Comparative Study between Perfusion Changes and Positive Findings on Coronary Flow Reserve / Estudo Comparativo entre Alterações de Perfusão e Achados Positivos da Reserva de Fluxo Coronariano

Abstract Background: Functional assessment of coronary artery obstruction is used in cardiology practice to correlate anatomic obstructions with flow decrease. Among such assessments, the study of the coronary fractional flow reserve (FFR) has become the most widely used. Objective: To evaluate the correlation between FFR and findings of ischemia obtained by noninvasive methods including stress echocardiography and nuclear medicine and the presence of critical coronary artery obstruction. Methods: Retrospective study of cases treated with systematized and standardized procedures for coronary disease between March 2011 and August 2014. We included 96 patients with 107 critical coronary obstructions (> 50% in the coronary trunk and/or ≥ 70% in other segments) estimated by quantitative coronary angiography (QCA) and intracoronary ultrasound (ICUS). All cases presented ischemia in one of the noninvasive studies. Results: All 96 patients presented ischemia (100%) in one of the functional tests. On FFR study with adenosine 140 g/kg/min, 52% of the cases had values ≤ 0.80. On correlation analysis for FFR ≤ 0.80, the evaluation of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, accuracy, and ROC curve in relation to the stenosis degree and length, and presence of ischemia, no significant values or strong correlation were observed. Conclusion: Coronary FFR using a cut-off value of 0.80 showed no correlation with noninvasive ischemia tests in patients with severe coronary artery obstructions on QCA and ICUS.

Resumo Fundamento: A avaliação funcional da obstrução arterial coronariana é empregada na prática cardiológica para correlacionar a obstrução anatômica e a queda de fluxo. Dentre as formas de avaliação, o estudo da reserva fracionada de fluxo (RFF) coronariano se tornou a mais utilizada. Objetivo: Avaliar a correlação entre a RFF com achados de isquemia, obtidos por métodos não invasivos como a ecocardiografia de estresse ou medicina nuclear, e a presença de obstrução crítica da artéria coronária. Métodos: Estudo retrospectivo de casos tratados com procedimentos sistematizados e padronizados para doença coronariana entre março de 2011 e agosto de 2014. Foram incluídos 96 pacientes com 107 obstruções coronarianas críticas (> 50% no tronco da coronária e/ou ≥ 70% nos demais segmentos) estimadas por angiografia coronariana quantitativa (ACQ) e ultrassonografia intracoronariana (USIC). Todos os casos apresentaram isquemia em um dos estudos não invasivos. Resultados: Ao estudo da RFF com adenosina na dose de 140 µg/kg/min, valores ≤ 0,80 foram encontrados em 52% dos casos. Na análise de correlação para RFF ≤ 0,80, avaliando-se sensibilidade/especificidade, valor preditivo positivo/negativo, acurácia e curva ROC em relação ao grau de estenose, extensão da estenose e presença de isquemia, não foram observados valores de significância ou de forte correlação. Conclusão: A RFF coronariana a um valor de corte de 0,80 não apresentou correlação com testes não invasivos de isquemia em pacientes com obstruções coronarianas graves à ACQ e USIC.

Relação E/e' na predição da remodelação do ventrículo esquerdo após infarto agudo do miocárdio / E/e’ Ratio for the Prediction of Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction

