Lipid profile of pediatric patients with chronic rheumatic diseases - a retrospective analysis

SUMMARY AIM To describe the prevalence of dyslipidemia in children and adolescents with autoimmune rheumatic diseases (ARDs), particularly juvenile idiopathic arthritis (JIA), juvenile systemic lupus erythematosus (jSLE), and juvenile dermatomyositis (JDM). METHODS Retrospective cross-sectional study conducted in the pediatric rheumatology outpatient clinic. We evaluated 186 children and adolescents between the ages of 5 and 19 years. The medical records were reviewed for the following data: demographic and clinical features, disease activity, and lipid profile (triglycerides (TG), total cholesterol (TC), low density lipoprotein (LDL-C), high density lipoprotein (HDL-C) and very low density lipoprotein (VLDL-C)). In addition, non-HDL cholesterol was calculated as TC minus HDL-C. The cut-off points proposed by the American Academy of Pediatrics were used to classify the lipid profile. RESULTS Dyslipidemia was observed in 128 patients (68.8%), the most common being decreased HDL-C (74 patients, 39.8%). In the JIA group there was an association between the systemic subtype and altered LDL-C and NHDL-C, which demonstrated a more atherogenic profile in this subtype (p=0.027 and p=0.017, respectively). Among patients with jSLE, the cumulative corticosteroid dose was associated with an increase in LDL-C (p=0.013) and with a decrease in HDL-C (p=0.022). CONCLUSION Dyslipidemia is common in children and adolescents with ARDs, especially JIA, jSLE, and JDM, and the main alteration in the lipid profile of these patients was decreased HDL-C.

RESUMO OBJETIVO Descrever a prevalência de dislipidemias em crianças e adolescentes com doenças reumáticas autoimunes (Drai), em particular artrite idiopática juvenil (AIJ), lúpus eritematoso sistêmico juvenil (Lesj) e dermatomiosite juvenil (DMJ). MÉTODOS Estudo transversal retrospectivo realizado no ambulatório de reumatologia pediátrica. Foram avaliados 186 crianças e adolescentes com idades entre 5 e 19 anos. Foram coletados dos prontuários dados demográficos, clínicos, atividade de doença e perfil lipídico (triglicérides (TG), colesterol total (CT) e frações LDL-c (low density lipoprotein); HDL-c (high density lipoprotein) e VLDL-c (very low density lipoprotein). Foi também calculada a fração não HDL do colesterol (CT-NHDL -c). Para classificação do perfil lipídico, foram adotados os pontos de corte propostos pela American Academy of Pediatrics. RESULTADOS A dislipidemia foi observada em 128 pacientes (68,8%), sendo a mais comum a diminuição do HDL-c em 74 (39,8%). No grupo AIJ houve uma associação entre o subtipo sistêmico com alteração de LDL-c e NHDL-c, mostrando um perfil mais aterogênico neste subtipo (p=0,027 e 0,017, respectivamente). Em relação aos pacientes com Lesj, podemos observar que a dose cumulativa de CTC teve associação com o aumento do LDL-c (p=0,013) e com a diminuição do HDL-c (p=0,022). CONCLUSÃO A dislipidemia é frequente em crianças e adolescentes com Drai, em especial, AIJ, Lesj e DMJ, e a principal alteração no perfil lipídico desses pacientes foi a diminuição do HDL-c.

Doença periodontal em doenças reumáticas pediátricas / Periodontal disease in pediatric rheumatic diseases

Gengivite e periodontite são doenças periodontais imunoinflamatórias caracterizadas por infecções localizadas crônicas geralmente associadas a uma inflamação insidiosa. Essa revisão narrativa discute doenças periodontais e mecanismos que influenciam a resposta imune e a autoimunidade na área das doenças reumáticas pediátricas (DRP), particularmente a artrite idiopática juvenil (AIJ), lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) e dermatomiosite juvenil (DMJ). Foi notada maior frequência de gengivite nessas doenças em comparação com controles sadios, enquanto casos de periodontite foram achados raros. Em pacientes com AIJ, a gengivite e a periodontite estavam relacionadas a fatores mecânicos, artrite crônica com incapacitação funcional, desregulação da resposta imunoinflamatória, dieta e medicamentos, principalmente corticosteroides e ciclosporina. Em pacientes com LESJ, a gengivite estava associada a períodos mais longos da doença, doses elevadas de corticosteroides, hiperativação dos linfócitos B e elevação da imunoglobulina G. São escassos os dados sobre doenças periodontais na população com DMJ; nos pacientes ativos, foi observado um padrão gengival singular, caracterizado por eritema gengival, dilatação dos capilares e formação arbustiforme. Em conclusão, gengivite foi a doença periodontal mais comum em pacientes com DRP. A associação observada com a atividade da doença reforça a necessidade de futuros estudos, com o intuito de determinar se a resolução dessa complicação irá influenciar o curso ou a gravidade da doença.

