Bloqueo del plexo braquial guiado por ecografía en un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth / Ultrasound-guided brachial plexus block in a patient with Charcot-Marie-Tooth

Resumen: Introducción: La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth constituye un grupo de neuropatías periféricas hereditarias con elevada prevalencia que provocan afectación distal con atrofia y deformidades. El uso de anestesia locorregional se ha visto limitado por el miedo a provocar un daño neurológico permanente o agravar la lesión nerviosa existente. Caso clínico: Presentamos un caso en el que se realizó un bloqueo nervioso del plexo braquial en un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth que transcurrió sin complicaciones neurológicas posteriores. Conclusión: Valorando su utilización en cada caso, las técnicas locorregionales pueden ser una opción anestésica adecuada en los pacientes con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, aunque son necesarias más publicaciones de casos.

Abstract: Introduction: Charcot-Marie-Tooth disease is a group of hereditary peripheral neuropathies with high prevalence that cause distal damage with atrophy and deformities. The use of regional anesthesia has been restricted due to the fear of causing permanent neurological damage or aggravating existing nerve injury. Case report: We present a case of a brachial plexus block performed in a patient with Charcot-Marie-Tooth with no later neurological complications. Conclusion: Assessing their use in each case, regional techniques may be an appropriate anesthesia option in Charcot-Marie-Tooth patients, although more case report publications are necessary.

Rehabilitación neurológica en la variante faringo-cérvico-braquial del síndrome de Guillain-Barré: reporte de un caso pediátrico / Neurological rehabilitation in the pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barré syndrome: a pediatric case report

RESUMEN Introducción: El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la principal causa de parálisis en niños, y la variante faringo-cérvico-braquial (FCB) es poco común. Esta variante atípica se asocia con secuelas y requiere rehabilitación prolongada. Dado el enfoque predominante durante el tratamiento agudo, este estudio describe la evolución motora, respiratoria y funcional de un niño con SGB, variante FCB, en un centro de neurorrehabilitación durante el período subagudo. Presentación del caso: Un niño de 11 años ingresó con cuadriparesia fláccida y un mayor compromiso en los miembros superiores (MMSS), traqueotomizado y dependiente para las actividades de la vida diaria. Recibió un programa de evaluación y abordaje interdisciplinario intensivo. Logró la decanulación, la marcha y la independencia funcional con adaptaciones, y fue dado de alta luego de 16 semanas. Conclusión: La evolución del caso concuerda con lo reportado en la literatura sobre la presencia de secuelas y los tiempos prolongados de recuperación de la variante FCB. El niño recibió rehabilitación interdisciplinaria intensiva durante 16 semanas y, aún luego de un año, continuaba presentando debilidad a nivel distal de los MMSS y fatiga. Estos hallazgos resaltan la importancia de una intervención temprana y una rehabilitación integral en pacientes pediátricos con esta variante particular del SGB.

ABSTRACT Introduction: The Guillain-Barré syndrome (GBS) is the primary cause of paralysis in children, with the pharyngeal-cervical-brachial (PCB) variant being rare. This atypical form is associated with sequelae and requires prolonged rehabilitation. Given the predominant focus during acute treatment, this study describes the motor, respiratory, and functional clinical course of a child with GBS, PCB variant, in a neurorehabilitation center during the subacute period. Case presentation: An 11-year-old boy was admitted with flaccid quadriparesis and greater involvement of the upper limb (UL), tracheotomized, and dependent for activities of daily living. He underwent an intensive interdisciplinary evaluation and treatment program. The patient achieved decannulation, gait, and functional independence with adaptations, and was discharged after 16 weeks. Conclusion: The clinical course of the case aligns with the literature regarding the presence of sequelae and prolonged recovery times of the PCB variant. The child underwent intensive interdisciplinary rehabilitation for 16 weeks and, even after one year, continued to experience weakness in the distal UL and fatigue. These findings highlight the importance of early intervention and comprehensive rehabilitation in pediatric patients with this particular variant of GBS.

The Accessory Muscular Head of the Triceps Brachii Muscle with Tendinous Attachment / Cabeza Muscular Accesoria del Músculo Triceps Braquial con Inserción Tendinosa

SUMMARY: Variations in the triceps brachii muscle are uncommon, and especially limited reports exist on the accessory heads of tendinous origin that attach near the upper medial part of the humerus. During anatomical training at Nagasaki University School of Medicine, the accessory head of the triceps brachii muscle was observed on the right upper arm of a 72-year-old Japanese female. It arose tendinously from the medial side of the upper humerus, then formed a muscle belly and joined the distal side of the long head. This accessory head had independent nerve innervation, and the innervating nerve branched from a bundle of the radial nerve, which divided the nerve innervating the long head and the posterior brachial cutaneous nerve. The origin of the innervation of the accessory head was the basis for determining that this muscle head was an accessory muscle to the long head of the triceps brachii muscle. Embryologically, we discuss that part of the origin of the long head of the triceps brachii muscle was separated early in development by the axillary nerve and the posterior brachial circumflex artery, and it slipped into the surgical neck of the humerus and became fixed there. The accessory head crossed the radial nerve and deep brachial artery. When clinicians encounter compression of the radial nerve or profunda brachii artery, they should consider the presence of accessory muscles as a possible cause.

Las variaciones en el músculo tríceps braquial son poco comunes y existen informes especialmente limitados sobre las cabezas accesorias de origen tendinoso que se insertan cerca de la parte medial superior del húmero. Durante un entrenamiento anatómico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nagasaki, se observó la cabeza accesoria del músculo tríceps braquial en la parte superior del brazo derecho de una mujer japonesa de 72 años. Se originaba tendinosamente desde el lado medial de la parte superior del húmero, luego formaba un vientre muscular y se unía al lado distal de la cabeza larga. Esta cabeza accesoria tenía inervación nerviosa independiente, cuyo nervio se ramificaba a partir de un ramo del nervio radial, que dividía el nervio que inervaba la cabeza larga y el nervio cutáneo braquial posterior. El origen de la inervación de la cabeza accesoria fue la base para determinar que esta cabeza muscular era un músculo accesorio de la cabeza larga del músculo tríceps braquial. Embriológicamente, discutimos que parte del origen de la cabeza larga del músculo tríceps braquial se separó temprananamente en el desarrollo por el nervio axilar y la arteria circunfleja braquial posterior, y se deslizó hacia el cuello quirúrgico del húmero y quedó fijado allí. La cabeza accesoria cruzaba el nervio radial y la arteria braquial profunda. Cuando los médicos encuentran compresión del nervio radial o de la arteria braquial profunda, deben considerar la presencia de mús- culos accesorios como una posible causa.

