Treinamento Físico Aeróbico como Tratamento não Farmacológico da Síncope Neurocardiogênica / Physical Training as Non-Pharmacological Treatment of Neurocardiogenic Syncope

Fundamento: Caracterizada por perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural, com recuperação rápida e espontânea, a síncope é causada por uma redução aguda da pressão arterial sistêmica e, por conseguinte, do fluxo sanguíneo cerebral. Os resultados insatisfatórios com o uso de fármacos permitiu que o tratamento não farmacológico da síncope neurocardiogênica fosse contemplado como primeira opção terapêutica. Objetivos: Comparar, em pacientes com síncope neurocardiogênica, o impacto do Treinamento Físico Aeróbico (TFA) de moderada intensidade e de uma intervenção controle, na positividade do Teste de Inclinação Passiva (TIP) e no tempo de tolerância ortostática. Métodos: Foram estudados 21 pacientes com história de síncope neurocardiogênica recorrente e TIP positivo. Esses foram aleatorizados em: Grupo Treinado (GT), n = 11, e Grupo Controle (GC), n = 10. O GT foi submetido a 12 semanas de TFA supervisionado, em cicloergômetro, e o GC, a um procedimento controle que consistia na realização de 15 minutos de alongamentos e 15 minutos de caminhada leve. Resultados: O GT apresentou efeito positivo ao treinamento físico, com aumento significativo do consumo de oxigênio-pico. Já o GC não apresentou nenhuma mudança estatisticamente significante, antes e após a intervenção. Após o período de intervenção, 72,7% da amostra do GT apresentou resultado negativo ao TIP, não apresentando síncope na reavaliação. Conclusão: O programa de treinamento físico aeróbico supervisionado por 12 semanas foi capaz de reduzir o número de TIP positivos, assim como foi capaz de aumentar o tempo de tolerância na posição ortostática ...

Background: Characterized as a sudden and temporary loss of consciousness and postural tone, with quick and spontaneous recovery, syncope is caused by an acute reduction of systemic arterial pressure and, therefore, of cerebral blood flow. Unsatisfactory results with the use of drugs allowed the nonpharmacological treatment of neurocardiogenic syncope was contemplated as the first therapeutic option. Objectives: To compare, in patients with neurocardiogenic syncope, the impact of a moderate intensity aerobic physical training (AFT) and a control intervention on the positivity of head-up tilting test (HUT) and orthostatic tolerance time. Methods: Were studied 21 patients with a history of recurrent neurocardiogenic syncope and HUT. The patients were randomized into: trained group (TG), n = 11, and control group (CG), n = 10. The TG was submitted to 12 weeks of AFT supervised, in cycle ergometer, and the CG to a control procedure that consisted in 15 minutes of stretching and 15 minutes of light walk. Results: The TG had a positive effect to physical training, with a significant increase in peak oxygen consumption. The CG did not show any statistically significant change before and after the intervention. After the intervention period, 72.7% of the TG sample had negative results to the HUT, not having syncope in the revaluation. Conclusion: The program of supervised aerobic physical training for 12 weeks was able to reduce the number of positive HUT, as it was able to increase tolerance time in orthostatic position during the HUT after the intervention period. .

Syncope in patients with drug-resistant epilepsy without apparent cardiovascular disease / Sincope em pacientes com epilepsia farmaco resistente sem doenca cardiovascular aparente

Epilepsy and syncope are clinical conditions with high prevalence rates in the general population, and the differential diagnosis between them is difficult. Objective To assess the frequency of syncope in patients diagnosed with drug-resistant epilepsy (DRE) without appa­rent heart disease, to investigate the relationship between clinical and electroencephalographic (EEG) changes, and to verify the role of the inclination test (IT). Method An open, prospective study from 2004 to 2006, including 35 consecutive patients from the Epilepsy Program of Hospital Universitário Clementino Fraga Filho who were diagnosed with DRE without apparent heart disease. Results The frequency of syncope was 25.7% (n=9), with a significant prevalence in women. Vasovagal syncope (VVS) was the most frequent diagnosis. Conclusion We found a significant association between syncope and the presence of autonomic symptoms (p=0.005). The IT plays an important role in the differential diagnosis of patients with DRE presenting with autonomic symptoms, regardless of EEG results and brain magnetic resonance imaging (MRI) abnormalities. .

