A methodology for apportioning federal SUS resources: the health needs index / Uma metodologia para rateio dos recursos federais do SUS: o índice de necessidades de saúde

ABSTRACT OBJECTIVE To present a methodology for apportioning Union resources to the federative units (FU - 26 states and one federal district) within the Brazilian Unified Health System (SUS) based on health needs measured by demographic, socioeconomic, epidemiological and geographical dimensions. METHODS The apportionment methodology proposal prioritizes the health needs axis, based on Law 141/2012. We adopted a proxy of needs that measures relative inequalities between, socioeconomic, geographic demographic and epidemiological conditions of the populations of the Brazilian Federative Units (FU) for 2015. We first used an adjustment so that the populations of the 27 FU are corrected by their relative needs regarding age and gender. To calculate the health needs axis, the multivariate techniques factorial analysis and principal components were used, and, based on such correction, we applied the health needs index. Subsequently, this index was applied to simulate the resources that should be transferred by the Ministry of Health to states in 2015. RESULTS As we made the methodological choice of transferring a single per capita amount to all states, so the proposal required population correction. Thus, in the analysis of health needs, the FUs that had their population corrected by a factor higher than the national average because of their greater relative need, were the states of: Maranhão, Piauí, Alagoas, Paraíba, Ceará, Pará, Bahia, Acre, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe, Amazonas, Tocantins and Roraima. For the simulation aggregating all the financing blocks, without reducing the resources already distributed to the remaining states in 2015, indicated the additional need of R$ 4.6 billion. CONCLUSIONS The proposal addresses the absence of studies presenting quantitative simulations of federal resources distribution within the scope of SUS to the FUs, based on the apportionment criteria defined by Law 141/2012, in order to contribute to the reduction health inequalities and mitigate the effects of the economic crisis.

RESUMO OBJETIVO Apresentar o desenvolvimento de uma metodologia de rateio dos recursos da União para os estados no Sistema Único de Saúde, baseada em necessidades de saúde medidas pelas dimensões demográfica, socioeconômica, epidemiológica e geográfica. MÉTODOS A proposta de metodologia de rateio prioriza o eixo necessidades de saúde, baseado na Lei nº 141/2012. Adota-se um proxy de necessidades que dimensiona desigualdades relativas entre condições demográficas, epidemiológicas, socioeconômicas e geográficas das populações dos estados brasileiros para o ano de 2015. Primeiramente, utiliza-se um ajuste para que as populações dos 27 estados sejam corrigidas pela necessidade relativa referente a idade e sexo. Para o cálculo do eixo necessidades de saúde, recorreu-se às técnicas multivariadas de análise de componentes principais e fatorial e, com base na população ajustada pelo fator de correção populacional por idade e sexo para cada estado, aplicou-se o índice de necessidades de saúde. Posteriormente, aplicamos esse índice para simular recursos que deveriam ser repassados pelo Ministério da Saúde aos estados em 2015. RESULTADOS Como metodologicamente decidiu-se pela transferência de um valor per capita único para todos os entes federados, a proposta exige a correção populacional. Assim, na análise por necessidades de saúde, os estados que tiveram sua população corrigida por um fator superior à média nacional, por terem necessidade relativa maior, foram: Maranhão, Piauí, Alagoas, Paraíba, Ceará, Pará, Bahia, Acre, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe, Amazonas, Tocantins e Roraima. No caso da simulação agregando todos os blocos de financiamento, sem reduzir os recursos já distribuídos aos demais estados em 2015, seriam necessários R$ 4,6 bilhões de recursos adicionais. CONCLUSÕES A proposta preenche a ausência de estudos que apresentem simulações quantitativas de distribuição de recursos federais, no âmbito do Sistema Único de Saúde, para os demais entes federados, baseada nos critérios de rateio definidos pela Lei nº 141/2012, de forma a contribuir na redução das desigualdades de saúde e mitigar os efeitos da crise econômica.

Ordinance 3992/2017: challenges and advances for resource management in the Brazilian Unified Health System (SUS) / Portaria 3992/2017: desafios e avanços para gestão dos recursos no Sistema Único de Saúde

ABSTRACT To advance in order to overcome the challenge of enabling greater autonomy in the use of financial resources in the Unified Health System (SUS), system managers agreed that transfers from the Union to other federated entities will be carried out through a financial investment account and a costing account. Over the past few years, states and municipalities managed more than 34,000 bank accounts dedicated to the Union's on-lendings, in which balance exceeded R$8 billion. However, from 2018, Ordinance 3,992/2017 unequivocally separated the budget flow from the financial flow, and the fund-to-fund transfers started to be carried out in only 11,190 bank accounts. Since then, managers have had financial autonomy in the management of financial resources received from the Union, if in accordance with the parameters established in their respective budget items at the end of each fiscal year.