Gingivitis and periodontitis are immunoinflammatory periodontal diseases characterized by chronic localized infections usually associated with insidious inflammation. This narrative review discusses periodontal diseases and mechanisms influencing the immune response and autoimmunity in pediatric rheumatic diseases (PRD), particularly juvenile idiopathic arthritis (JIA), childhood-onset systemic lupus erythematosus (C-SLE) and juvenile dermatomyositis (JDM). Gingivitis was more frequently observed in these diseases compared to health controls, whereas periodontitis was a rare finding. In JIA patients, gingivitis and periodontitis were related to mechanical factors, chronic arthritis with functional disability, dysregulation of the immunoinflammatory response, diet and drugs, mainly corticosteroids and cyclosporine. In C-SLE, gingivitis was associated with longer disease period, high doses of corticosteroids, B-cell hyperactivation and immunoglobulin G elevation. There are scarce data on periodontal diseases in JDM population, and a unique gingival pattern, characterized by gingival erythema, capillary dilation and bush-loop formation, was observed in active patients. In conclusion, gingivitis was the most common periodontal disease in PRD. The observed association with disease activity reinforces the need for future studies to determine if resolution of this complication will influence disease course or severity.

Dermatomiosite na infância / Juvenile dermatomyositis

A dermatomiosite juvenil é uma doença autoimune que acomete crianças e adolescentes entre 2 e 17 anos de idade, com média de 7 anos ao diagnóstico. É caracterizada por vasculopatia sistêmica e suas manifestações principais são fraqueza muscular proximal simétrica, elevação de enzimas musculares séricas e lesões cutâneas, sendo que o heliótropo e as pápulas de Gottron são patognomônicas. Sua identificação precoce e instituição rápida de tratamento adequado podem prevenir o aparecimento de calcinose e possibilitam melhor prognóstico e qualidade de vida ao paciente. Embora a base medicamentosa da terapia seja o uso de glicocorticoide, o metotrexato, a ciclosporina, a azatioprina e a ciclofosfamida, dependendo da gravidade, são os imunossupressores mais frequentemente utilizados. Imunoglobulina endovenosa pode ser útil nos casos graves e atualmente o uso de imunobiológicos representa uma nova perspectiva para os casos refratários.

Dermatomiosite juvenil: revisão e atualização em patogênese e tratamento / Juvenile dermatomyositis: review and update of the pathogenesis and treatment

A dermatomiosite juvenil (DMJ) é uma doença autoimune caracterizada por vasculopatia sistêmica. Manifestações principais da DMJ incluem fraqueza muscular proximal simétrica, elevação de enzimas musculares séricas e lesões cutâneas, dentre as quais o heliotropo e as pápulas de Gottron são patognomônicas. Reconhecimento precoce e instituição rápida de terapia adequada permitem melhorar o prognóstico da doença e evitar o aparecimento de calcinose. Embora a base do tratamento seja o glicocorticoide, os imunossupressores mais frequentemente associados são metotrexato, ciclosporina, azatioprina e ciclofosfamida, dependendo da gravidade da DMJ. Atualmente investiga-se a utilidade dos imunobiológicos nos casos refratários, mas os resultados são controversos ou pouco expressivos. Pretende-se neste artigo fazer uma revisão sobre DMJ, com ênfase em recentes atualizações na sua patogênese e tratamento.

Juvenile dermatomyositis (JDM) is an autoimmune disease characterized by systemic vasculopathy. Its main manifestations include symmetrical proximal muscle weakness, elevated serum muscle enzymes and cutaneous lesions, among which the heliotrope and Gottron's papules are pathognomonic. Early recognition and prompt therapy allow better prognosis and prevent the development of calcinosis. Although the treatment is based on glucocorticoids, the more commonly associated immunosuppressors include methotrexate, azathioprine, cyclosporine, and cyclophosphamide, depending on the severity of disease. The use of immunobiologicals for refractory cases remains under investigation, but the results are controversial or inexpressive. In this review, we highlight recent updates on the pathogenesis and treatment of JDM.