Epilepsia e síncope são condições clínicas com alta prevalência na população geral e, às vezes, o diagnóstico diferencial entre elas é difícil. Objetivo Investigar a frequência de síncope em pacientes diagnosticados com epilepsia fármaco resistente (EFR), sem doença cardíaca aparente; investigar a relação entre alterações clínicas e eletrencefalográficas; verificar o papel do teste de inclinação (TI). Método Estudo aberto prospectivo, realizado de 2004 a 2006, incluindo 35 pacientes consecutivos do Programa de Epilepsias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, diagnosticados com EFR, sem doença cardíaca aparente. Resultados A frequência de síncope foi de 25,7% (n=9), com prevalência significativa em mulheres. Síncope vasovagal (SVV) foi o diagnóstico mais frequente. Conclusão Encontramos uma significativa associação entre síncope e a presença de sintomas autonômicos (p=0,005). O TI tem importante papel no diagnóstico diferencial de pacientes com diagnóstico de EFR que apresentam sintomas autonômicos, a despeito de alterações eletrencefalográficas e de ressonância magnética do crânio. .

Associação entre o escore de Sheldon e o teste de inclinação no diagnóstico de síncope vasovagal / Association between Sheldon?s score and tilt test in the diagnosis of vasovagal syncope

Introdução: Síncope é uma situação comum. Há diversas etiologias. A mais prevalente é a vasovagal (SVV). O teste de inclinação (TI) é o exame de maior acurácia no diagnóstico da SVV, mas de difícil realização. O escore de Sheldon (ES) é um questionário composto por variáveis clínicas que, através do escore de pontos, identifica pacientes com SVV. O ES é de fácil aplicação e tem alta sensibilidade e especificidade.Objetivo: Avaliar a associação entre o ES e o TI no diagnóstico de SVV.Material e métodos: Estudo transversal com pacientes consecutivos com um ou mais episódios de síncope, encaminhados para o TI. Responderam a um questionário padrão, ao ES e realizaram o TI. Considerou-se o TI como o padrão-áureo para o diagnóstico de SVV. Associou-se o resultado do TI com as diferentes pontuações do ES (positivo para =-2).Resultados: Estudamos 147 pacientes, sendo que 61 (61,8%) eram do sexo feminino e a média de idade foi de 42,3 anos (DP=22,4). Obteve-se 55 (37,4%) resultados positivos para o TI e ES. Dos TI negativo, 31,5% tiveram ES negativo. A probabilidade do ES em identificar TI positivo não foi significativa para =-2 (p=0,434). Quando o ES era positivo para =0; 62,2% dos pacientes com TI positivo tiveram ES positivo; dos pacientes com TI negativo, 64,4% tiveram ES negativo, tornando-se significativo (p=0,002, sensibilidade de 62,2%, especificidade de 64,4%).Conclusão: O ES é de fácil aplicação, de razoável sensibilidade e deve ser usado com o TI para identificação de pacientes com suspeita de SVV.

Teste de inclinação (Tilt-test): do necessário ao imprescindível / Tilt test: from the necessary to the indispensable / Test de inclinación (Tilt-test): de lo necesario a lo imprescindible

O teste de inclinação (TI) é muito utilizado para a investigação de síncopes e pré-síncopes, pois possibilita o diagnóstico de diferentes tipos de disautonomias. A principal causa de síncope é a Síndrome Vasovagal, cujo diagnóstico é o mais frequente entre as indicações de TI. O exame é utilizado há cerca de 20 anos, mas muitos médicos desconhecem a metodologia. São importantes a indicação apropriada, após exclusão de causas cardíacas de síncope, e a orientação do paciente para garantir a tranquilidade e a segurança do teste. Existem controvérsias na literatura sobre a capacidade diagnóstica e a confiabilidade dos resultados. Os estudos com protocolos diversos podem explicar a variabilidade dos resultados. Nesta revisão, são colocadas as indicações e a metodologia recomendadas pelas diretrizes, complicações, limitações e perspectivas desse exame.

The head-up tilt test (HUTT) is widely used for investigation of syncope and presyncope, since it allows diagnosing different types of dysautonomia. The main cause of syncope is the vasovagal syndrome, the most common diagnosis among patients with HUTT indication. The test has been used for nearly 20 years, but many doctors are unaware of the methodology. After the cardiac causes of syncope are ruled out, the appropriate indication of the test and instructions to patients are important to ensure that the test will be carried out in a safe and relaxed manner. There are controversies in the literature over the diagnostic capacity and reliability of results. Studies with various protocols may explain the variability of results. This review describes the guidelines-recommended methodology and indications, complications, limitations and perspectives of this test.