Deep Cervical-thoracic Osteolipoma Near the Brachial Plexus - Case Report and Literature Review / Osteolipoma profundo cervicotorácico próximo ao plexo braquial - Relato de caso e revisão da literatura

Abstract Osteolipoma is a rare benign variant of lipoma and constitutes less than 1% of all lipomas, presenting as a well-circumscribed painless mass. It is a tumor known to occur in several regions, usually intraosseous or adjacent to bone tissue, whose pathogenesis is still unclear. Imaging exams are useful in their evaluation and, mainly, in surgical planning, which consists of tumor excision. However, the definitive diagnosis of osteolipoma is made by histopathological examination. Although benign, osteolipomas can compress surrounding structures, leading to important symptomatology, as in this case reported in which it is in contact with the brachial plexus.

Resumo O osteolipoma é uma rara variante benigna do lipoma e constitui menos de 1% de todos os lipomas, se apresentando como uma massa indolor bem circunscrita. É um tumor conhecido por ocorrer em várias regiões, comumente intraósseas ou adjacente ao tecido ósseo, cuja patogênese ainda não está clara. Os exames de imagem são úteis em sua avaliação e, principalmente, no planejamento cirúrgico, que consiste na exérese tumoral. Contudo, o diagnóstico definitivo do osteolipoma é realizado pelo exame histopatológico. Apesar de benigno, o osteolipoma pode comprimir estruturas ao seu redor, levando a importante sintomatologia como neste caso relatado em que está em contato com o plexo braquial.

Relação entre o índice de resistência vascular e o sucesso hemodinâmico de revascularizações distais dos membros inferiores / Vascular resistance index and the immediate hemodynamic success of lower limb distal artery revascularization

Resumo Contexto A cirurgia de revascularização é proposta para restaurar o fluxo sanguíneo para o pé nos casos de isquemia crítica (IC) devido a doença arterial obstrutiva periférica dos membros inferiores (MMII). O uso de ultrassonografia com Doppler (USD) vem despontando nos últimos anos como um método de grande valor para o planejamento cirúrgico dessa intervenção. Objetivos Avaliar a relação entre o índice de resistência (IR), mensurado por meio de USD, e o sucesso hemodinâmico imediato da cirurgia de revascularização dos MMII em pacientes com IC. Métodos O tipo de estudo empregado foi a coorte prospectiva, na qual foram avaliados 46 pacientes portadores de IC dos MMII submetidos à operação de revascularização infrainguinal por angioplastia ou em ponte de agosto de 2019 a fevereiro de 2022. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica vascular, à USD com medida do IR das artérias distais dos MMII, à arteriografia dos MMII e à aferição do índice tornozelo-braquial (ITB) no período pré-operatório. No pós-operatório imediato, todos os pacientes foram submetidos à nova aferição do ITB. Resultados Entre os 46 pacientes avaliados, 25 (54,3%) eram do sexo masculino. A idade variou de 32 a 89 anos (média de 67,83). Quanto ao sucesso hemodinâmico, avaliado pela comparação do ITB pré e pós-operatório, constatou-se que 31 (67,4%) pacientes apresentaram sucesso hemodinâmico após cirurgia de revascularização (aumento do ITB em 0,15 ou mais). Foi observada correlação positiva (p ≤ 0,05) entre o IR da artéria distal revascularizada do MMII e o sucesso hemodinâmico imediato avaliado pela aferição do ITB (IR menor e sucesso hemodinâmico). Conclusões Na presente pesquisa foi observada uma correlação positiva entre o índice de resistência arterial distal e o sucesso hemodinâmico nas revascularizações dos membros inferiores, avaliada através do índice tornozelobraquial, de forma que, quanto menor foi o IR, maior o sucesso hemodinâmico obtido.

Abstract Background Revascularization surgery is used to attempt to restore blood flow to the foot in patients with critical ischemia (CI) caused by peripheral arterial occlusive disease of the lower limbs (LL). Ultrasonography with Doppler (USD) SAH emerged in recent years as a highly valuable method for planning this surgical intervention. Objectives To evaluate the relationship between the resistance index (RI), measured with USD, and immediate hemodynamic success of LL revascularization surgery in patients with CI. Methods The study design was a prospective cohort assessing 46 patients with LL CLI who underwent operations to perform infrainguinal revascularization by angioplasty or bypass from August 2019 to February 2022. All patients underwent preoperative clinical vascular assessment with USD including measurement of the RI of distal LL arteries, LL arteriography, and measurement of the ankle-brachial index (ABI). All patients had their ABI measured again in the immediate postoperative period. Results Forty-six patients were assessed, 25 (54.3%) of whom were male. Age varied from 32 to 89 years (mean: 67.83). Hemodynamic success was assessed by comparison of preoperative and postoperative ABI, showing that hemodynamic success was achieved in 31 (67.4%) patients after revascularization surgery (ABI increased by 0.15 or more). A positive correlation (p ≤ 0.05) was observed between the RI of the distal revascularized LL artery and immediate hemodynamic success assessed by ABI (lower RI and hemodynamic success). Conclusions This study observed a positive correlation between the resistance index of the distal artery and immediate hemodynamic success of lower limb revascularizations, as assessed by the ankle-brachial index, so that the lower the RI the greater the hemodynamic success achieved.