RESUMO A fim de avançar na superação do desafio de viabilizar maior autonomia na utilização dos recursos financeiros no Sistema Único de Saúde, os gestores do sistema pactuaram que as transferências da União aos demais entes federados passam a ser realizadas por meio de uma conta financeira de investimento e uma conta de custeio. Ao longo dos últimos anos, estados e municípios chegaram a gerenciar mais de 34 mil contas bancárias dedicadas somente aos repasses da União, nas quais foram acumulados saldos acima de R$8 bilhões. Entretanto, a partir de 2018, a Portaria 3.992/2017 separou de forma inequívoca o fluxo orçamentário do fluxo financeiro e as transferências fundo a fundo passaram a ser realizadas em apenas 11.190 contas bancárias. Desde então, os gestores passaram a ter autonomia financeira na gestão dos recursos financeiros recebidos da União, desde que obedecidos os parâmetros estabelecidos em suas respectivas peças orçamentárias ao final de cada exercício.

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and the use of primaquine: top-down and bottom-up estimation of professional costs / Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e uso de primaquina: estimativa de custos de profissionais por macrocusteio e microcusteio

ABSTRACT The aim of this study has been to study whether the top-down method, based on the average value identified in the Brazilian Hospitalization System (SIH/SUS), is a good estimator of the cost of health professionals per patient, using the bottom-up method for comparison. The study has been developed from the context of hospital care offered to the patient carrier of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency with severe adverse effect because of the use of primaquine, in the Brazilian Amazon. The top-down method based on the spending with SIH/SUS professional services, as a proxy for this cost, corresponded to R$60.71, and the bottom-up, based on the salaries of the physician (R$30.43), nurse (R$16.33), and nursing technician (R$5.93), estimated a total cost of R$52.68. The difference was only R$8.03, which shows that the amounts paid by the Hospital Inpatient Authorization (AIH) are estimates close to those obtained by the bottom-up technique for the professionals directly involved in the care.

RESUMO A pesquisa teve por objetivo estudar se o macrocusteio, baseado no valor médio identificado no Sistema de Internação Hospitalar (SIH/SUS), constitui um bom estimador do custo de profissionais de saúde por paciente, tendo como comparação o método de microcusteio. O estudo foi desenvolvido no contexto da assistência hospitalar oferecida ao portador da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (dG6PD) do sexo masculino com evento adverso grave devido ao uso da primaquina, na Amazônia Brasileira. O macrocusteio baseado no gasto em serviços profissionais do SIH/SUS, como proxy desse custo, correspondeu a R$60,71, e o microcusteio, baseado nos salários do médico (R$30,43), do enfermeiro (R$16,33) e do técnico de enfermagem (R$5,93), estimou um custo total de R$52,68. A diferença foi de apenas R$8,03, mostrando que os valores pagos pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH) são estimadores próximos daqueles obtidos por técnica de microcusteio para os profissionais envolvidos diretamente no cuidado.

Avaliação de custo-efetividade da passagem de cateter venoso central guiada por ultrassonografia comparada com a técnica convencional sob perspectiva da fonte pagadora / Evaluation of cost-effectiveness from the funding body's point of view of ultrasound-guided central venous catheter insertion compared with the conventional technique

RESUMO Objetivo: Avaliar o custo-efetividade da inserção de cateter venoso central guiada por ultrassonografia em tempo real, em comparação com a técnica tradicional, que é baseada na técnica de reparos anatômicos externos, sob a perspectiva da fonte pagadora. Métodos: Uma simulação teórica, baseada em dados de literatura internacional foi aplicada ao contexto brasileiro, ou seja, ao Sistema Único de Saúde (SUS). Foi estruturada uma árvore de decisão, que apresentava as duas técnicas para inserção de cateter venoso central: ultrassonografia em tempo real versus reparos anatômicos externos. As probabilidades de falha e complicações foram extraídas de uma busca nas bases PubMed e Embase, e os valores associados ao procedimento e às complicações foram extraídos de pesquisa de mercado e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Cada alternativa de passagem do cateter venoso central teve um custo calculado por meio do seguimento de cada um dos possíveis caminhos da árvore de decisão. A razão de custo-efetividade incremental foi calculada considerando-se a divisão do custo incremental médio da técnica de ultrassonografia em tempo real comparada à técnica de reparos anatômicos externos pelo benefício incremental médio, em termos de complicações evitadas. Resultados: O custo final médio avaliado pela árvore de decisão, considerando a incorporação da ultrassonografia em tempo real e a redução de custo por diminuição de complicações, para a técnica de reparos anatômicos externos foi de R$262,27 e, para ultrassonografia em tempo real, de R$187,94. O custo incremental final foi de -R$74,33 por cateter venoso central. A razão de custo-efetividade incremental foi -R$2.494,34 por pneumotórax evitado. Conclusão: A inserção de cateter venoso central com auxílio de ultrassonografia em tempo real esteve associada à diminuição da taxa de falhas e complicações, além de hipoteticamente reduzir custos na perspectiva da fonte pagadora, no caso o SUS.