Fundamentos: A dilatação do ventrículo esquerdo (VE), após infarto agudo do miocárdio, (IAM) é um importante determinante do prognóstico. A razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e’ do anel mitral (relação E/e’) é o melhor índice não invasivo para detectar elevação aguda da pressão de enchimento do VE. A hipótese deste estudo é E/e’ seja capaz de predizer remodelação do VE, após IAM tratado. Objetivo: Avaliar se E/e’ prediz remodelação ventricular após IAM, em comparação aos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos tradicionais. Método: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes consecutivos com primeiro IAM, após angioplastia transluminal coronariana (ATC), seguida de recanalização efetiva, 48 horas e 60 dias após o evento. E/e’ foi calculada pela média de quatro sítios do anel mitral. Remodelação do VE foi definida como aumento ≥ 15%do volume sistólico final ao método de Simpson. Análises estatísticas incluíram teste t de Student, curvas receptor-operador (ROC) e regressão logística multivariada, com p significante < 0,05. Resultados: Estudados 55 pacientes, com idade 58±11 anos, 43 homens, observou-se E/e’ maior (13±4 versus8,5±2; p< 0,001) no grupo com remodelação (n= 13) em relação ao grupo sem remodelação (n= 42). A curva ROC indicou E/e’ como preditor de remodelação (área sob a curva= 0,81, p= 0,001). Análises de regressão contendo variáveis clínicas, laboratoriais e dopplerecocardiográficas confirmaram E/e’ como preditor independente da remodelação (odds ratio 1,42; p= 0,01). Conclusão: A relação E/e’ é um preditor útil de remodelação do VE após IAM, indicando pacientes com maior risco cardiovascular.

Background: Left ventricular (LV) dilation after acute myocardial infarction (AMI) is an important determinant of prognosis.The ratio of early mitral inflow velocity (E) and peak early diastolic annular velocity (e’) provides the best single index for noninvasive detection of acute elevation of LV filling pressure. Objective: To assess whether E/e’ ratio predicts LV remodeling after properly treated AMI compared with traditional clinical, laboratory and echocardiographic data.Methods: Comprehensive echocardiograms were performed in a series of consecutive patients with first AMI successfully treated with primary percutaneous transluminal angioplasty (PTCA), both 48 hours after intervention and 60 days later.Average E/e’ was determined from four sites of mitral annulus. LV remodeling was defined as more than 15% increase in end-systolic volume estimated by Simpson method.Statistical analysis included Student t test, receiver-operator curves (ROC) and multivariate logistic regression (all significant with “p” less than 0.05). Results: Fifty-five patients were included, with mean age 58 ± 11 years, 43 men. The group of patients who underwent LV remodeling (n=13) had higher baseline E/e’ than those without (13 ± 4 versus 8.5 ± 2, p <0.001). The ROC curve showed E/e’ > 15 as a predictor of remodeling (AUC=0.81, p=0.001). In addition, regression analysis (comprising clinical, laboratory and echocardiographic variables along with AMI site) confirmed the independent value of E/e’ in the prediction of LV remodeling (odds ratio 1.42, p=0.01). Conclusion: The E/e’ ratio is an useful predictor for LV remodeling after AMI, indicating patients with increased cardiovascular risk.

Avaliação não invasiva das pressões de enchimento e remodelação do ventrículo esquerdo após infarto do miocárdio / Non invasive assessment of left ventricular filling pressure and remodeling after acute myocardial infarction

FUNDAMENTO: A dilatação do ventrículo esquerdo (VE) após infarto agudo do miocárdio (IAM) é um importante determinante do prognóstico. A razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e' do anel mitral (relação E/e') é o melhor índice não invasivo para detectar elevação aguda da pressão de enchimento do VE. A hipótese deste estudo é que a E/e' possa predizer remodelação do VE após IAM tratado. OBJETIVO: Avaliar se a E/e' prediz remodelação ventricular após IAM, em comparação aos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos tradicionais. MÉTODO: Ecocardiogramas foram realizados em pacientes consecutivos com primeiro IAM, após angioplastia transluminal coronariana (ATC) seguida de recanalização efetiva, 48 horas e 60 dias após o evento. A E/e' foi calculada pela média de quatro sítios do anel mitral. Remodelação do VE foi definida como aumento ≥ 15% do volume sistólico final ao método de Simpson. Análises estatísticas incluíram teste t de Student, curvas receptor-operador (ROC) e regressão logística multivariada, com p significante < 0,05. RESULTADOS: Estudados 55 pacientes, com idade 58 ± 11 anos, 43 homens, observou-se E/e' maior (13 ± 4 versus 8,5 ± 2; p < 0,001) no grupo com remodelação (n = 13) em relação ao grupo sem remodelação (n = 42). A curva ROC indicou E/e' como preditor de remodelação (área sob a curva = 0,81, p = 0,001). Análises de regressão contendo variáveis clínicas, laboratoriais e Doppler-ecocardiográficas confirmaram E/e' como preditor independente da remodelação (odds ratio 1,42; p = 0,01). CONCLUSÃO: A relação E/e' é um preditor útil de remodelação do VE após IAM, indicando pacientes com maior risco cardiovascular.