El test de inclinación (TI) es muy utilizado para la investigación de síncopes y presíncopes, pues posibilita el diagnóstico de diferentes tipos de disautonomías. La principal causa de síncope es el Síndrome Vasovagal, cuyo diagnóstico es el más frecuente entre las indicaciones de TI. EL examen es utilizado hace cerca de 20 años, pero muchos médicos desconocen la metodología. Son importantes la indicación apropiada, después de exclusión de causas cardíacas de síncope, y la orientación del paciente para garantizar la tranquilidad y la seguridad del test. Existen controversias en la literatura sobre la capacidad diagnóstica y la confiabilidad de los resultados. Los estudios con protocolos diversos pueden explicar la variabilidad de los resultados. En esta revisión, son colocadas las indicaciones y la metodología recomendadas por las directrices, complicaciones, limitaciones y perspectivas de ese examen.

Efeito da sazonalidade tropical sobre os resultados do teste da mesa de inclinação / Seasonal fluctuation of tilt-test outcomes in the tropics

Fundamentos: Ambientes com temperatura elevada são considerados facilitadores para o desenvolvimento de síndrome neurocardiogênica. No entanto, existem poucas informações a respeito dos efeitos da sazonalidade nos resultados do teste da mesa de inclinação. Objetivo: Avaliar a influência da sazonalidade na taxa de positividade do teste de inclinação em uma cidade de clima tropival. Métodos: Foram analisados 501 testes consecutivos realizados em duas instituições na cidade do Rio de Janeiro, de junho de 2003 a agosto 2008, em uma população cuja idade variou de 6 anos a 90 anos, sendo 39 por cento homens. A resposta ao teste foi considerada positiva de acordo com os critérios do VASIS. O resultado do exame foi comparado no período de acordo com a taxa de positividade média mensal e sazonal. Após ter sido assumida a normalidade das distribuições e verificada a homocedasticidade através do teste de Bartlett, os achados foram comparados, utilizando-se os testes one-way ANOVA, para medidas não repetidas. Os resultados...

Background: High-temperature environments are rated as triggers for vaso-vagal orthostatic intolerance (VOI). However, there is little information on seasonal fluctuations of head-up tilt table test (HUT) outcomes.Objective: To evaluate seasonal fluctuation in HUT outcomes in a tropical city. Methods: We assessed 501 consecutive HUTs conducted at two institutions in the city of Rio de Janeiro, from June 2003 to August 2008 (6 y.o to 90.y.o, 39% males). The test response was defined as positive by the VASIS criteria. The VOI positive (+) outcome rate was compared during the period with the average monthly andseasonal rates. Having tested normality assumption and homocedasticity through the Bartlett test, the findingswere compared through one-way ANOVA tests for nonrepeatedmeasurements. The outcomes are presented as mean±DP. Results: The VOI was positive in 30.3%. Normality(Std Skewness: 1.5±0.4; Std Kurtosis: -0.4±0.8) and homocedasticity assumptions were accepted in all groups. No significant differences were observed in the monthly or seasonal average rates of VOI+ outcome in all comparisons (respectively, p=NS and p=NS). Conclusions: In the city of Rio de Janeiro, positive outcomes for HUT present uniform distribution throughout the year for months and seasons.

Avaliação da função autonômica em portadores de cardiomiopatia hipertrófica com e sem síncope / Assessment of autonomic nervous function in patients with hypertrophic cardiomyopathy with and without syncope

INTRODUÇÃO: Síncope inexplicada é considerada um fator de risco de morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Em sua patogênese estão envolvidos mecanismos diversos, incluindo a dificuldade de adaptação da resistência vascular sistêmica ao exercício e ao estresse ortostático, que pode ser influenciada por uma disfunção do sistema nervoso autônomo. Os objetivos deste estudo foram comparar a função nervosa autonômica em portadores de CMH com e sem síncope, bem como avaliar o valor diagnóstico do teste de inclinação (TI) na investigação de síncope nessa população. MÉTODOS: Foram incluídos 37 pacientes, 16 com síncope inexplicada à avaliação rotineira e 21 sem síncope. A função nervosa autonômica foi medida pela sensibilidade do barorreflexo (BR) espontâneo e do induzido por fenilefrina e pela variabilidade da freqüência cardíaca (VFC). As variáveis da VFC consideradas no domínio do tempo foram: desvio-padrão de todos os intervalos RR normais (SDNN); raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes (RMSSD); e percentagem de intervalos RR adjacentes com diferença superior a 50 ms (pNN50), durante o eletrocardiograma de 24 horas. No domínio da freqüência, foram considerados os componentes de alta, baixa e muito baixa freqüência e a densidade total do espectro, tanto em valores absolutos como em unidades normalizadas, em repouso e aos 60 graus de inclinação. As medidas da pressão arterial sistólica e diastólica, batimento a batimento, e as medidas do índice sistólico, do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica, obtidas pela cardiografia por impedância, foram comparadas, entre os grupos, a 0, 30 e 60 graus de inclinação. O TI consistiu na exposição dos pacientes a 60º de inclinação por 40 minutos, ou até uma resposta positiva. RESULTADOS: A sensibilidade do BR, tanto espontâneo (16,46±12,99 vs 18,31±9,88 ms/mmHg, p=0,464) como induzido por fenilefrina (18,33±9,31 vs 15,83±15,48 ms/mmHg, p=0,521)...

