Management of non traumatic surgical emergencies during the COVID-19 pandemia / Conduta nas urgências e emergências cirúrgicas não traumáticas durante a pandemia COVID-19

ABSTRACT In December 2019, in Wuhan, China, the first cases of what would be known as COVID-19, a disease caused by an RNA virus called SARS-CoV-2, were described. Its spread was rapid and wide, leading the World Health Organization to declare a pandemic in March 2020. The disease has distinct clinical presentations, from asymptomatic to critical cases, with high lethality. Parallel to this, patients with non-traumatic surgical emergencies, such as acute appendicitis and cholecystitis, continue to be treated at the emergency services. In this regard, there were several doubts on how to approach these cases, among them: how to quickly identify the patient with COVID-19, what is the impact of the abdominal surgical disease and its treatment on the evolution of patients with COVID-19, in addition to the discussion about the role of the non-operative treatment for abdominal disease under these circumstances. In this review, we discuss these problems based on the available evidence.

RESUMO Em dezembro de 2019, em Wuhan na China, foram descritos os primeiros casos do que seria conhecida como a COVID-19, doença causado por um RNA vírus denominado SARS-CoV-2. A disseminação foi rápida e ampla, levando a Organização Mundial de Saúde a decretar pandemia em março de 2020. A doença tem apresentação clínica variada, desde portadores assintomáticos até casos críticos, com alta letalidade. Paralelamente a isto, pacientes com urgências cirúrgicas não traumáticos, como apendicites agudas e colecistites agudas, continuam a ser atendidos nos serviços de emergências. Neste contexto, surgiram várias dúvidas sobre a conduta nestes casos, entre essas: como identificar rapidamente o paciente com COVID-19, qual o impacto da doença cirúrgica abdominal e o tratamento na evolução dos pacientes com COVID-19, além da discussão sobre o emprego de tratamento não operatório para a doença abdominal nestas circunstâncias. Nesta revisão, trazemos a discussão destes problemas sob a luz das evidências disponíveis.

Tratamiento de la apendicitis aguda / Acute Appendicitis Management

RESUMEN El objetivo del trabajo es profundizar en los diferentes aspectos cognoscitivos sobre las nuevas evidencias concernientes al tratamiento de la apendicitis aguda y comparar los resultados obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas actualmente y el tratamiento conservador. Se realizó una revisión bibliográfica y se seleccionaron artículos en las fuentes electrónicas: Web of Science, Scielo, Elsevier, PubMed, Medline y Google, publicadas en la presente centuria en idiomas español e inglés. La apendicetomía mediante laparotomía ha sido siempre la regla de oro para el tratamiento de la apendicitis aguda. En 1982, se introdujo el acceso laparoscópico que ha demostrado ser tan seguro y eficiente como el convencional. En 2004, la cirugía endoscópica a través de orificios naturales; en 2007 por un solo puerto y en 2015 mediante endoscopia retrógrada. La evolución del cuadro clínico es variable por lo que se han propuesto estrategias como la cirugía ambulatoria, el tratamiento conservador seguido o no de cirugía de intervalo, a fin de evitar intervenciones innecesarias con morbilidad y mortalidad similares a las realizadas con urgencia. La apendicetomía mediante laparotomía o laparoscopia aun es la regla de oro del tratamiento de la apendicitis aguda, aunque se impone el acceso laparoscópico, han surgido nuevas técnicas invasivas y la cirugía ambulatoria. La antibioticoterapia es esencial y como tratamiento único tiene como objetivo disminuir los costos y la morbilidad asociada a la cirugía; por tanto, actualmente el tratamiento adecuado de esta enfermedad es controversial y dependerá de los protocolos de actuación establecidos, el estado del paciente y los recursos disponibles(AU)