Avaliação das alterações anatômicas da bifurcação da artéria braquial através do eco-Doppler vascular: um estudo transversal / Assessment of anatomic variations of the brachial artery bifurcation using vascular Doppler ultrasound: a cross-sectional study

Resumo Contexto Variações anatômicas em artérias do membro superior, como a presença da artéria braquial acessória, são comuns e amplamente descritas na literatura, principalmente por estudos em cadáveres. No entanto, atualmente, é possível realizar o diagnóstico através do eco-Doppler vascular. Objetivos Identificar a incidência da artéria braquial acessória pelo eco-Doppler e comparar os achados com estudos cadavéricos. Métodos Tratou-se de um estudo prospectivo em 500 membros superiores de 250 voluntários avaliados pelo eco-Doppler com o aparelho portátil de ultrassom Sonosite Titan. Resultados Dos participantes do nosso estudo, 15,6% apresentaram a variação anatômica da artéria braquial acessória. A porcentagem está dentro da média encontrada em estudos cadavéricos, que varia de 0,2 até 22%. Ter conhecimento dessa variação é fundamental em procedimentos como punção venosa periférica, fístula arteriovenosa, cateterismo, retalhos de antebraço, cirurgias de emergência no membro superior e até mesmo correção de fraturas por gesso. Conclusões A artéria braquial acessória é uma variante frequente no membro superior. O percentual de indivíduos com a artéria braquial acessória em nosso estudo foi de 15,6% e coincide com os dados da literatura de estudos cadavéricos.

Abstract Background Anatomical variations in arteries of the upper limb, such as presence of an accessory brachial artery, are common and widely described in the literature, mainly in cadaveric studies, but it is now possible to diagnose them using vascular Doppler ultrasound. Objectives To identify the incidence of accessory brachial artery using vascular Doppler ultrasound and compare the findings with cadaveric studies. Methods This was a prospective study that examined 500 upper limbs of 250 volunteers assessed with vascular Doppler ultrasound using the Sonosite Titan portable ultrasound machine. Results 15.6% of the participants in our study had the accessory brachial artery anatomical variation. Our percentage is in line with the average rates found in cadaveric studies, which ranged from 0.2% to 22%. Being aware of this variation is fundamental in procedures such as peripheral venipuncture, arteriovenous fistula creation, catheterization, forearm flaps, emergency surgeries on the limb and even correction of fractures by cast. Conclusions The accessory brachial artery is a frequent variant in the upper limb. The percentage of individuals with an accessory brachial artery in our study was 15.6%, which agrees with data from the literature on cadaveric studies.

Application Value of Sevoflurane Combined with Brachial Plexus Block in Children with Humeral Fracture Surgery and its Effect on Hemodynamics: A Clinical and Anatomical Study

SUMMARY: To observe the effect of sevoflurane combined with brachial plexus block (BPB) in children with humeral fracture surgery and its effect on hemodynamics. 84 children who received surgical treatment of humeral fracture in our hospital from September 2019 to September 2022 were selected. According to different anesthesia methods, the children were divided into control group and study group. The control group only received laryngeal mask sevoflurane; the study group received laryngeal mask sevoflurane combined with BPB. The operation situation, hemodynamic indexes, stress level, pain and adverse reactions of children was observed. The postoperative awakening time in the study group was lower than control group, the postoperative pain onset time in the study group was higher than control group (P0.05). Postoperative 2h, the levels of serum cortisol, b-endorpin, norepinephrine and epinephrine in the study group were lower than control group (P0.05). Sevoflurane combined with BPB is helpful to shorten the postoperative awakening time of children with humeral fracture, reduce the degree of postoperative pain, improve hemodynamics, and reduce stress response, and has good safety.

El objetivo fue observar el efecto del sevoflurano combinado con bloqueo del plexo braquial (BPB) en niños con cirugía de fractura de húmero y su efecto sobre la hemodinámica. Se seleccionaron 84 niños que recibieron tratamiento quirúrgico de fractura de húmero en nuestro hospital desde septiembre de 2019 hasta septiembre de 2022. Según diferentes métodos de anestesia, los niños se dividieron en grupo control y grupo de estudio. El grupo control solo recibió sevoflurano en mascarilla laríngea; el grupo de estudio recibió sevoflurano con mascarilla laríngea combinado con BPB. Se observó la situación operatoria, índices hemodinámicos, nivel de estrés, dolor y reacciones adversas de los niños. El tiempo hasta el despertar postoperatorio en el grupo de estudio fue menor que el del grupo control, el tiempo de aparición del dolor postoperatorio en el grupo de estudio fue mayor que el del grupo control (P0,05). A las 2 horas postoperatorias, los niveles séricos de cortisol, β-endorfina, norepinefrina y epinefrina en el grupo de estudio fueron más bajos que los del grupo control (P 0,05). El sevoflurano combinado con BPB es útil para acortar el tiempo de despertar del posoperatorio de los niños con fractura de húmero, reduce el grado de dolor postoperatorio, mejora la hemodinámica y reduce la respuesta al estrés, además de tener buena seguridad.

Influencia de posición del brazo en adultos para abordaje de plexo braquial costoclavicular: estudio observacional / Influence of arm position in costoclavicular approach for brachial plexus block in adult patient: observational study

Resumen: Introducción: el bloqueo de plexo braquial con abordaje costoclavicular, ofrece ventajas como sitio de inyección único, sitio adecuado para colocación de catéter de analgesia continua. Objetivo: identificar la visibilidad de los tres cordones del plexo braquial en el espacio costoclavicular según la angulación del brazo. Material y métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal; se incluyeron 99 pacientes entre 18 a 90 años de edad, en un período de dos meses. Se describieron variables continuas, se aplicó la prueba no paramétrica de Friedman para K muestras relacionadas, una regresión lineal para confirmar la correlación entre la distancia de la piel a plexo braquial, peso e índice de masa corporal (IMC). Resultados: se encontró una menor profundidad en relación piel plexo bajo abducción del brazo a una angulación de 90o y 110o, que permite la visualización sonoanatómica del plexo braquial a nivel costoclavicular con significancia estadística. El peso es un factor independiente que determina la distancia entre la profundidad piel plexo. Conclusiones: se determinó que el abordaje del bloqueo costoclavicular ecoguiado es anatómicamente factible con elevada eficacia clínica, el cual concluye ser un sitio anatómico innovador y seguro.

