Tratamiento quirúrgico conservador del embarazo intersticial, con antecedente de salpingectomía homolateral. Reporte de un caso / Conservative surgical management of interstitial pregnancy, with a history of ipsilateral salpingectomy. Report of a case

Resumen ANTECEDENTES: El procedimiento quirúrgico del embarazo intersticial puede complicarse con hemorragia difícil de controlar; por esto en los últimos años se recurre a las técnicas que permiten el control hemostático, con lo que disminuyen la morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento. OBJETIVO: Describir el proceso para establecer el diagnóstico y decidir el tratamiento quirúrgico conservador en una paciente con embarazo intersticial con antecedente de salpingectomía homolateral y deseo de preservación uterina. CASO CLINICO: Paciente de 27 años, con antecedentes de un parto, tres abortos y un embarazo ectópico previo, con salpingectomía izquierda. Acudió a consulta debido a un retraso menstrual de siete semanas y dolor pélvico agudo. Ante la sospecha de embarazo ectópico se integró el protocolo diagnóstico. La cuantificación de la fracción-β de hormona gonadotropina coriónica fue de 8962 mlU/mL, el ultrasonido transvaginal reportó una imagen compatible con saco gestacional hacia la región del cuerno izquierdo y probable hemoperitoneo. En la laparotomía exploradora se encontraron: hemoperitoneo y embarazo intersticial izquierdo. Con el propósito de preservar la fertilidad se hizo una doble ligadura de la arteria uterina izquierda, a nivel de istmo uterino y del ligamento útero-ovárico y resección del saco gestacional intersticial, con cornuostomía. CONCLUSION: El embarazo intersticial es una urgencia obstétrica con alto riesgo de ruptura y hemorragia, por fortuna poco frecuente. La ligadura de las arterias uterinas, previa a la ablación quirúrgica del saco gestacional, es una alternativa individualizada en pacientes con esta complicación.

Abstract BACKGROUND: The surgical procedure of interstitial pregnancy can be complicated by bleeding that is difficult to control; for this reason, in recent years, techniques that allow hemostatic control to have been used, thus reducing morbidity and mortality related to the procedure. OBJECTIVE: To describe the process to establish the diagnosis and decide the conservative surgical treatment in a patient with interstitial pregnancy with a history of homolateral salpingectomy and desire for uterine preservation. CLINICAL CASE: 27-year-old patient, with a history of one childbirth, three miscarriages and a previous ectopic pregnancy, with left salpingectomy. She came for consultation due to a seven-week menstrual delay and acute pelvic pain. In view of the suspicion of ectopic pregnancy, the diagnostic protocol was integrated. The quantification of the β-fraction of chorionic gonadotropin hormone was 8962 mlU/mL, the transvaginal ultrasound reported an image compatible with gestational sac towards the left horn region and probable hemoperitoneum. At exploratory laparotomy, hemoperitoneum and left interstitial pregnancy were found. To preserve fertility, a double ligation of the left uterine artery at the level of the uterine isthmus and the utero-ovarian ligament and resection of the interstitial gestational sac with cornuostomy was performed. CONCLUSION: Interstitial pregnancy is an obstetric emergency with a high risk of rupture and hemorrhage, fortunately rare. Ligation of the uterine arteries, prior to surgical ablation of the gestational sac, is an individualized alternative in patients with this complication.

Mioma intraligamentario de gran tamaño en una adolescente / Intra-ligamentary leiomyoma of giant elements in adolescent patient

Resumen ANTECEDENTES: Los leiomiomas uterinos son los tumores benignos ginecológicos más frecuentes en las mujeres en edad reproductiva; por tanto, son extremadamente raros en las adolescentes (menos de 1%) y solo se encuentran reportes de caso en la bibliografía. CASO CLÍNICO: Paciente de 16 años, con tumor suprapúbico de rápido crecimiento, acompañado de dolor abdominal generalizado, enviada a la unidad médica con diagnóstico de miomatosis uterina para descartar su malignidad. El ultrasonido pélvico reportó múltiples lesiones hipoecoicas diseminadas en el miometrio, similares a metástasis. La tomografía abdomino-pélvica informó hepatomegalia, a expensas del lóbulo izquierdo y leiomiomas intramurales de medianos y grandes elementos; los marcadores tumorales se encontraron en límites normales. En la laparotomía se encontró una tumoración interligamentaria izquierda de 25 cm; el estudio histopatológico reportó: leiomioma uterino de patrón histológico convencional. CONCLUSIONES: El cuadro clínico de los leiomiomas en adolescentes representa un reto clínico por la edad, signos, síntomas y necesidad de preservación de la función reproductiva, aspectos decisivos a la hora de decidir el tratamiento.

