Microsurgical and Endoscopic Anatomy of the Cavernous Sinus

Objective To describe the endoscopic and microsurgical anatomy of the cavernous sinus (CS) with focus on the surgical landmarks in microsurgical anatomy. Materials and methods Ten formalin-fixed central skull base specimens (20 CSs) with silicone-injected carotid arteries were examined through an extended endoscopic transsphenoidal approach. Fifteen formalin-fixed heads were dissected to simulate the surgical position in CS approaches. Results Endoscopic access enables identification of the anterior and posterior surgical corridors. Structures within the CS and on its lateral wall could be visualized and studied, but none of the triangular areas relevant to the transcranial microsurgical anatomy were fully visible through the endoscopic approach. Conclusion The endoscopic approach to the CS is an important surgical technique for the treatment of pathological conditions that affect this region. Correlating endoscopic findings with the conventional (transcranial)microsurgical anatomy is a useful way of applying the established knowledge into a more recent operative technique. Endoscope can provide access to the CS and to the structures it harbors.

Endoscopic and Microsurgical Approaches to the Cavernous Sinus ­ Anatomical Review

Cavernous sinus surgery has always represented a surgical challenge due to the great importance of the surrounding anatomical structures and to the high morbidity associated to it. Although the anatomy of this region has been extensively described, controversy remains related to the best treatment and approaches for different kinds of lesions. In this article, a literature review was performed on the surgical anatomy and approaches to the cavernous sinus.

A cirurgia da região do seio cavernoso sempre representou um desafio devido à grande importância das estruturas anatômicas e às altas taxas de morbidade associadas. Embora a anatomia da região tenha sido extensivamente descrita, permanece controverso o melhor tratamento e o acesso para diferentes tipos de lesão que acometem a região. Neste artigo foi realizada uma revisão de literatura focando a anatomia cirúrgica e os acessos à região do seio cavernoso.

Anatomia microcirúrgica do seio cavernoso: contribuição ao estudo da parede medial do seio cavernoso / Microsurgical anatomy of the cavernous sinus: contribution to the study of the medial wall of the cavernous sinus

Este estudo foi realizado para detalhar a anatomia microcirúrgica do seio cavernoso e esclarecer os limites, relações e componentes da parede medial do seio cavernoso. Métodos: Setenta e quatro seios cavernosos foram dissecados, sendo quarenta e quatro para estudar e identificar a parede medial do seio cavernoso e trinta para estudar a anatomia microcirúrgica do seio cavernoso. Exemplos cirúrgicos foram mostrados para ilustrar os diferentes tipos de acessos cirúrgicos à região do seio cavernoso. Utilizou-se aumento de 4 a 24 vezes, mediante uso de microscópio cirúrgico, para realizações das dissecções. / This study was conducted to detail microsurgical anatomy of the cavernous sinus and clarify the boundaries, relationships and components of the medial wall of the cavernous sinus (CS). Methods: Seventy four CS were dissected. Forty four CS were dissected to identify and clarify the medial wall of the CS and thirty CS were dissected to describe microsurgical anatomy of the CS. Illustrative clinical cases were exposed to show different accesses to the CS region. Dissections were performed under surgical microscope and 4X to 24X of magnification were used...

Contribuição para o estudo e tratamento dos aneurismas da bifurcação da artéria basilar por craniotomia fronto-temporal órbito-zigomática com acesso transcavernoso / Contributions for the study and treatment of basilar artery byfurcation aneurysms through frontotemporal orbitozygomatic craniotomy with transcavernous approach

No período entre março/1997 e julho/2002, foram operados 26 pacientes portadores de aneurisma de topo de artéria basilar através da abordagem craniotomia Fronto-temporal órbito zigomática com acesso transcavernoso para o espaço incisural anterior. De acordo com a escala de resultados de Glasgow, 24 pacientes apresentaram pontuação 1 e 2 (bons resultados- 92,2 por cento e 2 pacientes apresentaram pontuação 3 e 4 / In the period between march 1997 and july 2002 26 patients with basilar artery apex aneurysms were operated using the transcavernous approach through the fronto - temporal orbitozygomatic craniotomy for reaching the anterior incisural space. Analysis with the Glasgow Outcome Score resulted in the 24 patients with grade 1 and 2 ( good outcome 92,2 per cent) and 2 patients with grade 3 and 4...