BACKGROUND: Left ventricular (LV) dilation after acute myocardial infarction (AMI) is an important determinant of prognosis. The ratio of early mitral inflow velocity (E) and peak early diastolic annular velocity (e') provides the best single index for noninvasive detection of acute elevation of LV filling pressure. OBJECTIVE: To assess whether E/e' ratio predicts LV remodeling after properly treated AMI compared with traditional clinical, laboratory and echocardiographic data. METHODS: Comprehensive echocardiograms were performed in a series of consecutive patients with first AMI successfully treated with primary percutaneous transluminal angioplasty (PTCA), both 48 hours after intervention and 60 days later. Mean E/e' was determined from four sites of the mitral annulus. LV remodeling was defined as more than 15% increase in end-systolic volume estimated by Simpson method. Statistical analysis included Student's t test, receiver-operator curves (ROC) and multivariate logistic regression (all significant with p < 0.05). RESULTS: Fifty-five patients were included, with mean age 58 ± 11 years, 43 men. The group of patients who underwent LV remodeling (n = 13) had higher baseline E/e' than those without (13 ± 4 versus 8.5 ± 2, p < 0.001). The ROC curve showed E/e' > 15 as a predictor of remodeling (AUC = 0.81, p = 0.001). In addition, regression analysis (comprising clinical, laboratory and echocardiographic variables along with AMI site) confirmed the independent value of E/e' in the prediction of LV remodeling (odds ratio 1.42, p = 0.01). CONCLUSION: The E/e' ratio is a useful predictor of LV remodeling after AMI, indicating patients with increased cardiovascular risk.

Associação entre marcadores de inflamação e aumento do átrio esquerdo em pacientes de hemodiálise / Association between inflammatory markers and left atrial enlargement in patients on hemodialysis

FUNDAMENTO: Em indivíduos com doença renal crônica e doença cardiovascular (DCV) concomitante, apontou-se relação entre o volume do átrio esquerdo (AE) e os níveis séricos de proteína C reativa (PCR). OBJETIVO: Verificar a presença de associações entre inflamação sistêmica e dilatação do AE em pacientes de hemodiálise (HD) sem DCV clinicamente manifesta. MÉTODOS: Estudo observacional transversal em população sob HD (> 3 meses), excluindo-se pacientes com afecções inflamatórias crônicas ou agudas (infecções, neoplasias, doenças autoimunes) instabilidade hemodinâmica, uso de drogas anti-inflamatórias, hiperparatireoidismo, arritmias, valvopatia mitral e evento cardiovascular (CV) prévio. Dosagens de PCR e interleucina 6 (IL-6), e ecodopplercardiograma foram obtidos. Coeficientes de correlação foram determinados para avaliar as associações entre as variáveis. RESULTADOS: Incluídos 58 pacientes (28 homens, idade 55 ± 15 anos), sob HD há 24 ± 16 meses, 45% hipertensos, 26% diabéticos, com medianas de PCR 5,1 mg/dl e IL-6 6,1 pg/dl. A PCR correlacionou-se significativamente com dimensão do AE (p = 0,040), volume indexado do AE (VIAE, p = 0,02) e onda E do fluxo mitral (p = 0,014). A IL-6, apesar da forte associação com a PCR (r = 0,75, p < 0,001), não se correlacionou com índices ecocardiográficos. Indivíduos no quartil superior da PCR tiveram VIAE significativamente maior do que os demais (42 ± 17 versus 32 ± 11 ml/m², p = 0,015). CONCLUSÕES: Em indivíduos sob HD sem evento CV prévio, houve associação entre elevação da PCR e aumento do AE. Os achados sugerem uma ligação entre processos fisiopatológicos relacionados à dilatação atrial esquerda e o estado inflamatório sistêmico de pacientes sob HD.