Abstract: Introduction: the brachial plexus block with a costoclavicular approach offers advantages as a single injection site, being a suitable site for continuous analgesia catheter placement. Objective: to identify the visibility of the 3 brachial plexus cords in the costoclavicular space according to the angulation of the arm. Material and methods: a descriptive and cross-sectional observational study was carried out; 99 healthy patients between 18 and 90 years of age were included, in a period of two months. Continuous variables were described, the nonparametric Friedman test was applied for K related samples, a linear regression was performed to confirm the correlation between the distance from the skin to the brachial plexus, weight and body mass index (BMI). Results: a smaller depth was found in relation to the skin plexus under abduction of the arm at an angulation of 90o and 110o, which allows an adequate sonoanatomical visualization of the brachial plexus at the costoclavicular level with statistical significance. Weight is an independent factor that determine the distance between the skin plexus depth. Conclusions: it was determined that the ultrasound-guided costoclavicular block approach is anatomically feasible with greater clinical efficacy, which concludes to be an innovative and safe anatomical site.

Uma rara apresentação de plexopatia braquial por empiema de necessidade / A rare presentation of brachial plexopathy due to need empyema

Contexto: O empiema tem aumentado sua incidência ao longo das últimas décadas e ainda é a complicação mais comum de pneumonias. Apesar dos avanços no tratamento clínico, o acometimento do tecido pleural por infecções pode levar a sequelas irreparáveis e ainda apresenta uma alta mortalidade. Descrição do caso: Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, relatou queixa de dor em hemitórax e ombro esquerdos e parestesia difusa em membro ipsilateral há três dias. Tomografia de tórax revelou empiema pleural em lobo superior esquerdo e eletroneuromiografia evidenciou plexopatia braquial. Foi feita a punção guiada do empiema que demonstrou infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Após drenagem do abscesso e antibioticoterapia, o paciente apresentou melhora progressiva dos sintomas. Discussão: O empiema de necessidade raramente se apresenta secundário a uma infecção bacteriana aguda, sendo geralmente causado por longas efusões pneumônicas tuberculosas. Sua manifestação clínica mais comum é a presença de massa dolorosa na região anterior do tórax, com exames de imagem mostrando alterações inflamatórias. A terapêutica preconizada se constitui de drenagem e antibioticoterapia. Conclusão: O diagnóstico de empiema de necessidade foi poucas vezes descrito na literatura e deve ser suspeitado em quadros infecciosos pulmonares com repercussão neurológica em plexo braquial.

Bloqueo de plexo braquial con ultrasonido: estudio descriptivo de práctica clínica habitual en 283 niños / Brachial plexus block with ultrasound: a descriptive study of routine clinical practice in 283 children

Resumen: Introducción: en años recientes con el renacimiento de la anestesia regional a causa de los avances técnicos en equipamiento como el ultrasonido, estos han permitido llevar a cabo bloqueos de plexo braquial con varias técnicas de abordaje, alta eficacia de éxito y disminución de complicaciones. Objetivo: conocer la eficacia y seguridad del bloqueo de plexo braquial con ultrasonido, en anestesiólogos con especialidad en anestesia regional. Material y métodos: se realizó el estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de la práctica clínica habitual en 283 pacientes de 0 a 15 años, programados para cirugía electiva de ortopedia y traumatología, de extremidad superior (húmero tercio distal, codo, antebrazo y mano), con manejo anestésico: sedación más bloqueo de plexo braquial con ultrasonido abordaje supraclavicular o infraclavicular. Durante dos años, de enero de 2018 a diciembre de 2019. Resultados: los bloqueos fueron realizados por 11 anestesiólogos con especialidad en anestesia regional. Se evaluó la eficacia con 99.65% de éxito. En cuanto a la seguridad no se registraron complicaciones. Conclusiones: el uso de ultrasonido en bloqueo de plexo braquial con abordaje supraclavicular e infraclavicular es una técnica con éxito alto y sin complicaciones; sin embargo, es necesario tener capacitación y experiencia.

Abstract: Introduction: in recent years with the revival of regional anesthesia due to technical advances in equipment such as ultrasound, have allowed to carry out brachial plexus blocks with several approach techniques with high efficiency of success and reduction of complications. Objective: to know the efficacy and safety of brachial plexus block with ultrasound, in anesthesiologists with a specialty in regional anesthesia. Material and methods: the observational, descriptive, retrospective study of the usual clinical practice was carried out in 283 patients from 0 to 15 years old, scheduled for elective orthopedic surgery and traumatology, of the upper extremity (distal third humerus, elbow, forearm and hand), with anesthetic management: sedation plus brachial plexus block with ultrasound supraclavicular or infraclavicular approach. For two years from January 2018 to December 2019. Results: the blocks were performed by 11 anesthesiologists specializing in regional anesthesia. Efficacy was evaluated with 99.65% success. In terms of safety, there were no complications. Conclusions: the use of ultrasound in brachial plexus block with supraclavicular and infraclavicular approach is a technique with high success and without complications however it is necessary to have training and experience.

A rare variation of radial nerve coexisting with the intercalated ectopic muscle from latissimus dorsi muscle / Una rara variación del nervio radial que coexiste con el músculo ectópico intercalado del músculo latísimo del dorso

SUMMARY: The axilla is the main communication channel connecting the upper limbs, the neck and chest. Stabilization of the internal structure is essential for upper limb and shoulder mobility. In this case, we observed and recorded the characteristics of the variation of the radial nerve as well as the intercalated ectopic muscle from latissimus dorsi muscle. The position relationship between both, was also particularly noted by us. In view of the presence of the variation we reported, related clinical research, surgery and disease diagnosis are expected to take this case into account.

La axila es el principal canal de comunicación que conecta los miembros superiores, el cuello y el tórax. La estabilización de la estructura interna es fundamental para la movilidad del miembro superior y del hombro. En este caso observamos y registramos las características de la variación del nervio radial así como del músculo ectópico intercalado del músculo latísimo del dorso. La relación de posición entre ambas también fue significativa en este estudio. En vista de la presencia de la variación que informamos, se espera que la investigación clínica relacionada con la cirugía y el diagnóstico de la enfermedad tengan en cuenta este caso.