ABSTRACT The objective of this work is to study in depth the different cognitive aspects about the new evidences concerning the treatment of acute appendicitis and to compare the results obtained with the different surgical techniques currently used and the conservative treatment. A bibliographic review was carried out and articles were chosen from the electronic sources Web of Science, Scielo, Elsevier, PubMed, Medline, and Google, published in this century in Spanish and in English. Appendectomy by laparotomy has always been the gold standard for the treatment of acute appendicitis. In 1982, laparoscopic access was introduced, which has proven safe and efficient as conventional access. In 2004, endoscopic surgery through natural orifices was used; in 2007, it was performed by a single port, and in 2015, through retrograde endoscopy. The evolution of the clinical picture is variable so strategies have been proposed such as ambulatory surgery, conservative treatment followed or not by interval surgery, in order to avoid unnecessary interventions with morbidity and mortality similar to those performed with urgency. Appendectomy by laparotomy or laparoscopy is still the golden standard of the treatment of acute appendicitis, although laparoscopic access is required, new invasive techniques and outpatient surgery have emerged. Antibiotic therapy is essential and, as a single treatment, aims to reduce costs and morbidity associated with surgery; therefore, the adequate treatment of this disease is currently controversial and will depend on the established protocols of action, patient condition, and the available resources(AU)

Resultados del tratamiento antimicrobiano secuencial en los niños con apendicitis aguda complicada / Results of the sequential antimicrobial treatment in children with complicated acute appendicitis

La apendicitis aguda complicada (gangrenosa o perforada) es la causa más común de peritonitis secundaria en la edad pediátrica. El tratamiento utilizado en Cuba incluye: la intervención quirúrgica urgente y la utilización de antimicrobianos de amplio espectro durante aproximadamente siete días.Objetivo: mostrar los resultados de un nuevo esquema de tratamiento antimicrobiano secuencial (intravenoso/oral) en el periodo posoperatorio en niños con apendicitis aguda complicada.Método: se realizó un estudio cuasi-experimental con todos los niños tratados por apendicitis aguda complicada entre el 1ro de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2012, en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Provincial Docente Dr. Eduardo Agramonte Piña de Camagüey. A los casos se les sustituyó entre el tercero y el quinto día del periodo posoperatorio, el tratamiento parenteral por el cotrimoxazol y el metronidazol por vía oral. Los resultados fueron comparados con la serie de enfermos tratados en el trienio anterior (controles históricos).Resultados: un total de 129 niños se incluyeron en los casos. Los controles históricos sumaron 144. La estancia promedio fue de 182 días/año (4, 24 días/enfermo) para los casos y de 337 días/año (7, 02 días/enfermo) para los controles. Los costos fueron de $ 75 662,74 para los casos ($ 586, 53/enfermo) y de $137 765, 04 para los controles ($ 956, 70/enfermo).Conclusiones: los datos obtenidos en el estudio demuestran una disminución de 2, 78 días en la estancia y de aproximadamente $ 370, 17 por enfermo al comparar ambos trienios...

Complicated acute appendicitis (gangrenous or perforating) is the most common cause of secondary peritonitis in pediatric age. The treatment used in Cuba includes emergency operation and the use of broad-spectrum antimicrobials for about seven days.Objective: to show the results of a new sequential antimicrobial treatment (intravenous/orally) in the postoperative period in children with complicated acute appendicitis.Method: a quasi-experiment was conducted with all the children treated for complicated acute appendicitis in the Department of Pediatric Surgery of the Dr. Eduardo Agramonte Piña Provincial Teaching Pediatric Hospital of Camagüey from January 1st, 2010 to December 31st, 2012. Between the third and fifth days of the postoperative period, the parental treatment was replaced for cotrimoxazole and metronidazole administered orally. The results were compared to the series of patients treated during the previous three-year period (historical controls).Results: a total of 129 children were included in the cases. The historical controls added up to 144. The average hospital stay was of 182 days/year (4.24 days/patient) for the cases and of 337 days/year (7.02 days/patient) for the controls. The costs were of $ 75 662.74 for the cases ($ 586.53/patient) and of $137 765.04 for the controls ($ 956.70/patient).Conclusions: the data obtained in the study show a decrease of 2.78 days in the hospital stay and of around $ 370.17 per patient, when comparing both three-year periods...

