Patogênese e tratamento da glomerulonefrite - uma atualização / Pathogenesis and treatment of glomerulonephritis-an update

Resumo A presente revisão traz os conceitos mais atuais acerca dos fatores de risco genéticos, eventos etiológicos, respostas nefritogênicas e tratamento dos principais tipos de glomerulonefrite (GN) imunomediada. Tais patologias incluem GN pós-infecciosa, nefropatia por IgA, doença por anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG), vasculite associada a ANCA (VAA) e nefrite lúpica. Apesar da(s) etiologia(s) da maioria dos casos de GN permanecer indefinida, acredita-se que seu início se deva, em grande parte, a insultos ambientais, particularmente na forma de processos infecciosos que deflagram respostas de hospedeiro em indivíduos geneticamente suscetíveis, levando assim a quadros de GN. A concepção mecanicista em torno dessas patologias evoluiu a partir da visão mais antiga de que a maioria seria consequência do aprisionamento glomerular de complexos imunes pré-formados para a percepção atual de que as mesmas, em sua maioria, são doenças autoimunes por natureza mediadas por anticorpos e linfócitos T reativos a auto-antígenos. O tratamento da GN não tem acompanhado os progressos na compreensão de sua patogênese. Os papéis recentemente atribuídos a mediadores mais antigos como complemento e proteínas reguladoras do complemento lançam luz sobre novos alvos terapêuticos.

Abstract This review updates current concepts of the genetic risk factors, etiologic events, nephtitogenic responses and treatment of the major immunologically mediated types of glomerulonephritis (GN). These include post-infectious GN, IgA nephropathy, anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody disease, ANCA-associated vasculitis (AAV) and lupus nephritis. Although the etiology(s) of most GNs remain undefined, many are now believed to be initiated by environmental insults, particularly infectious processes, that trigger host responses in genetically susceptible individuals which lead to GN. Mechanistic concepts of these diseases have evolved from earlier views that most were consequent to glomerular trapping of preformed immune complexes to the current view that most of these diseases are auto-immune in nature mediated by both antibodies and T cells reactive with self-antigens. Therapy of GN has lagged behind advances in understanding pathogenesis. Newly appreciated roles for older mediators like complement and complement regulatory proteins offer new therapeutic targets.

Glomerulonefritis lúpica y otras glomerulopatías autoinmunes / Lupus glomerulonephritis and other autoimmune glomerulonephritis

La glomerulonefritis es un término empleado para expresar la proliferación e inflamación endocapilar del glomérulo renal, que clínicamente puede manifestarse de numerosas formas e incluso permanecer asintomática. En su etiología se encuentran múltiples mecanismos, como la participación de microorganismos y parásitos, aunque es destacable el mecanismo autoinmune en el que se identifican varios componentes del sistema inmune, entre ellos el sistema del complemento. Un ejemplo de este último mecanismo es la glomerulonefritis secundaria al Lupus Eritematoso Sistémico (LES), que ha sido objeto de investigación en los últimos años, y en la que se han hecho importantes avances en cuanto al descubrimiento de nuevas moléculas implicadas en el proceso etiopatogénico. Esto ha conseguido abrir una puerta a nuevas terapias que reduzcan la mortalidad y mejoren la calidad de vida. Se ha revisado la fisiopatología, clínica, diagnóstico, pronóstico y tratamientos, incluyendo los emergentes, en cuanto a glomerulonefritis haciendo hincapié en la glomerulonefritis lúpica y otras glomerulonefritis de mecanismo igualmente autoinmune.