Meningiomas do seio cavernoso: correlaçäo entre a extensäo de ressecçäo cirúrgica e lesöes neurovasculares em 16 pacientes / Meningiomas of the cavernous sinus: the surgical resectability and complications

O tratamento ideal dos meningiomas do seio cavernoso é remover a lesäo sem morbidade ou mortalidade. Foram estudados 16 pacientes portadores de meningiomas do seio cavernoso, sendo 11 do sexo feminino e 5 do sexo masculino, cujas idades variaram de 31 a 63 anos e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico. Analisou-se a extensäo da remoçäo tumoral baseado na escala de De Monte, a funçäo pré e pós-operatória dos nervos cranianos, as complicaçöes, a mortalidade cirúrgica e o grau de envolvimento da porçäo cavernosa da artéria carótida interna. A remoçäo total foi conseguida em seis pacientes. Dos 10 pacientes nos quais näo se conseguiu a remoçäo total, um faleceu no pós-operatório imediato e quatro foram submetidos à radioterapia. A morbidade nos nervos cranianos que controlam os movimentos extrínsecos oculares foi de 24 por cento: näo houve melhora da funçäo trigeminal e cinco novas raízes foram afetadas. A recidiva tumoral ocorreu em dois pacientes com remoçäo incompleta e em um com ressecçäo total. A média de seguimento pós-operatório foi de 26 meses. De acordo com estes dados concluímos: 1) a remoçäo total do tumor depende do grau de envolvimento da artéria carótida interna e seus ramos; 2) a remoçäo total dos meningiomas restritos ao seio cavernoso é difícil; 3) a morbidade dos nervos cranianos é significativa; 4) a ressecçäo subtotal é um método eficaz para o controle da doença

Extradural approach to the lateral sellar compartment

This paper describes an extradural approach to the lateral sellar compartment (LSC, cavernous sinus), which represents a refinement of the original work performed on this topic by Parkinson, Dolenc, and Hakuba, and other enthusiastic neurosurgeons. This detailed description of the extradural approach is based on the dissection of 30 cadaver specimens and surgical experience of 110 LSC lesions. The extradural approach is based on the developmental anatomy of the LSC, and provides: (1) complete exposure of the entire LSC; (2) excellent control of the intracavernous carotid artery; (3) easier identification and less injury of the cranial nerves; (4) reduced brain damage with limited extradural retraction; (5) preserving the Sylvian vein and the sphenoparietal sinus; (6) minimal intradural blood spillage; (7) shorter operative time; (8) physiological reconstruction of the lateral wall to prevent CSF leakage; and (9) access to the contralateral LSC. As the LSC is an extradural space, the extradural approach may be safely employed to access lesions involving the LSC.

Saphenous vein graft bypass in the treatment of giant cavernous sinus aneurysms: report of two cases

Two cases of giant intracavernous aneurysms treated by high flow bypass with saphenous vein graft between the external carotid artery (ECA) and branches of the middle cerebral artery (MCA) are presented. Very often these aneurysms are unclippable because they are fusiform or have a large neck. Occlusion of the internal carotid artery (ICA) is the treatment of choice in many cases. This procedure has however a high risk of brain infarction. Revascularization of the brain by extra-intracranial anastomosis between the superficial temporal artery (STA) and branches of the MCA is frequently performed. This procedure provides however a low flow bypass and brain infarction may occur. We report two cases of giant cavernous sinus aneurysms treated by high flow bypass and endovascular balloon occlusion of the ICA. Immediate high flow revascularization of MCA branches was achieved and the patients showed no ischemic events. Follow-up of 8 and 14 months after operation shows patency of the venous graft and no neurological deficits. Angiographic control examination showed complete aneurysm occlusion in both cases.