Situs inversus totalis / Situs inversus totalis

Situs inversus totalis (SIT) es una enfermedad rara, en la cual existe transposición de los órganos torácicos y abdominales. Se presenta el caso de una paciente de 65 años de edad, que acude a emergencias por dolor epigástrico de 20 horas de evolución que luego de unas horas migra a fosa iliaca izquierda asociado a hiporexia. En primera instancia, se sospecha del diagnóstico de diverticulitis, luego de los exámenes imagenológicos respectivos es descartada por encontrarse hallazgos correspondientes con situs inversus totalis y se plantea apendicitis del lado izquierdo. Por tal motivo, la realización de una adecuada historia clínica y examen físico apoyado en pruebas imagenológicas resultan importantes para tener en cuenta a la apendicitis como parte del diagnóstico diferencial, con el fin de evitar errores en su diagnóstico per se y tratamiento...

Situs inversus totalis (SIT) is a rare disease in which there is transposition of thoracic and abdominal organs. The symptoms of appendicitis in SIT are often confused with other intraperitoneal processes such as diverticulitis. We report the case of a 65-year-old, attended by emergency epigastric pain of 20 hours of the onset after a few hours left iliac fosse migrates associated with hyporexia. Diverticulitis is diagnosed in the first instance, and after the respective imaging tests is discarded for being relevant findings with situs inversus totalis and left poses appendicitis. Therefore, the realization of an adequate medical history and physical examination supported by imaging tests are important to keep in mind, appendicitis as part of the differential diagnosis, in order to avoid errors in diagnosis and treatment...

Articulos del cono sur: puntuación diagnostica de apendicitis aguda en niños realizada por pediatrias de la unidades de emergencia / Articles in the Southern Cone: score diagnosed acute appendicitis in children by pediatric emergency units of

Las puntuaciones diagnósticas constituyen métodos sistemáticos para evaluar pacientes con sospecha de apendicitis, ayudan a ordenar el cuadro clínico y buscan los elementos que lo componen para llegar al diagnóstico acertado y oportuno.

Apendicectomia laparascópica versus aberta: análise retrospectiva / Laparascopic versus open appendectomy: retrospective analises

Introdução: As técnicas de apendicectomia convencional (aberta) e videolaparoscópica (VLP) vêm sendo amplamente estudadas com o objetivo de definir uma técnica padrão-ouro. No entanto, os estudos até hoje realizados não foram capazes de uniformizar a indicação cirúrgica mais adequada. Objetivo: Este estudo tem como objetivo analisar a casuística do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e comparar os resultados de apendicectomias obtidos através da técnica convencional com aqueles encontrados através do uso da videolaparoscopia. Métodos: Estudo descritivo de uma coorte histórica de 348 pacientes maiores de 12 anos submetidos à apendicectomia no HCPA no período de 01/01/2004 a 31/12/2005. Resultados: O tempo cirúrgico, tempo de internação hospitalar e taxa de abscesso intra-abdominal não apresentam diferença estatisticamente significativa. A técnica VLP foi superior à convencional quando comparada a taxas de infecção de ferida operatória (p < 0,001). A videolaparoscopia foi mais indicada em mulheres e mais realizada por profissionais com maior experiência (p < 0,001). Conclusão: A cirurgia aberta mostrou significativas desvantagens em comparação à videolaparoscopia, como uma maior taxa de infecção em ferida posoperatória. Entretanto, ainda são necessários estudos prospectivos complementares para melhor comparar as duas técnicas. Portanto, a definição da técnica cirúrgica deve ser baseada principalmente na experiência do cirurgião e nas características clínicas de cada paciente.

Background: Conventional (open) and laparoscopic appendectomies are being widely studied in order to define a gold standard technique. Nevertheless, the studies until now could not be able to standardize the most adequate surgical indication. Objective: To analyze our hospital’s case series and compare the results obtained using open appendectomy with the results found with laparoscopic technique. Methods: Descriptive historical cohort study of 348 patients older than 12 years-old that underwent either open or laparoscopic appendectomies from 01/01/2004 to 12/31/2005 Results: Operative time, length of stay in hospital and intra-abdominal abscess rate were not statistically significant. Laparoscopic technique was superior to open procedure when wound infection (p < 0.001) was compared. Also, laparoscopy was more indicated among women and it was more performed by experienced professionals (p < 0.001). Conclusion: Open appendectomy showed significant disadvantages when compared to laparoscopic surgery, like a higher post-operatory wound infection rate. However, additional prospective studies are needed to better compare the two procedures. Therefore, surgical technique must be defined based on the experience of the surgeon and the clinical condition of the patient.

Tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda en la Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica “C”, de la Escuela de Medicina “Luis Razetti”, Servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas / Laparoscopic treatment of acute appendicitis in the Department of Clinical and Surgical Therapeutics

Se presentan los resultados obtenidos de 186 apendicectomías laparoscópicas realizadas en pacientes mayores de doce años de edad, de ambos sexos, atendidos en la Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica “C”, Servicio de Cirugía III del Hospital Universitario de Caracas, con diagnóstico de apendicitis aguda durante el período comprendido entre octubre 2002 y octubre 2007. La edad promedio fue de 29,42 años con un rango entre 16 y 50 años. El 40,32 por ciento de los pacientes eran de sexo femenino y 59,68 por ciento de sexo masculino. El estado anatomopatológico más frecuente fue de apendicitis flegmonosa. El tiempo operatorio promedio fue de 83,5 minutos. El promedio de hospitalización fue de 2-8 días. La tasa de complicaciones fue de 9,68 por ciento, siendo la más frecuente la infección de la pared abdominal (6,99 por ciento), el absceso intraabdominal (1,62 por ciento) y la celulitis de la pared abdominal (1,02 por ciento). El porcentaje de reconversión fue de 3,76 por ciento. La mortalidad fue de 0 por ciento. La apendicectomía laparoscópica constituye un método seguro y efectivo para el tratamiento de la apendicitis aguda

One hundred eigthy six laparoscopic appendectomy in patients olders than 16 years with diagnosis of acute appendicitis are presented in Clinic and Quirurgic Terapeutic “C” of Universitary Hospital of Caracas. The study was realized between October 2002 and October 2007. Range age was 16 to 50 years with average of 29.42 years, 40.32 percent female and 59.65 percent male patients. More frequent anatomopathology stage was flegmonous phase. Mean operative time was 83.5 minutes. Mean hospital stay was 2-8 days. Complications rate was 9.68 percent, more frecuent was wound infection, follows by intra abdominal abscess and cellulities. The mortality was 0 percent. The percentage of conversion to open surgery was 3.76 percent. Laparoscopic appendectomy is a safety and effective method for the treatment of acute appendicitis

Complicaciones respiratorias en apendicitis aguda HEODRA 2003-2004 / Breathing complications in sharp appendicitis HEODRA 2003-2004

Se realiza un estudio analítico de casos y controles no pareado durante los años 2003-2004 en Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales en León, con una muestra 17 casos de complicaciones respiratorias y 34 controles que no tuvieron dichas complicaciones que presentaban las características omogéneas en cuanto a las variables clínicas de la edad y el sexo. De la muestra obtenida de un total de 51 pacientes, se encontraron cuatro casos de edema agudo de pulmón, cinco casos de laringoespasmo y ocho casos de broncoespasmo. Al realizar comparación entre la frecuencia de complicaciones respiratorias con la edad y el sexo no se encontró ninguna relación estadísticamente significativa. Todos los pacientes de la muestra tanto los casos y los controles presentaron peso normal, según el índice de masa corporal (IMC). Al analizar la variable fumado con las complicaciones respiratorias a través del análisis de OR encontramos que existe un 38 porciento más posibilidad de que un fumador pertenezca a un caso que haya tenido complicaciones respiratorias, sin embargo esta asociación no es estadísticamente significativa por el intervalo de confianza. En el análisis efectuado entre las complicaciones respiratorias y el tiempo de anestesia se encontró que este no es un factor de riesgo para que se presentencomplicaciones respiratorias, aunque se encontró un 42 porciento de posibilidad de que un paciente que tuvo tiempo de anestesia mayor de sesenta minutos haya tenido Complicaciones Respiratorias , sin embargo esta asociación no es estadísticamente significativa por el intervalo de confianza. Cuando relacionamos la variable de enfermedad preexistente respiratoria con la aparición de complicaciones respiratorias encontramos que existe casi seis vecesmás posibilidad de que los pacientes que tenían enfermedades preexistentes hayan presentado alguna complicación respiratoria de las encontradas en este estudio...

