrahepáticos. El 32% de los casos se resolvió por la vía transcística , mientras que el resto (68%) se resolvió mediante coledocotomía. La morbilidad asociada la técnica fue de 6,6% dada por diarrea postoperatoria y biliperitoneo luego del retiro del tubo en “t”. El tiempo promedio de hospitalización fue de 3,5 días. Sin casos reportados de litiasis residual. La exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB) es una alternativa terapéutica segura y efectiva en el tratamiento de la obstrucción de la vía biliar principal por cálculos. Sin embargo, queda claro que el éxito del procedimiento depende del dominio de técnicas endoscópicas y laparoscópicas avanzadas y la disponibilidad de recursos tecnológicos de primera.

Report the experience in laparoscopic common bile duct exploration in the Surgery Department III of the Hospital Universitario de Caracas. Descriptive, prospective, longitudinal study of patients admitted with indication of laparoscopic common bile duct exploration. We describe the transcystic approach and choledochotomy technique, using fluoroscopic guidance or choledochoscope. Success rate, conversion, operative time, complications, length of stay and residual lithiasis were studied. Laparoscopic common bile exploration was successful in 84% of the patients. Conversión causes were embedded stones and intrahepatic lithiasis. Transcystic approach was used in 32% of the cases and choledochotomy was performed in 68% of the patients. Morbidity rate was 6,6% due to diarrhea and biliary peritonitis after "t" tube removal. Median length of stay was 3,5 days. No cases of residual stones were reported. Laparoscopic common bile duct exploration is a safe and effective procedure in patients with common bile duct obstruction due to choledocholithiasis However, the success rate is in relation with endoscopic and advanced laparoscopic techniques mastery and technologic resources availability.

Exploración laparoscopica de la vía biliar: validación de un modelo de entrenamiento / Laparoscopic exploration of the bile duct: validation of a training model

Para determinar la capacidad de las evaluaciones realizadas con un modelo de entrenamiento para diferenciar el desempeño entre individuos con diferentes niveles de experiencia, se realizó un estudio en 14 individuos distribuidos en tres grupos con distinto nivel de entrenamiento en cirugía laparoscópica: 5 novatos (A), 5 intermedios (B) y 4 expertos (C), en las tareas colangiografía intraoperatoria, exploración transcística, colocación del tubo de Kehr y coledocoscopia. Se emplearon las pruebas de Kruskal-Wallis y Mann-Whitney para detectar diferencias entre los grupos. Los resultados de la evaluación de la tarea colangiografía intraoperatoria fueron semejantes para todos los grupos. En las otras estaciones el grupo de expertos resultó superior a los otros dos, que no mostraron entre sí diferencias relevantes. Observamos que el modelo es capaz de discriminar entre sujetos que poseen diferente nivel de experiencia en este procedimiento, lo que indica que las habilidades que el mismo evalúa son relevantes en el desempeño del cirujano en la ELVB. El modelo evaluado permite diferenciar entre cirujanos que poseen experiencia en cirugía laparoscopica de vía biliar principal y aquellos que no la tienen, por lo que recomendamos que los individuos en formación lo empleen como herramienta de entrenamiento y evaluación.

To determine the success of the proposed model to distinguish the performance of individuals with different levels of experience, three groups based on their surgery level experience was evaluated: 5 novice (A), 5 intermediate (B), and 4 expert (C) in the tasks of: intraoperative cholangiography, transcystic exploration, t-tube introduction and choledocoscope. Both tests, the Kruskal-Wallis one-way analysis of variance and the Mann-Whitney significance test, were employed to detect skills differences between the groups. The results of the evaluation on the task for intraoperative cholangiography were similar for all the groups. Yet, on the other tasks the group of experts turned out to be superior to the other two groups, which did not show significant differences between them. We observe that such model is capable of recognizing variations between subjects that possess different level of experience in this procedure, which indicates that the skills that this model evaluates are relevant in the performance of the surgeon in the LCBDE. The evaluated model allows one to differentiate between those subjects who have experience in laparoscopic biliary tract surgery and those that do not have it. It is recommended that those individuals currently schooling should use it as a training and evaluation tool.

Cirugía robótica en el tratamiento quirúrgico de la acalasia: primera experiencia en el Hospital Universitario de Caracas / Robotic surgery in the treatment of achalasia: first experience at the Hospital Universitario of Caracas

Reportar la experiencia inicial en el tratamiento quirúrgico de la acalasia asistido por robot en el Hospital Universitario de Caracas. Paciente masculino de 62 años de edad quien consultó por presentar disfagia de 6 meses de evolución, la endoscopia digestiva superior no mostró hallazgos patológicos, se realizó manometria donde se observó alteración del periltastismo y falta de relajación del esfínter esofágico inferior confirmándose el diagnóstico de acalasia. Se decide realizar tratamiento quirúrgico dentro del marco del programa de Cirugía Robótica del Hospital Universitario de Caracas. El paciente es llevado a mesa operatoria, donde se realizó miotomia de Heller y funduplicatura tipo Dor por vía laparoscópica asistida por robot, en un tiempo operatorio de165 minutos, sin complicaciones asociadas al procedimiento. El paciente es egresado satisfactoriamente a las 24 horas. El tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de la acalasia asistido por robot, es un procedimiento seguro y factible, que parece aportar ciertas ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional.

