Liver transplantation in a patient with hepatitis B, C and D coinfection associated with hepatocellular carcinoma: a management strategy for a rare condition. Case report / Transplante hepático em paciente com coinfecção pelos vírus B, C e D associada a carcinoma hepatocelular: uma estratégia de tratamento para uma condição rara. Relato de caso

CONTEXT: Orthotopic liver transplantation (OLT) is the treatment of choice for end-stage liver disease. Cirrhosis due to hepatitis C infection is the leading indication for liver transplantation worldwide. However, patients who are given transplants because of viral liver diseases often present clinical coinfections, including hepatitis B together with hepatitis D. Currently, different strategies exist for patient management before and after liver transplantation, and these are based on different protocols developed by the specialized transplantation centers. CASE REPORT: We present a rare case of a 58-year-old man with chronic hepatitis B, C and D coinfection. The patient developed cirrhosis and hepatocellular carcinoma. His treatment comprised antiviral therapy for the three viruses and OLT. The patient's outcome was satisfactory. CONCLUSION: OLT, in association with antiviral therapy using entecavir, which was administered before and after transplantation, was effective for sustained clearance of the hepatitis B and D viruses. A recurrence of hepatitis C infection after transplantation responded successfully to standard treatment comprising peginterferon alfa-2A and ribavirin.

CONTEXTO: O transplante ortotópico de fígado (TOF) é o tratamento de escolha em pacientes com doença hepática terminal. A cirrose por hepatite C é a principal indicação de transplante hepático no mundo. No entanto, pacientes transplantados por hepatopatias virais frequentemente apresentam coinfecções, como hepatite B associada a hepatite D. Atualmente, existem diferentes estratégias de manejo em pacientes pré e pós-transplantados conforme diferentes protocolos de conduta de serviços especializados em transplante. RELATO DE CASO: Apresentamos o raro caso de um homem de 58 anos diagnosticado com as hepatites crônicas B, C e D. O paciente evoluiu com cirrose e carcinoma hepatocelular. O tratamento consistiu de terapia antiviral para os três vírus e de transplante ortotópico de fígado. O desfecho do paciente foi satisfatório. CONCLUSÃO: O transplante ortotópico de fígado, associado à terapia antiviral com entecavir antes e após o procedimento, foi eficaz na depuração sustentada dos vírus B e D. A recidiva do vírus C após o transplante respondeu com sucesso ao tratamento padrão com alfapeginterferon 2A e ribavirina.

Trasplante hepático en cirrosis por virus B: profilaxis con gammaglobulina antiHBs en dosis a "demanda" / Hepatitis B virus immunoglobulin on demand to prevent infection recurrence among liver allograft recipients: Report of three cases

Infection recurrence rates among hepatitis B virus infected liver allograft recipients, may be as high as 80%. Immunoprophylaxis with anti HBVgammaglobulin may reduce these rates and improve survival. The dose of anti HBV gammaglobulin that must be used is not clearly defined. The most commonly accepted protocol uses 10,000 units during the anhepatic phase and 10,000 units daily during one week, followed by weekly doses of 10,000 units during one month and maintenance with 10,000 units monthly, without measuring anti hepatitis B surface antigen antibodies (antiHBs). Some reports recommend the use of immunoglobulin on demand, to maintain antiHBs titers between 100 and 250 U/l. The infection recurrence rates among patients treated with immunoglobulin and Lamivudine fluctuates between 0 and 10%, during follow up periods of 13 to 30 months. We report three liver allograft recipients that received immunoglobulin on demand, using a mean of41,000 units, maintaining adequate antiHBs titers.

Transplante hepático nas hepatites virais / Liver transplantation on viral hepatitis

O transplante de fígado alterou o prognóstico dos portadores de hepatopatias em fase terminal inclusive aquelas produzidas por vírus. Cirrose devida a hepatite crônica de etiologia nao-A, nao B é a indicaçao mais comum para o transplante. Tais doenças, contudo, sao passíveis de recidiva. As taxas de reinfecçao e recidiva da doença sao às vezes tao elevadas que tornam a indicaçao motivo de sérias controvérsias. O objetivo deste artigo é rever os dados mais atuais no que diz respeito à indicaçao do transplante de fígado para doenças hepáticas de etiologia viral. Tem sido observado que o tratamento de fígado portadores do vírus B, apesar da alta incidência de recidiva da infecçao e da doença, vem sendo realizado em diversos centros. Em relaçao à infecçao pelo vírus Delta, o transplante vem demonstrando resultados surpreendentes melhores, uma vez que a recidiva da doença somente se desenvolve na dependência da expressao dos marcadores do vírus B. Quanto ao vírus C, transplante hepático é realizado rotineiramente com bons resultados. Embora haja incidência de recidiva, a intensidade da doença hepática é, na maioria dos casos bastante discreta. É importante enfatizar que nao há métodos profiláticos ou terapêuticos eficazes para estas infecçoes no que diz respeito ao pós-transplante.