Dolor abdominal de causa quirúrgica: orientación diagnóstica / Acute abdominal pain: diagnostic orientation

El dolor abdominal es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricas, siendo lo más importante diferenciar aquel cuadro que requiere tratamiento médico versus aquél que requería una solución quirúrgica. Aproximadamente el 5 por ciento al 15 por ciento de los niños que consultan por dolor abdominal agudo de más de 2 horas de duración serán intervenidos quirúrgicamente. La mayoría de los casos presentan una causa benigna, pero algunas requerirán un rápido diagnóstico y tratamiento para minimizar la morbimortalidad.

Antibióticos profilácticos en apendicitis aguda: evaluación de un protocolo / Prophylactic antibiotics in acute appendicitis: evaluation of a protocol

Entre el 1º de abril de 1999 y el 31 de marzo del 2001 se realizaron en el Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR) de Bogotá, 732 apendicetomías por el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes mayores de 15 años. Hemos realizado un estudio retrospectivo de 100 de estos casos antes de la introducción de un protocolo de sulbactam/ampicilina y 100 casos después del protocolo en busca de los resultados del tratamiento con antibióticos profiláctico, comparando ambos grupos, buscando la incidencia de infección del sitio operatorio (ISO), estancia, antibióticos utilizados, dosis, combinaciones y costos de los mismos. Los resultados muestran que el comportamiento en ambos es similar en estancia (1.58 vs. 1.72 días) y aparición de ISO (3 por ciento vs. 4p por ciento), en el grupo con protocolo y sin protocolo respectivamente, y que el uso de antibióticos profilácticos con protocolo presenta una disminución en costos ($45.000 vs. $82.587), dosis (1 vs. 2.95), combinaciones y número de antibióticos utilizados (1 vs. 1.19).Lo anterior nos muestra que una utilización racional y adecuada de la profilaxis antibiótica redunda en beneficios para el paciente y la institución...

Divertículo apendicular: a propósito de un caso / Appendicular diverticulum: report one case

Se presenta un caso de divertículo del apéndice cecal verdadero en un paciente masculino de 38 años de edad, diagnosticado inicialmente como plastrón apendicular. Se destaca la rareza de dicha patología, la presentación clínica superponible con cuadro de apendicitis y su curación mediante la apendicectomía así como su diagnóstico anatomopatológico en la gran mayoría de los casos

Apendicitis y embarazo: revisión bibliográfica / Appendicitis and pregnancy: bibliographic review

Patología descrita desde 1848 por Hancock como complicación del embarazo. Causante de abdomen agudo por causa no obstétrica en las embarazadas. Su incidencia es de 1 por cada 1500 gestantes. Producida por causas iguales a la no embarazada, aunque se la ha asociado con ciertas causas obstétricas coincidentes en el momento de presentarse el cuadro clínico. La sintomatología será diferente a la no gestante, por la migración apendicular descrita por Babler en 1908. Encontrándose también poco valor diagnóstico la biometría (recuento leucocitario). De gran valor diagnóstico con una sensibilidad cercana al 100 por ciento es la ecosonografía de alta resolución. El tratamiento será quirúrgico mediante técnica laparoscópica...

Acute appendicitis in the elderly

Acute appendicitis continues to be an important health problem. A total number of [1144] patients operated on had acute appendicitis were reviewed retrospectively in Saddam Teaching Hospital during the period from 1988 to 1992. Approximately [45%] of the patients were in the age group 10-20 years while [4.2%] were in the age group 50 and above. Of the latter group [30.6%] had perforated appendicitis, while [4.8%] was the corresponding percentage for the age group below 50 years, which is statistically significant. For patients in age group 50 and above, the mean duration of symptoms till surgery was [3.4 days] in the perforated group, while the corresponding figure for the non-perforated group was [1.5] days, which is statistically significant. Increased pulse rate >100/min in [66.6%] and increased body temperature > 38°C in [73.3%] were recorded in the perforated group for the age 50 years and above compared to [33.3%] and [26.5%] for the non-perforated group which was statistically highly significant. The above findings suggest that this observation deserves attention regarding clinical diagnosis and treatment decision-making for patient with suspected acute appendicitis especially in the elderly age group

Frecuencia de bacterias aerobias y anaerobias en cultivos de líquido peritoneal y tejido apendicular en pacientes operados en apendicitis complicada / Frequency of aerobic bacterial and anaerobic pathogens in cultures of peritoneal fluid

