Colangiografia transcolecística percutânea em cães / Percutaneous transcholecystic cholangiography in dogs

Enfermidades que acometem o sistema biliar dos cães, principalmente as relacionadas a processos obstrutivos, não são raras, sendo em sua maioria, de etiologia grave, necessitando de tratamento cirúrgico. Os métodos de diagnóstico por imagem para investigação de obstruções biliares atualmente realizados na medicina veterinária como a ultrassonografia, radiografia convencional e tomografia computadorizada, apresentam algumas restrições, como sensibilidade insuficiente, e em muitas regiões inviabilidade de realização. Desta forma, vários pacientes são submetidos a procedimentos cirúrgicos antes da obtenção do diagnóstico preciso, que caracterize e identifique o local de obstrução. Neste contexto, o presente trabalho objetivou padronizar e descrever a técnica de colangiografia transcolecística percutânea em cães, consistindo na injeção percutânea de contraste no interior da vesícula biliar por meio de punção ecoguiada, permitindo a visualização e avaliação semiológica das vias biliares intra e extra-hepáticas, mediante projeções radiográficas. A técnica foi executada 10 vezes em seis cães clinicamente saudáveis, sendo a punção da vesícula biliar realizada através do nono espaço intercostal direito próximo ao esterno com auxílio de um cateter 20G, injetando a dose de 1ml de contraste para cada 4kg de peso vivo. Após a injeção do contraste foram efetuadas radiografias seriadas da região abdominal, em projeção lateral esquerda e ventrodorsal, as primeiras projeções foram realizadas imediatamente após a injeção do contraste sendo repetidas após cinco e dez minutos. Nenhum dos animais apresentou quaisquer efeitos colaterais decorrentes da técnica, sendo verificados por meio de observação dos mesmos e provas de função hepática comparativas pré e pós procedimento. A técnica demonstrou eficácia na demonstração radiográfica da árvore biliar, possibilitando a avaliação semiológica das vias biliares intra e extra-hepáticas. Tal avaliação permite identificar, caracterizar e localizar possíveis processos obstrutivos que acometem as vias biliares na espécie canina.(AU)

Obstructive biliary pathway diseases are not rare in dogs, especially those with severe clinical signs and those that need surgical treatment. Image diagnostic exams to evaluate biliary tract, like ultrasound, conventional X-ray and CT, have been used in veterinary medicine with some restrictions such as low sensibility, and in many regions unfeasibility of achievement. Due to this, most of the pacients with biliary obstruction sings are submitted to surgical procedure before an accurate diagnostic of the disease. This paper aimed to standardize and describe the percutaneous transcolecystic cholangiography in dogs that consists in the injection of contrast inside of the gall bladder guided by ultrasound. It allows to see all the bililary tract, using X-ray. The technique was performed 10 times in six clinical healthy dogs. The puncture was performed in the 9th intercostal right space near to the sternum using a 20G catheter, the dose was 1ml per 4kg. After contrast injection, serial radiographs of the abdominal region were made, in left lateral projection and ventrodorsal, the first projections were performed immediately after contrast injection and repeated after five and ten minutes. No animal showed any side effect due to the technique, this was confirmed by observation and by hepatic function evaluation. The technique was considered efficacious to visualize all the biliary tree and to see any possible obstruction in ill dogs.(AU)

Conocimientos vigentes en torno a las lesiones iatrogénicas de vías biliares / Updated knowledge about iatrogenic injuries of the biliary ducts

Con la llamada era laparoscópica, lejos de disminuir la incidencia de las lesiones iatrogénicas de las vías biliares, se ha producido un aumento de ésta y se han añadido otras que no se presentaban en la cirugía convencional y por lo general son más graves y complejas por su localización más proximal, su frecuente asociación con lesión vascular y por el mecanismo térmico involucrado. Estas lesiones trascienden el orden científico, para constituir un problema socioeconómico, pues además de lacerar el prestigio de los cirujanos y de las instituciones médicas donde laboran, y de encarecer los servicios de salud que se brindan a la población, pueden determinar incapacidad laboral en los enfermos y ocasionar la pérdida de vidas humanas en edades productivas. Se evidencian insuficiencias en la identificación y reparación oportunas de dichas lesiones, así como escasos reportes en la bibliografía médica sobre este tema. Con esta revisión se pretende profundizar en los diversos aspectos cognoscitivos actuales relacionados con esta lamentable complicación quirúrgica y fundamentalmente para su prevención(AU)