Juvenile dermatomyositis (JDM) and severe pulmonary involvement: case report / Dermatomiosite juvenil (DMJ) e comprometimento pulmonar grave: relato de caso

A dermatomiosite juvenil (DMJ) é uma doença inflamatória não supurativa dos músculos esqueléticos e da pele.Outros órgãos podem estar envolvidos, como, por exemplo, os pulmões. As complicações pulmonares estão associadas a altas taxas de morbimortalidade e podem ocorrer na fase aguda da doença. Devido à raridade, dificuldade no diagnóstico e gravidade do acometimento pulmonar, relatamos o caso de uma menina de 3 anos com DMJ e envolvimento pulmonar que evoluiu para óbito.

Juvenile dermatomyositis (JDM) is an inflammatory, non-pustular disorder of skeletal muscles and skin. Other organs, such as the lungs, can be involved. Pulmonary complications are associated with high morbimortality rates and can develop in the acute phase of the disease. Due to its rarity, diagnosis difficulty and severity pulmonary involvement, we report the case of a 3-year-old girl with JDM and pulmonary involvement and evolution to death.

Características orofaciais de pacientes com dermatomiosite juvenil / Orofacial characteristics of JDM patients

Objetivo: Avaliar o comprometimento orofacial em dermatomiosite juvenil (DMJ). Métodos: Vinte e seis pacientes com DMJ foram estudados e comparados a 22 controles saudáveis. A avaliação orofacial incluiu: características clínicas, avaliação dentária e periodontal, função mandibular e fluxo salivar. Também foram avaliadas as características clínicas e scores da DMJ, enzimas musculares e tratamento. Resultados: A média da idade atual foi similar em pacientes e controles (p>0.05). Uma alteração gengival específica, caracterizada por eritema, dilatação de capilares e formação em arbustos foi observado somente em pacientes com DMJ (61% vs.0%, p=0,0001). As freqüências de mobilidade mandibular alterada e abertura de boca diminuída foram significativamente maiores em DMJ versus controles (50% vs. 14%, p=0,013; 31% vs. 0, p=0,005). Comparando pacientes com DMJ com e sem alteração gengival específica, observamos que os pacientes sem alteração gengival apresentaram menores valores de limite esmalte-cemento (- 0.26 vs.-0.006mm, p=0,013) e maior índice de sangramento gengival (27.7% vs.14%, p=0,046). Este padrão de alteração gengival não foi associado à doença periodontal [índice de placa (p=0,332) e perda de inserção dentária (p=0,482)]. A mediana do índice disease activity score(DAS) cutâneo e a dose atual de metotrexate foi maior nos pacientes com alteração gengival (2,5 vs.0,5, p=0,029; 28.7 vs.15, p=0.012). Pacientes com DMJ e limitaçao de abertura de boca apresentaram mediana significativamente menor do manual muscle testing(MMT) quando comparados a pacientes com DMJ sem limitação de abertura de boca (79 vs.80, p=0.002). Conclusão: O padrão gengival característico, associado à atividade cutânea da doença, e diferente de doença periodontal, sugere que a gengiva seja um possível tecido alvo para DMJ. Além disto, fraqueza muscular pode ser um fator relevante para a mobilidade mandibular.

Objective: To assess orofacial involvement in juvenile dermatomyositis (JDM). Methods: Twenty-six JDM patients were studied and compared to 22 healthy controls. Orofacial evaluation included clinical features, dental and periodontal assessment, mandibular function and salivary flow. JDM clinical features, scores, muscle enzymes and treatment were also assessed. Results: The media of current age was similar in JDM patients and controls (p>0.05). A peculiar gingival alteration characterized by erithema, capillary dilation and bush loop formation was only observed in JDM patients (61% vs.0%, p=0.0001). The frequencies of altered mandibular mobility and reduced mouth opening were significantly higher in JDM versus controls (50% vs. 14%, p=0.013; 31% vs. 0, p=0.005). The comparison of JDM patients with and without gingival alteration showed that the former had lower values of median of cementoenamel junction (-0.26 vs.-0.06mm, p=0.013) and higher gingival bleeding index (27.7% vs.14%, p=0.046). Of note, this pattern of gingival alteration was not associated with periodontal disease [plaque index (p=0.332 and dental attachment loss (p=0.482)]. The median of skin disease activity score(DAS) and current dose of methotrexate were higher in JDM with gingival alteration (2.5 vs.0.5, p=0.02; 28.7 vs.15, p=0.001). A significant association of lower median manual muscle testing(MMT) with reduced mouth opening was observed in JDM compared to patients without this alteration (79 vs.80, p=0.002). Conclusions: The peculiar gingival pattern associated with cutaneous disease activity, distinct from periodontal disease, suggest that gingiva is a possible target tissue for JDM. In addition, muscle weakness may be a relevant factor for mandibular mobility.