Protocolo de recuperación intensificada durante la cirugía del plexo braquial (RIPLEX) / ntensified Recovery Protocol during Brachial Plexus Surgery (RIPLEX)

La restauración de la función del miembro superior en los pacientes que sufren lesiones del plexo braquial para favorecer la mejoría en su calidad de vida. Así como su reinserción social y laboral, se puede optimizar mediante la implementación de programas de recuperación intensificada o mejorada, multimodales, multidisciplinarios, y de elevados estándares cualitativos, denominados protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), se recomienda la utilización de métodos fundamentados en la mejor evidencia científica disponible. El protocolo que se expone, aplicado en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank Paísˮ, derivado de una investigación institucional en curso. Objetivos: Contribuir en el desarrollo del conocimiento científico imprescindible para favorecer la introducción y sistematización de los cuidados perioperatorios multimodales durante las intervenciones quirúrgicas del plexo braquial.

Introduction: Restoration of upper limb function in patients suffering from brachial plexus injuries, in view of favoring improvement in their quality of life or their social and labor reinsertion, can be optimized by means of implementing multimodal, multidisciplinary, intensified or enhanced recovery programs with high qualitative standards, called ERAS (enhanced recovery after surgery) protocols. The use of methods based on the best available scientific evidence is recommended. The protocol presented here is applied at Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank Paísˮ and derived from an ongoing institutional research. Objective: To contribute to the development of scientific knowledge essential to favor the introduction and systematization of multimodal perioperative care during brachial plexus surgical interventions.

Efectividad del bloqueo de plexo braquial con abordaje costoclavicular y factores que modifican la sonoanatomía en pacientes pediátricos / Effectiveness of brachial plexus block with costoclavicular approach and factors modifying sonoanatomy in pediatric patients

Resumen: El bloqueo de plexo braquial en pediatría se ha posicionado como una buena alternativa para procedimientos quirúrgicos de la extremidad superior, en especial a partir del advenimiento de la ultrasonografía. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del bloqueo con el abordaje costoclavicular en la población pediátrica, comparar la sonoanatomía de la ventana costoclavicular con la coracoidea y determinar si la posición del brazo impacta en la imagen ultrasonográfica. Se evaluaron un total de ocho pacientes con fracturas de miembro superior. De los ocho pacientes, cinco eran de género masculino (62.5%), tres de género femenino (37.5%) con una edad promedio de 8.8 años. Se realizó rastreo ultrasonográfico comparando la sonoanatomía del abordaje costoclavicular y coracoideos, observando mejor los cordones del plexo braquial y estructuras vasculares con el abordaje costoclavicular. Con el brazo en abducción 90 y 110o se optimizó la visualización de las estructuras neurovasculares y mejoría en la calidad del bloqueo. La dosis de ropivacaína fue de 1.5 mg/kg entre el 0.3-0.5%, con un tiempo de bloqueo motor promedio de 6.4 horas, y bloqueo sensitivo promedio de 11 horas. No se presentaron complicaciones. En conclusión, el bloqueo de plexo braquial por vía costoclavicular en la población pediátrica es una técnica segura.

Abstract: Pediatric brachial plexus block has become a good alternative for upper extremity surgical procedures, especially since the advent of ultrasonography. The main aim of the study was to evaluate the effectiveness of the blockade with the costoclavicular approach in the pediatric population, and compare the sonoanatomy of the costoclavicular window with the coracoid one, and determinate if the position of the arm has an impact on the ultrasound image. A total of eight patients with upper limb fractures were evaluated. Of the eight patients, five were male (62.5%), three female (37.5%) with a mean age of 8.8 years. Ultrasonographic screening was performed comparing the sonoanatomy of the costoclavicular and coracoid approaches, better observing the brachial plexus cords and vascular structures with the costoclavicular approach. With the arm abducted 90 and 110o, a better visualization of the neurovascular structures and an improvement in the quality of the block was obtained. The ropivacaine dose was 1.5 mg/kg between 0.3-0.5%, with an average motor block time of 6.7 hours, and an average sensory block of 11.25 hours. There were not complications. In conclusion, the brachial plexus block via the costoclavicular approach in the pediatric population is a safe technique.

A eficácia da terapia de movimento induzido por contensão em crianças menores de 3 anos: uma revisão sistemática / The efficacy of restraint-induced movement therapy in children under 3 years of age: asystematic review

Introdução: A terapia de movimento induzido por contensão (TMIC) é a abordagem de tratamento mais utilizada na reabilitação do membro superior de crianças com Paralisia Cerebral Unilateral (PCU) e Paralisia Braquial Perinatal (PBP). Protocolos adaptados da TMIC (Baby-TMIC) têm sido utilizados em crianças menores que três anos, porém seus benefícios não são totalmente conhecidos. Objetivo: Avaliar a eficácia da Baby-TMIC na reabilitação do membro superior de crianças com comprometimentos unilaterais menores que 3 anos de idade. Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática. A busca e a seleção dos estudos foram realizadas por dois investigadores independentes durante o período de maio de 2021, nas bases Pubmed, Embase, PEDro, Lilacs e Scielo. A escala PEDro foi utilizada para avaliar a qualidade metodológica dos estudos. A qualidade geral das evidências e a força das recomendações foram avaliadas pela GRADE. Resultados: Cinco estudos foram incluídos e incorporaram um total de 190 crianças, com idade variando de 6 a 30 meses. Quatro estudos envolveram crianças com PCU e apenas um estudo envolveu crianças com PBP. Os escores da escala PEDro variaram de 5 a 7, com média 5,8 pontos. A Baby-TMIC resultou em melhorias no desempenho bimanual, unimanual, função motora grossa, atividades de vida diária e movimentação ativa. A qualidade da evidência variou de baixa a muito baixa. Conclusão: Esta revisão fornece as evidências mais atualizadas sobre a eficácia da Baby-TMIC na reabilitação do membro superior de crianças com PCU e PBP menores de 3 anos.