Biopsia renal en pediatría: análisis de la casuística de 28 años: Hospital de Niños de Valencia-Venezuela: [revisión] / Renal biopsy in pediatrics: casuistica analysis of 28 years: Hospital of Niños of Valencia-Venezuela: [review]

El análisis de los resultados de casuísticas de biopsias renales es importante con fines diagnósticos, terapéuticos y de pronóstico. Evaluar la serie de biopsias renales en el Hospital de Niños de Valencia, Venezuela, durante el período 1978-2007. Fueron analizadas 421 biopsias renales practicadas en 395 pacientes, de 2 meses a 20 años, 57% varones. El material fue procesado por microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica en 98% de los casos. Se obtuvo muestra adecuada (más de 10 glomérulos) en 93% de los casos (n=392). Indicaciones clínicas: síndrome nefrótico 199(50%), síndrome nefrítico atípico 53(13%), otro: (hematuria/proteinuria, proteinuria, trasplante, enfermedades sistémicas 143(37%). Resultados Histopatológicos: A.-Glomerulonefrítis primaria (GNP) 302 casos (77%), B.-Nefropatías secundarias (NS) 68 casos (17%), C.-Riñones trasplantados 28 casos (7%).-Diagnósticos en GNP: 1) Lesión de cambios mínimos 140(46%), 2) Glomeruloesclerosis segmentaria y focal 79 (26%), 3) GN proliferativa y/o mesangial 67(22%), 4) GN Membranosa 16 (5%). -Diagnósticos en NS: Nefritis lúpica: 20 casos (32.25%), Nefropatía IgA: 22 casos (35.50%); Otras: 20 casos (32.25%). -Diagnósticos en riñones trasplantados: rechazo agudo 50%, necrosis tubular aguda 25%, rechazo crónico 20%, enfermedad recurrente en trasplante 5%. Complicaciones: Hematuria transitoria: 21 casos (5%), hematoma perirenal: 3(<1%), perforación intestinal: 2 (<0.5%), hemorragia importante: 2 (<0.5%), nefrectomía: 1(0.2%). La presente es una de las primeras casuísticas de biopsias renales reportadas en Latinoamérica y una de las más grandes en el mundo y, de acuerdo a nuestros resultados, es un procedimiento seguro con gran utilidad diagnóstica, pocas complicaciones, sin mortalidad.

Evaluation and analysis of the results of renal biopsy are important for diagnostic, therapeutic and prognostic matters. To evaluate a series of renal biopsies performed during the period 1978-2007 in the Hospital de Niños de Valencia, Venezuela. All patients had history of either primary or secondary nephropathies. 421 biopsies were done in 377 patients, ages 2 months-20 years; 57% boys. 26 patients were re-biopsed. Percutaneous needle biopsy (PNB) was performed in all the patients, except in one who underwent open biopsy because of a solitary kidney. Renal tissue was processed for optical, inmunofluorescence and electronic microscopy in 98% of cases. The biopsy technique, clinical syndromes at presentation, hystopathological pattern, effectiveness and complications are described. Adequate sample was obtained in 392 cases (93%) (more than 10 glomeruli) and inadequate or failed biopsy in 29(7%). Clinical syndromes at presentation were: nephrotic syndrome: 199 cases (50%), atypical acute nephritic syndrome: 53 (13%), others: hematuria and proteinuria, isolated proteinuria, kidney transplant biopsy or systemic diseases: 143(37%). The hystopathological pattern obtained was as follows. A.-Primary glomerulonephritis (PG): 302 cases, 77%, B.-Secondary nephropathies: 68 cases, 17%, C.- Kidney transplant biopsies: 28 cases, 5 %. Primary Glomerulonephritis diagnosis: minimal change disease: 140 cases, 46%, Focal Segmental Glomerulosclerosis: 79(26%), diffuse proliferative glomerulonephritis/mesangial: 67(22%), membranous glomerulonephritis: 16(5%). Secondary nephropathies: lupus nephritis: 20 cases (32.25%), IgA Nephropathy: 22 cases (35.50%), others: 20 cases (32.25%).Transplant biopsies: rejection 50%, acute tubular necrosis 25%, chronic rejection 20%, and recurrent disease 5%. Complications: transient hematuria: 21(5%), perirenal hematoma: 3(<1%), gut perforation (<0.2%), bleeding which required blood transfusion: 2(<0.5%) and nephrectomy because of incontrollable...