To report the initial experience in robot assisted laparoscopic treatment of achalasia in the University Hospital of Caracas. Sixty two years old male patients who presented a 6 months history of dysphagia. The superior endoscopic study was normal and the esophageal manometry showed alteration in peristaltism with absent inferior esophageal sphincter relaxation, confirming the diagnosis of achalasia. The patient is referred to the robotic surgery program of the Hospital Universitario of Caracas. A robot assisted laparoscopic treatment of achalasia was performed. The operative time was 165 minutes, with no procedure associated complication reported. The patient was dischange 24 hours after intervention. The robot assited minimally invasive surgical treatment of the achalasia is a safe and effective procedure which apparently show some advantanges over traditional laparoscopy.

Exploración laparoscópica de la vía biliar en pacientes con litiasis vesicular y coledocolitiasis compleja / Laparoscopic exploration of the bile duct in patients with gallstones and choledocholithiasis complex

Para comparar la efectividad del abordaje laparoscópico en pacientes con colecodolitiasis compleja versus el manejo laparoscópico en un solo tiempo se realizó un estudio prospectivo, que incluyó a 20 pacientes con indicación de exploración laparoscópica de la vía biliar en el período comprendido entre febrero 2005 y octubre 2008. Se estudiaron los pacientes con CPRE fallida y se compararon con pacientes manejados en un solo tiempo. En siete pacientes (35 por ciento) la indicación de exploración de vías biliares fueron: alta sospecha de coledocolitiasis y CPRE fallida. La tasa de éxitos en este grupo fue de 57 por ciento versus 84,7 por ciento para los pacientes manejados en un solo tiempo. El tiempo quirúrgico promedio (187’ vs 106’) y la estadía hospitalaria (4,5 vs 2,3 días) estuvieron probablemente relacionados con la mayor complejidad de los casos. Los pacientes en los que se presentan dificultades en la resolución mediante CPRE, deben ser considerados casos complejos, en los cuales la efectividad del procedimiento laparoscópico disminuye y la tasa de conversión aumenta considerablemente

In order to compare the success of the laparoscopic exploration in patient with complicated choledocholitiasis versus single stage laparoscopic management, we realized a prospective study of 20 patients with indication of laparoscopic common bile duct exploration admitted in the period February 2005 - October 2008. We studied patients in whom the PCRE was ineffective versus single stage laparoscopic management. In seven patients (35 percent) the indication of the laparoscopic common bile duct exploration was high risk of common bile duct stones and ineffective PCRE. The success rate was 57 percent versus 84.7 percent in the laparoscopic single stage management group. The surgical mean time (187’ vs 106’) and the hospital stay (4.5 vs 2.3 days) were probably related with the higher complexity of these cases. The patients with common bile duct stones in whom the PCRE is ineffective, must be considered complex cases. In these patients, the laparoscopic management success is lower with an increase conversion rate

Mielolipoma suprarrenal gigante: reporte de un caso y revisión de la literatura / Giant Adrenal myelolipoma: a case report and literature review

Presentamos un caso de mielolipoma suprarrenal gigante, para ilustrar la expresión y el manejo de esta rara patología. Este tumor benigno poco frecuente, compuesto de tejido hematopoyético maduro y tejido adiposo en proporciones variables, generalmente se diagnostica de forma incidental y sólo tiene indicación quirúrgica en aquellos casos en los que producen síntomas o alcanza grandes dimensiones. Describimos el caso de una paciente de 56 años, asintomática, con el hallazgo incidental de tumor suprarrenal de grandes dimensiones, tratado mediante resección quirúrgica en el servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas

Case report of giant adrenal myelolipoma to describe the presentation and the treatment for this rare entity. This uncommon benign tumor, composed of variables proportions of mature hemopoyetic tissue and fat, is diagnosed incidentally and has indication of surgery only in the few cases in which it turns symptomatic or it reach big dimensions. We report the case of a 56-years-old asymptomatic female, in who is incidentally detected a giant adrenal tumor, surgically resected at the Hospital Universitario de Caracas, Servicio Cirugia III

Modelo de entrenamiento para la apendicectomía laparoscópica / Training model for laparoscopic appendectomy

Describir un modelo inanimado para el entrenamiento de la apendicectomía. Se describe un modelo de entrenamiento para la apendicectomía laparoscopica, creado con material médico-quirúrgico de bajo costo y facíl disponibilidad como lo son un guante de látex y cepillo quirúrgico, además de una caja negra y equipo laparoscópico básico. En este se pueden realizar los pasos fundamentales de la apendicectomía laparoscópica. En el modelo propuesto se adquieren habilidades básicas para la realización de la apendicectomía laparoscópica. Permite practicar los pasos fundamentales para llevar a cabo el procedimiento, como lo son: localización de la apéndice, control de la arteria apendicular y meso del apéndice, colocación de suturas con nudos preformados deslizantes y extracción de la pieza. El modelo propuesto es sencillo y de fácil disponibilidad, permite al cirujano en formación reproducir los pasos indispensables para realizar la apendicectomía laparoscópica.