BACKGROUND: In individuals with concurrent chronic kidney disease (CKD) and cardiovascular disease (CVD), the association between left atrial volume (LAV) and serum levels of C-reactive protein (CRP) is shown. OBJECTIVE: Verify the presence of associations between systemic inflammation and LA dilation in patients on hemodialysis (HD) without clinically evident CVD. METHODS: This was an observational cross-sectional study of a population on HD (> 3 months), which excluded patients with acute or chronic inflammatory diseases (infections, malignancies, autoimmune diseases) hemodynamic instability, use of anti-inflammatory drugs, hyperparathyroidism, arrhythmias, mitral valve disease and prior cardiovascular (CV) events. CRP and interleukin-6 (IL-6) measurements as well as Doppler echocardiography were obtained. Correlation coefficients were determined to evaluate the associations between variables. RESULTS: A total of 58 patients were included (28 men, aged 55 ± 15 years), on HD for 24 ± 16 months, 45% were hypertensive, 26% diabetic, with median CRP of 5.1 mg/dL and IL-6 of 6.1 pg/dL. CRP significantly correlated with LAV (p = 0.040), LAV index (LAVi, p = 0.02) and mitral inflow E wave (p = 0.014). IL-6, despite the strong association with CRP levels (r = 0.75, p < 0.001), did not correlate with echocardiographic indices. Individuals in the top quartile of CRP had significantly higher LAVi than the others (42 ± 17 versus 32 ± 11 mL/m², p = 0.015). CONCLUSIONS: In subjects on HD with no prior CV event, there was an association between elevated CRP levels and LA enlargement. The findings suggest an association between physiopathological processes related to left atrial dilation and systemic inflammatory state of patients on HD.

Transcranial Doppler for patent foramen ovale screening: is there a good correlation with transesophageal echocardiography? / Doppler transcraniano contrastado para triagem de forame oval patente: existe boa correlação com ecocardiograma transesofágico?

Right-to-left shunt (RLS) can be identified by contrast-enhanced transcranial Doppler (cTCD) in patent foramen ovale (PFO) patients. AIM: To evaluate cTCD for PFO screening comparing it to cTEE. METHOD: 45 previous cTCD performed for PFO diagnosis and correlated its findings with cTEE. Patients were submitted to a cTCD standardized technique and were divided in two groups according to RLS: Group 1, patients with a positive RLS and Group 2 when RLS was negative. RESULTS: 29 (65 percent) patients were included in group 1 and 16 (35 percent) in group 2. PFO confirmation by cTEE was performed in 28 (62 percent) patients. cTCD had a 92.85 percent sensitivity, 82.35 percent specificity, 89.65 percent positive predictive value and 87.5 percent negative predictive value when compared to cTEE for PFO diagnosis. CONCLUSION: Standardized technique cTCD allows for RLS visualization in PFO patients with a good correlation with cTEE and can be used as a screening test before cTEE.