Fatores de risco associados à calcinose na dermatomiosite juvenil / Risk factors associated with calcinosis of juvenile dermatomyositis

OBJETIVO: Identificar fatores de risco associados à calcinose em crianças e adolescentes com dermatomiosite juvenil. MÉTODOS: Prontuários de 54 pacientes com dermatomiosite juvenil foram estudados. Foram avaliados dados demográficos; características clínicas: grau de força muscular (I a V do Medical Research Council), presença de comprometimentos pulmonar (distúrbio ventilatório restritivo com presença ou ausência do anticorpo anti-Jo-1), gastrointestinal (refluxo gastroesofágico) e cardíaco (pericardite e/ou miocardite); exames laboratoriais: elevação de enzimas musculares (creatinoquinase, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e desidrogenase lática) e terapias utilizadas: corticoterapia isolada ou associada à cloroquina e/ou imunossupressor. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a presença ou ausência de calcinose e foram avaliados através de análise univariada e multivariada. RESULTADOS: Calcinose foi evidenciada em 23 (43 por cento) pacientes, sendo em seis (26 por cento) antes do diagnóstico e em 17 (74 por cento) após. A análise univariada revelou que comprometimentos cardíaco (p = 0,01) e pulmonar (p = 0,02) e necessidade da utilização de um ou mais imunossupressores (metotrexato, ciclosporina A e/ou pulsoterapia com ciclofosfamida endovenosa) no tratamento da dermatomiosite juvenil (p = 0,03) foram associados com uma maior incidência de calcinose. A análise multivariada mostrou que comprometimento cardíaco (OR = 15,56; IC95 por cento 1,59-152,2) e uso de um ou mais imunossupressores (OR = 4,01; IC95 por cento 1,08-14,87) foram as únicas variáveis independentes associadas à presença de calcinose. CONCLUSÕES: O aparecimento da calcinose foi freqüente na dermatomiosite juvenil, habitualmente na evolução da doença. A calcinose foi associada aos casos mais graves, que apresentaram envolvimento cardíaco e necessitaram da utilização de imunossupressores no seu tratamento.

OBJECTIVE: To identify risk factors associated with calcinosis in children and adolescents with juvenile dermatomyositis. METHODS: A review was carried out of the medical records of 54 patients with juvenile dermatomyositis. Data were collected on demographic characteristics, clinical features: muscle strength (stages I to V of the Medical Research Council scale), pulmonary involvement (restrictive pulmonary disease with presence or absence of anti-Jo1 antibodies), gastrointestinal problems (gastroesophageal reflux) and/or heart disease (pericarditis and/or myocarditis); laboratory tests: elevated muscle enzyme levels in serum (creatine phosphokinase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase and/or lactate dehydrogenase); and on the treatments given: corticoid therapy in isolation or associated with hydroxychloroquine and/or immunosuppressants. The patients were divided into two groups, depending on presence or absence of calcinosis and data were evaluated by both univariate and multivariate analyses. RESULTS: Calcinosis was identified in 23 (43 percent) patients, and in six (26 percent) patients it had emerged prior to diagnosis while in 17 (74 percent) it was post diagnosis. The univariate analysis revealed that cardiac (p = 0.01) and pulmonary (p = 0.02) involvement and the need for one or more immunosuppressor (methotrexate, cyclosporine A and/or pulse therapy with intravenous cyclophosphamide) to treat juvenile dermatomyositis (p = 0.03) were all associated with an increased incidence of calcinosis. The multivariate analysis then demonstrated that only cardiac involvement (OR = 15.56; 95 percentCI 1.59-152.2) and the use of one or more immunosuppressor (OR = 4.01; 95 percentCI 1.08-14.87) were independently associated with the presence of calcinosis. CONCLUSIONS: Calcinosis was a frequent development among these juvenile dermatomyositis cases, generally emerging as the disease progressed. Calcinosis was associated with...