Control metabólico y su relación con enfermedad arterial periférica en sujetos con diabetes mellitus tipo 2: Estudio caso-control pareado

Objetivo : Evaluar la relación entre control metabólico y enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) del hospital María Auxiliadora (HMA). Material y métodos : Estudio caso-control pareado para sexo, de un análisis secundario basado en datos del servicio de endocrinología del HMA, Lima-Perú. Los casos con EAP, fueron aquellos con índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9. Los controles fueron aquellos con ITB entre 0,9 y 1,3 en una relación 4:1 con respecto a los casos. Se definió como mal control metabólico si presentaron al menos uno de las siguientes: hemoglobina glicosilada ≥ 7 %, presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg, presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg, colesterol HDL< 40 mg/dl (varón) o < 50 mg/dl (mujer), colesterol LDL ≥ 100 mg/dl y triglicéridos ≥ 150 mg/dl. Se calculó el Odds ratio (OR) de mal control metabólico, tanto crudo como ajustado, según presencia de EAP mediante regresión logística. Resultados : Incluimos a 39 casos y 157 controles. Un 94,9 % y 82,2 % de los casos y controles presentaron mal control metabólico respectivamente (p<0,05). Al ajustar a edad, tiempo de diabetes, índice de masa corporal y antecedente de tabaco, los pacientes con mal control metabólico presentaron un OR de 5,45; (IC 95 % 1,17 - 25,2); p=0,030 de presentar enfermedad arterial periférica definido por ITB<0,9. Conclusión : El mal control metabólico presenta una relación independiente con EAP en pacientes con DM2 del Hospital María Auxiliadora. Metas terapéuticas centradas solo en la glicemia, elevarían la carga de enfermedad de complicaciones macrovasculares.

Objective : To assess the relationship between metabolic control and peripheral arterial disease (PAD) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in Maria Auxiliadora Hospital (MAH). Material and methods : This is a sex-matched case control study with a secondary analysis based on data from the endocrinology service of MAH, Lima, Peru. Cases with PAD were defined as those with 50 mg/dL (females), LDL cholesterol ≥100 mg/dL and triglycerides ≥150 mg/dL. Odds ratio values for poor metabolic control were calculated, both crude and adjusted, according to the presence or PAD, by using logistic regression. Results : We included 39 cases and 157 controls. A great majority of cases (94.9%) and of controls (82.2%) had poor metabolic control, respectively (p<0.05). When adjusting for age, time with diabetes, body mass index, and history of tobacco use, patients with poor metabolic control had OR at 5.45 (95% CI: 1.17 - 25.2) and p= 0.030 for having peripheral arterial disease, as defined by ATAI <0.9. Conclusion : Poor metabolic control showed and independent relationship with PAD in DM2 patients in Maria Auxiliadora Hospital. If therapy was only centered in glycemic control, it would increase the burden of disease of macrovascular complications.

Doença arterial obstrutiva periférica em pacientes com insuficiência renal crônica dialítica na região de Toledo - Paraná: prevalência e fatores de risco / Peripheral arterial disease in patients with dialytic chronic renal failure in the region of Toledo - Paraná: prevalence and risk factors

Introdução: a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) tem alta prevalência na população em geral e está associada a elevado risco de eventos cardiovasculares. O índice tornozelo-braquial (ITB), é um exame simples e não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de DAOP. A patologia pode estar associada a diversos fatores de risco, entre eles a doença renal crônica terminal. Contudo, os dados que avaliam sua prevalência e fatores de risco na população de doentes renais crônicos são escassos. Objetivos: Determinar a prevalência e os fatores de risco da doença arterial obstrutiva periférica em pacientes com insuficiência renal crônica dialítica. Metodologia: trata-se de um estudo transversal, que analisou 117 pacientes com doença renal dialítica. Foram avaliados através de um questionário para identificação dos fatores de risco e submetidos ao teste do ITB, sendo considerado diagnóstico de DAOP quando ITB <0,9. Resultados: o presente estudo evidenciou uma prevalência de DAOP em 11% dos pacientes, sendo 10 classificados como DAOP leve e 3 como moderada. Não foram encontrados pacientes com DAOP severa. Entretanto, 54 pacientes (46,2%) apresentaram rigidez de parede vascular. Assim, foi possível verificar que 67 (57,3%) pacientes apresentaram o ITB alterado. Conclusão: a alta prevalência de DAOP em pacientes com doença renal crônica dialíticafoi análoga ao encontrado por outros autores. É importante ressaltar que pacientes com ITB > 1,3 podem gerar resultados falsos-negativos no diagnóstico de DAOP. Devido a isso, a prevalência pode estar subestimada, o que sugere que o ITB nesses pacientes deve ser avaliado com mais atenção.

Background: peripheral arterial disease (PAD) has a high prevalence in the general population and is associated with a high risk of cardiovascular events. The ankle-brachial index (ABI) is a simple noninvasive exam with high sensitivity and specificity in the diagnosis of PAD. Pathology may be associated with several risk factors, including terminal chronic kidney disease. However, data assessing their prevalence and risk factors in the chronic kidney disease population are scarce. Objectives: to determine the prevalence and risk factors of peripheral arterial disease in patients with dialytic chronic renal failure. Methods: this is a cross-sectional study that analyzed 117 patients with dialytic kidney disease. They were evaluated through a questionnaire to identify risk factors and were submitted to the ABI test, being considered a diagnosis of PAD when ABI <0.9. Results: the present study showed a prevalence of PAD in 11% of the patients, 10 classified as mild and 3 as moderate. No patients with severe PAD were found. However, 54 patients (46.2%) had vascular wall stiffness. Thus, it was possible to verify that 67 (57.3%) patients presented altered ABI. Conclusion: the high prevalence of PAD in patients with dialytic chronic kidney disease was similar to that found by other authors. It is important to highlight that patients with ABI> 1.3 may generate false negative results in the diagnosis of PAD. Because of this, the prevalence may be underestimated, suggesting that ABI in these patients should be evaluated more carefully.

Magnetic Resonance as a Method for Diagnosis for Traumatic Lesions by Brachial Plexus Avulsion / Ressonância magnética como método para diagnóstico das lesões traumáticas por avulsão do plexo braquial

Abstract Objective The incidence of traumatic brachial plexus injuries has been increasing considerably in Brazil, mainly due to the increase in the number of motorcycle accidents. The aim of the present study is to evaluate the sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of brachial plexus avulsion lesions, comparing it with the findings of physical and intraoperative examination. Methods A total of 16 patients with brachial plexus injury were prospectively evaluated and treated at the hand surgery outpatient clinic from our service. All patients underwent MRI of the brachial plexus, and the findings were inserted on a table, as well as the physical examination data, and part of the patients had the plexus evaluated intraoperatively. Results In the present study, the accuracy of MRI in the identification of root avulsion was 100%, with 100% sensitivity and specificity when comparing imaging with surgical findings. Conclusion Magnetic resonance imaging showed high sensitivity and specificity, confirmed by intraoperative findings, which allows considering this test as the gold standard in the diagnosis of avulsion in traumatic brachial plexus injuries.