ABSTRACT Objective: To evaluate the cost-effectiveness, from the funding body's point of view, of real-time ultrasound-guided central venous catheter insertion compared to the traditional method, which is based on the external anatomical landmark technique. Methods: A theoretical simulation based on international literature data was applied to the Brazilian context, i.e., the Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS). A decision tree was constructed that showed the two central venous catheter insertion techniques: real-time ultrasonography versus external anatomical landmarks. The probabilities of failure and complications were extracted from a search on the PubMed and Embase databases, and values associated with the procedure and with complications were taken from market research and the Department of Information Technology of the Unified Health System (DATASUS). Each central venous catheter insertion alternative had a cost that could be calculated by following each of the possible paths on the decision tree. The incremental cost-effectiveness ratio was calculated by dividing the mean incremental cost of real-time ultrasound compared to the external anatomical landmark technique by the mean incremental benefit, in terms of avoided complications. Results: When considering the incorporation of real-time ultrasound and the concomitant lower cost due to the reduced number of complications, the decision tree revealed a final mean cost for the external anatomical landmark technique of 262.27 Brazilian reals (R$) and for real-time ultrasound of R$187.94. The final incremental cost of the real-time ultrasound-guided technique was -R$74.33 per central venous catheter. The incremental cost-effectiveness ratio was -R$2,494.34 due to the pneumothorax avoided. Conclusion: Real-time ultrasound-guided central venous catheter insertion was associated with decreased failure and complication rates and hypothetically reduced costs from the view of the funding body, which in this case was the SUS.

Antivirais incorporados no Brasil para hepatite B cronica: analise de custo-efetividade / Antivirales incorporados en Brasil para hepatitis B cronica: analisis de costo-efectividad / Incorporated antivirals for chronic hepatitis B in Brazil: a cost-effectiveness analysis

OBJETIVO Avaliar o custo-efetividade de diferentes tratamentos medicamentosos para hepatite B crônica entre pacientes adultos. MÉTODOS Utilizando modelo de Markov, construiu-se coorte hipotética de 40 anos para pacientes HBeAg-positivo ou HBeAg-negativo. Foram comparados os usos de adefovir, entecavir, tenofovir e lamivudina (com terapia de resgate em caso de resistência viral) para tratamento de pacientes adultos com hepatite B crônica, virgens de tratamento, com elevados níveis de alanina aminotransferase, sem evidência de cirrose e sem coinfecção por HIV. Valores para custo e efeito foram obtidos da literatura. A medida do efeito foi expressa em anos de vida ganhos (AVG). Taxa de desconto de 5% foi aplicada. Análise de sensibilidade univariada foi conduzida para avaliar incertezas do modelo. RESULTADOS O tratamento inicial com entecavir ou tenofovir apresentou melhores resultados clínicos. As menores razões custo-efetividade foram de entecavir para pacientes HBeAg-positivo (R$ 4.010,84/AVG) e lamivudina para pacientes HBeAg-negativo (R$ 6.205,08/AVG). Para pacientes HBeAg-negativo, a razão custo-efetividade incremental de entecavir (R$ 14.101,05/AVG) está abaixo do limiar recomendado pela Organização Mundial da Saúde. Análise de sensibilidade mostrou que variação nos custos dos medicamentos pode tornar tenofovir alternativa custo-efetiva tanto para pacientes HBeAg-positivo quanto para HBeAg-negativo. CONCLUSÕES Entecavir é alternativa recomendada para iniciar o tratamento de pacientes com hepatite B crônica no Brasil. Contudo, se houver redução no custo de tenofovir, esta pode se tornar alternativa mais custo-efetiva. .