Glomerulonefritis: revisión del tema / Glomerulonephritis

Las glomerulonefritis (GN) son enfermedades caracterizadas por inflamación glomerular y proliferación celular, asociada a hematuria. Los mecanismos inmunes humorales y los mediados por células, juegan un papel importante en la patogenia de la inflamación glomerular. La enfermedad glomerular tiende a producir síndromes de disfunción renal específica. Sin embargo, diferentes enfermedades glomerulares pueden producir síndromes semejantes. En este trabajo se revisa la fisiopatología, la historia natural y el tratamiento de la hematuria asintomática, la glomerulonefritis aguda y la glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos: aspectos bioquímicos y metodológicos, importancia en diferentes patologías / Antineutrophil cytoplasmic antibodies: biochemical and methodological aspects, their importance in diferents pathologies

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, ANCA, se encuentran involucrados en la patogénesis de las diferentes formas de las vasculitis inmunes. Su descubrimiento y posterior estudio ha permitido su utilización como elemento de ayuda diagnóstica y de seguimiento en enfermedades tales como la granulomatosis de Wegener, panarteritis microscópica y glomerulonefritis cresenticas necrotizantes. El objetivo de esta revisión es tratar de comprender las diferentes formas de vasculitis y así orientarse con respecto al diagnóstico de las mismas. La técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) que hasta el momento es la única normatizada, sigue siendo una herramienta fundamental para la detección de ANCA dada su elevada especificidad; pero no debe olvidarse que posee como interferentes a los anticuerpos antinucleares (ANA). Se desarrolló un absorvente a partir de un extracto nucleoproteico de timo vacuno que permite eliminar la interferencia que producen los ANA cuando están presente en una muestra donde se quiere determinar ANCA. De esta manera se logró optimizar la IFI-ANCA, lo cual quedó demostrado que los resultados obtenidos cuando se utilizó esta técnica en conjunto con ELISA antígeno específico, LIA blot antígeno específico y Dot blot gránulos Ó desarrollados. Resultados preexistentes en relación con los ANCA y colangenopatías como el lupus eritematoso sistémico (LES) pediátrico y la artritis reumatoidea (AR) mostraban resultados dispares entre diferentes autores, lo que generó la inquietud de estudiar la seroprevalencia en estas enfermedades y su importancia clínica. Se demostró relación entre ANCA e insuficiencia renal en LES pediátrico, no así en AR. Se generó la hipótesis que la presencia de ANCA sea un epifenómeno derivado de la respuesta inflamatoria. También se pudo demostrar la presenciade ANCA en pacientes con glomerulopatías sin evidencias clínicas ni anatomopatológicas de vasculitis como son las glomerulopatías: de la diabetes, IgA, membranoproliferativas, mesangial, membranosa, nefroesclerosis, esclerosis focal y segmentaria, todas ellas asociadas a microhematuria y/o proteinuria en diferentes grados. Finalmente la revisión de este tema y en particular el desarrollo y optimización de los métodos de detección ha permitido ampliar y profundizar el campo de estudio en relación con los ANCA arribando a las conclusiones aquí expresadas