With the so called laparoscopic age, far from a decrease in the incidence of iatrogenic injuries of the biliary ducts, an increase has taken place, and others have been added that are not commonly present in conventional surgery and which are generally more serious and complex for their more proximal localization, their frequent association with vascular injury, and for the involved thermal mechanism. These injuries go beyond the scientific scope, and become a socioeconomic problem, since they not only damage the surgeon prestige and that of medical institutions where they work, or make healthcare services provided to the population more difficult based on the expenses, but also determine disability in ill patients and produce the loss of humans lives at productive ages. Inadequacies are shown in the identification and opportune repair of these injuries, as well as few reports in the medical literature about this topic. With this review, it is sought to deepen in the diverse updated cognitive aspects related to this regrettable surgical complication, and mainly for its prevention(AU)

Utilidad de la litotripsia extracorpórea en el tratamiento de la colédocolitiasis difícil / Shock wave extracorporeal lithotripsy in giant or difficult bile duct stones

La litotripsia con ondas de choque extracorpóreas, es un recurso poco disponible que ha demostrado ser un elemento útil en el manejo de la colédocolitiasis difícil, cuando se combina con métodos endoscópicos, sus resultados son satisfactorios, con porcentajes de éxito global del 70 al 80 por ciento y con una baja morbilidad y mortalidad.

Importancia de las variantes anatómicas de la vía biliar en la era laparoscópica / Value of anatomic changes of biliary tract in laparoscopic time

Antecedentes: El aumento en la incidencia de lesiones quirúrgicas de las vías biliares, ocurrido desde la introducción de la cirugía videolaparoscópica, ha renovado la discusión sobre la utilidad de la colangiografía intraoperatoria dinámica sistemática en la cirugía de la litiasis biliar. Objetivo: Analizar en una serie consecutiva de pacientes operados por patología biliar la utilidad de la colangiografía intraoperatoria sistemática para la detección de variaciones anatómicas y la prevención de lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Lugar de aplicación: Centro público terciario de referencia. Diseño: Estudio observacional prospectivo. Población: 605 pacientes operados por patología biliar entre marzo de 1996 y agosto de 1998. 415 pacientes operados por litiasis vesicular crónica, 110 por litiasis vesicular y colecistitis aguda y los 80 restantes por litiasis vesicular y coledocolitiasis. Método: En todos los casos se realizó colecistectomía laparoscópica con técnica francesa modificada, con 4 trocares y se indicó en forma sistemática la colangiografía intraoperatoria dinámica (CIO). Resultados: La CIO se pudo realizar en 581 pacientes (96 por ciento). El tiempo de duración del estudio osciló entre 5 y 11 minutos (X 7 minutos). Durante el estudio se detectaron variantes anatómicas en 98 pacientes (16,9 por ciento). Desembocadura anómala del cístico de la vía biliar principal (Tipo I) 9,6 por ciento, conducto hepático derecho aberrante o accesorio (Tipo II) 6,4 por ciento y conducto cístico desembocando en el carrefour (Tipo III) 0,9 por ciento. En 1 caso (0,16 por ciento) se detectó durante la cirugía una lesión de la vía biliar tipo I. Fue convertido y reparado inmediatamente mediante la colocación de un tubo de Kehr con buena evolución. Doce pacientes con variantes Tipo I presentaron coledocolitiasis. En 19 oportunidades los cálculos se hallaban por debajo de la desembocadura del cístico en el colédoco y fueron resueltos por litotomía transcística. En 2 oportunidades los cálculos estaban por encima de la desembocadura del cístico en el colédoco. Uno pudo ser resuelto por la vía transcística después de ser descendidos con maniobras de compresión del colédoco y al restante se le practicó una coledocotomía, extracción de los cálculos y colocación de tubo de Kehr. No hubo mortalidad en la serie...