Cavernous sinus invasion by pituitary macroadenomas

The classical imaging gold-standard for this diagnosis is the presence of tumor lateral to the carotid artery. Seventeen patients with pituitary macroadenomas with intraoperative confirmation of cavernous sinus invasion were studied with MRI. Only 8 patients had tumor lateral to the carotid artery; 13 had tumor within the carotid syphon and all lacked the ring enhancement of the medial wall of the cavernous sinus. In 10 patients, widening of the posterior double leaflets of the cavernous sinus could be. All patients were operated by the transephenoidal route. Only one patient was cured by surgery alone. Only 3 patients disclosing the above mentioned MRI features were identified in a series of 250 patients and did not have cavernous sinus invasion. The present criteria proved to be useful in the pre-operative diagnosis of cavenous sinus invasion and patients' counselling. Pre-operative diagnosis of cavernous sinus invasion of pituitary tumors has a great impact in the management of such patients.

Tratamento cirúrgico das lesöes do seio cavernoso / Surgical treatment of cavernous sinus lesions

O comprometimento do seio cavernoso por lesoes, seja pela infiltraçao de tumores ou pela presença de patologias vasculares, sempre constituiu desafio ao neurocirurgiao, sendo, na maioria das vezes, o limite de um tratamento cirúrgico radical. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas para a base do crânio, associado a novos meios de diagnóstico por imagem, tem permitido abordagem mais segura e radical para muitas lesoes desta regiao. Neste trabalho, a experiência no tratamento de 88 pacientes com lesoes do seio cavernoso é apresentada. Esses pacientes foram atendidos entre janeiro de 1987 a junho de 1995. Meningeomas foram os tumores mais freqüentemente encontrados, seguidos dos adenomas invasivos da hipófise. Ressecçao total da lesao foi possível em todos os casos de neurinomas do trigêmeo, angiofibromas juvenis, condrossarcomas e hemangiomas cavernosos. Ressecçao radical de meningeomas invasivos e adenomas da hipófise nao foi possível em muitos casos, porém melhora dos sintomas pré-operatórios ocorreu na maioria dos pacientes. Lesoes vasculares como fístulas carótido- cavernosas e aneurismas da porçao intracavemosa da artéria carótida interna foram tratadas com técnicas endovasculares utilizando baloes e molas destacáveis.O conhecimento da anatomia cirúrgica desta regiao é fundamental para o sucesso da abordagem cirúrgica com preservaçao das estruturas vásculo-nervosas. Detalhes de dissecaçoes anatômicas realizadas no nosso serviço sao apresentados neste trabalho. A monitorizaçao intraoperatória dos nervos cranianos I, III e VI mostrou-se de utilidade na maioria dos casos em que o tumor apresentava tendência infiltrativa. A infiltraçao de nervos cranianos e da artéria carótida interna foi o fator limitante da ressecçao radical em alguns pacientes portadores de meningeomas. Com o aumento da experiência cirúrgica, nossa conduta no tratamento destes tumores tornou-se mais agressiva, com tentativa de remoçao radical na maioria dos pacientes. A preservaçao da funçao do nervo oculomotor é de fundamental importância. Neste trabalho, expomos nossos resultados e a conduta atual nos pacientes portadores de lesoes expansivas do seio cavernoso os quais apresentam funçao preservada do nervo oculomotor.

Tratamento cirúrgico dos aneurismas intracavernosos: relato de 3 casos e revisäo da literatura / Surgical management of intracavernous aneurysms: report of 3 cases and literature review

Os autores apresentam 3 casos de aneurismas da porçao cavernosa da artéria carótida interna. Dois pacientes foram tratados pela abordagem direta combinada epi-subdural (clipagem direta do colo num paciente e "trapping" da artéria carótida intema no outro). O terceiro paciente foi submetido a "trapping" da artéria carótida interna, precedido por "bypass" arterial extra-intracraniano. Um dos pacientes apresentou paresia transitória do VI nervo craniano. Outro, que apresentava acentuado déficit visual ipsilateral, sofreu piora definitiva da visao. O terceiro paciente, que apresentava paresia do III nervo craniano e déficit visual ipsilaterais, evoluiu com melhora, As indicaçoes e alternativas de tratamento sao comentadas, e a literatura é revisada.