El tratamiento antimicrobiano en pacientes operados de apendicitis complicada, deben cubrir bacterias Gram negativas y anaerobios. Reportamos la frecuencia de bacterias aisladas en una población pediátrica operada de apencitis complicada en el Hospital para el Niño Poblano. Se trata de un estudio prospectiva, transversal, descriptivo. Se incluyeron 54 pacientes, con diagnóstico de apendicitis complicada. Se realizaron cutlivos de líquido peritoneal y de tejido apendicular para examen bacteriológico. El análisis de resultados fue de proporciones. Las bacterias aisladas más frecuentes fueron: Eschirichia coli, Enterococo y Bacteroides spp. Se concluyó que el cultivo de líquido peritoneal en casos de apendicitis complicada debe ser abandonado, el cirujano pediatra puede utilizar empíricamente antibióticos que cubran cepas aerobias y anaerobias, teniendo como otra referencia este reporte en pacientes pediátricos mexicanos

Apendicitis aguda que evoluciona a absceso abdominal, en el Hospital IESS Loja / Acute appendicitis that evolues to abdominal abscess, in hospital IESS Loja

Trata de un paciente de 61 años de edad; sexo masculino, diagnóstico de apendicitis aguda; intervenido quirúrgicamente encontrándose: apéndice cecal necrótico, puntos purulentos en el peritoneo parietal de FID, luego presentó alza térmica y drenó gran cantidad de líquido purulente a través del drenaje mixto; se realizó TAC., simple de abdomen dando un diagnóstico de Absceso intraabdominal; por lo que es intervenido por segunda ocasión con evolución favorable.

Apendicitis aguda: el diagnostico es clínico

La apendicitis aguda es el diagnóstico clínico más frecuente que debe tener presente el médico general cuando se enfrenta a un paciente de cualquier sexo, edad y raza que consulta por dolor abdominal, siendo ésta la entidad nosol2gica más frecuentemente intervenda por el cirujano general en los servicios de urgencias. Aún con el avance tecnologico actual, el diagnostico es netamente clínico: depende de un excelente analisis de la anamnesis y un examen físico exhaustivo, teniendo presente que la signologia es hasta en un 80 porciento clásica. Habitualmente la apendicitis aguda se ha clasificado en 4 estadios dependiendo de la fase evolutiva encontrada: edematosa, supurativa, necrótica y perforada, con estancia hospitalaria prolongada; con la presente revisión proponemos una nueva clasificación basada en los hallazgos macroscópicos intraoperatorios y sugerimos se realice el postoperatorio en forma ambulatoria, basados en un diagnóstico y tratamiento precoz

Infección de la pared abdominal en el manejo de apendicitis aguda

La infección postoperatoria de la herida quirúrgica en pacientes que presentaron abdomen agudo inflamatorio es alarmante. El objetivo de este trabajo es determinar el índice de infección de la pared abdominal en nuestro Hospital y marcar pautas correctoras para disminuir la morbilidad hospitalaria por esta causa. El presente estudio prospectivo, abarca pacientes ingresados de enero a marzo de 1997 en el Servicio de Cirugía General del Hospital Carlos Andrade Marín con diagnóstico de Abdomen Agudo Inflamatorio. Se determinó tres grupos de estudio de acuerdo al tipo de cirugía: limpia contaminada, contaminada y sucia. Se incluyeron solo los pacientes con histopatológico positivo para enfermedad apendicular y se excluyó a pacientes con patologías adyuvantes y embarazadas. Nuestro trabajo concluyó que el mayor porcentaje de cirugías correspondían a limpias contaminadas 58.7 por ciento y el menor a sucias 11,7 por ciento. El índice de infección fue del 1,5 por ciento, 19,3 por ciento, 28,5 por ciento en estos tres grupos respectivamente. Nuestro estudio demostró la ineficacia de manejar la pared abdominal en forma primaria o diferida para evitar infeciones pues se encontró infección en ambos procesos con un porcentaje mayor en heridas diferidas 8,8 por ciento en cirugía contaminada y 25 por ciento en cirugía sucia y estableció que la única forma de reducir y prevenir la infección de herida es el manejo en la técnica operatoria.