Resumo Objetivo A incidência de lesões traumáticas do plexo braquial vem aumentando consideravelmente no Brasil, principalmente devido ao aumento do número de acidentes de motocicleta. O objetivo do presente estudo é avaliar a sensibilidade e a especificidade da ressonância magnética (RM) no diagnóstico das lesões por avulsão do plexo braquial, comparando com os achados do exame físico e do intraoperatório. Métodos Foram avaliados prospectivamente 16 pacientes com lesão do plexo braquial atendidos no ambulatório de cirurgia da mão de nosso serviço. Todos os pacientes foram submetidos ao exame de RM do plexo braquial e os achados foram inseridos em uma tabela, assim como os dados do exame físico, e parte dos pacientes teve o plexo avaliado intraoperatoriamente. Resultados No presente estudo, a acurácia da RM na identificação de avulsão de raízes foi de 100%, com 100% de sensibilidade e especificidade comparando-se achados da imagem e cirúrgicos. Conclusão A RM mostrou alta sensibilidade e especificidade, confirmadas por achados intraoperatórios, o que permite considerar este exame como padrão outro no diagnóstico de avulsão nas lesões traumáticas do plexo braquial.

Adenopatía dermatopática simulando quiste branquial / Dermatopathic lymphadenopathy mimicking brachial cyst

Resumen La adenopatía dermatopática es una entidad histopatológica que consiste en un aumento del tamaño ganglionar en respuesta a enfermedades cutáneas crónicas. En el análisis histopatológico se observa una hiperplasia paracortical con presencia de células dendríticas, células de Langerhans e histiocitos. La presentación clínica más habitual es la aparición de adenopatías de características benignas con o sin prurito en pacientes con antecedentes de enfermedad cutánea. La aparición de masas laterocervicales es un motivo de consulta frecuente en otorrinolaringología. Presentamos el caso de un paciente exfumador de 41 años que consultó por aparición brusca de una masa cervical quística, sugestiva de quiste braquial o de una adenopatía quística. Una vez descartada malignidad, se procedió a realizar exéresis de la lesión mediante cervicotomía para diagnóstico patológico. El estudio de la muestra confirmó el diagnóstico de adenopatía dermatopática en un paciente sin antecedente de enfermedad cutánea previa.

Abstract Dermatopathic lymphadenopathy is a histopathologic entity which consists on reactive lymphadenopathy in the setting of chronic cutaneous diseases. The histologic examination is characterized by paracortical hyperplasia with presence of dendritic cells, Langerhans cells and histiocytes. The most common clinical presentation is the presence of lymphadenopathy with benign characteristics with or without pruritus in patients with prior history of cutaneous disease. The appearance of laterocervical masses is a frequent reason for consultation in otorhinolaryngology. We present the case of a 41-year-old ex-smoker who consulted due to the sudden appearance of a cystic cervical mass, suggestive of a brachial cyst or cystic adenopathy. Once malignancy had been ruled out, excision of the lesion within cervicotomy was performed in order to reach a pathological diagnosis. The histologic study confirmed the diagnosis of dermatopathic adenopathy in a patient with no history of previous skin disease.

Incidencia de parálisis diafragmática secundaria a bloqueo supraclavicular de plexo braquial medida por ecografía en una institución de cuarto nivel / Incidence of Diaphragmatic Paralysis Secondary to Supraclavicular Brachial Plexus Blockade Measured by Ultrasound in a Fourth Level Institution / Incidência de paralisia diafragmática secundária ao bloqueio supraclavicular do plexo braquial medida por ultrassonografia em uma instituição de quarto nivel

Introducción. La anestesia regional es una técnica importante, innovadora y popular para el manejo anestésico y analgésico. En el bloqueo supraclavicular del plexo braquial existe incidencia 50-60% de parálisis diafragmática. La presentación clínica es variable de acuerdo con factores externos e internos del paciente. Existen múltiples técnicas radiológicas en el diagnóstico, siendo de gran utilidad la ecografía por su fácil acceso. El objetivo es determinar la incidencia de parálisis diafragmática secundaria a bloqueo supraclavicular del plexo braquial guiado por ecografía en una institución de cuarto nivel. Metodología. Estudio analítico, longitudinal, prospectivo; se seleccionaron 110 pacientes. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía de miembro superior con bloqueo supraclavicular de plexo braquial. Criterios exclusión: pacientes ASA (American Society of anesthesiologist) 4 y 5, gestantes, IMC >35 kg/m2, pacientes con antecedentes neuromusculares, enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva, parálisis nervio frénico o disfunción diafragmática. Se realizó un análisis mediante test estadísticos, describiendo los diferentes grados de parálisis diafragmática. Resultados. En los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, la incidencia de parálisis diafragmática fue de 65% (37% parálisis total y 28% parcial), el 1.81% presentó síntomas respiratorios sin cambios hemodinámicos. Discusión. El bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular es una técnica relacionada con parálisis diafragmática, la ecografía ha permitido reducir la incidencia de esta complicación, es un método útil en el diagnóstico postoperatorio. Conclusiones. La parálisis diafragmática post bloqueo plexo braquial supraclavicular es una complicación observada principalmente en pacientes con previo compromiso pulmonar, por lo cual es de importancia la vigilancia estricta.