Colección biliar intraperitoneal post colecistectomía laparoscópica / Intraperitoneal biliary collection post laparoscopic cholecistectomy

El biliperitoneo es más común después de la colecistectomía laparoscópica que después de la colecistectomía clásica abierta. En nuestro departamento, las colecciones biliares postoperatorias luego de cirugía abierta alcanzan un 0,2 por ciento, comparado con un 0,6 por ciento que la presentan luego de la colecistectomía laparoscópica. En el presente trabajo presentamos 14 casos de colección biliar intraperitoneal sin daño grave de la vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica. La aparición de síntomas se pesquisó entre el 5º y el 8º día postoperatorio, y esta complicación se produjo tanto en colecistitis aguda como en colecistitis crónica. Las principales causas fueron la incorrecta aplicación de los clips en el conducto cístico y a conductos de Luschka. La ecotomografía precoz no fue adecuada para el diagnóstico, pero sí cuando se realizó en forma repetida, como lo fue la Tomografía Axial Computada y la Colangiografía Endoscópica Retrógrada. Lamentablemente, el diagnóstico fue siempre tardío, por lo que el tratamiento se hizo con cirugía abierta en la mayoría de los casos. No hubo mortalidad en esta serie

Aplicación de la colangiografía por resonancia nuclear magnética en el manejo de la patología biliopancreática / MR cholangiopancreatography for biliopancreatic pathologies

Antecedentes: La Colangiografía por Resonancia Nuclear Magnética (CRMN) es un método diagnóstico que evalúa de manera no invasiva la vía biliar y el conducto pancreático, sintetizando la mayoría de las ventajas de los estudios radiológicos invasivos y no invasivos. Objetivos: Analizar la experiencia con el uso de la CRMN, evaluando su utilidad y su aplicación en el estudio de la patología biliopancreática. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Bilio Pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño: Observacional retrospectivo. Población y Método: Se analizaron los 114 estudios pedidos y/o controlados por médicos del servicio de Cirugía General durante el período comprendido entre agosto de 1996 y marzo de 1999. Los estudios realizados en otras instituciones no fueron incluidos para su estudio. Se analizó la correlación de las imágenes de CRMN con los estudios contrastados, los hallazgos intraoperatorios, y la evolución clínica de los pacientes. Resultados: Fueron evaluados 54 pacientes con diagnóstico presuntivo de litiasis coledociana. La CRMN tuvo una sensibilidad del 93,5 por ciento, especificidad de 95,6 por ciento, VPP de 96,6 por ciento, VPN de 91,6 por ciento y un índice de certeza de 0,94. En 39 pacientes con estenosis benignas y malignas la sensibilidad fue 95,0 por ciento, la especificidad de 88,8 por ciento, un VPP de 97,4 por ciento, VPN de 80,0 por ciento, con un índice de certeza de 0,93. Evaluada en forma global, la CRMN presentó una sensibilidad de 94,7 por ciento, una especificidad de 94,4 por ciento, un VPP de 97,2 por ciento, VPN de 89,4 por ciento y un índice de certeza de 0,94. Conclusiones: La CRMN es un método de diagnóstico no invasivo, con elevados índices de certeza diagnóstica, que la convierte en una alternativa válida frente a procedimientos invasivos, desplazando a la CPRE y colangiografía percutánea en aquellos casos en los que no se plantea un tratamiento inmediato por dichas vías

Probabilidades de litiasis de la vía biliar principal en pacientes con colecistitis calculosa / Probabilities of cammon bole duct stones in calculous cholecistitis