A comunicação direita-esquerda (CDE) pode ser identificada por Doppler transcraniano contrastado (DTCc) em pacientes com forame oval patente (FOP). OBJETIVOS: Analisar o DTCc para triagem de FOP comparado a ecocardiografia transesofágica (ETEc). MÉTODO: Realizamos 45 exames de DTCc para diagnóstico de FOP e correlacionamos com os achados do ETEc. Os pacientes foram submetidos a técnica padronizada e divididos em dois grupos conforme a positividade do exame. RESULTADOS: 29 (65 por cento) pacientes foram incluídos no grupo 1 (CDE positiva) e 16 (35 por cento) no grupo 2 (CDE negativa). A confirmação do FOP pelo ETEc ocorreu em 28 (62 por cento) pacientes. O DTCc apresentou sensibilidade de 92,85 por cento, especificidade de 82,35 por cento, valor preditivo positivo de 89,65 por cento e valor preditivo negativo de 87,5 por cento comparado ao ETEc para o diagnóstico de FOP. CONCLUSÃO: A técnica padronizada de DTCc possibilita a visualização de CDE em pacientes com FOP com boa correlação com o ETEc.

Estudo ecocardiográfico evolutivo das alterações anátomo-funcionais do coração em obesos submetidos à cirurgia bariátrica / Evolutive echocardiographic study of the structural and functional heart alterations in obese individuals after bariatric surgery

OBJETIVO: Avaliar com a Dopplerecocardiografia a reversibilidade das alterações estruturais e funcionais do coração em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. MÉTODOS: Foram estudados 23 obesos (19 mulheres: 82,6 por cento) com idade média de 37,9 anos. Tinham obesidade classe III ou classe II com co-morbidades. Realizaram avaliação clínica e ecocardiográfica no pré-operatório, 6 meses e 3 anos após a cirurgia. RESULTADOS: Antes da operação o peso era de 128,7 ± 25,8 kg e a pressão arterial (PA) 142,2 ± 16,2/92,2 ± 10,4 mmHg. No pós-operatório houve redução do peso aos 6 meses (97,6 ± 18,3 Kg) e aos 3 anos (83,6 ± 13,5 Kg), e da PA aos 6 meses (128,5 ± 16,1/80,7 ± 9,9 mmHg) com resultado mantido em 3 anos. Ao ecocardiograma, antes da cirurgia havia hipertrofia da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE) e septo interventricular, com dimensão diastólica do VE normal e padrão geométrico predominante de remodelamento concêntrico (74 por cento). Após 6 meses, diminuíram as espessuras do septo e da parede posterior, e aumentou a dimensão diastólica do VE. Em 3 anos o padrão geométrico predominante era o normal (69 por cento), com redução da massa de VE e do índice de massa do VE/altura² . Observou-se também melhora da função diastólica de VE, com aumento da relação E/A em 6 meses, mantendo-se em 3 anos e diminuição do tempo de relaxamento isovolumétrico do VE em 6 meses e em 3 anos. Houve melhora do índice de Desempenho Miocárdico em 6 meses, mantendo-se em 3 anos, em 13 pacientes estudados retrospectivamente. Notou-se aumento do tempo de ejeção em 6 meses, mantendo-se em 3 anos, e discreto aumento da fração de ejeção em 3 anos, sugerindo melhora da função sistólica de VE. CONCLUSÃO: A redução de peso obtida através da cirurgia para obesidade promove modificações estruturais e funcionais benéficas ao coração.