Abstract BACKGROUND: The uterine leiomyomas are the most common gynecological benign tumors in fertile females; however, they are very rare in adolescents (less than 1%) and there are only a few reports in the literature. CLINICAL CASE: A 16-year-old patient with a fast-growing suprapubic tumor, accompanied by generalized abdominal pain, sent to the hospital with diagnosis of pelvic tumor probable uterine miomatosis, to rule out malignant tumor. Pelvic ultrasound was performed with a report of multiple disseminated hypoechoic lesions in myometrium giving appearance of metastasis, without being the characteristic images of myomas, pelvic abdominal tomography reported hepatomegaly of the left lobe, intramural leiomyomas of medium and large elements, tumor markers within normal limits. The laparotomy was performed, left intraligamentary myoma of giant elements was located; and the histopathological study reported uterine leiomyoma of conventional histological pattern. CONCLUSIONS: The clinical of leiomyomas in adolescent patients represents a challenge for the gynecologist. The age, symptomatology, and preservation of reproductive function are important aspects to decide the therapeutic regimen.

Apoptosis ovárica / Ovarian apoptosis

La apoptosis o muerte celular programada es uno de los principales mecanismos de pérdida tisular. Es un proceso activo de pérdida celular, que participa de manera directa en la homeostasis tisular a lo largo de la vida. Además, el proceso apoptósico es un evento clave dentro de la patología del desarrollo tumoral. El proceso apoptósico es de naturaleza génica y es desencadenado por factores externos. Los ejecutores de la apoptosis son las caspasas y el resultado final es la muerte celular específica. El equilibrio proliferación/muerte celular, está determinado por factores de sobrevida y por promotores de la pérdida celular entre los cuales se encuentran: reguladores génicos, hormonas, citocinas, y factores de crecimiento. En el ovario, la apoptosis regula la proliferación y diferenciación folicular. Durante la embriogénesis, la población de ovogonias parece estar mediada por apoptosis y durante el ciclo ovárico la apoptosis participa de manera conjunta en el proceso de atresia folicular. Probablemente la apoptosis sea uno de los eventos que participan de manera directa en la atresia folicular acelerada, que se ha hipotetizado sea uno de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la falla ovárica prematura. Aún hace falta aclarar el papel que juega la apoptosis en algunos eventos patológicos reproductivos como son: anovulación crónica, baja reserva ovárica y disfunción ovárica temprana. El conocimiento del papel que guarda la apoptosis en estas patologías, contribuirá a comprender mejor la fisiología ovárica y probablemente en un futuro próximo nos permitirá intervenir tempranamente en la historia natural de la enfermedad.La apoptosis o "muerte celular programada" forma parte de los mecanismos de equilibrio celular. El término fue utilizado primeramente para describir los cambios morfológicos que ocurren durante la muerte celular en diferentes tejidos. La apoptosis es un fenómeno universal presente en todos los seres vivos y que ocurre a lo largo de la vida. Conjuntamente con la mitosis, mantiene la homeostasis tisular. Además, la apoptosis juega un papel crucial en algunos eventos patológicos como lo es el desarrollo tumoral. En el presente trabajo se revisan algunos de los mecanismos básicos del proceso apoptósico y su vinculación con el crecimiento y desarrollo ovárico a lo largo de la vida en la mujer.

Concentración plasmática de indicadores bioquímicos en la preeclampsia-eclampsia y su asociación con la severidad de la patología / Plasmatic concentrations of biochemical indicators in preeclamsia-eclampsia and their relationship with the severity of preeclampsia

Se ha demostrado que las concentraciones de moléculas asociadas con el daño endotelial, la coagulación y la vasoconstricción están alteradas en la preeclampsiaeclampsia, sin haberse evaluado su relación con los diferentes grados de severidad de esta entidad. Objetivo. Determinar el grado de asociación entre las concentraciones plasmáticas de fibronectina ED1+, antitrombina III, prostaciclina y tromboxano y la severidad de la preeclampsia. Métodos. Se tomó una muestra de sangre periférica en 215 mujeres en el tercer trimestre de la gestación, que ingresaron al Hospital de Ginecología y Obstetricia 4 "Luis Castelazo Ayala" con los diagnósticos de preeclampsia leve (n=103), preeclampsia severa (n=71), síndrome de HELLP (n=25) o eclampsia (n=16). Los plasmas se almacenaron a -70ºC hasta su análisis. La fibronectina ED1+ se midió mediante análisis inmunoenzimático; la actividad de antitrombina III mediante análisis amidolítico automatizado y los metabolitos estables 6cetoprostaglandina F1a y tromboxano B2 se cuantificaron mediante radioinmunoanálisis