Los pacientes con litiasis vasicular y probabilidades aumentadas de litiasis de la vía biliar son candidatos a procedimientos endoscópicos terapéuticos previos a la colecistectomía. Objetivo: Establecer grupos de pacientes con diferentes probabilidades de litiasis de la vía biliar principal en función a características clínicas, pruebas funcionales hepáticas y datos ecográficos indirectos. Población: 272 pacientes sometidos a colecistectomía con colangiografía por cálculos biliares sintomáticos durante el período 1992 a 1997. Diseño: Estudio analítico retrospectivo de corte transverso. Método: Revisión de expedientes clínicos, análisis del número de pacientes con cálculos de la vía biliar principal en función a determinadas variables preoperatorias y conformación de grupos de pacientes con probabilidades similares; presencia o ausencia de cálculos en la vía biliar principal basadas en los resultados de la colangiografía intraoperatoria. Resultados: Incrementos significativos (p < 0,05) en la proporción de litiasis de la vía biliar principal fueron encontrados en pacientes con ictericia reciente, concentración sanguínea aumentada de bilirrubina y fosfatasa alcalina, cálculos vesiculares menores a 10 mm y diámetro coledociano mayor a 10mm. Conclusión: Entre los pacientes portadores de litiasis biliar sintomática es posible identificar grupos con diferentes probabilidades de litiasis de la vía biliar principal

Cierre primario del colédoco: una técnica vieja a utilizar en una época nueva? / Primary closure of common bile duct: unfrequently technique to use in a new era?

Antecedentes: El CPC es una técnica poco utilizada, debido a la presentación de complicaciones biliares en oportunidades severas y asociadas a litiasis residual. La evaluación intraoperatoria más precisa y los avances en las técnicas de sutura, estimulan a reevaluar esta técnica. Objetivo: Analizar los resultados, técnicas y criterios de selección utilizados en una población de pacientes con litiasis coledociana a quienes se realizó CPC luego de una coledocotomía. Lugar de aplicación: Sector especializado de Cirugía Hepato Bilio Pancreática. Servicio de Cirugía General. Hospital Privado. Diseño observacional retrospectivo. Población: Entre enero de 1994 y abril de 1997 se realizaron 85 coledocotomías por litiasis coledociana. A 32 pacientes seleccionados se les indicó CPC luego de la misma. representan el 37,2 por ciento de las coledocotomías realizadas en ese período. Trece de ellos fueron practicados por laparotomía, y los restantes 19 por laparoscopía. Se emplearon los siguientes criterios: Ausencia de litiasis residual, papila permeable, páncreas indemne, técnica de sutura satisfactoria. Se utilizó en 31 casos la fibrocoledoscopia intra operatoria. Método: revisión de historias clínicas, base de datos, radiografías y videos de las cirugías laparoscópicas. Se evaluaron las dificultades, morbilidad y mortalidad. Resultados: En 30 pacientes pudo completarse el procedimiento en forma satisfactoria. En dos casos la técnica no fue adecuada (filtración y estenosis) por lo que completó con la colocación de un tubo de Kehr y un catéter transcístico. En el postoperatorio cuatro pacientes presentaron bilirragia por el drenaje abdominal, que se resolvieron espontáneamente. No fue necesario reoperar a ningún paciente. No hubo colecciones biliares o coleperitoneo. No tuvimos mortalidad. Un enfermo tuvo colangitis a los 33 meses de la cirugía por litiasis coledociana que se resolvió con una papilotomía endoscópica. En otra paciente la colangioresonancia mostró litiasis coledociana asintomática. Conclusiones: El CPC puede ser realizado en forma segura en casos seleccionados, donde se cumplan los principios enunciados por Mirizzi. El uso de la fibrocoledocoscopia intraoperatoria, da mayor seguridad a esta evaluación. Las fístulas bibliares en el postoperatorio, son generalmente leves y de breve duración. Si se cuenta con los medios tecnológicos y con el entrenamiento adecuado, el CP puede ser realizado por vía laparotómica o laparoscópica

Estudio prospectivo sobre la prevalencia de coledocolitiasis de acuerdo a la presencia de factores de riesgo: análisis de 464 colangiografías operatorias / Prospective study about the prevalence of choledocolitiasis according to the presence of risk factors: analysis od 464 surgical cholangiographies