Insuficiencia Renal Aguda / Acute Renal Failure

La insuficiencia renal aguda es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro rápido pero reversible, en la mayoría de los casos, de la función renal que lleva a la acumulación de productos metabólicos de desecho y alteración de la homeostasis corporal. Se divide en tres categorías: Insuficiencia renal aguda prerrenal (por hipoperfusión renal con función renal intacta), insuficiencia renal aguda intrínseca (lesión en el parenquima renal por isquemia sostenida, tóxicos), e insuficiencia renal aguda postrenal (por obstrucción a nivel del tracto urinario). Clínicamente puede cursar con hipertensión, edemas y signosde insuficiencia cardíaca congestiva; alteraciones hidroelectrolíticas como hiponatremia dilucional, hiperkalemia, acidosis metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia; son importantes la medición de la fracción excretada de sodio en orina, niveles séricos de creatinina y electrólitos; la ecografía renal para determinar obstrucción y la biopsia renal que se realiza cuando se han excluido causas pre y postrenales. Las complicaciones más importantes son las infecciones y el síndrome urémico. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia isquémica y nefroxtóxica que incluyen cambios estructurales y bioquímicos, han llevado a la aplicación de terapias basadas en el uso de agentes vasodilatadores como la dopamina, calcioantagonistas, el péptido natriurético atrial, agentes osmóticos y diuréticos. A nivel experimental, antagonistas del factor activador plaquetario y anticuerpos contra moléculas de adhesión. El manejo consiste en la prevención, y en el caso de estar instaurada revertir la causa subyacente, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y dar medidas de soporte para evitar la progresión de la lesión renal

Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): su utilidad en el diagnóstico de las vasculitis autoinmunes / Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): their usefulness in autoimmune vasculitis prognosis

Se determinó la asociación de ANCA con distintos tipos de entidades clínicas utilizando como técnica de tamizaje la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se determinó la especificidad antigénica utilizando enzimoinmunoanálisis (EIA). Se detectaron los isotipos de la inmunoglobulinas involucradas y su asociación con las manifestaciones clínicas. Para ello se examinaron los sueros de 102 pacientes con diagnóstico confirmado de vasculitis, de enfermedades del tejido conectivo, insuficiencia respiratoria y desórdenes renales. Se incorporó otra serie de 144 pacientes con distintas enfermedades que involucran o que pueden involucrar órganos y sistemas del mismo modo que las vasculitis inmunes. Del total de muestras, 29 fueron reactivadas por IFI y de éstas se estudiaron 16 por EIA, siendo 14 reactivas. Se detectó ANCA en 8/11 (73 por ciento) sueros de pacientes con granulomatosis de Wegener (GW); 7 presentaron cANCA (87,5 por ciento) y 1 pANCA. En Lupus Eritematoso Sistémico (LES), 4/32 (12,5 por ciento) fueron reactivos para ANCA (1 cANCA y 3 pANCA), y en Poliarteritis Nodosa (PAN) 6/8 (75 por ciento) fueron reactivos para pANCA. La imagen cANCA se asoció en forma significativa (p < 0,01) a GW respecto de las demás enfermedades y/o pacientes con manifestaciones clínicas relacionadas a vasculitis. Al agrupar los pacientes con LES, PAN, Hepatitis Autoinmune (3/8) e Insuficiencia Renal de causa desconocida (3/7), la imagen pANCA se asoció significativamente (p < 0,01) a estas enfermedades, en comparación al resto de los ANCA reactivos. El antígeno PR3 se asoció 1/1 con cANCA y 1/1 con pANCA, 12/16 MPO dieron imágenes pANCA y 2/12 imágenes pANCA no reaccionaron con ninguno de los antígenos estudiados. La asociación entre IgG ANCA con IgA e IgM Anca en el total de los pacientes fue no significativa (p > 0,01). En los tres casos clínicos reactivos para IgG e IgM se observó correlación entre su presencia y la afectación renal. El estudio sistemático de los ANCA y en particular de su especificidad antigénica, podrá sumar parámetros de evolución y pronóstico a los ya existentes y también mejorar el entendimiento de la fisiopatogenia de los fenómenos vasculíticos en diferentes enfermedades

Retençäo nitrogenada em crianças com síndrome nefrítico agudo (SNA) pós-infeccioso / Nitrogenous retention in children with post infectious acute nephritic syndrome (ANS)