OBJECTIVE: To evaluate with Doppler echocardiography the reversibility of structural and hemodynamic changes in obeses after bariatric surgery. METHODS: Twenty-three patients (19 women = 82.6 percent) were studied. Mean age was 37.9 years. All subjects had Class III or Class II obesity with comorbidity and were submitted to bariatric surgery. Clinical and echocardiographic evaluation were performed preoperatively, in 6 months and 3 years after surgery. RESULTS: Preoperatively, the mean weight and blood pressure (BP) were respectively 128.7± 25.8 kg and 142.2 ± 16.2 / 92.2 ± 10.4 mmHg. Postoperatively, they showed important body weight reduction in 6 months (97.6 ± 18.3 kg) and 3 years (83.6 ± 13.5 kg), and BP reduction in 6 months (128.5 ± 16.1/80.7 ± 9.9 mmHg) that remain stable in 3rd year. On echocardiogram, preoperatively, there was hypertrophy of the septum and posterior wall associated with normal diastolic dimension; the predominant LV geometric pattern was concentric remodeling (74 percent). At six months, thinning of the ventricular septum and LV posterior wall, and increase in LV diastolic dimension were demonstrated. At 3rd year, the predominant LV pattern was normal (69 percent), with reduction of LV mass and LV mass/height² index. We noticed improved diastolic function, with an increased E/A ratio and a decreased LV isovolumic relaxation time. The Myocardial Performance Index was obtained retrospectively in 13 patients and improved in 6 months. There was an increase of the ejection time in 6 months and an elevation of the ejection fraction in 3rd year, suggesting improvement of the LV systolic function. CONCLUSION: The weight loss obtained with bariatric surgery promotes both structural and functional myocardial changes that improve cardiac performance.

Prevelência da síndrome hepatopulmonar em candidatos a transplante hepático / Hepatopulmonary syndrome in liver transplantation candidates

Hepatopulmonary syndrome is an important clinical problem associated with chronic liver disease. Liver transplantation can result in complete resolution of the arterial hypoxemia associated with this syndrome, even in its most severe presentation. AIM: To determine the prevalence of hepatopulmonary syndrome in adult liver transplant candidates. PATIENTS AND METHODS: Fifty-four consecutives adult patients (> or = 18 years) with severe liver disease waiting for liver transplant were screened for arterial hypoxemia (PaO2 < 70 mm Hg) while they were seated, at rest, and breathing room air. Patients with arterial hypoxemia underwent contrast-enhanced two-dimensional echocardiography and pulmonary function testing. Hypoxemia (PaO2 < 70 mm Hg) was present in 7 of 54 patients (12.9%), although only 1 of them complained of dyspnea. The Child's classification of the patients were: A = 1, B = 4, and C = 1. All seven hypoxemic patients had positive contrast-enhanced two-dimensional echocardiography, consistent with hepatopulmonary syndrome. CONCLUSION: The prevalence of hepatopulmonary syndrome in adult liver transplant candidates is elevated. The screening for hepatopulmonary syndrome should be part of the routine evaluation of liver transplant candidates even in the absence of pulmonary symptoms

Análise dos critérios eletrocardiográficos para determinaçäo de sobrecarga ventricular esquerda / An analysis of electrocardiographic criteria for determining left ventricular hypertrophy

OBJECTIVE: To determine the most sensitive criterion for the detection of left ventricular hypertrophy according to echocardiographically defined left ventricular mass. METHODS: The Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon-Rappaport, Cornell voltage duration product, White-Bock, and Romhilt-Estes point scoring criteria were compared with left ventricular mass index, corrected for body surface, obtained from the echocardiograms of 306 outpatients (176 females, 130 males), of all age groups. RESULTS: The Cornell voltage duration product criteria index had the greatest sensitivity in women (54.90 percent), and the Sokolow-Lyon-Rappaport index was most sensitive in men (73.53 percent). When applied to men at the same voltage amplitude (20mm) as that in women, the Cornell index showed increased sensitivity relative to the conventional index (28mm) of 67.65 percent (P<=0.01) and a sensitivity similar to that of the Sokolow-Lyon-Rappaport index, with higher specificity (P<=0.01). The White-Bock and Romhilt-Estes criteria were the least sensitive in men and women, despite their high specificity. The electrocardiographic criteria were more efficient when dilatation predominated over left ventricular hypertrophy. CONCLUSION: The Cornell index had greater sensitivity in women, and the Sokolow-Lyon-Rappaport index was more sensitive in men. When applied to men at the same voltage amplitude as that of women, the Cornell index had an increase in sensitivity similar to that of the Sokolow-Lyon-Rappaport index