Introduction. Regional anesthesia is an important, innovative, and popular technique for anesthetic and painkiller management. In supraclavicular brachial plexus blockade, there is a 50-60% rate of diaphragmatic paralysis. Clinical presentation is variable according to the patient's internal and external factors. There are multiple radiological techniques in diagnosis, with ultrasounds being very useful due to their easy access. The objective is to determine the incidence of diaphragmatic paralysis secondary to supraclavicular brachial plexus blockade guided by ultrasound in a fourth level institution. Methodology. Prospective, longitudinal, analytical study. 110 patients were selected. Inclusion criteria: patients over 18 years of age subject to upper limb surgery with supraclavicular brachial plexus blockade. Exclusion criteria: ASA (American Society of Anesthesiologists) 4 and 5 patients, pregnant women BMI >35 kg/m2 patients with neuromuscular background, restrictive or obstructive pulmonary disease, phrenic nerve paralysis, or diaphragmatic dysfunction. An analysis was carried out via statistical tests, describing the different degrees of diaphragmatic paralysis. Results. In patients who met the inclusion criteria, the incidence of diaphragmatic paralysis was 65% (37% with total and 28% with partial paralysis), 1.81% showed respiratory symptoms without hemodynamic changes. Discussion. Supraclavicular brachial plexus blockade is a technique related to diaphragmatic paralysis. Ultrasound has allowed for the incidence of this complication to be reduced. It is a useful method in post-operative diagnosis. Conclusions. Diaphragmatic paralysis after supraclavicular brachial plexus blockade is a complication mainly observed in patients with previous pulmonary problems. Therefore, it must be strictly monitored.

Introdução. A anestesia regional é uma técnica importante, inovadora e popular para o manejo anestésico e analgésico. No bloqueio supraclavicular do plexo braquial há uma incidência de 50-60% de paralisia diafragmática. A apresentação clínica é variável de acordo com fatores externos e internos do paciente. Existem múltiplas técnicas radiológicas no diagnóstico, sendo a ultrassonografia muito útil devido ao seu fácil acesso. O objetivo é determinar a incidência de paralisia diafragmática secundária ao bloqueio supraclavicular do plexo braquial guiado por ultrassom em uma instituição de quarto nível. Metodologia. Estudo analítico, longitudinal, prospectivo; 110 pacientes foram selecionados. Critérios de inclusão: pacientes maiores de 18 anos submetidos à cirurgia de membro superior com bloqueio supraclavicular do plexo braquial. Critérios de exclusão: pacientes ASA (American Anesthesiology Society) 4 e 5, gestantes, IMC>35 kg/m2 pacientes com história neuromuscular, doença pulmonar restritiva ou obstrutiva, paralisia do nervo frênico ou disfunção diafragmática. Foi realizada uma análise por meio de testes estatísticos, descrevendo os diferentes graus de paralisia diafragmática. Resultados. Nos pacientes que atenderam aos critérios de inclusão, a incidência de paralisia diafragmática foi de 65% (37% paralisia total e 28% parcial), 1.81% apresentavam sintomas respiratórios sem alterações hemodinâmicas. Discussão. O bloqueio do plexo braquial supraclavicular é uma técnica relacionada à paralisia diafragmática, a ultrassonografia tem reduzido a incidência dessa complicação e é um método útil no diagnóstico pós-operatório. Conclusões. A paralisia diafragmática após bloqueio do plexo braquial supraclavicular é uma complicação observada principalmente em pacientes com envolvimento pulmonar prévio, pelo que é importante vigilância rigorosa.

Evaluación de la parálisis diafragmática con ultrasonido y espirometría: comparación del bloqueo supraclavicular vs bloqueo interescalénico en cirugía de hombro / Evaluation of diaphragmatic paralysis with ultrasound and spirometry: comparison of supraclavicular vs interscalene block in shoulder surgery

Resumen: Introducción: la cirugía artroscópica de hombro ha ganado popularidad recientemente; sin embargo, el dolor postquirúrgico se reporta de moderado a severo. La anestesia regional es útil para el control del dolor postquirúrgico. El bloqueo interescalénico y supraclavicular produce parálisis diafragmática en diferente proporción. Se busca encontrar cuál es el porcentaje y duración de la parálisis hemidiafragmática mediante mediciones ultrasonográficas, correlacionadas con espirometría comparando el abordaje supraclavicular con interescalénico. Material y métodos: ensayo clínico, controlado y aleatorizado. Se incluyeron 52 pacientes entre 18 y 90 años, programados para cirugía artroscópica de hombro, divididos en dos grupos (bloqueo interescalénico y supraclavicular). Se midió la excursión diafragmática y se realizó una espirometría previo al ingreso al quirófano y a las 24 horas de instalación del bloqueo, el estudio concluyó a las 24 horas del evento anestésico. Resultados: la capacidad vital se redujo en 0.7% en el grupo del bloqueo supraclavicular y 7.7% en el grupo interescalénico, el VEF1 se redujo en 0.2% en el supraclavicular y 9.5% en el interescalénico con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.001). La parálisis diafragmática en ventilación espontánea se presentó en ambos abordajes a los 30 minutos, sin diferencia significativa. A las seis y ocho horas continuó la parálisis en el grupo interescalénico, mientras que en el abordaje supraclavicular se mantuvo en comparación con la basal. Conclusiones: el bloqueo supraclavicular resulta tan efectivo como el bloqueo interescalénico en la cirugía artroscópica de hombro, con menor bloqueo diafragmático (1.5 veces más parálisis diafragmática en el interescalénico).

Abstract: Introduction: arthroscopic shoulder surgery has recently gained popularity, however, postoperative pain is reported as moderate to severe. Regional anesthesia is useful for the control of postoperative pain. Interscalene and supraclavicular blocks produce diaphragmatic paralysis in different proportions. The aim of this study is to find the percentage and duration of hemidiaphragmatic paralysis, by means of ultrasonographic measurements, correlated with spirometry, comparing the supraclavicular approach with interscalene. Material and methods: clinical, controlled and randomized trial. Fifty-two patients, between 18 and 90 years of age, scheduled for arthroscopic shoulder surgery were included, divided into 2 groups (interscalene or supraclavicular block). Diaphragmatic excursion was measured and spirometry was performed prior to admission to the operating room and 24 hours after installation of the block, the study concluded 24 hours after the anesthetic event. Results: vital capacity was reduced by 0.7% in the supraclavicular block and 7.7% for the interscalene, FEV1 was reduced by 0.2% for the supraclavicular and 9.5% in the interscalene with a statistically significant difference (p = 0.001). Diaphragmatic paralysis in spontaneous ventilation appeared in both approaches at 30 minutes, without significant difference. At 6 and 8 hours, paralysis continued in the interscalene group, while in the supraclavicular approach it remained preserved compared to the baseline. Conclusions: supraclavicular block is as effective as interscalene block in arthroscopic shoulder surgery, with less diaphragmatic block (1.5 times more diaphragmatic paralysis in interscalene).