Os autores estudaram retrospectivamente 113 pacientes portadores de SNA pós-infeccioso, dignosticados e tratados no Serviço de Pediatria do HU-UFJF, no período de 01/07/88 a 30/06/93, com o intuito de elucidar o significado clínico do achado laboratorial da retençäo nitrogenada (RN) elevada nas primeiras semanas de doença. Foi denominado índice de RN normal os valores da uréia (U)= 22 ñ 5,5 mg/dl e creatinina (Cr)= 0,7 ñ 0,13 mg/dl plasmáticas, determinados em 30 crianças da mesma faixa etária, atendidas no mesmo período e no mesmo serviço por outros motivos, porém sem qualquer comprometimento renal ou sistêmico. Dos 113 casos estudados, 88 pacientes obedeceram aos critérios de admissäo, sendo 19 com RN acima do índice, 69 com RN abaixo do índice de normalidade e 25 foram excluídos. O protocolo de estudo abrangeu a comparaçäo das seguintes variáveis entre grupos com e sem RN elevada: idade, sexo, raça, elevaçäo da pressäo arterial sistólica ou sistodiastólica, presença de oligúria, hipocomplementemia, elevaçäo de ASTO e a duraçäo médica da RN. As únicas variáveis que se correlacionam estatisticamente de maneira significante (p < 0,05) com o achado da RN elevada foram a hipocomplementemia e a oligúria. A RN permaneceu elevada por um tempo médio de 3 meses, na maioria dos casos. Conclusäo: os pacientes portadores de SNA pós-infecciosa podem apresentar RN elevada, sobretudo nas 2 primeiras semanas de doença, prolongando-se até 3 meses, principalmente quando persistem hipocomplementemia e oligúria.

Glomerulonefritis secundaria en pacientes con derivación ventrículoauricular y ventrículoperitoneal / Shung nephritis patients with ventriculoatrial and ventriculoperitoneal shunts

La glomerulonefritis por derivación se presenta con escasa frecuencia en niños con derivaciones ventrículoauriculares y ventrículoperitoneales, las cuales se aplican como recurso terapéutico en la hidrocefalia. La glomerulonefritis se asocia a la colonización bacteriana de las derivaciones, con el desarrollo de bacteriemias subsecuentes. La etiopatogenia involucra factores inmunológicos, en presencia del antígeno bacteriano y formación de complejos inmunes circulantes y depósito de los mismos, así como de inmunoglobulinas y componentes del complemento en el endotelio glomerular. El resultado es una glomerulonefritis endocapilar difusa, que puede progresar a uremia terminal si no se corrigen los mecanismo etiopatogénicos. En este trabajo se presentan dos casos de nefritis por derivación y se lleva a cabo una revisión de la literatura

Ciclofosfamida endovenosa en glomerulonefritis rápidamente progresiva / Intravenous cyclophosphamide therapy for rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis

Se estudiaron cuatro pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresivas; dos de ellos con nefrofatía IgA y dos con el tipo idiopático sin depósito de complejos inmunes a nivel glomerular. En todos los casos se evidenció proliferación extracapilar en el 100 por ciento de los glomérulos observados (glomerulonefritis "crescéntica"). Se indicó tratamiento con metilprednisolona endovenosa y prednisona por vía oral asociados a ciclofosfamida por vía endovenosa en dosis mensuales por tres meses. En tres pacientes se observó mejoría notable de la función renal, lo cual permitió descontinuar peritonal en uno de ellos. En dos pacientes se ha mantenido una función renal estable a los 16 y 20 meses de evolución, aunque con persistencia de proteinuria moderada en los dos casos y hematuria en uno de ellos. Un paciente con una proporción inicial alta (75 por ciento) de medias lunas glomerulares fibrosas, no mostró respuesta inicial adecuada y evolucionó progresivamente a insuficiencia renal terminal. Se concluye que en estos casos debe indicarse tratamiento inmunosupresor agresivo en las etapas iniciales de la enfermedad y que el uso de ciclofosfamida endovenosa puede ofrecer las ventajas de su mayor efectividad y menores efectos tóxicos colaterales

Associaçäo entre a funçäo renal e hipertensäo arterial em glomerulonefrites primárias / Associated between renal function and arterial hypertension in primary glomerulonephritis