OBJETIVO Evaluar el costo-efectividad de diferentes tratamientos medicamentosos para hepatitis B crónica entre pacientes adultos. MÉTODOS Utilizando el modelo de Markov, se construyó cohorte hipotética de 40 años para pacientes HBeAg-positivo o HBeAg-negativo. Se compararon los usos de adefovir, entecavir, tenofovir y lamivudina (con terapia de rescate en caso de resistencia viral) para tratamiento de pacientes adultos con hepatitis B crónica, vírgenes de tratamiento, con elevados niveles de alanina aminotransferasa, sin evidencia de cirrosis y sin coinfección por VIH. Valores para costo y efecto fueron obtenidos de la literatura y efecto en años de vida ganados (AVG). Tasa de descuento de 5% fue aplicada. Análisis de sensibilidad univariado fue conducido para evaluar incertidumbres del modelo. RESULTADOS El tratamiento inicial con entecavir o tenofovir presentó mejores resultados clínicos. Los menores cocientes costo-efectividad fueron de entecavir para pacientes HBeAg-positivo (R.010,84/AVG) y lamivudina para pacientes HBeAg-negativo (R.205,08/AVG).Para pacientes HBeAg-negativo, el cociente costo-efectividad incrementado de entecavir (R.101,05/AVG) está por debajo del límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud. El análisis de sensibilidad mostró que la variación en los costos de los medicamentos puede tornar tenofovir una alternativa costo-efectiva tanto para pacientes HBeAg-positivo como para los HBeAg-negativo. CONCLUSIONES Entecavir es una alternativa recomendada para iniciar el tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica en Brasil. Sin embargo, al haber reducción en el costo de tenofovir, éste puede convertirse en una alternativa más costo-efectiva. .

OBJECTIVE To evaluate the cost-effectiveness of different drug therapies for chronic hepatitis B in adult patients. METHODS Using a Markov model, a hypothetical cohort of 40 years for HBeAg-positive or HBeAg-negative patients was constructed. Adefovir, entecavir, tenofovir and lamivudine (with rescue therapy in cases of viral resistance) were compared for treating adult patients with chronic hepatitis B undergoing treatment for the first time, with high levels of alanine aminotransferase, no evidence of cirrhosis and without HIV co-infection. Values for cost and effect were obtained from the literature, and expressed in effect on life years (LY). A discount rate of 5% was applied. Univariate sensitivity analysis was conducted to assess model uncertainties. RESULTS Initial treatment with entecavir or tenofovir showed better clinical outcomes. The lowest cost-effectiveness ratio was for entecavir in HBeAg-positive patients (R$ 4,010.84/LY) and lamivudine for HBeAg-negative patients (R$ 6,205.08/LY). For HBeAg-negative patients, the incremental cost-effectiveness ratio of entecavir (R$ 14,101.05/LY) is below the threshold recommended by the World Health Organization. Sensitivity analysis showed that variation in the cost of drugs may make tenofovir a cost-effective alternative for both HBeAg-positive and HBeAg-negative patients. CONCLUSIONS Entecavir is the recommended alternative to start treating patients with chronic hepatitis B in Brazil. However, if there is a reduction in the cost of tenofovir, it can become a cost-effective alternative. .

Saúde e desenvolvimento no Brasil: avanços e desafios / Health and development in Brazil: progress and challenges

A sustentabilidade estrutural do sistema de saúde brasileiro remete ao padrão de desenvolvimento do País em função de como este se expressa e reproduz na saúde de sua população. Isso decorre não somente de sua dimensão social como também da econômica, uma vez que responde por parcela significativa do produto interno bruto e da criação de empregos, e exerce relevante impacto na geração de inovação e competitividade nacional. O governo federal tem institucionalizado o papel da saúde na agenda de desenvolvimento nacional devido a seu caráter estratégico. A despeito disso, a fragilidade de sua base produtiva continua configurando importante vulnerabilidade para o Sistema Nacional de Saúde e para uma inserção competitiva em ambiente globalizado, sinalizando que a efetivação virtuosa da relação entre saúde e desenvolvimento envolve uma ruptura de paradigmas cognitivos e políticos que separam, de forma estanque, a ordem econômica da social.

The structural sustainability of the Brazilian health system refers to the country's pattern of development according to how this pattern is expressed and reproduced in the Brazilian population. This derives not only from its social dimension, but also from the economic one, as it accounts for a significant part of the gross domestic product and of job creation, and produces a great impact on the generation of innovation and national competitiveness. The federal government has institutionalized the role of health in the national development agenda due to its strategic aspect. Despite this, the fragility of its productive base continues to be a major vulnerability for the National Health System and for Brazil's competitiveness in a global environment. This signals that the virtuous establishment of the relation between health and development involves the rupture of cognitive and political paradigms that separate, in an impermeable way, the economic from the social order.