Dermatomiosite juvenil e linfoma de Hodgkin: uma rara associação / Juvenile dermatomyositis and Hodgkin disease: a rare association

A dermatomiosite (DM) em adultos está freqüentemente associada com câncer. Já na faixa etária pediátrica, a dermatomiosite juvenil (DMJ) é predominantemente idiopática, e sua associação com neoplasia é rara e com base apenas em relatos de casos. Embora rara, a presença de neoplasia em pacientes com DMJ deve ser sempre suspeitada quando houver manifestações clínicas atípicas e alterações laboratoriais incomuns. A seguir, descrevemos e discutimos um caso de DMJ e linfoma de Hodgkin em uma adolescente.

Dermatomyositis (DM) in adults is frequently associated with cancer. In contrast, during childhood juvenile dermatomyositis (JDM) is predominantly idiopathic and its association with neoplasia is rare and based only in case reports. Although rare, the presence of neoplasia in JDM patients must always be suspected in face of atypical clinical manifestations and uncommon laboratorial findings. We describe and discuss a case of JDM and Hodgkin disease in an adolescent.

Tacrolimus tópico nas lesões cutâneas refratárias da dermatomiosite juvenil / Topical tacrolimus in refractory skin lesions of juvenile dermatomiosytis

A dermatomiosite juvenil (DMJ) é uma doença inflamatória crônica idiopática que afeta principalmente músculos e pele. As lesões cutâneas podem persistir apesar do controle bem-sucedido da miosite. O tacrolimus tópico é um novo agente imunossupressor que tem sido usado no tratamento da dermatite atópica, com poucos relatos de seu uso em miopatias inflamatórias na faixa etária pediátrica. Foram descritos três pacientes com DMJ (dois meninos) com idade atual de 5,7 a 10,6 anos. A terapia inicial administrada para esses pacientes foi: corticosteróide (sistêmico em três e tópico em um), antimalárico em três e metotrexato em dois. Todos apresentavam lesões cutâneas refratárias (eritema malar, eritema difuso e/ou vasculite cutânea) após melhora significativa da fraqueza muscular. Tacrolimus tópico 0,03 por cento foi usado duas vezes ao dia após falha do tratamento prévio. As características das lesões foram avaliadas de acordo com a extensão e a gravidade no início do uso do fármaco e após oito e 16 semanas. Na segunda avaliação (oito semanas), notavelmente um paciente apresentou melhora completa do eritema malar e do eritema difuso em membros e tronco, e dois tiveram melhora parcial do eritema malar e da vasculite cutânea. Na terceira avaliação (16 semanas), dois pacientes tiveram resolução completa das lesões e um apresentava eritema malar persistente e eritema moderado em glúteos e região lombar. No último paciente, a melhora das lesões cutâneas foi alcan-çada apenas após o uso de ciclosporina por 16 semanas. Nenhum deles teve efeitos adversos. Tacrolimus tópico pode ser considerado em pacientes com DMJ e manifestações cutâneas refratárias. Estudos posteriores controlados e randomizados com esse fármaco devem ser realizados nessa doença inflamatória.

Juvenile dermatomyositis (JDM) is a rare idiopathic chronic inflammatory disease that affects mainly muscle and skin. Cutaneous lesions may persist despite successful treatment of myositis. Of note, topical tacrolimus is a new immunosuppressive agent that has been used to treat atopic dermatitis with few reports in pediatric inflammatory myopathies. Three JDM patients (two males) were described, current age from 5.7 to 10.6 years. The initial therapy administered for these patients were: corticosteroid (oral in three and topical in one), antimalarial in three and methotrexate in two. All of them had refractory skin lesions (malar rash, extensive rash and/or cutaneous vasculitis) after significant improvement of muscle weakness. Topical tacrolimus 0.03 percent was used twice daily after failure of previous treatment. The features of lesions were evaluated according to extension and severity at start of drug and after 8 and 16 weeks. At the second evaluation (8 weeks), remarkably one patient had complete improvement of malar rash and extensive rash in limbs and trunk, and two had partial improvement of malar rash and cutaneous vasculitis. At the third evaluation (16 weeks), two patients had complete resolution of lesions and one had persistent malar rash and moderate lumbar and gluteus rash. In the last patient, the improvement of skin lesions was reached only after 16 weeks of cyclosporine use. None of them had adverse effects. Topical tacrolimus could be considered in JDM patients with refractory cutaneous manifestations. Further randomized controlled trials with this agent should be performed in this inflammatory disease.