BACKGROUND: Unexplained syncope is considered a risk factor for sudden death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Several mechanisms are involved in its pathogenesis, including the difficulty in adaptation of the systemic vascular resistance to exertion and to orthostatic stress, which may be influenced by a dysfunction of the autonomic nervous system. The purposes of this study were to compare the autonomic nervous function in patients with HCM with and without syncope and to assess diagnostic value of the head-up tilting test (HUT) in this population. METHODS: Thirty seven patients were included: 16 with unexplained syncope at routine evaluation and 21 without syncope. The autonomic nervous function was assessed by spontaneous and phenylephrine-induced baroreflex sensitivity (BRS) and by heart rate variability (HRV). Considered HRV variables in time domain were: standard deviation of normal RR intervals (SDNN), root mean square of successive differences (RMSSD), and percentage of adjacent normal RR intervals which differ by at least 50 ms (pNN50), during 24 hours electrocardiogram recording. In frequency domain, high, low and very low frequency bands and the spectrum total power density were considered, both in absolute values and in normalized units, at rest and at 60-degree tilting. Measures of systolic and diastolic blood pressure, beat to beat, and measures of stroke index, cardiac index, and systemic vascular resistance, obtained by impedance cardiography, were compared between the groups, at 0-, 30- and 60-degree tilting. The HUT consisted in exposure to 60º for 40 minutes, or until a positive response. RESULTS: Spontaneous BRS measures were similar between the syncope and non-syncope groups (16.46±12.99 vs 18.31±9.88 ms/mmHg, p=0.464), as well as phenylephrine induced BRS (18.33±9.31 vs 15.83±15.48 ms/mmHg, p=0.521). No differences were found between SDNN values (137.69±36.62 vs 145.95±38.07 ms, p=0.389). The syncope group presented lower values...

Eletrofisiologia cardíaca: contribuições para o conhecimento atual / Cardiac electrophysiology: contributions to current knowledge

A eletrofisiologia cardíaca, responsável pelo estudo das arritmias cardíacas, é uma das áreas do conhecimento que vem apresentando o maior crescimento atualmente. Neste artigo, apresentamos uma série de trabalhos desenvolvidos por nós ou nos quais participamos, descrevendo contribuições ao conhecimento atual. Em fibrilação atrial, estudamos características da resposta ventricular, uso da amiodarona associada ou não ao verapamil, utilidade da ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo na melhora da qualidade de vida. Sobre marca-passos, avaliamos qualidade de vida e capacidade funcional obtidas por diferentes modos de programar o marca-passo, descrevemos pacientes com marca-passo dupla-câmara e insuficiência cardíaca com o maior benefício da estimulação cardíaca. Sobre ablação por radiofreqüência, descrevemos complicação transitória incomum, além de mostrar aspectos relacionados à segurança do procedimento em nosso meio. Sobre métodos não-invasivos, avaliamos métodos sensibilizadores do teste de inclinação através do uso de drogas, aspectos terapêuticos farmacológicos e não-farmacológicos da síncope vaso-vagal, características da transmissão transtelefônica de traçados monitorados por registrador de eventos e diferença de holter solicitado por cardiologista e não-cardiologistas.