Molde vaginal flexible recubierto de celulosa oxidada: una opción quirúrgica en neovagina en pacientes con síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser / Flexible vaginal mould covered with oxided cellulose: a surgical option in patients with Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome

Las alteraciones en la diferenciación de los derivados mullerianos y el seno urogenital es motivo común de consulta en ginecología. La agenesia e hipoplasia vaginal representan algunas alteraciones patológicas de la diferenciación sexual humana. El manejo de estos trastornos está supeditado a la magnitud del daño anatómico y a las repercusiones biopsicosociales que trae consigo esta patología. Desde la perspectiva histórica, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas de neovagina para corregir este tipo de alteraciones. Nosotros presentamos la experiencia obtenida en los últimos años en el manejo quirúrgico y los resultados estéticofuncionales de pacientes con agenesia vaginal atendidas en un Hospital de alta especialidad del Sector Salud en la Ciudad de México. El motivo de consulta en estas pacientes fue fundamentalmente amenorrea primaria, alteraciones anatómicas y disfunción sexual. El rango de edad fluctuó entre los 19 a 28 años. Se efectuaron estudios básicos de laboratorio y gabinete que incluyeron urografía excretora, cariotipo y laparoscopia. En todos los casos se contó con apoyo del servicio de psicología. El diagnóstico en estas pacientes fue síndrorne de Rokitansky-Kuster-Hauser con agenesia de los dos tercios superiores de vagina. Se efectuó neovagina asistida por laparoscopia con modificaciones de la técnica previamente descrita. Y utilizamos un molde vaginal flexible, así como celulosa oxidada para prevenir la fibrosis y la retracción posquirúrgica. Los resultados cosméticos fueron satisfactorios y la disfunción sexual se corrigió en todas las parejas. La neovagina asistida por laparoscopia con uso de molde vaginal flexible y celulosa oxidada es una opción quirúrgica en pacientes con agenesia e hipoplasia vaginal ya que mejora la estética y esfera sexual, alteradas de manera profunda en estas mujeres.

Citrato de clomifeno y prednisona: un esquema alternativo de manejo en pacientes con anovulación crónica y falla terapéutica al clomifeno / Clomiphen citrate and prednisone: an alternative treatment in chronic anovulatory and clomiphen failure patients

La anovulación crónica es una alteración neuroendocrina frecuente en esterilidad. El manejo farmacológico de esta alteración incluye el uso de inductores de la ovulación. Hasta la fecha el citrato de clomifeno (CC) es uno de los fármacos más utilizados. Su eficacia clínica brinda tasas de ovulación de alrededor de 70 por ciento y el porcentaje de pacientes que no responden serán candidatas de manejo con gonadotropinas con lo que se incrementan los costos y el riesgo de hiperestimulación ovárica así como de embarazo múltiple, lo que limita su generalización terapéutica. Por ello se han ensayado esquemas alternativos de manejo como lo es adicionar dexametasona, con lo que han mejorado las tasas de respuesta, pero su uso ha sido limitado ya que sus efectos colaterales sobrepasan sus beneficios. Se ha propuesto que la administración conjunta de prednisona a lo largo del ciclo y CC en días fijos, mejoran las tasas de respuesta con pocos efectos colaterales. Con el fin de probar su eficacia clínica en nuestra población utilizamos CC + prednisona en una muestra de pacientes con esterilidad y anovulación crónica y falla previa al CC comparándolas con un grupo de pacientes con las mismas características que recibieron sólo CC en ciclos adicionales. Encontramos que en el grupo en el que se adicionó prednisona las tasas de ovulación se incrementaron hasta en 38 por ciento y las de embarazo en 20 por ciento, en contraste con el grupo control en el que la tasa de ovulación fue de 8 por ciento y la de embarazo de 0 por ciento. En todas las pacientes estudiadas la tolerancia medicamentosa fue adecuada y no hubo efectos colaterales asociados al uso de la prednisona. Con estos resultados concluimos que el esquema CC + prednisona es una buena alternativa terapéutica en pacientes con falla previa a inducción de ovulación con el esquema clásico con CC, previamente al uso de gonadotrofinas. Ya que el esquema CC + prednisona mejora las tasas de ovulación y embarazo con buena tolerancia medicamentosa.