Colangiografía intraoperatoria selectiva y manejo laparoscópico en un solo tiempo de la colédocolitiasis / Selective intraoperative cholangiography and laparoscopic single stage management of choledocholithiasis

Investigar el rol y la seguridad de la colangiografía intraoperatoria selectiva y el manejo laparoscópico en un sólo tiempo en pacientes con litiasis vesicular y sospecha de coledocolitiasis. Estudio descriptivo, prospectivo, logitudinal, que incluyó a pacientes con litiasis vesicular y sospecha de coledocolitiasis, que fueron hospitalizados en el Servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas en un período de tres años y ocho meses (febrero 2005-octubre 2008). Se evaluaron un total de 496 pacientes con litiasis vesicular, de los cuales el 4.83 por ciento presentó sospecha baja de coledocolitiasis, por lo cual se realizó colangiografía intraoperatoria (CIO), siendo efectiva en el 95.8 por ciento de los casos, sin complicaciones asociadas al procedimiento. La CIO resultó positiva en el 20 por ciento de los pacientes, a los que se realizó exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB) por abordaje transcístico, con una tasa de éxito del 100 por ciento, sin morbilidad. El tiempo de hospitalización fue de 48 horas, y en un tiempo de seguimiento promedio de 17 meses no se han reportado casos de litiasis residual. La CIO selectiva en la evaluación de pacientes con litiasis vesicular y sospecha de coledocolitiasis es un procedimiento factible y seguro, y la ELVB debe ser considerada como una opción terapéutica viable y efectiva.

Resección laparoscópica mano asistida: de tumor del estroma gastrointestinal de Yeyuno / Laparoscopic hand resection assisted: gastrointestinal stromal tumor of ileum

Los tumores del intestino delgado son relativamente raros con una incidencia de 5 por ciento. Entre estos se encuentran los tumores del estroma gastrointestinal que son un grupo de neoplasias de origen mesenquimal y constituyen el 0,1 por ciento al 3 por ciento de los tumores del tracto digestivo. La presentación clínica es inespecífica, generalmente los pacientes consultan por hemorragia digestiva superior, dolor o tumor palpable. La determinación de marcadores es fundamental para la confirmación patológica y se sustenta con los estudios inmunohistoquímicos basados en la expresión de CD117 (receptor c-kit), CD34, desmina y proteína S100, para diferenciarlos de otros tumores mesenquimales, neurales y neuroendocrinos. El comportamiento clínico de este tipo de tumores es difícil de predecir. La resección quirúrgica con márgenes libres de lesión es el tratamiento de elección para las lesiones localizadas.

Tumors of the small bowel are relative rare with an incidence of 5 %. These kinds lesions we find in the stroma gastrointestinal tumors, there are a group of neoplasm mesenquimal original. They are constitutive 0,1 % to 3 % of the digestive tract tumors. The clinical presentation is no specific generally the patients consult for superior digestive bleeding, pain or palpable mass. The market determination is important to the pathological confirmation and are sustention with immunohistochemestry studies based in the expression of CD117 (c-kit receptor), CD34, desmine and S100 protein, to be differential of another tumors how mesenchyme, neural, and neuroendocrines. The biological clinical courses of these kinds of tumors are difficult to predict. The surgical resection with free lesion margins is the treatment of choice for the localized lesions.

Colangioscopia intraoperatoria en el manejo de cálculos biliares intrahepáticos / Intraoperative cholangioscopy management of intrahepatic gallstones

La incidencia de los cálculos intrahepáticos en las sociedades occidentales es muy baja, sin embargo, la presencia de estos es todo un reto, ya que el manejo con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, es efectivo sólo en un pequeño porcentaje de los pacientes. Las opciones quirúrgicas son muy variables. El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de litiasis biliar intrahepática resuelto con el uso de colangioscopia intraoperatoria mediante coledocotomía y extracción de cálculos bajo visión directa con canastillas helicoidales, la cual es considerada como una de las mejores opciones quirúrgicas

The incidence of intrahepatic lithiasis in western societys is low, however, the diagnosis of this entity is really a challenge. The endoscopic management using retrograde cholangiopancreatography is effective in a low percentage of the patients. There are many surgical options, the purpose of this paper is to describe a case of intrahepathic lithiasis treated using intraoperative cholangioscopic through choledochotomy and stones removal under direct vision with helicoidal baskets, as one of the best surgical option in this cases