Se realizó un estudio prospectivo y controlado en 464 pacientes con colelitiasis, sometidos a colecistectomía y colangiografía intravenosa rutinaria para determinar la real necesidad del uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria (CIO) y los criterios o parámetros que se debieran emplear frente a una conducta selectiva para su uso. Se determinaron 9 factores clínicos, de laboratorio e intraoperatorio con significación estadística. La alta probabilidad de encontrar una coledocolitiasis se encuentra cuando uno o más de estos parámetros existe: ictericia pasada o presente, diámetro ecográfico de la vía biliar sobre 7mm, bilirrubina sobre 1,6 mg por ciento, fosfatasas alcalinas sobre 150 U/l, gamma glutamil transferasa sobre 40 U/l, número de cálculos vesiculares sobre 11, tamaño de cálculos vesiculares igual o menor a 3 mm, diámetro de cístico sobre 4 mm y diámetro de colédoco sobre 10 mm. Cuando ningún factor está presente la probabilidad de coledocolitiasis no sospechada es de 0,9 por ciento, y sube a 4 por ciento con un factor presente. Basado en estos resultados se propone el uso selectivo de la CIO, siempre que se cumpla el protocolo presente, que es fácil de realizar en cualquier centro quirúrgico del país

Tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis / Choledocholithiasis endoscopic treatment

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento que permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis. Desde 1990 iniciamos con esta técnica un protocolo terapéutico prospectivo para el manejo de la coledocolitiasis, el cual es motivo de análisis en el presente trabajo@ Los objetivos específicos son: determinar causas fallidas de CPRE; causas de fracaso en el tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis y su porcentaje de éxito; individualizar tipos de complicaciones atribuibles al procedimiento y establecer la frecuencia de coledocolitiasis residual post-procedimiento. Se comprobó un 3,76 por ciento de fracaso en canular la papila. El éxito del protocolo alcanzó un 98,1 por ciento considerando el empleo de canastillos, litotritor mecánico y litotricia extracorpórea. Las complicaciones alcanzaron un 2 por ciento y no hubo mortalidad. En 1,4 por ciento de los casos se pesquisó coledocolitiasis post-procedimiento endoscópico, la que se ha resuelto la mayoría de las veces por la misma vía. Se concluye que la colangiografía endoscópica con papilotomía para al tratamiento de la coledocolitiasis es un procedimiento seguro en términos de morbimortalidad, de gran utilidad y con alto porcentaje de éxito en limpiar la vía biliar, el que puede aumentar con el empleo de moderna tecnología

Obstrucción de la vía biliar: evaluación por colangiografía con tomografía computada helicoidal

La colangiografía con tomografía computada helicoidal (CTCH) aprovecha la capacidad de adquirir datos volumétricos y reconstrucciones tridimensionales y multiplanares de la tomografía computada helicoidal y el realce de los conductos biliares que se logra con el uso de medios de contraste de excresión biliar. Este método se utilizó para evaluar durante un año 31 pacientes con sospecha de obstrucción de los conductos biliares y los hallazgos se compararon con los resultados de colangiografia directa y/o cirugía. Se obtuvo realce biliar suficiente para permitir las reconstrucciones tridimencionales en 90,3 por ciento sde los casos. La sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis fue 81 por ciento y 100 por ciento para ascaris, quistes del colédoco y variantes anatómicas. Nuestros resultados indican que la CTCH es una alternativa útil como método de tamizaje previo a la colangiografía directa, la cual se reserva para los pacientes que la requieren como método terapeútico

Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) emplando técnica T2-TSE y reconstrucciones 3D: experiencia con 38 pacientes

La colangiopancreatografía por RM (CPRM) es un método diagnóstico no invasivo para el estudio del sistema biliar sin utilizar medio de contraste ni exposición a radiación ionizante. Se analizaron 38 pacientes, 5 de ellos subjetivamente sanos a quienes sólo se les practicó estudio por RM y 33 pacientes con sospecha de patología de la vía biliar o pancreática, a la mayoría de los cuales se les practicó colangiopancreatografía retrógrada endoscopica (CPER) y estudio por RM. El estudio por RM fue realizado con secuencias 3D TSE con información T2 con cortes finos continuos en el plano coronal y reconstrucción de proyección de intensidad máxima (MIP) en los diferentes planos del espacio. El estudio por RM permite una excelente visulización anatómica de la vía biliar y del ducto pancreático