Evolución del cáncer Mamario. Experiencia Clínica de cinco años en un Hospital Urbano / Breast cancer evolution. Five years clinical experience at a City Hospital

Para tratar de aclarar el papel que juegan algunos factores epidemiológicos en la evolución clínica del cáncer mamario, se realizó un trabajo retrospectivo. La población consistió de 76 enfermas con diagnóstico de cáncer mamario, las que fueron manejadas en el HGO 3 del CMN La Raza del IMSS, entre 1985-1990. Se analizaron: edad, antecedentes, aparición clínica, diagnóstico, tratamiento(s), evolución y situación actual, se elaboraron tablas de supervivencia y se efectuó análisis de correlación. El 31 por ciento de las enfermas tuvo entre 41.50 años, 30 por ciento refirió cáncer mamario familiar, en 42 por ciento se registró patología sistémica agregada; 12 por ciento de las pacientes fueron nuligestas. La edad promedio de la menopausia fue 47 años. El motivo de consulta en 83 por ciento fue tumor mamario, afectándose la mama izquierda en 75 por ciento; 51 por ciento fueron diagnosticadas en estadios avanzados. En 94 por ciento la variedad histológica fue ductal infiltrante. En 66 enfermas se efectuó tratamiento quirúrgico. Al momento del diagnóstico, 16 por ciento mostró mestástasis a pulmón, hueso, hígado o cerebro; 63 por ciento recibieron tratamiento sistémico y 22 pacientes radioterapia; 48 por ciento de todas las enfermas presentaron recurrencia y 24 por ciento progresión. La supervivencia global a cinco años fue de 82 por ciento; éstas, 16 por ciento presentaron actividad tumoral clínica. La mortalidad en su mayoria fue en estadios avanzados. El análisis de supervivencia reveló que la edad y persistencia tumoral influyen directamente en la supervivencia de la población estudiada. Por limitaciones metodológicas el papel de otras variables no pudo ser aclarada, no obstante estas observaciones son un apoyo a la implementación de acciones preventivas en el manejo del cáncer mamario

Intervalo gestacional en mujeres no expuestas a métodos anticonceptivos / Gestational interval in women not exposed to birth control

Para conocer la espera natural del primer embarazo y la influencia de lagunas variables biosociales, realizamos un estudio retrospectivo en 1120 primigestas, atendidas en cuatro principales Instituciones de Salud en la Ciudad de México: IMSS, ISSSTE, SS y DDF. La recolección de datos se hizo mediante una encuesta aplicada en las primeras horas posteriores a la resolución del embarazo. Ninguna refirió haber utilizado métodos anticonceptivos previamente. El análisis simple de algunas de las variables reveló: edad del primer embarazo, 22.1 ñ 19.9 meses, auque el logro del mismo se observó en 67 por ciento dentro de los doce meses siguientes al inicio de vida sexual. La resolución fue parto eutóxico en 54 por ciento, existiendo una asociación significativa entre la edad y el intervalo gestacional. Al parecer esta és la primera información de ese período crítico de la fertilidad en nuestro ambiente

El periodo crítico de la fertilidad natural / The critical period of natural fertility

Para conocer el periódo de espera natural del primer embarazo y la influencia de algunas variables biosociales, se efectuó un estudio clínico-retrospectivo en una muestra de 1120 mujeres primigestas atendidas en cuatro principales instituciones de salud pública del área urbana de la Ciudad de Mexico (IMSS, ISSSTE, SS Y DDF). La recolección de datos fue obtenida por una encuesta precodificada y aplicada en las primeras horas singuientes a la resolución del embarazo. Ninguna de ellas utilizó algún método de anticoncepción previo a la gestación. El análisis de algunas de las variables estudiadas fue: edad del primer embarazo, 21.6 +- 2.8 (años); intervalo de embarazo, 22.1 +- 19.9 (meses, aunque el logro del mismo se observó en el 67 por ciento dentro de los siguientes 12) meses siguientes al inicio de vida sexual. La resolución de ese embarazo fue parto eutocico en el 54 por ciento; con una asociación significativa entre la edad de la paciente y el intervalo gestacional. Al parecer esta es la primera información de este periodo crítico de la fertilidad en nuestro ambiente.