Cardiac electrophysiology, which is responsible for the study of cardiac arrhythmias, has been currently presenting an exponential growth. In this paper, we describe a series of studies either developed by us or to which we collaborated, describing contributions to current knowledge. Regarding atrial fibrillation, we have studied characteristics of ventricular response, use of amiodarone associated or not to verapamil, usefulness of atrioventricular junction ablation and pacemaker implant in the improvement in quality of life. Regarding pacemakers, we have evaluated quality of life and functional capacity obtained by different pacemaker modes, as well as described the best ways to program a dual-chamber pacemaker in cardiac heart failure patients. Regarding radiofrequency ablation, we have described an uncommon transient minor complication, besides reporting aspects related to the safety of the procedure in our region. Regarding noninvasive investigation methods, we have evaluated the use of drugs to increase tilt table test sensibility, pharmacological and nonpharmacological methods in vasovagal syncope treatment, characteristics of electrocardiogram tracings obtained by event recorders transtelephonic transmission and differences between Holter monitoring ordered by cardiologist and other medical professionals.

Reprodutibilidade do teste de inclinação em pacientes com síncope neurocardiogênica / Reproducibility of Hecid-Up Tilt Test in Patients with Neurally Mediated Syncope

PURPOSE--In order to identify the reproducibility of head-up tilt test, a second test one week later in 22 patients with a positive first test, was performed. METHODS--The test was performed in a fasting state during the morning. The heart rate and blood pressure were monitored during 20 minutes in the supine position and then at 60 degrees for up to 40 minutes. The test were considered positive if the patient experienced syncope or pre-syncope with fall in systolic blood pressure > 30mmHg. The following aspects were evaluated: reproducibility of the positive response; the type of response (hypotension, asystole or hypotension plus bradycardia) and the time interval between tilt and the beginning of symptoms. RESULTS--Eighteen (82 per cent) patients had a second positive response; 14 (77.8 per cent) of then had the same type of response; and 17 (94 per cent) had syncope in similar time interval after tilt. CONCLUSION--The head-up tilt testing has good reproducibility, although its use in the therapeutic management needs a longer period of evaluation

Valor diagnóstico do teste de inclinçäo na avaliaçäo da síncope de origem indeterminada: resultados preliminares / Diagnostic value of the tilt test in the evaluation of syncope of unknown origin: preliminary results

PURPOSE--In order to identify neurally mediated syncope, head-up tilt testing was performed in patients with recurrent unexplained syncope. METHODS--The tests were performed in 125 patients in the fasting state, between 8:30 and 11:30 a.m. The blood pressure and heart rate were continuously monitored during 20 minutes in the resting state, and then, positioned at 60 degrees angle, for up to 40 minutes. A group of 20 patients with first negative test was submitted to intravenous isoproterenol in bolus of 2 micrograms every 2 minutes until symptoms occur or at a total dose of 8 micrograms. The test was considered positive when systolic blood pressure decreased at least 30 mmHg and the patient experimented syncope or pre-syncope. RESULTS--In 52 patients the test was positive (41.6 per cent ), 63.5 per cent of which had hypotension exclusively; 7.7 per cent asystole; and 28.8 per cent had hypotension and bradycardia. Nine of the 20 patients submitted to isoproterenol test were positive (45 per cent ). All patients recovered spontaneously after returning to supine position. CONCLUSION--Head-up tilt testing is a safe and effective method for the identification of neurally mediated syncope

Objetivo - Identificar a possível etiologia neuralmente mediada, em portadores de síncope de origem indeterminada (SOI) submetidos ao teste de inclinação. Métodos - Cento e vinte e cinco portadores de SOI foram submetidos, entre abril de 1991 a outubro de 1992, ao teste de inclinação, realizado pela manhã, em jejum, com período de repouso de 20min em decúbito horizontal e 40min a 60o, com monitorização contínua da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca (FC). O teste sensibilizado consistiu na administração de isoproterenol em doses de 2µg a cada 2min a 60o , até a dose máxima de 8µg ou até o aparecimento de sintomas présincopais ou síncope e foi aplicado em um grupo de 20 pacientes nos quais o 1º teste havia sido negativo. O critério de positividade foi a queda sintomática da pressão arterial sistólica maior que 30mmHg. Resultados - Cinqüenta e dois (41,6%) indivíduos apresentaram testes positivos, dos quais 63,5% apresentaram resposta exclusivamente vasodepressora (queda da PA sem modificação da FC), 7,7% cardio-inibitória (assistolia) e 28,8% resposta mista. Dos 20 pacientes submetidos ao teste sensibilizado, 9 (45%) apresentaram resultados positivos. Todos recuperaram-se espontaneamente com o retorno para o decúbito horizontal. Conclusão - O teste de inclinação é um método eficiente e seguro na identificação da etiologia neurocardiogênica das síncopes até então de origem indeterminada