Litiasis intrahepática: aporte de los tratamientos percutáneos / Intrahepatic primitive lithiasis

Se presenta una serie de 82 casos de litiasis intrahepática primitiva. Esta alta cantidad rara en Occidente, se explica por tratarse en su mayoría de pacientes que han quedado con litiasis remanente y enviados para su extracción percutánea. Desde de 1964 hasta la actualidad (5.000 casos). Se analiza la etiopatogenia dando importancia capital a las estenosis prelitiásicas, presentes en el 80 por ciento, que se consiguieron dilatar en todos los casos y no recidivaron. De las 82, 16 fueron difusas, 52 del conducto hepático izquierdo y 14 del derecho. En casi todos la cirugía fue complementada con el tratamiento instrumental. Se hizo tratamiento percutáneo en 79 casos, 73 se realizaron por la vía transfistular y 6 por vía TPH. Se obtuvo un éxito global del 94 por ciento. Las complicaciones fueron del 17 por ciento y la mortalidad del 2,4 por ciento. No se realizó ninguna hepatectomía

Colecistectomía laparoscópica: evaluación de 35.014 operaciones realizadas en Chile / Laparoscopic cholecystectomy: evaluation of 35.014 surgeries at Chile

Con el objeto de conocer la cobertura nacional del empleo de la colecistectomía laparoscópica (CL) y sus complicaciones sobre la vía biliar, efectuamos una encuesta nacional que alcanzó a 42 centros a lo largo del país, recolectando información de 35.014 pacientes operados hasta diciembre 1994. Las cifras confirman que el 35 por ciento de los pacientes colecistectomizados en Chile en 1994 recibieron una CL, y que el 60 por ciento de las colecistectomías se realizan en nuestro país en centros que cuentan con equipamiento laparoscópico, alcanzando en ellos un 59 por ciento a recibir una CL. El uso fr colangiografía operatoria (COP) durante una CL en nuestro medio es de 9,6 por ciento y sólo un 15 por ciento de los centros utiliza la COP con una frecuencia mayor al 20 por ciento de las CL. Debemos así reconocer que la práctica de laCOP en Chile es sólo ocasional. En cuanto a la lesión de la vía biliar en CL, ésta alcanza un 0,33 por ciento. Si se excluye la patología del cístico, llega al 0,23 por ciento. La lesión del hepatocolédoco pasa desapercibida en el 35 por ciento de los casos en que ocurre, detectándose en el postoperatorio. La mortalidad de la CL alcanza el 0,04 por ciento

Enfermedad de Caroli: presentación de un caso clínico / Caroli's disease: presentation of a clinic case

La Enfermedad de Caroli es una malformación congénita caracterizada por dilatación multifocal de los conductos biliares segmentarios, generalmente asociada con fibrosis hepática y colangitis recurrente. Se presenta el caso de una paciente femenina de 15 años de edad, con epigastralgia crónica, ictericia, fiebre, vómitos y pérdida de peso, con múltiples episodios de colangitis que ameritaron hospitalización y estudios paraclínicos (Eco y TC abdominal y PCRE) compatibles con síndrome hepatoesplénico, dilatación de las vías biliares intrahepáticas y litisiasis múltiple intrahepática. Inicialmente, en otro centro asistencial, se le practicó colecistostomia, apendicectomia y biopsia hepática, la cual reportó fibrosis portal y septal, colestasis y daño hepatocelular focal. Es referencia a nuestro centro, concluyéndose el diagnóstico de Enfermedad Caroli, por lo cual se le realizó una hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux y colocación de tutores a cada conducto hepático para drenaje y lavado con solución estéril heparinizada de las vías biliares intrahepáticas. La colangiografía a través de los tutores evidenció la indemnidad de la anastomosis y dilatación de las vías biliares intrahepáticas con obstrucción parcial de pequeños conductos biliares.