Cirugía de la base del cráneo / Surgical of the skull base

La cirugía de la base del cráneo ha tenido un gran avance en los últimos años debido principalmente a un mejor entendimiento de la anatomía, el desarrollo de nuevas tecnologías en estudios radiológicos y la participación multidisciplinaria de varios expertos en dicho campo; en cada uno de los abordajes, el principal objetivo es lograr la máxima exposición con un mínimo de retracción cerebral. En esta revisión se presentan las diferentes opciones que actualmente existen en el tratamiento de las lesiones en esta área. Se discuten las ventajas y desventajas de cada una de ellas y se incluyen algunos ejemplos clínicos ilustrativos. Para este análisis se dividió la base del cráneo en piso anterior, seno cavernoso, clivus, región petroclival, agujero mango, unión cráneo-vertebral, y foramen yugular

Epistaxe causada por aneurisma intracarvenoso traumático: relato de caso / Traumatic giant intracavernous aneurysm with epistaxis: case report

Os autores relatam um caso de aneurisma traumático do seio cavernoso manifesto como epistaxe maciça. Apresentam abordagem usada para resolver o problema e discutem as formas de tratamento

Tratamento cirúrgico da fístula carótido-cavernosa / Surgical treatment of carotid-cavernous fistula

Säo apresentadas as evoluçöes clínicas de 6 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para oclusäo de fístula carótido-cavernosa. Quatro pacientes foram submetidos à abordagem direta do seio cavernoso para clipagem da fístula, o que foi conseguido em apenas 1; os outros 3 foram submetidos a um "trapping" extradural da artéria carótida interna, com clipagem proximal e distal ao seio cavernoso, preservando-se a artéria oftálmica. Os 2 pacientes restantes foram submetidos diretamente ao "trapping" extradural da carótida interna. Todos os pacientes apresentaram regressäo parcial ou total do exoftalmo, da hiperemia conjuntival e do sôpro, 5 deles apresentaram melhora da motricidade ocular extrínsica e 4 permaneceram com a visäo inalterada e 1 melhorou. Uma paciente submetida à abordagem do seio cavernoso teve piora da visäo e da motricidade ocular. Três pacientes apresentaram piora transitória pós-operatória do exoftalmo. Concluiu-se que a clipagem da fistula carótido-cavernosa da abordagem direta do seio cavernoso é viável em casos especiais e que o "trapping" extradural da carótida é efetivo no tratamento desta patologia, apesar das complicaçöes transitórias observadas

Problemas actuales en la cirugía de aneurismas cerebrales / Present problems in surgery of cerebral aneurysms

Los avances que ha tenido la neurocirugía en los últimos 20 años han permitido mejorar los resultados terapeúticos de pacientes que sufren la ruptura de un aneurisma cerebral y que son tratados quirúrgicamente. Sin embargo, a pesar de los avances logrados, el pronóstico global continúa siendo pobre. Algunos determinantes de este pronóstico son por una parte la magnitud de la hemorragia inicial y el daño secundario a la misma, y por la otra el grado de solución que se logra dar en cada centro hospitalario a ciertos problemas con que actualmente se enfrenta la cirugía de aneurismas. En este trabajo se señalan y discuten los principales problemas de tipo médico y quirúrgico que aún constituyen una barrera para obtener un mejor pronóstico de pacientes portadores de aneurismas cerebrales.

Estudo microcirúrgico da parede lateral do seio cavernoso / Microsurgical study of the lateral wall of the cavernous sinus

Foram realizadas disseccöes na parede lateral do seio cavernoso em 30 cadáveres. Na maioria, a parede lateral apresentou-se constituída por duas camadas: uma dural, superficial, e outra profunda, formada pela bainha dos nervos cranianos III, IV, V1 e V2, mais a membrana reticular que se estende entre eles. A segunda estava incompleta em muitos casos, principalmente entre os nervos III e IV

Oclusäo intraluminar de fístula carótido cavernosa com baläo de prolo: relato de um caso / Intraluminal occlusion of carotid cavernous fistula with balloon catheter: report of a case

É apresentado um caso de fístula carótido-cavernosa traumática, cujo traumatismo crânio-encefálico ocorreu há cinco anos. Apresentou alternância de exoftalmo. Após exames comprovou-se presença de fístula à esquerda com exoftalmo à direita. Colocado catéter baläo de Prolo com controle radioscópio, seguido do desaparecimento da fístula e regressäo do quadro oftálmico