O papel da hipertensäo arterial na progressäo da doença renal já está bem estabelecido. A patogênese e a influência da funçäo renal na hipertensäo arterial em pacientes portadores de glomerulonefrite crônica, idiopática, entretanto, ainda näo estäo claras. Com o objetivo de examinar a associaçäo entre funçäo renal e hipertensäo arterial, 176 pacientes com o diagnóstico histológico de glomerulonefrite foram estudados. A época do diagnóstico da doença glomerular, 59 pacientes estavam hipertensos; destes, 36 eram, também, portadores de insuficiência renal em graus variáveis. Dos 118 pacientes com funçäo renal normal, 23 estavam hipertensos enquanto que dos 58 pacientes com insuficiência renal 36 estavam hipertensos. Ao final de 68,3 ñ 65,9 meses, 69 dos 151 pacientes acompanhados tinham hipertensäo arterial, 55 deles com insuficiência renal associada. A associaçäo entre insuficiência renal e hipertensäo arterial foi altamente significante. Quarenta por cento dos pacientes hipertensos, porém com funçäo renal normal, à época do diagnóstico, desenvolveram insuficiência renal, enquanto que 23 por cento dos pacientes normotensos evoluíram para insuficiência renal durante o acompanhamento

Complemento, daño renal y lepra murina / Complement, renal damage and murine leprosy

A pesar de que la lepra de los ratones es una enfermedad sistémica, el tejido renal de los animales infectados rara vez es invadido por el Mycobacterium lepraemurium. Nuestros resultados indicaron que los animales afectados con el Mycobacterium lepraemurium desarrollaron un defecto en sus niveles de complemento hemolítico que es proporcional al grado de infección. El defecto afecta principalmente la vía clásica de activación del complemento y menor marcadamente la vía alterna. La inactivación de la actividad de complemento, mientras transcurre la infección, disminuye la posibilidad del daño medido por completo y prolonga la vida del huésped murino; ésta es, sin duda, una eficiente estrategia del microorganismo para prolongar también su supervivencia

Alimentación en el niño con padecimientos renales / Feeding children with renal diseases

La alimentación en el niño con padecimientos renales, al igual que en un niño sano, tiene por objeto mantener un crecimiento adecuado y bienestar general, de acuerdo con las características propias de cada enfermedad renal. Para esto hay que conocer la fisiopatología de cada una de las enfermedades, y adecuar la alimentación al estado metabólico presente. Al hacer la prescripción dietética, hay que calcular siempre las calorías, proteínas, agua y electrolitos, de acuerdo con las pérdidas sufridas. Durante la insuficiencia renal, el paciente no puede excretar los productos finales del metabolismo, por lo cual las proteínas se deben restringir pensando siempre en su valor biológico. En el síndrome nefrótico, cuando las proteínas se pierden en exceso, su ingesta debe aumentar para compensar la pérdida. Otros elementos, se debe manejar de una manera similar; por ejemplo, el sodio se debe restringir en pacientes con edema o hipertensión arterial, y se debe aumentar en pacientes con tubulopatías que pierden este elemento de manera exagerada por la orina. Se hace énfasis en las diferentes metabólicas de las diferentes edades y la repercusión que tienen al prescribir la dieta.

Aspectos fisiológicos e terapêuticos da GNDA / Physiological and therapeutic aspects of acute diffuse glomerulonephritis

Investigam-se alguns aspectos relativos à fisiopatologia e terapia com diuréticos em crianças portadoras de glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) näo complicada. Comparam-se nas fases oligúrica e poliúrica a variaçäo do peso corporal (perda média de 16%), do volume extracelular (51,8%), ritmo de filtrado glomerular (clearance de creatinina na fase oligúrica, 62,2ml/min/m2.s.c., e poliúrica, 83,6ml/min/m2.s.c.), filtraçäo e excreçäo do sódio (aumento 41,6% na fase poliúrica sem variaçäo na reabsorçäo tubular); massa total de sódio (aumento de massa extracelular com tendência à normalizaçäo na fase poliúrica)